Ustrukturyzowane protokoły są niezbędne, aby dostarczyć odpowiedzi na pytania badawcze u pacjentów w stanie krytycznym. Simple Intensive Care Studies (SICS) zapewnia infrastrukturę do powtarzania pomiarów u pacjentów w stanie krytycznym, w tym badania klinicznego, analizy biochemicznej i ultrasonografii. Projekty SICS koncentrują się na konkretnym celu, ale ich struktura jest elastyczna w stosunku do innych badań.
Artykuł metodologiczny
Protokół badania obserwacyjnego dla powtarzanego badania klinicznego i ultrasonografii w intensywnej terapii w ramach prostych badań intensywnej terapii
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Oceny podłużne pacjentów w stanie krytycznym za pomocą kombinacji badania klinicznego, analizy biochemicznej i ultrasonografii intensywnej terapii (CCUS) mogą wykryć zdarzenia niepożądane interwencji, takie jak przeciążenie płynami, na wczesnym etapie. Simple Intensive Care Studies (SICS) to linia badawcza, która koncentruje się na wartości prognostycznej i diagnostycznej kombinacji zmiennych klinicznych.
SICS-I skupiał się na wykorzystaniu zmiennych klinicznych uzyskanych w ciągu 24 godzin od przyjęcia do szpitala do przewidywania rzutu serca (CO) i śmiertelności. Jego kontynuacja, SICS-II, koncentruje się na wielokrotnych ocenach podczas przyjęcia na OIOM. Pierwsze badanie kliniczne przez przeszkolonych badaczy jest wykonywane w ciągu 3 godzin po przyjęciu, składające się z badania fizykalnego i wykształconego zgadywania. Drugie badanie kliniczne jest wykonywane w ciągu 24 godzin po przyjęciu i obejmuje badanie fizykalne i zgadywanie, analizę biochemiczną oraz ocenę CCUS serca, płuc, żyły głównej dolnej (IVC) i nerek. Ocenę tę powtarza się w 3. i 5. dniu po przyjęciu. Obrazy CCUS są weryfikowane przez niezależnego eksperta, a wszystkie dane są rejestrowane w zabezpieczonej bazie danych online. Obserwacja po 90 dniach obejmuje rejestrację powikłań i stanu przeżycia zgodnie z kartami medycznymi pacjenta i miejskim rejestrem osób. Głównym celem SICS-II jest związek między przekrwieniem żylnym a dysfunkcją narządów.
Celem publikacji tego protokołu jest dostarczenie szczegółów na temat struktury i metod tego trwającego prospektywnego obserwacyjnego badania kohortowego, co pozwala odpowiedzieć na wiele pytań badawczych. Wyjaśniono strukturę gromadzenia danych z połączonego badania klinicznego i oceny CCUS u pacjentów w stanie krytycznym. SICS-II jest otwarty na udział innych ośrodków i jest otwarty na inne pytania badawcze, na które można odpowiedzieć za pomocą naszych danych.
Wprowadzenie
Pacjenci przyjmowani na Oddział Intensywnej Terapii (OIOM) są najbardziej krytycznie chorzy, z wysokimi wskaźnikami chorób współistniejących i wielochorobowych, niezależnie od diagnozy przy przyjęciu. W związku z tym oddział intensywnej terapii jest miejscem do badania chorób współistniejących i wielochorobowych, ich negatywnego wpływu na wyniki leczenia pacjentów oraz tego, w jaki sposób krytyczna choroba może prowadzić do powikłań, które przyczyniają się do dodatkowych chorób wielochorobowych. Aby uzyskać wgląd w tę niejednorodną grupę pacjentów, niezwykle interesujące jest szczegółowe badanie każdego pacjenta z osobna.
Linia badawcza Simple Intensive Care Studies (SICS) została zaprojektowana z myślą o ocenie wartości prognostycznej i diagnostycznej kompleksowego wyboru zmiennych klinicznych, hemodynamicznych i biochemicznych u pacjentów OIOM, zebranych przez dedykowany zespół studentów-badaczy koordynowany przez ekspertów medycznych. Jednym z głównych celów SICS-I jest zbadanie kombinacji wyników badań klinicznych najlepiej związanych ze wstrząsem zdefiniowanym przez rzut serca (CO) mierzonym za pomocą ultrasonografii intensywnej terapii (CCUS)1. SICS-II wykorzystuje strukturę SICS-I, ale dodaje wielokrotne badanie kliniczne, analizę biochemiczną i CCUS. Głównym celem SICS-II jest ilościowe określenie przekrwienia żylnego i identyfikacja zmiennych, które mogą przyczyniać się do jego rozwoju. Powtarzane pomiary dostarczają dynamicznych informacji na temat przebiegu choroby pacjenta. Badania pokazują, że przeciążenie płynami występuje u pacjentów w stanie krytycznym, a przeciążenie płynami wiąże się z nowymi chorobami. W związku z tym skupiamy się na przekrwieniu żylnym u tych pacjentów. Co więcej, kilka badań sugeruje możliwe negatywne skutki nadmiernego podawania płynów2,3,4,5,6. Przeciążenie płynami może być postrzegane jako przekrwienie żylne lub przeciążenie płynem żylnym, które można zaobserwować poprzez wzrost centralnego ciśnienia żylnego (CVP) lub obrzęk obwodowy. Podwyższone ciśnienie w centralnym układzie żylnym może przyczyniać się do zmniejszenia perfuzji narządów, a następnie niewydolności narządów, ale nie istnieje dokładna definicja przekrwienia żylnego.
Poprzednie badania, które sugerowały negatywne skutki związane z nadmiernym podawaniem płynów, wykorzystywały pojedyncze zastępcze pomiary przekrwienia żylnego, takie jak CVP, zapadalność IVC, równowaga płynów i/lub obrzęk obwodowy7,8,9,10. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, SICS-II jest pierwszym badaniem, w którym wykonano powtarzające się CCUS wielu narządów w połączeniu z wynikami badania klinicznego w celu oceny stanu hemodynamicznego pacjentów na OIT. Skupienie się na tej wielonarządowej technice ultrasonografii jest ważne, ponieważ niewydolność narządów lub zmniejszona funkcja narządów zawsze wpływa na cały układ hemodynamiczny. Oczekujemy, że dane z powtórnych badań w SICS-II pomogą rozwikłać patofizjologię i konsekwencje przekrwienia żylnego. W konsekwencji może to przyczynić się do poprawy wczesnej identyfikacji pacjentów w stanie krytycznym zagrożonych przekrwieniem żylnym i ukierunkować optymalizację podawania płynów. Dodatkowo można zbadać związek między przekrwieniem żylnym a krótko- i długotrwałą niewydolnością narządów. Wreszcie, pomyślne wdrożenie protokołu SICS-II pokazałoby, że przeprowadzenie dużego badania prospektywnego z udziałem dedykowanego zespołu studentów-badaczy jest wykonalne i może dostarczyć wysokiej jakości danych do zbadania problemów klinicznych.
Tutaj pokazano procedurę przeprowadzania kompleksowych badań klinicznych pacjentów OIT w celu zmierzenia przekrwienia żylnego. Zwięzły protokół SICS-II został opublikowany na stronie clinicaltrials.gov11. Po pierwszym wstępnym badaniu klinicznym przeprowadza się maksymalnie trzy dodatkowe badania kliniczne, analizy biochemiczne i CCUS. Badanie fizykalne składa się ze zmiennych, które odzwierciedlają perfuzję/mikrokrążenie obwodowe, takich jak czas napełniania naczyń włosowatych (CRT) lub cętkowanie, a także zmiennych makrokrążenia, takich jak ciśnienie krwi, tętno i wydalanie moczu. Rejestrowane są również standardowe wartości laboratoryjne (np. mleczan, pH). Następnie wykonuje się CCUS serca, płuc, IVC i nerek w celu uzyskania informacji na temat perfuzji. Dalsze metody zostaną opracowane w ramach naszego planu analizy statystycznej, tak jak to miało miejsce w klasie SICS-I12.
