Opisujemy protokół obrazowania, który umożliwia klinicystom wizualizację, w czasie rzeczywistym, objętości przestrzeni wewnątrznaczyniowej i zewnątrznaczyniowej pacjenta oraz odpowiednie ustawienie parametrów diurezy i usuwania płynów dla bezpiecznego i skutecznego leczenia obrzęku płuc.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Przyłóżkowe badanie ultrasonograficzne do kierowania usuwaniem płynów u pacjentów z obrzękiem płuc: protokół Reverse-FALLS
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Retencja płynów jest najczęstszym czynnikiem ryzyka śmiertelności i powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów ze stanami chorobowymi przeciążonymi objętością. Zakres diurezy lub usuwania płynów jest często określany na podstawie badania fizykalnego, które jest obarczone niedokładnościami.
Ultrasonografia przyłóżkowa (US) to przenośne narzędzie, które umożliwia diagnostykę obrazową w czasie rzeczywistym przy łóżku pacjenta. Ta wszechstronna metoda umożliwia klinicystom badanie stanów objętości pozanaczyniowej i wewnątrznaczyniowej pacjentów. Objętość pozanaczyniowa, szczególnie w przypadku obrzęku płuc, można ocenić ilościowo za pomocą USG przedniej części klatki piersiowej. Objętość wewnątrznaczyniową szacuje się poprzez wizualizację kalibru żyły głównej dolnej (IVC). Podsumowując, stopień pozanaczyniowej wody w płucach i kaliber IVC dostarczają obiektywnych danych, które mogą pomóc klinicyscie w określeniu poziomu diurezy potrzebnego do skutecznego, ale bezpiecznego leczenia obrzęku płuc.
Cel tego artykułu jest trojaki: 1) podsumowanie wyników poprzednich badań nad skutecznością przenośnego US w zarządzaniu płynami, 2) opisanie proponowanego protokołu ultrasonograficznego, który ma pomóc w zarządzaniu płynami, oraz 3) wyjaśnienie technik, które dotyczą pomiaru objętości wewnątrznaczyniowej i zewnątrznaczyniowej za pomocą przenośnego US.
Wprowadzenie
Retencja płynów jest najczęstszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka śmiertelności i zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z przeciążeniem objętościowym1. Retencja płynów prowadzi do źle kontrolowanego nadciśnienia, dysfunkcji serca i obrzęku płuc oraz wiąże się z nadmierną śmiertelnością w tej populacji. Kliniczne oszacowanie stanu objętości pacjenta poprzez połączenie objawów pacjenta, ciśnienia krwi i zmian masy ciała stanowi ocenę kliniczną, która jest podatna na nieprecyzyjność2. W tym artykule zaproponowano protokół, który wykorzystuje techniki ultrasonograficzne (US) przy łóżku pacjenta w celu skutecznego leczenia obrzęku płuc. USG klatki piersiowej i żyły głównej dolnej (IVC) stanowi podstawę proponowanego protokołu klinicznego usuwania płynów. Zarówno Chest, jak i IVC US mają długą historię w literaturze dotyczącą spektrum zastosowań, w tym w leczeniu ostrej niewydolności oddechowej, schyłkowej niewydolności nerek (ESRD) i wstrząsu krążeniowego.
Wykazano, żeWykazano, że US klatki piersiowej dostarcza obiektywnych danych do oceny obrzęku płuc u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek i dokładnie odzwierciedla zmniejszające się nasilenie obrzęku płuc w miarę trwania dializy3. Podobnie, USG żyły głównej dolnej (IVC) jest od dawna wykorzystywane do różnych zastosowań klinicznych. IVC US jest zalecany jako rutynowy składnik przezklatkowego badania echokardiograficznego i służy kilku celom, w tym do oszacowania ciśnienia w prawym przedsionku (RAP), które jest oznaczeniem stanu objętości i obciążenia wstępnego dla serca4. Kilka badań wyjaśniło korelację między kalibrem IVC a responsywnością płynów w stanach szoku5,6. Godne uwagi w leczeniu stanów wstrząsu jest również badanie ultrasonograficzne klatki piersiowej stosowane do wykrywania wystąpienia nowego obrzęku płuc podczas resuscytacji płynami we wstrząsie krążeniowym, zwykle za pomocą przyłóżkowej aplikacji w USA, zwanej protokołem Fluid Administration Limited by Lung Sonography (FALLS)7,8. Zaproponowany tutaj protokół, nazwany protokołem Reverse-FALLS, łączy dobrze udokumentowane cechy ultrasonografii klatki piersiowej i IVC w celu bezpiecznego i skutecznego leczenia obrzęku płuc.
Przenośny, czyli przyłóżkowy, US to metoda obrazowania, która oferuje natychmiastowe i wiarygodne dane, które zmniejszają narażenie na promieniowanie, eliminują potrzebę transportu pacjenta i zmniejszają wykorzystanie zasobów. Ze względu na jego dostępność i zasadniczy brak powiązanych działań niepożądanych, USG przy łóżku pacjenta można powtarzać w celu monitorowania i dostosowania terapii moczopędnej. Wreszcie, USG przyłóżkowe jest łatwe do wykonania i interpretacji przez klinicystów w czasie rzeczywistym9.
