Tutaj prezentujemy protokół rehabilitacji ruchowej pacjentów z ciężkimi uszkodzeniami nerwów i selektywną operacją transferu nerwów. Ma na celu przywrócenie funkcji motorycznej, proponując kilka etapów edukacji pacjenta, wczesnej fazy terapii po operacji oraz interwencji rehabilitacyjnych po udanym ponownym unerwieniu celu nerwu.
Artykuł metodologiczny
Ustrukturyzowana rehabilitacja ruchowa po selektywnych transferach nerwów
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Po poważnych uszkodzeniach nerwów, selektywne transfery nerwowe dają możliwość przywrócenia funkcji motorycznych i czuciowych. Powrót do sprawności funkcjonalnej zależy zarówno od pomyślnego unerwienia celów na peryferiach, jak i od procesu ponownego uczenia się motorycznego, który pociąga za sobą plastyczność kory mózgowej. Chociaż istnieje coraz więcej metod mających na celu poprawę rehabilitacji, ich rutynowe wdrażanie w warunkach klinicznych pozostaje wyzwaniem ze względu na ich złożoność i długi czas trwania. W związku z tym przedstawiono zalecenia dotyczące strategii rehabilitacji, których celem jest przeprowadzenie lekarzy i terapeutów przez długotrwały proces rehabilitacji oraz dostarczenie instrukcji krok po kroku wspierających ponowne uczenie się motoryczne.
Bezpośrednio po operacji transferu nerwów nie ma żadnej funkcji motorycznej, a terapia powinna skupiać się na promowaniu aktywności w obszarach kory czuciowo-ruchowej sparaliżowanej części ciała. Po około dwóch do sześciu miesiącach (w zależności od ciężkości i rodzaju urazu, odległości regeneracji nerwów i wielu innych czynników) pierwszą aktywność ruchową można wykryć za pomocą elektromiografii (EMG). W tej fazie rehabilitacji wykorzystuje się multimodalne sprzężenie zwrotne do ponownego nauczenia się funkcji motorycznych. Jest to szczególnie ważne po transferach nerwowych, ponieważ wzorce aktywacji mięśni zmieniają się z powodu zmienionego połączenia nerwowego. Wreszcie, siła mięśni powinna być wystarczająca do pokonania grawitacji/oporu mięśni antagonistycznych i sztywności stawów, a w rehabilitacji można realizować bardziej funkcjonalne zadania.
Wprowadzenie
Selektywne transfery nerwów dają możliwość przywrócenia funkcji motorycznych po uszkodzeniach nerwów w przypadkach, gdy nie można oczekiwać powrotu do zdrowia poprzez neurolizę, naprawę nerwu lub przeszczep nerwu1,2. Możliwymi wskazaniami do transferów nerwów są ciężkie uszkodzenia dystalne nerwów, urazy typu awulsyjnego, brak dostępnych korzeni nerwowych do przeszczepu, rozległe bliznowacenie w miejscu urazu oraz opóźniona rekonstrukcja3,4. Po uszkodzeniu nerwu ruchowego rekonstrukcja jest krytyczna pod względem czasu, ponieważ degeneracja tkanki mięśniowej i płyt końcowych motorycznych pozwala na skuteczną reinerwację mięśnia jedynie w ciągu 1-2 lat po urazie5,6. W takich przypadkach transfery nerwów zapewniają korzyść w postaci stosunkowo krótkiego czasu reinerwacji po operacji, ponieważ umożliwiają koaptację nerwu blisko celu. Procedura ta, znana również jako neurotyzacja, polega na chirurgicznym przekierowaniu nienaruszonego nerwu (nerwu dawcy) do części dystalnej nerwu biorcy. Ponieważ połączenie to znajduje się dystalnie w stosunku do miejsca uszkodzenia nerwu biorcy, pozwala ono na ominięcie uszkodzonego segmentu nerwu7.
