Artykuł metodologiczny

Małoinwazyjna endoskopowa ewakuacja krwotoku śródmózgowego

11.4K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/58217

⸱

15 października 2021

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Icahn School of Medicine at Mount Sinai

W tym artykule

Podsumowanie

Ten artykuł szczegółowo opisuje protokół chirurgiczny minimalnie inwazyjnej endoskopowej ewakuacji z krwotoku śródmózgowego przy użyciu techniki SCUBA.

Streszczenie

Krwotok śródmózgowy (ICH) jest podtypem udaru o wysokiej śmiertelności i słabych wynikach funkcjonalnych, głównie dlatego, że nie ma opartych na dowodach opcji leczenia tego wyniszczającego procesu chorobowego. W ciągu ostatniej dekady pojawiło się wiele minimalnie inwazyjnych operacji mających na celu rozwiązanie tego problemu, z których jedną jest ewakuacja endoskopowa. Stereotaktyczna podwodna aspiracja krwi ICH (SCUBA) to nowatorska endoskopowa technika ewakuacji wykonywana w jamie wypełnionej płynem przy użyciu systemu aspiracji, aby zapewnić dodatkowy stopień swobody podczas zabiegu. Procedura SCUBA wykorzystuje urządzenie ssące, endoskop i osłonę i jest podzielona na dwie fazy. Pierwsza faza obejmuje maksymalne aspiracje i minimalne nawadnianie w celu zmniejszenia obciążenia skrzepami. Druga faza polega na zwiększeniu irygacji w celu zapewnienia widoczności, zmniejszeniu siły aspiracji w celu aspiracji celowej bez naruszania ściany jamy ustnej oraz kauteryzacji wszelkich krwawiących naczyń. Wykorzystując endoskop i różdżkę aspiracyjną, technika ta ma na celu maksymalizację ewakuacji krwiaka, jednocześnie minimalizując uboczne uszkodzenia otaczającego mózgu. Do zalet techniki SCUBA należy zastosowanie niskoprofilowej osłonki endoskopowej, minimalizującej zakłócenia pracy mózgu, oraz lepsza wizualizacja z jamą wypełnioną płynem, a nie powietrzem.

Wprowadzenie

Krwotok śródmózgowy to krwawienie, które występuje w miąższu mózgu i jest najbardziej niszczycielskim podtypem udaru pod względem śmiertelności i niepełnosprawności. Ogólnoświatowa częstość występowania ICH wynosi około 24,6 na 100 000 osób, przy czym od 40 000 do 67 000 przypadków występuje każdego roku w US1,2. Krwotok śródmózgowy to nagły przypadek medyczny wymagający szybkiej diagnozy i leczenia. Historycznie rzecz biorąc, wyniki były ponure, ze wskaźnikami śmiertelności wynoszącymi 40% po 1 miesiącu, 51-54% po 1 roku i 71% po 5 latach3,4,5,6. Głównym powodem tak złego rokowania jest to, że nie ma opartych na dowodach metod leczenia tego procesu chorobowego. Poprzednie badania kliniczne (STICH I i II) nie wykazały lepszych wyników leczenia chirurgicznego w porównaniu z zachowawczym postępowaniem medycznym7,8. Proponowana hipoteza dotycząca niepowodzenia kraniotomii jest taka, że wszelkie korzyści uzyskane z ewakuacji skrzepu są przeważane przez rozległy uraz mózgu spowodowany inwazyjnym charakterem procedury. W rezultacie, w ciągu ostatniej dekady, opracowano szereg minimalnie inwazyjnych technik mających na celu rozwiązanie tego problemu, z których każda ma zalety i wady. Techniki można podzielić na dwie kategorie: aspirację stereotaktyczną z trombolizą i aktywną ewakuację. Pierwsza z nich polega na zasysaniu skrzepu przez otwór w zadziorach, podawaniu środka trombolitycznego i odprowadzaniu zalegającego skrzepu przez cewnik przez okres kilku dni. Technika ta jest obecnie testowana w badaniu klinicznym MISTIE i jest stosowana przez klinicystów w Chinach z igłą do czaszkopunkcji YL-19,10. Z kolei aktywna ewakuacja polega na zasysaniu całego skrzepu w jednym zabiegu bez konieczności stosowania cewnika drenującego.

Prowadzone są również liczne badania kliniczne nad tą techniką, w tym ENRICH, który wykorzystuje system NICO BrainPath do ewakuacji transsulcalowej wspomaganej endoportem; INVEST trial11, który jest jednoramiennym studium wykonalności wykorzystującym systemy Penumbra Apollo lub Artemis do endoskopowej ewakuacji; oraz badanie MIND, które jest wieloośrodkowym randomizowanym badaniem klinicznym oceniającym ewakuację endoskopową przy użyciu urządzenia Artemis. Ewakuacja endoskopowa jest obiecującą techniką, ponieważ ma kanał roboczy o najniższym profilu, aby zminimalizować uraz mózgu12. W tym artykule przedstawiono specyficzną technikę endoskopową opisaną jako Stereotaktyczna podwodna aspiracja krwi ICH (SCUBA)13. Pierwsza faza skupia się na odciążeniu krwiaka za pomocą maksymalnego zasysania podczas pracy w obrębie końca pochewki. Druga faza wykorzystuje wysoką szybkość nawadniania do zasysania resztek skrzepów i kauteryzacji wszelkich krwawiących naczyń w wysoce ukierunkowany sposób.