Chest US to powszechnie akceptowana technika, która wykrywa specyficzne wzorce artefaktów, które reprezentują różne patologie opłucnej i miąższowej. Na przykład "linie A" są poziomymi hiperechogenicznymi (jasnymi) artefaktami pogłosu powierzchni opłucnej i wskazują na normalny miąższ, który jest wolny od płynu. Alternatywnie, "linie B" to hiperechogeniczne artefakty pionowe, które zaczynają się w dolnej części linii opłucnej i rozciągają się do końca ekranu, poruszając się synchronicznie z oddychaniem. Obecność linii B w przypadku podejrzenia przeciążenia objętościowego wskazuje na pozanaczyniową wodę płucną. Te linie B charakterystycznie rozpraszają się podczas diurezy w sposób, który odpowiada usuwaniu objętości, co prowadzi do ponownego pojawienia się wzorca suchego artefaktu linii A3. Badania wskazują, że te amerykańskie wyniki są ściśle związane z podwyższonym ciśnieniem napełniania płuc, co oceniano metodami inwazyjnymi10.
US może być również używane do pomiaru średnicy naczynia IVC i wskaźnika zapadalności, który jest procentem zmniejszenia średnicy podczas spontanicznego oddychania. Kilka badań wykazało korelację między pomiarami IVC a zmianami objętości podczas diurezy, wykazując wykonalność i możliwość zastosowania tego narzędzia u pacjentów z obrzękiem płuc11.
Tutaj proponujemy przykładowy protokół amerykański, protokół Reverse-FALLS, który integruje zarówno płuca, jak i IVC US, aby kierować terapią usuwania płynów u pacjentów z obrzękiem płuc.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
1. Ocena przedziału pozanaczyniowego przed diurezą: USG klatki piersiowej
- Użyj sondy z matrycą fazową o niskiej częstotliwości.
- Wybierz odpowiednie ustawienie maszyny (brzuch lub płuco) za pomocą znacznika ekranu po lewej stronie operatora.
- Dostosuj głębokość do 8-12 cm.
- Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na plecach lub półleżącej i odsłoń przednią część klatki piersiowej. Umieść przetwornik pod kątem 90° do przedniej części klatki piersiowej pacjenta, tak aby marker sondy był skierowany w stronę cefalada.
- Wykonaj ten protokół na linii środkowej obojczyka w dwóch miejscach po każdej stronie klatki piersiowej, co daje w sumie cztery lokalizacje: w 2-3lub 3-4 przestrzeni międzyżebrowej oraz w 4-5lub 5-6 przestrzeni międzyżebrowej.
- Wizualizacja linii B, jeśli są obecne.
UWAGA: Linie B są artefaktami echogenicznymi o wąskim początku na linii opłucnej i poruszają się synchronicznie z ruchami oddechowymi (Rysunek 1).
- Policz liczbę linii B w każdej płaszczyźnie skanowania, aby określić ilościowo zakres obrzęku płuc.
UWAGA: Do jednej linii B jest normalne; dwie do trzech linii B reprezentują łagodny obrzęk płuc, podczas gdy 4 lub więcej linii B reprezentuje obrzęk umiarkowany do ciężkiego; wzór zabielenia bez linii A reprezentuje bardzo ciężki obrzęk płuc (Ryc. 2).
2. Oceń przedział wewnątrznaczyniowy przed diurezą: USG IVC
- Użyj sondy z szykiem fazowanym o niskiej częstotliwości.
- Wybierz ustawienie kardiomatu za pomocą znacznika ekranu po prawej stronie operatora i dostosuj głębokość do 12-21 cm, aby uzyskać optymalną rozdzielczość obrazu.
- Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na plecach i odsłoń przednią część klatki piersiowej. Umieść przetwornik pod kątem 90° do obszaru podmieczykowatego pacjenta z markerem sondy skierowanym w stronę głowodu.
- Wykonaj ten protokół z przetwornikiem znajdującym się po prawej stronie linii środkowej, lekko nachylonym w prawo i głowowym.
- Skanując od prawej do lewej, wizualizuj zarówno IVC, jak i aortę.
- Należy pamiętać, że celem jest uwidocznienie połączenia jałowo-przedsionkowego, przepony, wątroby, żyły wątrobowej i IVC w płaszczyźnie podłużnej. Aorta jest wizualizowana poprzez kątowanie płaszczyzny skanowania przyśrodkowo (Rysunek 3).
- Po zidentyfikowaniu IVC i połączenia jałowo-przedsionkowego ustaw ultrasonogram w trybie M, aby zmierzyć przed-tylną średnicę IVC.
- Za pomocą panelu dotykowego wybierz wiązkę w trybie M, która odpowiada przekrojowi prawie ortogonalnemu, 2-4 cm dystalnie do połączenia jamisto-przedsionkowego tuż za widoczną żyłą wątrobową.