Ponieważ szlaki neuronalne ulegają zmianie po operacji transferu nerwu, pacjentów nie można leczyć standardowymi protokołami terapii pooperacyjnej stosowanymi w przypadku bezpośredniej naprawy nerwu8,9. Podczas gdy aksony dawcy wrastają w nowy cel, przejmują funkcję, której wcześniej nie posiadały, pozostając jednocześnie w obrębie kory mózgowej połączone ze swoją pierwotną funkcją. Jako przykład można podać transfer nerwu łokciowego metodą Oberlina, który jest stosowany w celu przywrócenia zgięcia w łokciu po nieodwracalnym uszkodzeniu górnego pnia lub korzeni nerwowych C5 i C61. Jak pokazano na Rysunku 1, procedura ta polega na transferze jednego lub więcej pęczków nerwu łokciowego do gałęzi ruchowej nerwu mięśniowo-skórnego mięśnia dwugłowego ramienia10. Jednak po pomyślnej reinerwacji pęczki te nerwu łokciowego pozostają w korze mózgowej połączone z poprzednią funkcją zgięcia palców i/lub odwodzenia łokciowego oraz zgięcia w nadgarstku. Na poziomie funkcjonalnym oznacza to, że na początku rehabilitacji pacjent musi skupić się na poprzedniej funkcji nerwu (zamykanie dłoni), aby aktywować i wzmocnić mięsień biorca (skurcz bicepsa). Podejście to jest znane również jako „podejście rehabilitacyjne skoncentrowane na aktywacji dawcy”9.
Rycina 1: Schematyczny rysunek zasady funkcjonalnej transferu nerwu łokciowego do nerwu mięśniowo-skórnego. (A) U zdrowej osoby występuje wyraźny podział aktywności w korze ruchowej dla funkcji różnych nerwów/stawów, tutaj odpowiednio dla nerwu mięśniowo-skórnego (czerwony) i nerwu łokciowego (niebieski). (B) Po uszkodzeniu nerwu mięśniowo-skórnego mięsień dwugłowy ramienia nie może zostać aktywowany, podczas gdy nieuszkodzony nerw łokciowy (na niebiesko) nadal funkcjonuje. (C) Po transferze nerwu metodą Oberlina i reinnerwacji, pęczki nerwu łokciowego kontrolują mięsień dwugłowy ramienia, jak i wszystkie pozostałe mięśnie unerwiane anatomicznie przez nerw łokciowy. Przed wystąpieniem reorganizacji korowej oba mięśnie są aktywowane jednocześnie, ponieważ nie ma podziału korowego między tymi włóknami nerwowymi (na niebiesko). (D) Dzięki skutecznej rehabilitacji pacjent nauczył się wykorzystywać określone aksony korowe do „normalnych” funkcji nerwu łokciowego (na niebiesko), podczas gdy inne (na fioletowo) kontrolują teraz mięsień dwugłowy ramienia. Pozwala to na niezależny ruch obu grup mięśniowych. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Choć zrozumienie tej koncepcji stanowi fundament skutecznej rehabilitacji, ponowne uczenie się nowych wzorców ruchowych może być trudne dla pacjentów i klinicystów. Wynika to z długiego czasu trwania rehabilitacji, złożoności regeneracji i reinnerwacji nerwów oraz ograniczonej ilości bezpośrednio obserwowalnej aktywności mięśniowej we wczesnej fazie reinnerwacji8. Poza zmianami w obwodowym układzie nerwowym, wśród chirurgów i terapeutów rośnie świadomość znaczenia zmian w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), czyli reorganizacji korowych obszarów motorycznych i sensorycznych ręki, która następuje w wyniku denerwacji11. Gdy dopływ sygnałów neuronalnych do OUN zostaje przerwany, powiązany obszar korowy ulega w pewnym stopniu zmniejszeniu na rzecz obszarów sąsiednich12. Przywrócenie funkcji zależy zatem od centralnej regeneracji jego reprezentacji w mózgu. W ostatnich latach stosowanie metod biofeedbacku8 oraz podejść wspierających reorganizację kory mózgowej13,14,15 doprowadziło do rozszerzenia możliwości rehabilitacji po transferach nerwów. Jednak ze względu na złożoność terapii pooperacyjnej, kluczowe jest wprowadzenie odpowiednich interwencji w odpowiednim czasie13.