W procedurze SCUBA używane są trzy urządzenia: osłona (6,33 mm), endoskop i system aspiracji. System aspiracji składa się z różdżki chirurgicznej (2,6 mm) zaprojektowanej tak, aby pasowała do kanału roboczego endoskopu, która jest wprowadzana do osłony. Różdżka jest zdolna do aspiracji i, po naciśnięciu przycisku na uchwycie, do morcelacji. Elementem morcelacyjnym urządzenia jest wirujący bident na końcu rurki ssącej, który obraca się po aktywacji. Ssanie uruchamia się poprzez zakrycie otworu na kciuk na rękojeści, a bident uruchamia się poprzez mocne naciśnięcie przycisku. Aktywacja ssania pod tym względem jest podobna do popularnych neurochirurgicznych instrumentów ssących.

Protokół

Przed wykonaniem tego protokołu uzyskano wymaganą zgodę instytucji i zgodę pacjenta. Wszystkie zabiegi zostały zatwierdzone przez szpital Mount Sinai.

1. Kryteria włączenia

  1. Uwzględnij pacjentów, którzy spełniają wszystkie następujące kryteria: wiek > 18 lat, wyjściowa zmodyfikowana skala Rankina (mRS) < 4, prezentacja Skali Śpiączki Glasgow (GCS) > 4, prezentacja Skali Udaru NIH (NIHSS) ≥ 6, początek objawów < 24 godziny przed wstępnym badaniem TK (minimalnie inwazyjną ewakuację ICH można przeprowadzić w ciągu 72 godzin od ICTUS), lokalizacja nadnamiotowa ICH, objętość ICH > 20cm3, stabilność objętości ICH mierzona na dwóch skanach TK w odstępie 6 godzin, skurczowe ciśnienie krwi kontrolowane do < 160 mmHg przez co najmniej 6 godzin przed zabiegiem.

2. Kryteria wykluczenia

  1. Wyklucz pacjentów, którzy spełniają co najmniej jedno z następujących kryteriów: tomografia komputerowa wykazuje rozszerzający się krwotok; objaw punktowy w obrazowaniu CTA; podstawowa, niezabezpieczona zmiana (np. malformacja tętniczo-żylna, tętniak, guz); konwersja krwotoczna ostrego udaru niedokrwiennego; lokalizacja podnamiotowa ICH; duży krwotok śródkomorowy wymagający leczenia w wyniku efektu masy lub przesunięcia; rozszerzenie krwotoku do śródmózgowia; bezwzględne zapotrzebowanie na długotrwałe przeciwzakrzepowe; koagulopatia; liczba płytek krwi < 100 000 komórek/mm3; INR > 1,4; podwyższony czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT); GCS < 4, wysokie ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu; nagła potrzeba chirurgicznej dekompresji; niemożność wyrażenia zgody na zabieg; jest w ciąży, karmi piersią lub ma dodatni wynik testu ciążowego; dowody aktywnej infekcji; lub jakakolwiek choroba lub stan współistniejący, co do którego istnieje prawdopodobieństwo, że zagrozi przeżyciu.

3. Pozycjonowanie i planowanie

  1. Podać pacjentowi znieczulenie ogólne przy użyciu standardowych technik.
  2. Utrzymuj sterylne warunki przez cały czas trwania zabiegu, sterylnie przygotowując skórę i układając obszar operacyjny.
  3. Zaplanuj trajektorię ewakuacji, korzystając z przedoperacyjnego obrazowania wolumetrycznego, aby narysować linię wzdłuż długiej osi krwiaka do zewnętrznej powierzchni czaszki, tak aby końcówka pochewki znajdowała się 1 do 2 cm od dystalnego końca krwiaka.
    UWAGA: Ważnymi rzeczami, o których należy pamiętać podczas planowania trajektorii, jest zminimalizowanie zakłóceń tkanki mózgowej (zwłaszcza struktur wymownych) i unikanie unaczynienia widocznego na nieinwazyjnym obrazowaniu. Planowanie trajektorii odbywa się za pomocą oprogramowania do nawigacji stereotaktycznej, które różni się w zależności od instytucji. Porównanie powszechnie stosowanych systemów nawigacji w ewakuacji ICH jest dostępne w literaturze medycznej14.
  4. Ułóż pacjenta w prawidłowej pozycji anatomicznej w zależności od lokalizacji krwiaka.
    UWAGA: Większość przypadków (80%) wykonuje się na wznak, a w nielicznych przypadkach na brzuchu (15%) lub na wznak z głową odwróconą (5%).