Na podstawie 138 pacjentów uwzględnionych między 14-05-2018 a 15-08-2018, wielokrotne pomiary szerokiego wachlarza zmiennych klinicznych w tej strukturze wydają się wykonalne. Pokazujemy również, że niezależna walidacja jest możliwa. SICS-II jest przykładem cennej metodologii umożliwiającej badaczom dokładne rejestrowanie zmian w zmiennych będących przedmiotem zainteresowania, a tym samym może służyć jako przewodnik do prowadzenia badań, które odzwierciedlają postęp stanu pacjentów obserwowany w codziennej praktyce. Badanie SICS-II jest przeprowadzane codziennie przez zespół 2-3 studentów-badaczy przez cały czas, z starszym opiekunem dostępnym pod telefonem. Ci studenci-badacze są przeszkoleni w zakresie wykonywania badania fizykalnego i CCUS. Wykonują oni wszystkie kroki poniższego protokołu i są odpowiedzialni za integrację pacjentów zarówno w godzinach pracy, jak i w weekendy. Ponadto większy zespół studentów OIOM-u, liczący około 30 studentów, uczestniczy w wieczornych i nocnych zmianach, aby przeprowadzić wstępne badanie kliniczne (w ciągu 3 godzin od przyjęcia) nowych pacjentów. Rysunek 1 przedstawia schematyczne podsumowanie protokołu badania, a Rysunek 2 i 3 wyświetlają Formularze Opisu Przypadku (CRF) używane do rejestracji danych podczas zbierania.
Protokół
To badanie jest prowadzone zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej (64. wersja, Brazylia 2013) oraz zgodnie z Ustawą o Badaniach Medycznych z udziałem Ludzi (WMO), wytycznymi Dobrej Praktyki Klinicznej oraz lokalną instytucjonalną komisją rewizyjną (Medisch Ethische Toetsingscommissie; M18.228393).
1. Przyjęcie pacjenta na OIOM i badania przesiewowe
UWAGA: W przypadku badań przesiewowych, cyfrowa lista z minimalną ilością danych pacjenta jest aktualizowana przez cały dzień, a włączenia i wykluczenia są rejestrowane. Lista przesiewowa jest przechowywana w zabezpieczonym szpitalnym systemie elektronicznym z wyłącznym dostępem dla badaczy. Aby chronić prywatność pacjentów, wszystkie fizyczne kopie list są niszczone na koniec dnia. Kryteria włączenia to: przyjęcie ostre i nieplanowane; i pacjentów w wieku powyżej 18 lat.
- Sprawdzaj system zarządzania pacjentami pod kątem wszystkich nowych przyjęć i sprawdzaj, czy pacjenci spełniają kryteria włączenia.
- Natychmiast wyklucz ponowne przyjęcia, przyjęcia planowe, pacjentów poniżej 18 roku życia oraz tych, którzy nie będą w stanie wyrazić świadomej zgody.
nuta: Wykluczamy również pacjentów z nieurazowym powodem przyjęcia neurologicznego, ponieważ ustaliliśmy wiele grup pacjentów w SICS-I, w których ta grupa była stabilna hemodynamicznie, a przyjęcie na OIT dotyczyło głównie leczenia neurologicznego1. - Dodaj możliwe wpisy do stale aktualizowanej listy pacjentów. Skorzystaj z tej listy, aby zaplanować nowe i powtarzane pomiary codziennie w oparciu o czas przyjęcia/włączenia.
2. Badanie kliniczne 1
UWAGA: Pierwsze badanie kliniczne przeprowadza się u wszystkich pacjentów, którzy spełniają kryteria włączenia w ciągu 3 godzin po przyjęciu. Badanie to jest wykonywane przez studentów-badaczy, jeśli pacjent jest przyjmowany w trakcie dziennej zmiany. W przypadku pacjentów przyjmowanych na wieczorną lub nocną zmianę, pierwsze badanie kliniczne jest przeprowadzane przez członka zespołu studenckiego OIOM, a dane są przetwarzane i finalizowane następnego dnia przez studentów-badaczy. Pełny opis protokołu pierwszego badania klinicznego znajduje się w clinicaltrials.gov13. Przy łóżku pacjenta, jeśli to możliwe, pacjenci są pytani, czy w tym momencie wyrażają zgodę na badanie kliniczne. Pisemną świadomą zgodę uzyskuje się później: instrukcje znajdują się w kroku 1.2 i kroku 7 .
- Fizykalne
- Zacznij od zapewnienia pacjentowi wymaganych zasad bezpieczeństwa/izolacji: dezynfekuj ręce i nadgarstki zgodnie ze standardowymi procedurami szpitalnymi przy użyciu 70% alkoholu i używaj niesterylnych rękawiczek i plastikowego fartucha lub dodatkowych środków ostrożności, takich jak fartuch izolacyjny podczas kontaktu z pacjentem.
- Przedstaw się i poproś pacjenta o zgodę na przeprowadzenie badania, jeśli nie jest pod wpływem środków uspokajających, przytomny i odpowiedni. Wyjaśnij pacjentowi, co jest robione.
nuta: Formalna świadoma zgoda jest wymagana na późniejszym etapie, podczas przyjęcia na OIT lub po wypisaniu na oddział, albo od samego pacjenta, albo od najbliższej rodziny, jeśli pacjent jest niezdolny do pracy. Zostało to szczegółowo opisane w kroku 7. - Zarejestruj zmienne hemodynamiczne, takie jak tętno, częstość oddechów, skurczowe ciśnienie krwi (SBP), rozkurczowe ciśnienie krwi (DBP), średnie ciśnienie tętnicze (MAP) i centralne ciśnienie żylne (CVP) z monitora przyłóżkowego.
- Zarejestruj saturację tlenem (SpO2) i to, czy pacjent otrzymuje nieinwazyjne wspomaganie oddychania, czy jest wentylowany mechanicznie. Jeśli tak, zarejestruj dodatnie końcowe ciśnienie wydechowe (PEEP) i frakcję wdychanego O2 (FiO2).
- Określ reperfuzję kolana i mostka, naciskając 10 s na skórę i puszczając, a następnie licząc liczbę sekund do pełnej reperfuzji.
- Określ subiektywną temperaturę skóry, dotykając kończyn rękami i oszacuj, czy są zimne, czy ciepłe.
- Zapisz temperaturę pęcherza z monitora, który pokazuje temperaturę zmierzoną przez czujnik podłączony do cewnika moczowego na stałe.
- Określ temperaturę skóry na grzbiecie stopy, umieszczając dodatkowy czujnik temperatury na środku grzbietu i podłączając go do monitora. Po tym pomiarze ponownie podłącz czujnik temperatury pęcherza do monitora.
- Oceń stopień cętkowania, jeśli jest widoczny, za pomocą skali kolana Ait-Oufella14.
- Rejestruj, czy pacjent otrzymuje sedację, a jeśli tak, jaki lek, przy jakiej prędkości pompy i w jakiej dawce.
- Określ i zarejestruj skalę śpiączki Glasgow (GCS) pacjenta15.
- Oszacuj przeżycie pacjenta w szpitalu, 6 miesięcy przeżycia i zdolność do powrotu do pierwotnego miejsca zamieszkania na podstawie wykształconego domysłu i wyników tego badania klinicznego16,17. Zapytaj również pielęgniarkę i lekarza o ich szacunki i zarejestruj wszystkie szacunki w CRF.
3. Badanie kliniczne 2
UWAGA: Drugie badanie kliniczne przeprowadzane jest w ciągu 24 godzin po przyjęciu i obejmuje pomiary CCUS. Egzamin ten jest zawsze przeprowadzany przez studentów-badaczy przeszkolonych w CCUS, a nie przez członków zespołu studenckiego OIOM. Ponadto u pacjentów, którzy spełniają kryteria włączenia i przeszli badanie kliniczne 1, ale później wykazano, że cierpią wyłącznie na stan neurologiczny (np. nieurazowy krwotok podpajęczynówkowy), nie wykonuje się powtarzanych pomiarów, w tym CCUS, i są one ostatecznie wykluczane.
- Uzyskaj świadomą zgodę.