- Wybierz przycisk trybu M po raz drugi i zamroź ekran po zakończeniu odczytu trybu M przez co najmniej 1 cykl oddechowy.
- Do wszystkich pomiarów należy używać suwmiarki maszynowej, mierząc naczynie od krawędzi wewnętrznej do krawędzi wewnętrznej.
- Zmierz D-max i D-min podczas normalnego cyklu oddechowego.
3. Ustal cele zarządzania płynami na podstawie gradacji obrzęku płuc i średnicy IVC
- Oceń USG płuc, aby określić potrzebę diurezy (Rysunek 2).
- Oceń ultrasonografię IVC, aby określić zdolność pacjenta do wytrzymania diurezy (Ryc. 3).
4. Ponowna ocena przedziałów pozanaczyniowych i wewnątrznaczyniowych podczas terapii moczopędnej.
- Powtarzaj protokół, jak opisano powyżej, co 6 godzin, aby ocenić postęp terapii moczopędnej i ukierunkować cele zarządzania płynami.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Ultradźwiękowe badanie płuc pozwala oszacować ilość płynu w przestrzeni naczyniowej poprzez wizualizację artefaktów w postaci linii A lub linii B, co przedstawiono na Rysunku 1. Liczba linii B w obrazie USG płuc pomaga określić wymagany stopień usunięcia płynów, zgodnie z ilustracją na Rysunku 2. Mieszany obraz linii A i B lub obraz z przewagą linii A sugeruje, że miąższ płuc jest stosunkowo wolny od nadmiaru płynu. W celu całkow...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Wiele badań wykazało, że USG przyłóżkowe jest niezawodnym narzędziem diagnostycznym, które można wykorzystać do kierowania leczeniem różnych stanów chorobowych, takich jak wstrząs i duszność5. Korelacja linii B z pozanaczyniową wodą płucną ma dobrą czułość i swoistość w ocenie obrzęku płuc, a badania wykazały, że USG płuc może niezawodnie wykryć nawet niewielkie zmiany w zewnątrznaczyniowej wodzie płucnej 2,10. Podobnie, badania wykazały, ...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Podziękowania
Autorzy pragną podziękować dr Paulowi Zamudio, specjaliście w dziedzinie nefrologii i intensywnej terapii, za jego wkład w ten manuskrypt.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Przenośny aparat ultrasonograficzny | Pokazane na filmie: FUGIFILM/Sonosite | Pokazane na filmie: M- Turbo | Dowolny przenośny aparat ultrasonograficzny o następujących możliwościach • Tryb B i byk; Tryb M i bull; Narzędzie do pomiaru suwmiarki |
| Przetwornik | Pokazany na filmie: FUGIFILM/Sonosite | Pokazany na filmie: P21 | Dowolna sonda przetwornika ultradźwiękowego o następujących możliwościach: i bull; Szyk fazowany i byk; Niska częstotliwość (1-5 MHz) |
Bibliografia
- Zoccali, C., et al. Pulmonary congestion predicts cardiac events and mortality in ESRD. Journal of the Amerian Society of Nephrology. 24, 639-646 (2013).
- Vitturi, N., et al. Lung ultrasound during hemodialysis, the role in the assessment of volume status. International Urology and Nephrology. 46, 169-174 (2014).
- Noble, V. E., et al. Ultrasound assessment for extravascular lung water in patients undergoing hemodialysis. Time course for resolution. Chest. 135, 1433-1439 (2009).
- Lang, R. M., et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography. 28, 1-39 (2015).
- Barbier, C., et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients. Intensive Care Medicine. 30, 1740-1746 (2004).
- Feissel, M., et al. The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy. Intensive Care Medicine. 30, 1834-1837 (2004).
- Lichtenstein, D. A. Lung ultrasound in the critically ill. Annals of Intensive Care. 4, 1(2014).
- Lichtenstein, D. A. BLUE-Protocol and FALLS-Protocol: Two Applications of Lung Ultrasound in the Critically Ill. Chest. 147, 1659-1670 (2015).
- Moore, C. L., Copel, J. A. Point-of-care ultrasonography. New England Journal of Medicine. 364, 749-757 (2011).
- Lichtenstein, D., et al. A-lines and B-lines: lung ultrasound as a bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pressure in the critically ill. Chest. 136, (2009).
- Trezzi, M., et al. Lung ultrasonography for the assessment of rapid extravascular water variation, evidence from hemodialysis patients. Internal and Emergency Medicine. 8, 409-415 (2013).
- Lyon, M., Blaivas, M., Brannam, L. Sonographic measurement of the inferior vena cava as a marker of blood loss. American Journal of Emergency Medicine. 23, 45-50 (2005).
- Katzarski, K. S., et al. A critical evaluation of ultrasound measurement of inferior vena cava diameter in assessing dry weight in normotensive and hypertensive hemodialysis patients. American Journal of Kidney Disease. 30, 459-465 (1997).
- Goyfman, M., et al. Combined aquaretic and diuretic therapy in acute heart failure. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease. 10, 129-134 (2017).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
Przeglądaj więcej artykułów