4. Otwarcie

  1. Wykonaj 2 cm liniowe, poziome nacięcie wzdłuż skóry w naturalnym fałdzie skóry.
  2. Otwórz czaszkę za pomocą kraniektomii o średnicy od 1 do 1,2 cm za pomocą szybkoobrotowego wiertła z zadziorem o średnicy 5 mm. Spróbuj wyrównać kraniektomię z długą osią krwiaka, ale unikaj struktur linii środkowej i elokwentnych terytoriów mózgu.
    UWAGA: Perforator jest większy niż to konieczne, zwłaszcza jeśli wada znajduje się na czole.
  3. Jeśli trajektoria nie jest idealnie prostopadła do czaszki, należy wywiercić cylinder w kości wzdłuż zaplanowanej trajektorii, aby zapewnić optymalną ruchomość pochewki i endoskopu w obrębie kraniektomii, ale należy pamiętać, że przecięcie z oponą twardą nie będzie prostopadłe.
  4. Użyj wosku kostnego, pianki żelowej w trombinie i kauteryzacji bipolarnej, aby uzyskać hemostazę.
  5. Zwizualizuj leżącego pod spodem krwiaka za pomocą ultradźwięków, aby potwierdzić jego rozmiar i położenie.
    UWAGA: Jakość ultradźwięków jest najwyższa przy użyciu przetwornika otworu zadziorowego w wilgotnym polu przed durotomią.
  6. Otwórz oponę twardą w sposób krzyżowy i kauteryzuj liście opony twardej z dokładnością do milimetra od krawędzi kości.
    UWAGA: Unikaj dużych żył lub tętnic.
  7. Naciąć pia mater 1 cm ostrzem #11 przed kauteryzacją. Jeśli wykonuje się biopsję mózgu, jest to idealny moment. Użyj kleszczyków do guzów lub końcówki miseczki instrumentu Penfield 1. Unikaj kauteryzacji do czasu uzyskania biopsji.
  8. Kauteryzuj nacięcie pial i leżącą pod nim korę za pomocą kauteryzacji dwubiegunowej.

5. Faza 1 ewakuacji

  1. Włożyć osłonę wprowadzającą wzdłuż planowanej trajektorii za pomocą sztyftu nawigacyjnego umieszczonego w osłonie. Sztyft dostarcza informacji zwrotnych na żywo na temat położenia końcówki.
    UWAGA: Biorąc pod uwagę mały rozmiar kraniektomii o długości 1 cm, podejście "transbrukalne" często nie jest możliwe; W związku z tym PIA jest nacinany i wprowadzany do przestrzeni nienaczyniowej bezpośrednio pod kraniektomią.
  2. Jeśli skrzep jest szczególnie włóknisty i napotkany jest opór, dokonaj niewielkiej regulacji osłony, aby dotrzeć do punktu docelowego.
  3. Wyjmij wprowadzacz i sondę nawigacyjną po osiągnięciu punktu docelowego, 1-2 cm od dystalnego końca krwiaka.
    UWAGA: Niektórzy operatorzy wolą używać nawigacji stereotaktycznej zarejestrowanej na endoskopie zamiast wprowadzacza osłony do ciągłej nawigacji.
  4. Zwróć uwagę na położenie osłony, zaznaczając ją na poziomie skóry.
    UWAGA: Jeśli ciśnienie w krwiaku jest wysokie, płyn może wypłynąć z osłonki podczas tego etapu.
  5. Przygotuj endoskop, aktywując preferowane ustawienia, w tym balans bieli, jasność, filtr i natężenie światła.
  6. Podłącz rurkę irygacyjną z worka soli fizjologicznej o pojemności 2 litrów na wysokości ramion do lewego portu roboczego i ustaw natężenie przepływu na około 25% na endoskopie. Otwórz do końca prawy port endoskopu, umożliwiając wydostanie się płynu irygacyjnego.
  7. Włóż endoskop do osłony. Włóż różdżkę do kanału roboczego endoskopu i przytrzymaj różdżkę dominującą ręką.
    UWAGA: W tej fazie zabiegu utrzymuj endoskop i różdżkę w obrębie końca osłonki, około 0,5 do 2 cm od końca osłonki.
  8. Użyj palca wskazującego, aby buforować odległość między endoskopem a rękojeścią różdżki, aby zachować stałą świadomość położenia końcówki urządzenia w osłonie.
  9. Ustaw siłę ssania systemu aspiracyjnego na 100% i ustaw natężenie przepływu nawadniania na niskie (~25%).
  10. Odessać płynny krwiak, który pojawia się na końcu osłonki, trzymając różdżkę w dystalnej odległości 1 cm od osłonki.
    UWAGA: Gdy krwiak jest zasysany, ubytek zapadnie się do wewnątrz z powodu zmniejszonego efektu masy. Stałe nawadnianie utrzymuje strukturę wnęki podczas fazy 2 ewakuacji.
  11. Jeśli napotkasz stały skrzep, który nie zasysa się samym ssaniem, aktywuj bident w różdżce, aby strawić skrzep
    12. .
  12. Jeśli kawałek skrzepu jest zbyt duży lub włóknisty do zassania i przylega do końcówki różdżki, wyjmij cały endoskop i różdżkę razem ze skrzepem, uważając, aby nie usunąć skrzepu z różdżki.
    UWAGA: Nazywa się to techniką ADAPT (A Direct Aspiration First Pass Technique), odnoszącą się do praktyki usuwania skrzepliny wewnątrznaczyniowej podczas trombektomii w ostrym udarze niedokrwiennym15.
  13. Jeśli kawałek skrzepu jest szczególnie duży z włóknistą kapsułką, a poprzednie dwie techniki nie działają, użyj kanału roboczego endoskopu jako dodatkowego ssania.
    1. Aby to osiągnąć, podłącz konwencjonalne ssanie chirurgiczne do drugiego portu endoskopu (zwykle ścieżki odpływu irygacji) z zaworem zamkniętym, ale gotowym do aktywacji. Wciągnij duży kawałek skrzepu na koniec pochwy za pomocą różdżki. Zamknij port dopływu irygacji i otwórz port odpływowy, aby aktywować maksymalne ssanie chirurgiczne. Skrzep jest teraz zablokowany na czubku różdżki, endoskopu i osłonki. Usuń razem różdżkę, endoskop, osłonkę i skrzep.
      UWAGA: Nazywa się to techniką podwójnej adaptacji.
  14. Jeśli skrzep ma włóknistą torebkę i jest trudny do oddzielenia od tkanki mózgowej, użyj końcówki osłonki jako dysektora.
    UWAGA: Nazywa się to techniką rozwarstwiania pochewki.
  15. Po zaessaniu zbadaj jamę na tej samej głębokości, delikatnie obracając osłonkę na boki, aż na tej głębokości nie pozostaną żadne resztki skrzepu.
  16. Wycofać osłonkę na 1 cm i powtarzać etapy aspiracji z fazy 1, aż osłonka dotrze do bliższej ściany jamy.