UWAGA: Zgodnie z przepisami Uniwersyteckiego Centrum Medycznego w Groningen (UMCG) dotyczącymi pomiarów obserwacyjnych, od 1 stycznia 2016r., obrazy ultrasonograficzne zebrane podczas badania klinicznego mogą być wykorzystywane bez wyraźnej zgody. Jednak polityka badania SICS-II polega na jak najwcześniejszym uzyskaniu świadomej zgody od pacjentów, przy jednoczesnym przestrzeganiu zasad minimalizacji "stresu" pacjenta, zwiększenia wspólnego podejmowania decyzji i dania pacjentowi wystarczająco dużo czasu na rozważenie udziału. Ponieważ większość pacjentów nie jest w stanie wyrazić zgody na wczesnym etapie pobytu na OIOM-ie, zwykle uzyskuje się "opóźnioną" zgodę. Jeśli, przeciwnie, są w stanie wyrazić lub odmówić zgody przed lub po badaniach, nie zostaną one przeprowadzone lub wszystkie już uzyskane dane zostaną usunięte.- Przed rozpoczęciem badania ustal, czy pacjent jest czujny/przytomny i czy jest w stanie nawiązać kontakt ze studentami-badaczami, określając ich wynik GCS. Udziel zdolnym pacjentom wyjaśnień dotyczących badania, które ma zostać przeprowadzone, i zostaw standardowy, pisemny list, który muszą podpisać.
- Jeśli pacjent nie może zostać skonsultowany w celu uzyskania zgody (z powodu upośledzenia świadomości, ograniczonej zdolności umysłowej itp.), należy codziennie monitorować jego wynik GCS i rozważyć uzyskanie zgody rodziny, jeśli członkowie rodziny są osiągalni (jak opisano w kroku 7.1).
- Przeprowadzić badanie fizykalne, postępując zgodnie z krokami opisanymi dla Badania klinicznego 1.
- Wykonaj CCUS serca i płuc.
UWAGA: Protokół ten obowiązuje w przypadku korzystania z aparatu ultrasonograficznego z Tabeli materiałów, przetwornika serca dla widoku długiej osi przymostkowej (PLAX) oraz przetwornika z matrycą fazowaną serca dla widoków wierzchołkowych czterech i pięciu komór (AP4CH, AP5CH). W przypadku innych systemów ultrasonograficznych użytkownicy powinni zapoznać się z instrukcją obsługi swojego konkretnego urządzenia.- Włącz maszynę. Zarejestruj anonimowy identyfikator badania pacjenta, rozpocznij nowe badanie i poczekaj, aż na ekranie pojawi się automatyczny tryb obrazowania 2D.
- Jeśli pacjent jest ubrany, rozepnij fartuch, aby odsłonić klatkę piersiową. Umieść nowe naklejki z elektrokardiogramem (EKG) i w razie potrzeby podłącz je do aparatu USG.
- Podłącz EKG od aparatu do monitora przyłóżkowego pacjenta. Poczekaj, aż się ustabilizuje i zarejestruj tętno mierzone przez EKG w CRF.
- Jeśli to możliwe, ułóż pacjenta lekko obróconego na lewym boku. Poprawia to jakość obrazowania zarówno serca, jak i nerek.
nuta: Uwagi techniczne: Przed rozpoczęciem badania należy kliknąć przycisk Konfiguruj i ustawić obraz na pięć cykli pracy serca, głębokość 10–15 cm, szerokość obrazu 65° i częstotliwość 1,7/3,4 MHz. Sprawdź, czy wybrano właściwą sondę, klikając przycisk Sonda. - Nałóż odpowiednią ilość żelu ultradźwiękowego na przetwornik ultrasonograficzny i umieść przetwornik po lewej stronie mostka, między 3. a 5. przestrzenią międzyżebrową, aby uzyskać widok PLAX w trybie 2D. Dostosuj głębokość zgodnie z potrzebami, aby zarejestrować obrazy dla pomiarów drogi odpływu lewej komory i zapisać obraz.
nuta: Maksymalna szerokość lewej komory powinna być widoczna przy maksymalnym otwarciu zastawki mitralnej. Żaden mięsień zastawki nie powinien być widoczny. Przed umieszczeniem głowicy na klatce piersiowej pacjenta należy go ostrzec, że żel jest zimny i może być nieprzyjemny oraz że będzie odczuwał pewien ucisk (szczególnie w okolicy mostka podczas rejestrowania obrazów drogi odpływu lewej komory (LVOT). Należy pamiętać, że u pacjentów, którzy mają złamania żebrowe, należy unikać niektórych miejsc, ponieważ może to być niewygodne dla pacjenta). - W trybie 2D wyreguluj głębokość do 15–20 cm i umieść przetwornik na wierzchołku serca, ogonowo do lewej otoczki. Uzyskuje się widok AP4CH, z wyraźnie widocznymi wszystkimi czterema komorami. Zapisz obraz.
- Obróć trackball tak, aby kursor znajdował się na granicy między zastawką trójdzielną a ścianą prawej komory, aby uzyskać skurczowe wychylenie w płaszczyźnie pierścieniowej zastawki trójdzielnej (TAPSE). Naciśnij przycisk M-Mode, aby uzyskać prawidłowy obraz i zapisać go, gdy zobaczysz zdefiniowane fale zatokowe. Zapisz obraz.
- Umieść kursor na zastawce trójdzielnej z trackballem. Zmniejsz szerokość obrazu, aby zwiększyć liczbę klatek na sekundę, niezbędną dla jakości RV S. Najpierw naciśnij przycisk TVI, a następnie przycisk PW, aby uzyskać prawidłowy obraz dla RV S' i zapisać go.
- Z widoku AP4CH przechyl przetwornik do góry (tj. spłaszcz go), aby uzyskać widok AP5CH i uzyskać korzeń aorty na ekranie. Zapisz obraz.
- Umieść kursor tuż nad zastawką aortalną i naciśnij przycisk PW, aby uzyskać Dopplera fali tętna LVOT . Umieść kursor dokładnie w tym samym miejscu, w którym zmierzono średnicę LVOT. Zapisz obraz o najwyższej jakości (ostre granice fal Dopplera, puste w środku i dobrze odróżniające się od przepływu wstecznego lub mitralnego). Zostaną one później wykorzystane do obliczenia całki czasowej prędkości (VTI), a następnie CO.
nuta: Zawsze staraj się uzyskać co najmniej trzy fale przepływu dla każdego pomiaru. W przypadku nieregularnego rytmu należy zapisać co najmniej pięć fal. - Przejdź do USG płuc za pomocą tego samego przetwornika serca Phased Array i zmień ustawienia na częstotliwość 3,7 MHz, głębokość na 15 cm i rejestruj obrazy tylko podczas 2 cykli pracy serca. Umieść przetwornik w 6 różnych miejscach, przy świetle przetwornika na godzinie 12, zgodnie z protokołem BLUE18. Upewnij się, że obraz jest zawsze uzyskiwany w tej samej kolejności, aby uniknąć nieporozumień podczas późniejszego przeglądania obrazów.
- Uzyskaj lepszy przedni widok śródobojczykowy płuc, umieszczając przetwornik w przestrzeni międzyżebrowej 2. i 3. żebra po obu stronach. Zapisz obrazy dla każdej strony.
- Uzyskaj dolny przedni widok śródobojczykowy płuc, umieszczając przetwornik 2 do 3 żeber niżej. Zapisz obrazy dla każdej strony.
- Uzyskaj środkowy osiowy widok płuc, umieszczając przetwornik pod pachami pacjenta. Zapisz obrazy dla każdej strony.
- Po zakończeniu obrazowania serca i płuc zetrzyj nadmiar żelu z klatki piersiowej pacjenta.
- Wykonaj CCUS IVC i nerki.
- Kliknij przycisk Sonda i użyj trackballa, aby zmienić aktywną sondę na przetwornik wypukły/krzywoliniowy (brzuszny) do badania IVC i nerek. Światło przetwornika, który może być używany do orientacji, powinno być na godzinie 12 dla obu pomiarów.
- Korzystając z trybu 2D i przy ustawieniach ustawionych na głębokość 10–20 cm i częstotliwość 2,5/5,0 MHz, umieść przetwornik tuż pod wyrostkiem mieczykowatym i przesuń go o około 2 cm w prawo od pacjenta. IVC powinien stać się widoczny. Zapisz obraz.