Celem niniejszego ustrukturyzowanego protokołu rehabilitacji po selektywnych przeniesieniach nerwowych jest zapewnienie wykonalnego i holistycznego podejścia w celu wspierania powrotu funkcji motorycznych. Opiera się on na aktualnych zaleceniach oraz doświadczeniu autorów w jego wdrażaniu w warunkach klinicznych. Protokół ma służyć jako przewodnik dla lekarzy, terapeutów zajęciowych i fizjoterapeutów, a także innych specjalistów ochrony zdrowia, podczas długotrwałego procesu rehabilitacji.
Niniejszy ustrukturyzowany protokół rehabilitacji ruchowej został oceniony w badaniu wykonalności8 u pięciu pacjentów z uszkodzeniami splotu ramiennego, co przedstawiono w Tabeli 1. Wszyscy oni poddali się kilku przeszczepom nerwów (niektóre w połączeniu z przeszczepami nerwowymi) w celu przywrócenia funkcji kończyny górnej. Dlatego też, dla przejrzystości, przy opisie konkretnych interwencji w tym protokole odnoszą się one do kończyny górnej. Szczegółowo, jako przykład przyjmujemy przeszczep nerwu łokciowego metodą Oberlina10, który został wykonany u pacjentów 1-3. W tym przypadku części nerwu łokciowego uznaje się za nerw dawczy, a nerw mięśniowo-skórny za nerw biorczy. Zatem mięsień dwugłowy ramienia i mięsień ramienny są mięśniami biorczymi, które zostają ponownie unerwione przez części nerwu łokciowego. Funkcjonalnie oznacza to, że zgodnie z podejściem skoncentrowanym na aktywacji dawcy9, ruchy związane z aktywnością nerwu łokciowego (takie jak zamykanie dłoni lub odwodzenie nadgarstka w stronę łokciową) są wykorzystywane do aktywacji mięśnia dwugłowego ramienia bezpośrednio po ponownej innerwacji. Jednak ćwiczenia oparte na tym podejściu mogą być wykonywane również w innych częściach ciała. Jeśli w celu wdrożenia tej metody w innych częściach ciała (np. w kończynie dolnej) niezbędne są szczególne uwagi, zostaną one wskazane w protokole.
Niezależnie od dotkniętej części ciała, sesje terapeutyczne nie powinny przekraczać 30 min, ponieważ mięśnie ulegają szybkiemu zmęczeniu wkrótce po reinnerwacji8, a skuteczny trening wymaga pełnego zaangażowania i koncentracji pacjenta.
Protokół
Badanie zostało zatwierdzone przez lokalną komisję etyki badań (numer: 1009/2014) i przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską. Wszyscy pacjenci wyrazili pisemną świadomą zgodę na udział w tym badaniu.
1. Edukacja pacjenta
- Niezależnie od wszelkich wcześniejszych informacji przekazanych pacjentowi, skorzystaj z pierwszej konsultacji pooperacyjnej/sesji terapeutycznej, aby dokładnie wyjaśnić rodzaj urazu, a także szczegółowo przeprowadzoną operację.
- Wizualizuj transfery nerwowe, które zostały wykonane, na schemacie lub wydruku z rysunku anatomicznego.
- Wyjaśnij, w jaki sposób zmieniona ścieżka neuronalna początkowo wymaga myślenia o pierwotnym wzorcu ruchowym nerwu.
- Daj pacjentowi ogólny plan rehabilitacji i wyobrażenie o tym, jakie wyniki mogą być realistyczne w danym momencie.
- Jeśli pacjent cierpi z powodu negatywnych konsekwencji urazu na poziomie psychologicznym16,17 lub potrzebuje wsparcia w radzeniu sobie ze stresem lub bólem, skontaktuj się z psychologiem.
- Poproś pacjenta, aby własnymi słowami wyjaśnił wpływ transferów nerwowych, aby dowiedzieć się, jak zrozumiał tę koncepcję.