6. Faza 2 ewakuacji

  1. Zmniejsz ssanie różdżki do 25% i zwiększ nawadnianie do 100%, aby poprawić widoczność w jamie. Zbadaj resztkowy krwiak i zidentyfikuj krwawiące tętnice.
    UWAGA: W tej fazie bardzo ważne jest zminimalizowanie sił ssących działających na tkankę mózgową okołozębnej.
  2. Odessać resztki krwiaka w sposób ukierunkowany z niską mocą aspiracji, uważając, aby nie uszkodzić otaczającej materii mózgowej, która może spowodować dodatkowe krwawienie lub uraz ściany jamy.
    UWAGA: Produkty krwiopochodne mogą początkowo zakłócać optymalną wizualizację, ale ubytek zostanie oczyszczony przy cierpliwym, ciągłym nawadnianiu. Jeśli ubytek nie zostanie usunięty, zidentyfikuj i kauteryzuj krwawiące naczynia.
  3. Monitoruj krwawiące naczynia krwionośne i zajmij się nimi odpowiednio, wykonując następujące czynności:
    1. Jeśli małe krwawiące naczynia są trudne do uwidocznienia, skieruj stały strumień irygacji w kierunku naczynia, unosząc się natychmiast nad miejscem krwawienia z osłonką i odciągając lunetę od końcówki. Gdy naczynie jest lepiej uwidocznione, kauteryzuj naczynie.
      UWAGA: Nazywa się to techniką zawisania w pochwę.
    2. Nawadniaj jamę, aż do uzyskania hemostazy
    3. Wywieraj nacisk za pomocą końca osłony, jeśli czyste nawadnianie nie działa.
    4. Zastosuj kauteryzację dwubiegunową, jeśli poprzednie dwie metody nie działają.
    5. Odessać resztki krwiaka wzdłuż boków lub w szczelinach jamy.
      UWAGA: Ten krok staje się łatwiejszy po zajęciu się krwawiącymi naczyniami, co pozwala na wyraźną wizualizację.
  4. Upewnij się, że jama jest oczyszczona ze wszystkich widocznych krwiaków i krwawiących naczyń.
    UWAGA: Jeśli w wyniku krwawienia śródoperacyjnego znajduje się cienka warstwa świeżego skrzepu, należy uważać, aby nie spowodować większego krwawienia podczas próby aspiracji tej cienkiej warstwy świeżej krwi. Delikatnie odessać lub pozostawić świeżą krew na miejscu. Odróżnienie skrzepów od ściany ubytku jest głównym wyzwaniem w zabiegu.