- Umieść kursor tuż nad górną ścianą IVC i na zewnątrz światła za pomocą trackballa i naciśnij przycisk M-Mode. Zapisz obraz.
- W przypadku USG nerek zacznij od trybu 2D i dostosuj ustawienia do głębokości 10–15 cm i częstotliwości 2,2/4,4 MHz. Umieść przetwornik na grzbiecie i ogonie klatki piersiowej. Pobierz wybraną centralną nerkę na obrazie i zapisz ją.
nuta: Upewnij się, że głowica jest umieszczona jak najbardziej grzbietowo, aby odfiltrować tkankę wątroby i pętle jelitowe. Aby uzyskać wiarygodne pomiary długości nerki, granice nerki powinny być wyraźnie widoczne, a odległość między centralnym kompleksem zatokowym (bardziej echogenicznym centrum nerki) a korą mózgową powinna być podobna na całym obrazie. - Naciśnij przycisk Kolor, aby uzyskać kolorowy obraz dopplerowski nerki i określić przepływ w układzie naczyniowym nerek. Umieść kursor na dowolnej tętnicy w połączeniu korowo-rdzeniowym w środku nerki, gdzie przepływ dopplerowski jest wyraźnie widoczny za pomocą trackballa.
- Dostosuj kąt kursora i naciśnij przycisk PW. W razie potrzeby dostosuj amplitudę sygnału i kontrast w trybie aktywnym. Zapisz obraz.
- Określ, czy istnieje również wystarczający sygnał żylny (tj. przepływ widoczny w ujemnej połowie osi y), który jest wymagany do późniejszych pomiarów. Jeśli nie, powtórz krok 3.4.5 i umieść kursor na żyle w połączeniu korowo-rdzeniowym pośrodku, gdzie widoczny jest przepływ żylny. Zapisz obraz.
- Po zakończeniu obrazowania odłącz wszystkie, zetrzyj nadmiar żelu z pacjenta i głowicy, zadośćuczynienie lub przykryj pacjenta i wyczyść głowicę chusteczkami dezynfekującymi zatwierdzonymi do użytku ultradźwiękowego.
4. Badania kliniczne 3 i 4
UWAGA: Trzecie i czwarte badanie kliniczne przeprowadza się w 3 i 5 dniu po przyjęciu, jeśli pacjent nadal przebywa na OIOM-ie (tzn. nie nastąpił zgon ani przeniesienie na oddział).
- Fizykalne
- Przeprowadź badanie fizykalne, postępując zgodnie z krokami opisanymi dla badania klinicznego 1.
- CCUS serca i płuc
- Przeprowadź badanie ultrasonograficzne serca i płuc zgodnie z krokiem 3.3. LVOT należy wykonać tylko raz, ponieważ jest to pomiar statyczny, a zatem nie musi być rejestrowany w badaniu klinicznym 3 i 4.
- CCUS IVC i nerki
- Przeprowadź badanie ultrasonograficzne IVC i nerki zgodnie z krokiem 3.4. Długość nerki należy oznaczyć tylko raz, ponieważ jest to pomiar statyczny, a zatem nie musi być rejestrowany w badaniu klinicznym 3 i 4.
5. Pomiary i analiza badań ultrasonograficznych
UWAGA: Obrazy zapisane podczas badania klinicznego są używane po każdym badaniu do pomiaru pożądanych zmiennych. Zmierzone wartości są rejestrowane w CRF i transkrybowane do internetowego systemu zarządzania klinicznymi danymi pacjenta. Obrazy, na których pomiary są wykonywane i widoczne, powinny być również zapisywane, oprócz oryginalnych obrazów, które zostaną później wykorzystane do walidacji.
- Pomiar LVOT
- Kliknij przycisk Sonda, aby wybrać przetwornik serca w celu rozpoczęcia pomiarów.
- Korzystając z obrazu zapisanego w kroku 3.3.5, wstrzymaj obraz, gdy zawory są całkowicie otwarte.
- Kliknij przycisk Zmierz, a następnie wybierz opcje Cardiac-Dimension-LVOT w menu po prawej stronie, aby rozpocząć pomiar.
- Gdy pojawi się kursor, wybierz dwa punkty u podstawy zastawki aortalnej, po jednym z każdej strony światła, od wewnętrznej do wewnętrznej krawędzi, podczas rozkurczu końcowego. Zapisz obraz.
UWAGA: Pomiar LVOT musi zostać wykonany i zapisany przed pomiarem CO, aby mógł być automatycznie określony przez maszynę.
- Pomiar CO
- Korzystając z obrazu zapisanego w kroku 3.3.10, prześledź wyjście lewej komory. Dostosuj przeciągnięcie w poziomie do 100 cm/s.
- Wybierz trzy dobrze ukształtowane, puste fale z wyraźnymi obwódkami, które pokrywają się z EKG. Kliknij przycisk Zmierz i użyj trackballa, aby wybrać opcje Cardiac-Aortic-LVOT Trace.
- Prześledź linię kształtu fali, zaczynając i kończąc na linii podstawowej, a ultrasonograf automatycznie obliczy CO. Powtórz to dla trzech fal i zapisz ten obraz.
nuta: W przypadku nieregularnego rytmu należy zanotować średnią wartość CO uzyskaną dla pięciu fal.
- DOTKNIJ
- Korzystając z obrazu trybu M zapisanego w kroku 3.3.7, kliknij przycisk Zmierz i użyj trackballa, aby wybrać opcje Cardiac-Dimension-TAPSE w menu po prawej stronie.
- Umieść kursor najpierw w najniższym punkcie dobrze zdefiniowanej fali sinusoidalnej, a następnie w najwyższym punkcie. Różnica między nimi (TAPSE) powinna pojawić się w lewym górnym rogu ekranu. Zrób to w trzech falach zatokowych i weź średnią z trzech pomiarów TAPSE. Zapisz obraz.
- Wychylenie skurczowe prawej komory (RV S')
- Korzystając z obrazu zapisanego w kroku 3.3.8, kliknij przycisk Suwmiarka i umieść kursor na najwyższym wierzchołku dobrze zdefiniowanej krzywej. Zrób to w trzech krzywych i weź średnią. Zapisz obraz.
- Ocena artefaktów Kerley B-line
UWAGA: Poziome linie A, które reprezentują normalną powierzchnię płuc, mogą być używane jako odniesienie w wykrywaniu linii B. Powstają one z opłucnej i są hiperechogeniczne w porównaniu z liniami A.- Dostosuj kontrast obrazu i/lub wzmocnienie. Linie B nie zawsze są od razu widoczne na zapisanych obrazach.
- Określ i zarejestruj liczbę linii B Kerleya dla każdego z sześciu uzyskanych obrazów. Ponieważ liczba linii B nie jest zapisywana w maszynie, należy ją natychmiast zarejestrować w CRF (od 0 do 5).
- Średnica i składalność IVC
- Kliknij przycisk Sonda, aby wybrać przetwornik brzuszny w celu rozpoczęcia pomiarów.
- Korzystając z obrazu 2D zapisanego w kroku 3.4.2, kliknij przycisk Suwmiarka i zmierz odległość między dwiema ścianami IVC w odległości 2 cm od miejsca, w którym wchodzi do prawego przedsionka. To jest średnica IVC, zapisz ten obraz.
- Korzystając z obrazu trybu M zapisanego w kroku 3.4.3, kliknij przycisk Suwmiarka i zmierz średnicę wydechową i wdechową IVC. Zapisz ten obraz.
nuta: Średnice wydechowa i wdechowa IVC są odpowiednio maksymalnymi i minimalnymi średnicami widocznymi na obrazie w trybie M.
- Długość nerek i przepływ krwi
- Korzystając z obrazu 2D zapisanego w kroku 3.4.4, kliknij przycisk Suwmiarka i narysuj najdłuższą linię rozciągającą się od ogona do końca czaszki kory nerkowej. To jest długość nerki w cm, zarejestruj to znalezisko w CRF. Zapisz ten obraz.
- Korzystając z obrazu Dopplera zapisanego w kroku 3.4.6, przeanalizuj linię przepływu żylnego widzianą poniżej linii podstawowej jako ciągłą, jednofazową lub dwufazową. Zarejestruj wyniki w CRF.