- W razie potrzeby powtórz pewne wyjaśnienia i odpowiedz na otwarte pytania.
- Jeśli placówka rehabilitacyjna posiada ulotkę z najważniejszymi faktami, przekaż ją pacjentowi (przykład w Pliku Uzupełniającym).
- Omów z pacjentem program domowy.
- Wyjaśnij, że wysoka częstotliwość treningów jest ważna dla dobrych wyników, a zatem ćwiczenia w domu są integralną częścią rehabilitacji.
- Przedyskutuj z pacjentem, w jaki sposób jego zdaniem najlepiej do tego podejść. W ten sposób upoważnić pacjenta do przyjęcia odpowiedzialności za własną rehabilitację.
- Omamiony program ćwiczeń w domu rozdaj w formie pisemnej. Upewnij się, że zawiera tylko ćwiczenia, które były wcześniej wykonywane w ramach sesji terapeutycznej.
- Aby zachować przestrzeganie zaleceń przez dłuższy czas, regularnie pytaj pacjenta, co myśli o programie domowym i omawiaj, w jaki sposób należy go zmienić, aby był wykonalny i znaczący dla pacjenta.
2. Poprawa reprezentacji kory mózgowej zdenerwionej części ciała
UWAGA: Następujące techniki rehabilitacji promują aktywację odnerwionych obszarów motorycznych i czuciowych kory mózgowej w celu odzyskania korowej reprezentacji sparaliżowanej części ciała. Podczas tej fazy nie jest możliwy aktywny skurcz mięśni.
- Postępuj zgodnie z podejściem do treningu lateralizacji (dyskryminacja lewo/prawo) opisanym przez Mosely et al.18.
- Przygotuj karty przedstawiające lewą i prawą kończynę w losowej kolejności (kończyna górna, jeśli kończyna górna jest dotknięta chorobą i kończyna dolna w przypadku urazów nerwów kończyn dolnych). Pokaż je pacjentowi w losowej kolejności.
- Zapytaj pacjenta, czy widoczna jest lewa czy prawa kończyna. Podczas gdy prędkość około 2 s/kartę jest normalna18, daj pacjentowi co najmniej 15 s na odpowiedź, jeśli zajdzie taka potrzeba.
- Daj pacjentowi informację zwrotną, a jeśli to konieczne, czas na zrozumienie, dlaczego odpowiedź była błędna.
- Rób to przez 5 do 10 minut, aby uniknąć zmęczenia. Poproś pacjenta, aby robił to również w domu, dwa razy dziennie przez 5-10 minut.
- Poinstruuj pacjenta, aby wyobraził sobie ruchy sparaliżowanej części ciała, chociaż nie oczekuje się wyjścia motorycznego.
- Upewnij się, że pacjent znajduje się w spokojnym otoczeniu bez żadnych zakłóceń.
- Zapytaj pacjenta, jakie ruchy sparaliżowanej kończyny są łatwe do wyobrażenia.
- Poinstruuj pacjenta, aby wyobrażał sobie te ruchy przez około 5 minut, z dokładnym czasem zależnym od zdolności pacjenta do pełnego skoncentrowania się na tych wyobrażonych ruchach.
- W ramach procesu leczenia poinstruuj pacjenta, aby wyobrażał sobie również bardziej złożone ruchy.
- W ramach ćwiczeń domowych poproś pacjenta, aby wyobraził sobie te ruchy od 5 do 10 minut, dwa razy dziennie.
- Użyj terapii lustrzanej, aby stworzyć iluzję aktywnego ruchu sparaliżowanej części19,20.
- Umieść stojące lustro lub pudełko z lustrem przed terapeutą i pacjentem. Umieść go na biurku w przypadku kończyny górnej lub na podłodze w przypadku kończyny dolnej.
- Wyjaśnij, że terapia lustrzana polega na wykorzystaniu odbicia strony dźwiękowej do stworzenia obrazu jednoczesnego ruchu strony dźwięku i odnerwionej kończyny19,21. Krótko zademonstruj to na własnej kończynie górnej lub dolnej terapeuty.