7. Ocena i zamknięcie

  1. Powoli wyjmij endoskop i osłonę, trzymając endoskop na końcu osłony, aby zbadać ściany przewodu po wyjściu, aby monitorować dodatkowe krwawienie.
    UWAGA: Niektórzy operatorzy zalecali wprowadzenie trombiny do jamy w tym momencie, albo poprzez dodanie trombiny bezpośrednio do płynu irygacyjnego, albo przez wstrzyknięcie żelatyny zmieszanej z trombiną przez endoskop. Jest to rozsądna opcja, ale wstrzyknięcie żelatyny zmieszanej z trombiną uniemożliwi obrazowanie ultrasonograficzne.
  2. Użyj USG z otworem zadziorowym, aby ocenić, czy nie ma resztkowego krwiaka lub aktywnego krwawienia.
    UWAGA: Ultradźwięki są przydatne do rozstrzygania wątpliwości dotyczących wszelkich wątpliwych obszarów, a także do wykrywania wszelkich dużych obszarów resztkowego krwiaka, które mogły zostać pominięte podczas bezpośredniej wizualizacji.
  3. Wykonaj śródoperacyjne badanie Dyna-CT, jeśli jest dostępne, aby ocenić stopień ewakuacji.
    UWAGA: Celem zabiegu jest uzyskanie co najmniej 80% ewakuacji. Jeśli pozostało więcej niż 20% krwiaka, uruchom ponownie fazę 2 ewakuacji przed przejściem do kolejnych kroków.
  4. Nałóż hemostatyczną piankę żelową w otworze zadziorów na powierzchni mózgu.
  5. Przykryj kraniektomię tytanową płytką i zabezpiecz ją tytanowymi.
  6. Zamknąć warstwę galei i warstwę podskórną za pomocą szwów 3-0 polyglactin 910.
  7. Zamknij skórę za pomocą 4-0 poliglikapronowych 25 szwów podskórnych, a następnie pasków taśmy chirurgicznej zamykającej skórę.

Wyniki

Technika ewakuacji SCUBA została opisana u 47 pacjentów poddanych endoskopowej ewakuacji ICH między grudniem 2015 a wrześniem 2017 roku. Średnia objętość ICH przed operacją wynosiła 42,6 cm3 (odchylenie standardowe = 29,7 cm3; średnia objętość ICH po operacji = 4,2 cm3, SD 6,6 cm3), co przełożyło się na średni stopień ewakuacji wynoszący 88,2% (SD 20,8%) (Tabela 1). Przykład skanów CT przed i po operacji przedstawiono na Rysunku 1. W 23 (48,9%) przypadkach wykryto aktywnie krwawiące naczynia, a w 12 (52,2%) z tych przypadków krwawienie pochodziło z więcej niż jednego naczynia (Tabela 2). Krwawienie opanowano za pomocą samej irygacji w 5 przypadkach (10,6%) oraz elektrokoagulacji w 18 przypadkach (38,3%) (Tabela 2). Krwawienie pooperacyjne wystąpiło tylko w jednym przypadku (2,1%), w którym rutynowe badanie CT głowy wykonane w 1. dobie po operacji wykazało, że jama po ewakuacji ponownie wypełniła się krwią, która zdawała się pochodzić z powierzchownego naczynia rozciosa, krwawiącego do drogi dostępu i jamy (Tabela 2). Stan neurologiczny tego pacjenta nie pogorszył się i nie wymagał on dodatkowej operacji.

Tomografia komputerowa porównująca krwotok do mózgu na obrazach A i B; diagnoza medyczna, analiza stanu zdrowia mózgu.
Rycina 1: Skany TK. (A) Przedoperacyjny obraz TK głowy wykazuje rozległy krwotok do prawych jąder podstawy. (B) Obraz TK głowy wykonany w 1. dobie po operacji wykazuje niemal całkowitą ewakuację krwiaka. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

ZmiennaŚredniaOdchylenie standardowe
Objętość przedoperacyjna42.629.7
Objętość pooperacyjna4.26.6
Procent ewakuacji88.2%20.8%

Tabela 1: Szczegóły ewakuacji.Objętości ICH i szybkości ewakuacji dla procedury SCUBA.

ZmiennaNumerProcent
Całkowita liczba pacjentów47-
Stwierdzono czynne krwawienie2348.9%
Pojedyncze naczynia1123.4%
Wiele naczyń1225.5%
Irygacja510.6%
Elektrokauteryzacja1838.3%
Krwawienie pooperacyjne12.1%

Tabela 2: Szczegóły operacyjne. Szczegóły operacyjne (w szczególności krwawiące naczynia) napotkane podczas procedury SCUBA.