- Korzystając z obrazu zapisanego w kroku 3.4.6, kliknij przycisk Zmierz i użyj trackballa, aby wybrać opcje Abdominal-Renal-PS/ED/RI w menu po prawej stronie.
- Umieść kursor na szczycie i na najniższym punkcie pulsacyjnej fali przepływu w dodatniej połowie osi y.
nuta: Maszyna G6 może automatycznie obliczyć dopplerowski wskaźnik oporu nerek (RRI), jeśli przechowywana jest ciągła fala przepływu pulsacyjnego, przy użyciu wzoru: RRI = (szczytowa prędkość skurczowa - końcowa prędkość rozkurczowa)/szczytowa prędkość skurczowa. Zapisz obraz z pomiarem z aparatu ultrasonograficznego na ekranie.
Korzystając z obrazu zapisanego w kroku 3.4.6 lub 3.4.7, kliknij przycisk Suwmiarka i umieść kursor najpierw nad szczytową maksymalną prędkością przepływu, a następnie nad maksymalną prędkością przepływu przy nadirze (tj. końcu rozkurczowym)19. - Zapisz obraz po pomiarze.
nuta: Wskaźnik impedancji żylnej (VII) oblicza się ze wzoru: VII = (szczytowa prędkość skurczowa — końcowa prędkość rozkurczowa) / szczytowa prędkość skurczowa20,21. VII nie jest rejestrowany w przypadku przepływu jednofazowego, ponieważ wtedy widoczny jest tylko jeden pik i nie można rozróżnić fazy rozkurczowej i skurczowej.
6. Rejestracja, przechowywanie i walidacja danych obrazów ultrasonograficznych
UWAGA: Jak pokazuje Rysunek 1, rejestracja danych odbywa się po każdym badaniu klinicznym. Poniżej opisano procedurę wprowadzania danych uzyskanych z pomiarów, badania klinicznego i informacji biochemicznych (Tabela 2) pobranych z elektronicznej dokumentacji medycznej do zanonimizowanego pliku online uczestnika badania.
- Uzyskaj dostęp do zabezpieczonego systemu zarządzania pacjentami online i otwórz dokumentację ostatnio dołączonego pacjenta. Zarejestruj wartości gazometrii krwi, ogólne zmienne surowicy, zmienne nerkowe surowicy i 24-godzinną analizę moczu. Wykaz wszystkich uzyskiwanych zmiennych oraz instrukcje dotyczące ich uzyskiwania przedstawiono w tabeli 2.
- Walidacja obrazów CCUS serca.
UWAGA: Ta walidacja jest przeprowadzana przez niezależnych ekspertów z Laboratorium Obrazowania Sercowo-Naczyniowego zgodnie z wytycznymi EACVI22. Jakość obrazów uzyskanych przez studentów-badaczy jest oceniana, a wykonywane pomiary są powtarzane w celu zapewnienia wymaganej jakości pomiarów wymiarowych i śledzenia profili prędkości.- Wykonaj pomiary LVOT przy końcu rozkurczu, jak widać na sygnale EKG, tuż pod zastawką aortalną.
- Prześledź sygnał PW pobrany z LVOT w widoku AP5CH, aby uzyskać objętość wyrzutową lewej komory i CO.
- Zatwierdź wszystkie obrazy i pomiary IVC i nerek. Powinno to być wykonane przez doświadczonego radiologa jamy brzusznej. W przypadku problemów z uzyskaniem pożądanych obrazów podczas badania klinicznego, można wezwać niezależnego radiologa jamy brzusznej w celu wykonania CCUS, w którym to przypadku nie ma miejsca dalsza walidacja.
7. Obserwacja pacjenta
- Rejestrowanie świadomej zgody
- Jeśli zgoda pacjenta lub rodziny zostanie uzyskana podczas któregokolwiek z badań klinicznych lub po zakończeniu protokołu badań klinicznych, ale pacjent nadal jest przyjęty do szpitala, zarejestruj to w systemie zarządzania danymi pacjenta i prześlij odręcznie podpisany formularz zgody.
- W przypadku odmowy wyrażenia zgody należy zarejestrować ten fakt w systemie zarządzania danymi pacjenta wraz z powodem nieuzyskania zgody oraz powiadomić koordynatora badania, który usunie wszystkie dane pacjenta.
- Dane dotyczące śmiertelności
- W przypadku pacjentów, którzy zmarli podczas przyjęcia, należy zarejestrować śmiertelność bezpośrednio z elektronicznej karty pacjenta i powiązaną przyczynę zgonu.
- W przypadku pacjentów, u których nie stwierdzono śmiertelności wewnątrzszpitalnej, należy uzyskać dane dotyczące śmiertelności z rejestru miejskiego w Holandii, który jest aktualizowany co 90 dni.
Wyniki
Celem tych reprezentatywnych wyników jest zilustrowanie wykonalności protokołu.
Pacjenci
W sumie między 14-05-2018 a 15-08-2018 na oddział intensywnej terapii przyjęto 663 pacjentów. Spośród nich 208 pacjentów spełniało kryteria włączenia (przyczyny wykluczenia przedstawiono na Rysunku 4). 49 pacjentów wykluczono z powodu braku możliwości przeprowadzenia CCUS ze względu na trwające działania reanimacyjne. Siedmioro pacjentów odmówiło udziału (brak świadomej zgody), a u czterech pacjentów CCUS było niemożliwe do wykonania, np. z powodu pozycji prone podczas wentylacji mechanicznej lub zastosowania terapeutycznej próżni w leczeniu dużych ran, co w rezultacie dało grupę 138 włączonych pacjentów z danymi do analizy.
Walidacja CCUS i jakość obrazu
Zaplanowano szeroką walidację obrazowania serca. Rozpoczęto walidację ultrasonografii nerek. Do tej pory zwalidowano obrazy 21 pacjentów (15%). U 18 pacjentów (86%) obrazy były wystarczającej jakości. Wszystkie przyczyny odrzucenia obrazów zostały wyszczególnione i przekazane do informacji zwrotnej badaczowi, który przeprowadził badanie ultrasonograficzne. Imię i nazwisko badacza wykonującego ultrasonografię jest rejestrowane, aby umożliwić ocenę zmienności między- i wewnątrzobserwatorowej przy użyciu współczynnika korelacji wewnątrzklasowej (ICC). Dokładne metody statystyczne zostaną opisane w naszym planie analizy statystycznej, tak jak miało to miejsce w SICS-I12.
Przykład kliniczny: Pacjentka X, kobieta w średnim wieku
Pacjentka X została przyjęta po znalezieniu jej z zaburzeniami świadomości i niskim ciśnieniem tętniczym. Wszystkie uzyskane pomiary przedstawiono w Tabeli 1. Wszystkie zmienne zostały uzyskane w wymaganym czasie bez braków w danych, co ilustruje możliwą wykonalność niniejszego protokołu. W ciągu 3 godzin od przyjęcia przeprowadzono pierwsze badanie kliniczne. Podczas tego badania pacjentka została poddana sedacji, intubacji i wymagała leczenia wazopresorami. Drugie badanie kliniczne wykonano dziesięć godzin później; wykazało ono stabilne parametry życiowe po wlewie 700 mL płynów. Zredukowano dawkę wazopresorów. Badanie CCUS oraz analiza biochemiczna wykazały prawidłową funkcję serca, żyły głównej dolnej (IVC) i nerek (Rycina 5, Rycina 6 oraz Rycina 7). W punkcie T3, dwa dni później, zaprzestano podawania wazopresorów, jednak skumulowany dodatni bilans płynów wzrósł do 6 litrów, czemu towarzyszył zwiększony CO, poszerzenie IVC oraz zmniejszona perfuzja i funkcja nerek, odzwierciedlone przez wzrost poziomu kreatyniny w surowicy. W punkcie T4, 5 dni po przyjęciu, bilans płynów i poziom kreatyniny w surowicy wzrosły jeszcze bardziej, w wyniku czego u pacjentki rozwinęło się AKI w stadium 3. Pacjentka zmarła 2 dni później z powodu niewydolności wielonarządowej o niejasnej etiologii, w 7. dniu po przyjęciu.