- Umieść lustro przyśrodkowo przed pacjentem w taki sposób, aby widział on odbicie strony zdrowej dokładnie tam, gdzie spodziewana jest uraz kończyny. Upewnij się, że cała zraniona kończyna jest zasłonięta lustrem (skrzynką), tzn. nie może być widoczna dla pacjenta.
- Zapytaj go, jakie ruchy może sobie łatwo wyobrazić. Poinstruuj pacjenta, aby wykonywał te ruchy stroną dźwiękową, patrząc w lustro. Zacznij od powolnych ruchów.
- Poinstruuj pacjenta, aby poruszał się w obie strony przez 5 do 10 minut. Wyjaśnij, że zraniona strona nie będzie się poruszać, ale nadal ważne jest, aby wytworzyć iluzję jednoczesnego ruchu obu stron.
- W ramach procesu leczenia zachęcaj pacjenta do wykonywania ruchów, których nie jest w stanie łatwo sobie wyobrazić, aby stopniowo zwiększać trudność.
- W ramach ćwiczeń domowych poproś pacjenta, aby wykonywał/wyobrażał sobie te ruchy od 5 do 10 minut, dwa razy dziennie.
nuta: Wraz z innymi ćwiczeniami mającymi na celu poprawę reorganizacji kory mózgowej, stanowi to około 20 minut programu domowego, dwa razy dziennie. Zapytaj pacjenta, czy jest to wykonalne. W przeciwnym razie wybierz jedną lub dwie z tych interwencji w oparciu o preferencje pacjenta i skróć czas szkolenia do możliwej do opanowania ilości.
- Ponieważ w ciągu pierwszych miesięcy po operacji nie oczekuje się aktywnego ruchu, należy upewnić się, że zakres ruchu (ROM) jest zachowany we wszystkich stawach.
- Pozwól pacjentowi aktywnie poruszać wszystkimi stawami.
- Poinstruuj pacjenta, aby wykonywał to codziennie samodzielnie.
- Dodatkowo, w sparaliżowanych rękach lub kostkach użyj szyn lub ortez, aby ustabilizować stawy w pozycji, która pozwala uniknąć przykurczów stawów, więzadeł i ścięgien (jako wewnętrzna pozycja plus dla klasy hand22). W razie potrzeby należy wykonać szynę na rękę lub upewnić się, że pacjenci otrzymują dobrze dopasowane urządzenie. U pacjentów z niestabilnym ramieniem i/lub brakiem zgięcia łokcia należy stosować temblak15.
- W zależności od potrzeb pacjenta uwzględnij ćwiczenia na symetrię ciała, stabilność tułowia i postawę. Zwłaszcza, jeśli funkcja ręki jest poważnie upośledzona, należy włączyć trening czynności wykonywanych jedną ręką i zapewnić pacjentowi urządzenia wspomagające.
3. Aktywacja motoryczna przy użyciu podejścia po stronie dawcy
- Tę część rehabilitacji należy rozpocząć natychmiast po wykryciu pierwszego wolicjonalnego skurczu unerwionego mięśnia, którego zwykle można się spodziewać w ciągu 3-5 miesięcy po operacji (patrz Tabela 2).
- Skonfiguruj system do biofeedbacku EMG powierzchniowego, rozpakowując go na stole, podłączając wszystkie i naciskając przycisk zasilania. Może to być urządzenie autonomiczne lub podłączone do komputera. Jeśli używany jest komputer, podłącz urządzenie do komputera i uruchom odpowiednie oprogramowanie.
- Przygotuj skórę pacjenta do zmniejszenia impedancji23. W tym celu należy ostrożnie ogolić odpowiednią część ciała i/lub delikatnie usunąć martwe komórki naskórka za pomocą żelu peelingującego i/lub mokrego ręcznika papierowego. Pokrótce wyjaśnij pacjentowi funkcjonalność systemu.
- Poproś pacjenta, aby pomyślał o ruchach, za które pierwotnie odpowiedzialne były nerwy dawcy (np. zamykanie dłoni, jeśli użyto nerwu łokciowego) i obmacuj mięsień biorcy.