Dyskusja

Istnieje kilka najlepszych praktyk operacyjnych, których należy się nauczyć i wdrożyć podczas endoskopowej ewakuacji ICH. Przede wszystkim bardzo ważne jest, aby zminimalizować zakłócenia w tkance mózgowej, gdy tylko jest to możliwe. Osiągnięcie tego celu zaczyna się od optymalizacji trajektorii chirurgicznej tak, aby osłonka pokonowała jak najkrótszy przebieg, unikając jednocześnie elokwentnych struktur. W przypadku ICH nadnamiotowych struktury wymowne obejmują dodatkowy obszar motoryczny, pierwotną korę ruchową i czuciową, lewy górny zakręt skroniowy i kątowy oraz pierwszorzędową korę wzrokową. Ponadto trajektoria powinna pokrywać się z osią podłużną krwiaka. Korzyści płynące z tej strategii obejmują maksymalizację wizualizacji ubytku, zminimalizowanie siły momentu obrotowego działającej na mózg przylegający do drogi dostępowej, zwiększenie prawdopodobieństwa zobaczenia skrajności jamy i stworzenie najkrótszej możliwej trajektorii do skrzepu, minimalizując w ten sposób uraz mózgu.

Oprócz zminimalizowania uszkodzenia tkanki mózgowej, ważne jest również zminimalizowanie zniekształcenia jamy krwiaka. Aspiracja w zamkniętej jamie może zniekształcić elastyczną materię mózgową w takim samym stopniu, jak siły ściskające przy równych uszkodzeniach. Aby tego uniknąć, siła ssania powinna być na minimalnym możliwym poziomie niezbędnym do skutecznego aspiracji skrzepów krwi. Jest to szczególnie ważne, jeśli końcówka różdżki jest wysunięta poza końcówkę pochwy. Jedynym momentem, w którym siła ssania powinna być wysoka, jest faza 1, kiedy końcówka ma bezpośredni kontakt ze skrzepem. Siła ssania powinna zmniejszać się wraz z postępem zabiegu.

Zgłaszano niekorzystne wyniki, gdy irygacja podczas endoskopowej ewakuacji krwiaka śródkomorowego prowadzi do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego16. Procedura SCUBA pozwala uniknąć tego poprzez ewakuację krwiaka w fazie 1, co powoduje obniżenie ciśnienia w jamie ustnej, a następnie irygację w fazie 2. W fazie 2 endoskop ma drugi port dostępowy, który umożliwia odpływ irygacji, unikając w ten sposób nadmiernego rozdęcia jamy krwiaka i podwyższonego ciśnienia wewnątrzjamowego. Ponadto osłona i przewód nie tworzą wodoszczelnego uszczelnienia, a płyn irygacyjny jest tracony wokół osłony.

Osiągnięcie i utrzymanie hemostazy podczas Fazy 2 jest kluczowym wymogiem udanej ewakuacji z akwalungiem. Ważne jest, aby skrupulatnie monitorować każdą ścianę jamy pod kątem krwawiących naczyń krwionośnych i odpowiednio się nimi zająć za pomocą ciągłego irygacji lub kauteryzacji dwubiegunowej. Osiągnięcie idealnej hemostazy zapewnia minimalne ryzyko ponownego krwawienia pooperacyjnego.

Ponieważ wyraźna, bezpośrednia wizualizacja resztkowego krwiaka w jamie może nie zawsze być możliwa podczas zabiegu, najlepszą praktyką jest sprawdzenie ewakuacji za pomocą obrazowania śródoperacyjnego po fazie 2. Było kilka przypadków, w których bezpośrednie badanie endoskopowe sugerowało, że jama jest czysta, ale resztkowy krwiak został wykryty w śródoperacyjnym badaniu ultrasonograficznym lub DYNA CT, co doprowadziło do kolejnego przejścia z osłonką do jamy i dodatkowej ewakuacji krwiaka.

Na tym wczesnym etapie rozwoju tej procedury istnieją wystarczająco mocne dowody, aby zasugerować, jaka powinna być dolna granica procentu ewakuacji resztkowej objętości skrzepu. Chociaż obecnie nie ma badań oceniających wyniki dotyczące procentowego udziału ewakuacji po zabiegu endoskopowym, modele zwierzęce i badanie MISTIE sugerują, że preferowana jest zwiększona ewakuacja9. U myszy indukowanych przez ICH cząsteczki we krwi, takie jak żelazo, miały toksyczny wpływ na otaczającą tkankę mózgową, podczas gdy chelatory żelazazmniejszały uszkodzenia. Badanie MISTIE II wykazało, że objętość obrzęku okołokrwiaka była najmniejsza, gdy odsetek ewakuacji przekraczał 65%, większa, gdy odsetek ewakuacji wahał się od 20 do 65%, a największa, gdy odsetek ewakuacji wynosił mniej niż 20%18. Dane te sugerują również, że wynik może ulec poprawie wraz z wyższym odsetkiem ewakuacji, ale badanie nie było w stanie ocenić tej cechy. Badania fazy III MISTIE, Enrich, Invest i/lub MIND mogą rzucić światło na tę kwestię.