Rycina 1: Przegląd badania SICS-II. Oś czasu badania SICS-II od przyjęcia pacjenta na Oddział Intensywnej Terapii do końcowego etapu rejestracji danych. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 2: Karta Raportu Przypadku (CRF) dla badania klinicznego 1.CRF wypełniana przez studentów zespołu OIT lub studentów-badaczy podczas przeprowadzania pierwszego badania klinicznego. Prosimy kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 3: Karta Raportu Przypadku (CRF) dla badań klinicznych 2, 3 i 4. Karta CRF wypełniana przez studentów zespołu OIT lub studentów-badaczy podczas przeprowadzania drugiego, trzeciego i czwartego badania klinicznego. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 4: Schemat włączenia i wykluczenia pacjentów w badaniu SICS-II. Schemat blokowy opisujący kryteria włączenia i wykluczenia pacjentów w badaniu SICS-II do dnia 15-08-2018. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 5: Widoki koniuszkowe ukazujące zmiany w funkcji serca. (A) Obraz serca w widoku AP4CH podczas badania CCUS przeprowadzonego podczas drugiej wizyty klinicznej (T=2); (B) Obraz sygnału fali tętna VTI serca w T=2, wykazujący CO na poziomie 5,6 L/min; (C) Obraz serca w widoku AP5CH podczas badania CCUS przeprowadzonego podczas trzeciej wizyty klinicznej (T=3); (D) Obraz sygnału fali tętna VTI serca w T=3, wykazujący CO na poziomie 8,3 L/min. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 6: Obraz w trybie M żyły głównej dolnej (IVC) do pomiaru średnicy. Obraz przedstawiający, na górze, IVC w czasie rzeczywistym, a poniżej obraz w trybie M reprezentujący zmiany średnicy IVC, z których można obliczyć stopień zapadania się naczynia. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 7: Różne elementy ultrasonografii nerek.(A) Obraz prawej nerki podczas CCUS; (B) Obraz pokazujący, u góry, przepływ Dopplera w tętnicach nerkowych, a poniżej falę przepływu, z której oblicza się wskaźnik oporowy nerek; (C) Obraz pokazujący, u góry, przepływ Dopplera w żyłach nerkowych, a poniżej falę przepływu, z której oblicza się wskaźnik impedancji żylnej; (D) Obraz ilustrujący pomiar długości nerki. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.
| Zmienna | T1 Dzień 1, 00:38 | T2 Dzień 1, godzina 10:53 | T3 Dzień 3, godzina 10:14 | T4 Dzień 5, godzina 10:20 |
| Częstość akcji serca (bpm) | 110 | 124 | 122 | 98 |
| Częstość oddechów (oddechów na min) | 24 | 15 | 26 | 12 |
| Skurczowe ciśnienie tętnicze (mmHg) | 100 | 115 | 130 | 118 |
| Ciśnienie krwi rozkurczowe (mmHg) | 61 | 69 | 66 | 65 |
| Średnie ciśnienie tętnicze (mmHg) | 73 | 80 | 84 | 81 |
| Kumulatywny bilans płynów (ml) | 0 | 704 | 7272 | 12338 |
| Wentylacja mechaniczna | PEEP 5, FiO2 40% | PEEP 5, FiO2 40% | PEEP 5, FiO2 30% | PEEP 5, FiO2 30% |
| CRT mostka (sekundy) | 1.5 | 2 | 4 | 3 |
| Temperatura wewnętrzna (◦ C) | 37.6 | 37.5 | 38.0 | 37.4 |
| Diureza w ciągu ostatniej godziny (ml) | 117 | 60 | 0 | 10 |
| Podane leki inotropowe | Noradrenalina 0,1 mg/ml 3,0 ml/h | Noradrenalina 0,1 mg/ml 1,0 ml/h | Proszę podać tekst źródłowy do tłumaczenia. Jako profesjonalny tłumacz treści naukowych i edukacyjnych JoVE, jestem gotowy do przełożenia materiałów na język polski zgodnie z Pana/Pani wytycznymi. | Proszę podać tekst źródłowy do tłumaczenia. |
| Podane środki sedatywne | Propofol 20 mg/ml 5,0 ml/h | Proszę podać tekst źródłowy do przetłumaczenia. | Proszę podać tekst źródłowy do tłumaczenia. | Proszę o dostarczenie tekstu źródłowego do przetłumaczenia. |
| wynik APACHE IV | 92 | 88 | 87 | 90 |
| skala SOFA | 8 | 8 | 5 | 8 |
| LVOT (cm) | N.D. | 2.4 | 2.4 | 2.4 |
| Rzut serca (L/min) | N.D. | 5.6 | 8.34 | 9.89 |
| TAPSE (mm) | N.D. | 25 | 26 | 21 |
| RV S’ (cm/s) | N.D. | 14 | 15 | 12 |
| średnica IVC podczas wdechu (cm) | N.D. | 1.14 | 1.24 | 1.10 |
| średnica IVC podczas wydechu (cm) | N/D | 1.27 | 1.38 | 1.50 |
| linie B Kerleya (łącznie) | Brak danych | 6 | 2 | 4 |
| Długość nerek (cm) | N/D | 10.59 | N.D. | Brak danych |
| Wzorzec przepływu w żyłach wewnątrznerkowych | Brak danych | Ciągły | Ciągły | Ciągły |
| Wskaźnik oporności (RI) w dopplerowskim badaniu nerek | N.D. | 0.61 | 0.75 | 0.70 |
| VII | N.D. | 0.33 | 0.56 | 0.68 |
Tabela 1: Przypadek losowego pacjenta z SICS-II. Pacjentka X, kobieta w średnim wieku, przyjęta na OIT po znalezieniu w stanie zaburzonej świadomości. Skróty: bpm = uderzenia na minutę, CRT = czas nawrotu kapilarnego, LVOT = drogi odpływu lewej komory, TAPSE = systoliczna ekskursja pierścienia zastawki trójdzielnej, RV S' = systoliczna ekskursja prawej komory, IVC = żyła główna dolna, RRI = wskaźnik oporu nerkowego, VII = wskaźnik impedancji żylnej, N.A. = nie dotyczy.
| Zmienna | Jednostka | Proszę podać tekst źródłowy do tłumaczenia. | Uzyskano w |
| Mleczan | mmol/L | Analiza gazometryczna krwi tętniczej | Z rutynowej opieki, jak najbliżej każdego badania klinicznego, maksymalna różnica 12 h |
| Chlorek | mmol/L | Analiza gazometryczna krwi tętniczej | Z opieki standardowej, jak najbliżej każdego badania klinicznego, maksymalna różnica 12 h |
| pH | Analiza gazometryczna krwi tętniczej | Z opieki standardowej, jak najbliżej każdego badania klinicznego, maksymalnie 12 h różnicy | |
| PCO2 | kPa | Analiza gazometryczna krwi tętniczej | Z rutynowej opieki, tak blisko jak to możliwe w stosunku do każdego badania klinicznego, maksymalnie z 12-godzinną różnicą |
| PaO22 | kPa | Analiza gazometryczna krwi tętniczej | z rutynowej opieki, jak najbliżej każdego badania klinicznego, maksymalna różnica 12 h |
| HCO3- | mmol/L | Analiza gazometryczna krwi tętniczej | Z opieki standardowej, jak najbliżej każdego badania klinicznego, maksymalnie 12 h różnicy |
| Hemoglobina | mmol/L | Analiza gazometryczna krwi tętniczej | z opieki standardowej, jak najbliżej każdego badania klinicznego, maksymalnie 12 h różnicy |
| Leukocyty | 10 x 10-9/L | Analiza surowicy | Z rutynowej opieki, jak najbliżej każdego badania klinicznego, maksymalna różnica 12 h |
| Trombocyty | 10 x 10-9/L | Analiza surowicy | z rutynowej opieki, jak najbliżej każdego badania klinicznego, maksymalnie 12 h różnicy |
| hs-troponina | ng/L | Analiza surowicy | Z rutynowej opieki, jak najbliżej każdego badania klinicznego, maksymalna różnica 12 h |
| ASAT | U/L | Analiza surowicy | Z opieki standardowej, jak najbliżej każdego badania klinicznego, maksymalna różnica 12 h |
| ALAT | U/L | Analiza surowicy | Z rutynowej opieki, jak najbliżej każdego badania klinicznego, maksymalnie 12 h różnicy |
| Bilirubina całkowita | µmol/L | Analiza surowicy | Z rutynowej opieki, jak najbliżej każdego badania klinicznego, maksymalna różnica 12 h |
| Kreatynina | µmol/L | Analiza surowicy | Wszystkie pomiary od momentu przyjęcia na OIT |
| Objętość moczu | ml | 24-godzinna zbiórka moczu | Wszystkie pomiary od momentu przyjęcia na OIT |
| Kreatynina | mmol/24 h | Analiza moczu | Wszystkie pomiary od momentu przyjęcia na OIT |
Tabela 2: Lista uzyskanych zmiennych biochemicznych. Wszystkie biochemiczne zmienne pacjentów zebrane podczas badania wymienione są tutaj.
Dyskusja
Wszystkie badania muszą być wykonane zgodnie z protokołem. Badanie fizykalne ma wartość tylko wtedy, gdy jest przeprowadzane zgodnie z wcześniej określonymi definicjami23. Wyniki laboratoryjne powinny być zbierane zgodnie z protokołem, aby uzyskać wszystkie wartości. Wyraźne, możliwe do zinterpretowania obrazy CCUS są kluczem do odpowiedzi na pytanie badawcze tego badania, jak opisano w kroku 3.3. W przypadku uzyskania obrazów o niskiej jakości, pomiary i analizy opisane w kroku 5 nie mogą zostać wykonane, a cel powtarzania pomiarów wygasa. Podejmowane są trzy ważne działania mające na celu zminimalizowanie ryzyka uzyskania obrazów o niskiej jakości. Po pierwsze, studenci-badacze, którzy wykonują CCUS w naszym badaniu, są szkoleni przez doświadczonego kardiologa-intensywistę. Z piśmiennictwa wynika, że krótki program szkoleniowy jest odpowiedni do uzyskania podstawowych kompetencji w CCUS24. Po drugie, studenci-badacze są nadzorowani przez starszego studenta-badacza podczas pierwszych 20 egzaminów, dzięki czemu mogą otrzymać praktyczną informację zwrotną. Wreszcie, wszystkie uzyskane obrazy serca i nerek zostaną ponownie ocenione i zatwierdzone odpowiednio przez niezależnego eksperta z Laboratorium Obrazowania Serca i doświadczonego radiologa jamy brzusznej, aby zapewnić wiarygodność danych.
Aby zapewnić jakość obrazu, badacze muszą również zwrócić uwagę na inne aspekty. Ponowne nałożenie żelu do ultradźwięków lub zmiana położenia sondy tak, aby miała lepszy kontakt ze skórą pacjenta, jest czasami wymagane w celu zapewnienia optymalnej jakości obrazu. Ważne jest również, aby poświęcić wystarczająco dużo czasu na uzyskanie najbardziej optymalnego obrazu, a w razie wątpliwości przed zakończeniem badania klinicznego należy skonsultować się ze starszym badaczem, tj. kardiologiem-intensywistą lub technikiem laboratoryjnym. Ciągła ocena i walidacja wszystkich obrazów ultrasonograficznych jest zapewniona przez egzekwowanie protokołowanych kroków przedstawionych na rysunku 1. Ponadto studenci-badacze i eksperci często wymieniają się opiniami, co ułatwia szybkie wdrażanie zmian w protokole w celu dalszego zwiększenia jakości obrazów i pomiarów. Ta częsta weryfikacja sprawia, że błędy systematyczne są łatwe do wykrycia, dzięki czemu szkolenie CCUS dla przyszłych studentów-naukowców może być odpowiednio dostosowane. Ponadto comiesięczne spotkania otwarte dla wszystkich członków zespołu pozwalają na dokładną ocenę i (w razie potrzeby) modyfikacje protokołu.
Całodobowa dostępność do badań przesiewowych pacjentów i włączenie ich do badania jest kolejnym kluczowym elementem pomyślnego wdrożenia tego badania. Można to osiągnąć tylko dzięki oddanemu zespołowi studentów-badaczy, dużemu zespołowi studentów zapewniającemu wsparcie oraz dobrej koordynacji z opiekunami na OIOM-ie. Koordynacja ta odbywa się poprzez regularny kontakt między opiekunami a badaczami na temat możliwych ulepszeń w celu optymalizacji współpracy ze standardową opieką.
Ograniczeniem tego protokołu jest to, że pomyślne przeprowadzenie CCUS zależy od dostępności wcześniej określonych pozycji, w których umieszczona jest sonda. Już w trakcie projektu SICS-I wykazano, że CCUS serca nie może być wykonywany, gdy pacjenci wymagają drenów, gaz lub opatrunków na rany, które blokują teoretycznie optymalne okno echokardiograficzne1. Ponadto wcześniej wykazano, że możliwość uzyskania odpowiedniego okna podżebrowego za pomocą echokardiografii przezklatkowej, która jest wymagana do pomiarów IVC, jest potencjalnie ograniczona w ogólnej populacji OIT25. Dostępność 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu wymagana przez ten protokół w celu przeprowadzenia różnych badań w różnych punktach czasowych jest również potencjalnym ograniczeniem, ponieważ niektóre ośrodki mogą nie mieć takiej możliwości. Nawet w dużym szpitalu akademickim, takim jak UMCG, zapewnienie tego doprowadziło do opóźnień w rozpoczęciu badania. Kolejnym ograniczeniem nieodłącznie związanym z pomiarami ultrasonograficznymi jest zmienność pomiarów między obserwatorami. Aby zagwarantować włączenie pacjenta 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu, niemożliwe jest, aby jeden badacz przeprowadził wszystkie badania kliniczne u wszystkich uwzględnionych pacjentów. Badanie to ma na celu to, aby ten sam badacz przeprowadził wszystkie pomiary ultrasonograficzne u jednego pacjenta, aby zminimalizować zmienność na poziomie indywidualnym, ale dla całej kohorty zmienność między obserwatorami pozostaje problemem.
Obrazowanie ultrasonograficzne wielu narządów może być szybką, bezpieczną i skuteczną strukturą do wizualizacji perfuzji i funkcji narządów. Jest to wygodne narzędzie, z którego powinni umieć korzystać wszyscy pracownicy służby zdrowia, a dla którego kilka pomiarów opartych na prostym, ustandaryzowanym protokole powinno generalnie zapewniać wiarygodne pomiary.
Ponadto większość badań obserwacyjnych oceniających stosowanie ultrasonografii, a w szczególności echokardiografii, ma charakter retrospektywny lub obejmuje tylko niewielką liczbę pacjentów. 26 Protokół ten umożliwia strukturalne badanie przesiewowe 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu niewybranej kohorty pacjentów w stanie krytycznym, z których można zdefiniować subpopulacje będące przedmiotem zainteresowania, co pozwala na jednoczesne badanie wielu pytań badawczych.
Co więcej, pomimo tego, że wiadomo, że zmienne kliniczne w intensywnej terapii są bardzo dynamiczne i wzajemnie na siebie wpływają, większość badań dotyczyła jedynie wartości dodanej pojedynczych pomiarów ultrasonograficznych określonych narządów27,28. Jest to pierwszy protokół, który koncentruje się na powtarzanych pomiarach, ultrasonografii całego ciała i przekrwieniu żylnym. Oczekujemy, że SICS-II zapewni dokładniejsze odzwierciedlenie stanu hemodynamicznego pacjentów podczas przyjęcia na OIOM.
Obecna struktura używana w SICS może być stosowana do dużej liczby ustawień, a dodawanie innych elementów jest obecnie badane. Jego siła tkwi w połączeniu podstawowej linii badawczej i linii adaptacyjnej, w której nowe zmienne mogą być łatwo dodawane do CRF, dzięki czemu można badać nowe pytania badawcze. Przykładem tej zdolności adaptacyjnej jest dodanie do regularnego protokołu w określonej podgrupie pacjentów obszernej oceny ściany komory za pomocą obrazowania deformacji, tj. krótkotrwałego obciążenia.