Jednym z obszarów, który pozostaje do rozwiązania, są ramy czasowe procedury. Wiele protokołów zaleca ewakuację w ciągu 72 godzin i po 6-godzinnym skanowaniu stabilności, aby upewnić się, że krwiak jest stabilny. Wielu lekarzy wybiera ten sposób postępowania, ponieważ małe badanie z 2004 roku wykazało powikłania, ponowne krwawienie i słabe wyniki u małej serii pacjentów, którzy przeszli kraniotomię w celu bardzowczesnej operacji. Nowsze badania nad minimalnie inwazyjną ewakuacją endoskopową wykazały dobre wyniki przy bardzo wczesnej ewakuacji20,21. Manuskrypty opisujące ewakuację endoskopową sugerują, że krwawienie jest możliwe do zidentyfikowania i kontrolowania w bardzo wczesnych ewakuacjach. Protokół badania ENRICH wymaga ewakuacji w ciągu 24 godzin od ICTUS i nie wymaga badania stabilności. Bardzo wczesna operacja może być opcją w przyszłości, ale konieczne są dodatkowe badania, aby ocenić ryzyko i korzyści płynące z bardzo wczesnej ewakuacji.

Zabieg SCUBA to minimalnie inwazyjna technika ewakuacji krwotoku śródmózgowego, która obejmuje endoskop z wykorzystaniem systemu aspiracji. Wstępne dowody sugerują, że technika nurkowania może być wykonywana bezpiecznie i niezawodnie, co skutkuje wysokim odsetkiem ewakuacji. Konieczne są dalsze badania, aby ocenić wpływ tej procedury na wyniki funkcjonalne.

Oświadczenia

Christopher Kellner otrzymał grant edukacyjny od Penumbra na kurs CME, aby uczyć endoskopowej minimalnie inwazyjnej ewakuacji krwotoku śródmózgowego. J Mocco jest jednym z głównych badaczy w badaniu INVEST, które jest studium wykonalności mającym na celu ocenę endoskopowej, minimalnie inwazyjnej ewakuacji krwotoku śródmózgowego finansowanej przez Penumbra. J Mocco jest inwestorem i konsultantem Rebound Therapeutics.

Podziękowania

To badanie było częściowo wspierane przez grant od Arminio i Lucyny Fraga oraz grant od państwa Durkovic.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Urządzenie Artemis 2,8 mmPenumbra Inc.AP28: 2,8 mm. Długość kaniuli: 27 cm. Długość rurki aspiracyjnej: 9,5 stopy; Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła system Apollo w 2014 r. do stosowania w ewakuacji z krwotokiem dokomorowym (IVH), ale jego wskazanie obejmuje obecnie ICH, a system Artemis został zatwierdzony do tej samej ewakuacji IVH i ICH w 2017 r.
Urządzenie Artemis 2,1 mmPenumbra Inc.AP21: 2,1 mm. Długość kaniuli: 26 cm. Długość rurki aspiracyjnej: 9,5 stopy
Urządzenie Artemis 1,5 mmPenumbra Inc.AP15: 1,5 mm. Długość kaniuli: 27 cm. Długość rurki aspiracyjnej: 9,5 stopy
MAX KanisterPenumbra Inc.Pompa APCAN2
MAX 110VPenumbra Inc.PMX110
19-francuska osłonaAesculap USAFH604SUŚrednica zewnętrzna: 6,33 mm
Storz Lotta 3-portowy endoskopKarl Stortz28164 LA / 28164 LSŚrednica zewnętrzna: 6,1 mm. Dwa porty do nawadniania/ssania (1,6 mm). Jeden kanał roboczy (2,9 mm)
Medtronic AxiEMMedtronicUC201403939 Zaletą systemu Medtronic AxiEM jest to, że nie wymaga przypinania ani nawigacji po linii terenu.
Wiertarka szybkoobrotowa z zadziorem tnącym 5 mmMedtronic9BA60
Wosk kostnyEthiconW31
Hemostatyczna pianka żelowa z trombinąJ& J Healthcare2994
Kauteryzacja bipolarnaNajnowocześniejsza401102
Przetwornik ultradźwiękowy z otworem na zadziory AlokaUST-52114P
11-ostrzowyinstrument Bard Parker372611
Penfield 1Sklar Corp47-2255
AxiEM styletMedtronic9735428
Tytanowa płytkaDepuy Synthes04503023/04503024
tytanoweDepuy Synthes0450310301/0450310401
DYNA CT na Artis QSiemens HealthineersA91AX-01343-33C1-7600
3-0 NiciVicryl EthiconJ416
4-0 monocryl ściegi podskórneEthiconY426
Paski sterowe3MR1547
Średnica zewnętrzna kaniuli Średnica zewnętrzna kaniuli Średnica zewnętrzna kaniuli