Co więcej, integracja pacjentów odbywa się obecnie wyłącznie na OIOM-ie, a część trajektorii opieki nad pacjentami jest obecnie pomijana. Pacjenci OIOM są często najpierw przyjmowani na oddział ratunkowy (SOR), a po wypisaniu z OIOM pozostają na zwykłym oddziale szpitalnym. W związku z tym SICS ma na celu włączenie pacjentów na wcześniejszym etapie poprzez włączenie pacjentów po przybyciu na SOR i zarejestrowanie interwencji i funkcji hemodynamicznych od pierwszego przyjęcia do szpitala. Ponadto trwają prace nad planami przeprowadzania CCUS po wypisie z OIT na regularne oddziały, tak aby wszyscy pacjenci mogli być badani w każdym wcześniej określonym czasie badania. Innym ważnym aspektem jest możliwość rozszerzenia protokołu na inne ośrodki: jego prostota pozwala na łatwą adaptację przez ośrodki, które mogą same rozpocząć integrację.
Wreszcie, opracowanie i pomyślne wdrożenie ustrukturyzowanego protokołu CCUS może mieć również konsekwencje kliniczne. Pomimo tego, że jest on wykorzystywany wyłącznie do celów badawczych, może zostać wdrożony w klinicznych badaniach klinicznych i medycznych przez lekarzy po proponowanym krótkim okresie szkolenia. Interesujące byłoby zatem ocena, czy ułatwienie szkolenia CCUS (niedoświadczonym) lekarzom zmniejszyłoby liczbę dodatkowych badań diagnostycznych.
Oświadczenia
Autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Podziękowania
Chcielibyśmy podziękować wszystkim członkom grupy SICS-Study, którzy byli zaangażowani w SICS-I i uczestniczyli w sesjach burzy mózgów na temat obecnego protokołu. Chcielibyśmy również podziękować biuru badawczemu naszego oddziału intensywnej terapii i jego koordynatorom za wsparcie; dr W. Dieperink i M. Onrust. Ponadto chcielibyśmy podziękować zespołowi studenckiemu OIOM oraz studentom-badaczom, którzy do tej pory strukturalnie włączyli pacjentów do SICS-II; J. A. de Bruin, B. E. Keuning, drs. K. Selles.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Aparat ultrasonograficzny | GE Healthcare | 0144VS6 | Aparat ultrasonograficzny, Aparat |
| ultrasonograficzny | Aparat ultrasonograficzny | GE Healthcare | 3507VS6 |
| Aparat ultrasonograficzny | GE Healthcare | 0630VS6 | , GE Vivid S6 |
| Żel do ultradźwięków | Parker | 01-08 | Aquasonic 100 żel transmisyjny |
| Sonda temperatury | DeRoyal | 81-010400EU | Czujnik temperatury skóry |
Bibliografia
- Hiemstra, B., et al. Clinical examination, critical care ultrasonography and outcomes in the critically ill: cohort profile of the Simple Intensive Care Studies-I. BMJ open. 7 (9), 017170(2017).
- Lee, J., et al. Association between fluid balance and survival in critically ill patients. Journal of Internal Medicine. 277 (4), 468-477 (2015).
- Perner, A., et al. Fluid management in acute kidney injury. Intensive Care Medicine. 43 (6), 807-815 (2017).
- Balakumar, V., et al. Both Positive and Negative Fluid Balance May Be Associated With Reduced Long-Term Survival in the Critically Ill. Critical care medicine. 45 (8), 749-757 (2017).
- Hjortrup, P. B., et al. Restricting volumes of resuscitation fluid in adults with septic shock after initial management: the CLASSIC randomised, parallel-group, multicentre feasibility trial. Intensive Care Medicine. 42 (11), 1695-1705 (2016).
- Prowle, J. R., Kirwan, C. J., Bellomo, R. Fluid management for the prevention and attenuation of acute kidney injury. Nature reviews. Nephrology. 10 (1), 37-47 (2014).
- Gambardella, I., et al. Congestive kidney failure in cardiac surgery: the relationship between central venous pressure and acute kidney injury. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 23 (5), 800-805 (2016).
- Chen, K. P., et al. Peripheral Edema, Central Venous Pressure, and Risk of AKI in Critical Illness. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN. 11 (4), 602-608 (2016).
- Song, J., et al. Value of the combination of renal resistance index and central venous pressure in the early prediction of sepsis-induced acute kidney injury. Journal of critical care. 45, 204-208 (2018).
- Zhang, L., Chen, Z., Diao, Y., Yang, Y., Fu, P. Associations of fluid overload with mortality and kidney recovery in patients with acute kidney injury: A systematic review and meta-analysis. Journal of Critical Care. 30 (4), (2015).
- Simple Intensive Care Studies II - Full Text View. ClinicalTrials.gov. , Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03577405? term=simple+intensive+care+studies (2018).
- Wetterslev, J. Statistical analysis plan Simple Intensive Care Studies-I DETAILED STATISTICAL ANALYSIS PLAN (SAP) 1. Administrative information 1.1. Title, registration, versions and revisions. ClinicalTrials.gov. , Available from: https://clinicaltrials.gov/ProvidedDocs/24/NCT02912624/SAP_000.pdf (2018).
- van der Horst, I. C. C. Simple Observational Critical Care Studies - Full Text View - ClinicalTrials.gov. ClinicalTrials.gov. , Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03553069 (2018).
- Ait-Oufella, H., et al. Alteration of skin perfusion in mottling area during septic shock. Annals of Intensive Care. 3 (1), 31(2013).
- Teasdale, G., Jennett, B. Assessment of Coma and Impaired Consciousness: A Practical Scale. The Lancet. 304 (7872), 81-84 (1974).
- Detsky, M. E., et al. Discriminative Accuracy of Physician and Nurse Predictions for Survival and Functional Outcomes 6 Months After an ICU Admission. JAMA. 317 (21), 2187(2017).
- Lipson, A. R., Miano, S. J., Daly, B. J., Douglas, S. L. The Accuracy of Nurses' Predictions for Clinical Outcomes in the Chronically Critically Ill. Research & reviews. Journal of nursing and health sciences. 3 (2), 35-38 (2017).
- Lichtenstein, D. A. BLUE-protocol and FALLS-protocol: two applications of lung ultrasound in the critically ill. Chest. 147 (6), 1659-1670 (2015).
- Tang, W. H. W., Kitai, T. Intrarenal Venous Flow: A Window Into the Congestive Kidney Failure Phenotype of Heart Failure. JACC: Heart Failure. 4 (8), 683-686 (2016).
- Jeong, S. H., Jung, D. C., Kim, S. H., Kim, S. H. Renal venous doppler ultrasonography in normal subjects and patients with diabetic nephropathy: Value of venous impedance index measurements. Journal of Clinical Ultrasound. 39 (9), 512-518 (2011).
- Iida, N., et al. Clinical Implications of Intrarenal Hemodynamic Evaluation by Doppler Ultrasonography in Heart Failure. JACC: Heart Failure. 4 (8), 674-682 (2016).
- Lang, R. M., et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging. 16 (3), 233-271 (2015).
- Hiemstra, B., Eck, R. J., Keus, F., van der Horst, I. C. C. Clinical examination for diagnosing circulatory shock. Current opinion in critical care. 23 (4), 293-301 (2017).
- Vignon, P., et al. Basic critical care echocardiography: validation of a curriculum dedicated to noncardiologist residents. Critical care medicine. 39 (4), 636-642 (2011).
- Jensen, M. B., Sloth, E., Larsen, K. M., Schmidt, M. B. Transthoracic echocardiography for cardiopulmonary monitoring in intensive care. European journal of anaesthesiology. 21 (9), 700-707 (2004).
- Koster, G., van der Horst, I. C. C. Critical care ultrasonography in circulatory shock. Current opinion in critical care. 23 (4), 326-333 (2017).
- Haitsma Mulier, J. L. G., et al. Renal resistive index as an early predictor and discriminator of acute kidney injury in critically ill patients; A prospective observational cohort study. PloS one. 13 (6), 0197967(2018).
- Micek, S. T., et al. Fluid balance and cardiac function in septic shock as predictors of hospital mortality. Critical care. 17 (5), London, England. 246(2013).
Przedruki i uprawnienia