Bibliografia

  1. van Asch, C. J. J., Luitse, M. J. A., Rinkel, G. J. E., vander Tweel, I., Algra, A., Klijn, C. J. M. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurology. 9 (2), 167-176 (2010).
  2. Qureshi, A. I., Mendelow, A. D., Hanley, D. F. Intracerebral haemorrhage. Lancet. 373 (9675), 1632-1644 (2009).
  3. Aguilar, M. I., Freeman, W. D. Spontaneous intracerebral hemorrhage. Seminars in Neurology. 30 (5), 555-564 (2010).
  4. Broderick, J., et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 116 (16), 391-413 (2007).
  5. Caceres, J. A., Goldstein, J. N. Intracranial hemorrhage. Emergency Medicine Clinics of North America. 30 (3), 771-794 (2012).
  6. Poon, M. T. C., Fonville, A. F., Al-Shahi Salman, R. Long-term prognosis after intracerebral haemorrhage: systematic review and meta-analysis. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 85 (6), 660-667 (2014).
  7. Mendelow, A. D., Gregson, B. A., Rowan, E. N., Murray, G. D., Gholkar, A., Mitchell, P. M. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet. 382 (9890), 397-408 (2013).
  8. Mendelow, A. D., et al. Early surgery versus. initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet Neurology. 365 (9457), 387-397 (2005).
  9. Hanley, D. F., et al. Safety and efficacy of minimally invasive surgery plus alteplase in intracerebral haemorrhage evacuation (MISTIE): a randomised, controlled, open-label, phase 2 trial. Lancet Neurology. 15 (12), 1228-1237 (2016).
  10. Wang, W. -Z., et al. Minimally invasive craniopuncture therapy vs. conservative treatment for spontaneous intracerebral hemorrhage: results from a randomized clinical trial in China. International Journal of Stroke. 4 (1), 11-16 (2009).
  11. Fiorella, D., Arthur, A. S., Mocco, J. D. The INVEST Trial: A Randomized, Controlled Trial to Investigate the Safety and Efficacy of Image-Guided Minimally Invasive Endoscopic Surgery With Apollo vs .... Neurosurgery. , (2016).
  12. Fiorella, D., Arthur, A., Bain, M., Mocco, J. Minimally Invasive Surgery for Intracerebral and Intraventricular Hemorrhage: Rationale, Review of Existing Data and Emerging Technologies. Stroke. 47 (5), 1399-1406 (2016).
  13. Kellner, C. P., et al. The Stereotactic Intracerebral Hemorrhage Underwater Blood Aspiration (SCUBA) technique for minimally invasive endoscopic intracerebral hemorrhage evacuation. Journal of NeuroInterventional Surgery. , (2018).
  14. Chartrain, A. G., et al. A review and comparison of three neuronavigation systems for minimally invasive intracerebral hemorrhage evacuation. Journal of NeuroInterventional Surgery. , (2017).
  15. Turk, A. S., et al. ADAPT FAST study: a direct aspiration first pass technique for acute stroke thrombectomy. Journal of NeuroInterventional Surgery. 6 (4), 260-264 (2014).
  16. Trnovec, S., Halatsch, M. -E., Putz, M., Behnke-Mursch, J., Mursch, K. Irrigation can cause prolonged intracranial pressure elevations during endoscopic treatment of intraventricular haematomas. British Journal of Neurosurgery. 26 (2), 247-251 (2012).
  17. Wu, H., Wu, T., Xu, X., Wang, J., Wang, J. Iron toxicity in mice with collagenase-induced intracerebral hemorrhage. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism. 31 (5), 1243-1250 (2011).
  18. Mould, W. A., et al. Minimally invasive surgery plus recombinant tissue-type plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation decreases perihematomal edema. Stroke. 44 (3), 627-634 (2013).
  19. Morgenstern, L. B., Demchuk, A. M., Kim, D. H., Frankowski, R. F., Grotta, J. C. Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage. Neurology. 56 (10), 1294-1299 (2001).
  20. Nishihara, T., et al. Newly developed endoscopic instruments for the removal of intracerebral hematoma. Neurocritical Care. 2 (1), 67-74 (2005).
  21. Nagasaka, T., Inao, S., Ikeda, H., Tsugeno, M., Okamoto, T. Inflation-deflation method for endoscopic evacuation of intracerebral haematoma. Acta Neurochirurgica. 150 (7), 685-690 (2008).

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Chirurgia małoinwazyjnastereotaktyczna aspiracja krwi pod wodą w ICHtechnika ewakuacji SCUBAewakuacja krwiakaosłona endoskopowasystem aspiracyjnywizualizacja śródoperacyjnakauteryzacja krwawiącego naczyniajama wypełniona płynem
Małoinwazyjna endoskopowa ewakuacja krwotoku śródmózgowego
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.