- Umieść powierzchniową elektrodę EMG dokładnie w miejscu, w którym można wyczuć skurcz mięśni. Podczas gdy EMG powierzchniowe można wykryć za pomocą mokrych i suchych elektrod, w tym eksperymencie preferowane są suche elektrody do testowania, ponieważ można je łatwo przesuwać po skórze w celu zmiany pozycji elektrody. Nawet jeśli nie można wyczuć palpacyjnie żadnego ruchu, regularnie sprawdzaj aktywność EMG w ciągu pierwszych 3-6 miesięcy po zabiegu.
nuta: Ponowne unerwienie można potwierdzić, jeśli amplituda sygnału podczas aktywacji jest wielokrotnie 2-3 razy wyższa niż szum tła podczas relaksacji8. - Jeśli nie można tego potwierdzić, nieznacznie zmień położenie elektrody i spróbuj innych poleceń motorycznych związanych z nerwem dawczym (np. odwodzenie łokciowe lub zgięcie nadgarstka, jeśli nerw łokciowy był używany jako dawca). W przeciwnym razie kontynuuj interwencje w celu aktywacji kory mózgowej i przetestuj ponownie po kilku tygodniach.
- Trenuj aktywację nowo unerwionych mięśni za pomocą biofeedbacku sEMG.
- Pierwszym krokiem treningu aktywacji mięśni jest edukacja pacjenta na temat funkcji biofeedbacku sEMG i wyjaśnienie zasad podejścia do aktywacji dawcy.
- Włącz system biofeedback i umieść powierzchniową elektrodę EMG na skórze pacjenta nad mięśniem, aby wyświetlić aktywację mięśni pacjenta.
- Upewnij się, że pacjent siedzi wygodnie i poinstruuj go, aby pomyślał o wzorcach ruchowych związanych z nerwem dawcy podczas odbierania sygnałów sEMG z mięśnia biorcy. Jeśli używany jest system z możliwością regulacji wzmocnienia sygnału, należy go ustawić w taki sposób, aby amplituda sygnału była na tyle wysoka, aby można ją było łatwo zaobserwować. Na początku zwykle wymaga to dużego wzmocnienia.
- Gdy tylko pacjent będzie w stanie powtarzalnie aktywować mięsień, poproś go, aby w pełni się rozluźnił po aktywacji mięśni, co odpowiada amplitudzie EMG bliskiej zeru. Pełne odprężenie jest często trudne do osiągnięcia dla pacjenta i może zająć trochę czasu. Poproś pacjenta o wielokrotną aktywację mięśnia i pełne jego rozluźnienie.
- Wypróbuj różne wskazówki ruchowe i pozycje elektrod, aby znaleźć najwyższą amplitudę. Po znalezieniu dobrej kombinacji utrzymuj ją przez resztę sesji.
- Zapewnij pacjentowi ustrukturyzowany program ćwiczeń w domu, w tym ilość treningu w tygodniu (zalecane jest 10-20 minut skoncentrowanego treningu dziennie) i dokładne instrukcje, co ma trenować. Jeśli pacjent może korzystać z urządzenia do biofeedbacku sEMG w domu, zachęcaj do tego8. Regularnie aktualizuj program ćwiczeń w domu.
- Gdy tylko pacjent poczuje się pewnie z konfiguracją sEMG, wprowadź polecenia motoryczne, w tym zarówno aktywację nerwu dawcy, jak i rzeczywistą funkcję mięśnia biorcy. Dla pacjenta z przeniesieniem nerwu łokciowego Oberlina do mięśnia dwugłowego oznacza to myślenie o jednoczesnym zamknięciu dłoni i zgięciu łokcia.
ostrożność: U pacjentów, u których przeniesiono gałąź nerwową z mięśnia antagonistycznego, należy skupić się tylko na funkcji nerwu dawcy i pominąć ten krok. - Trenuj aktywację mięśni z biofeedbackiem sEMG i bez niego, aż siła mięśni będzie wystarczająca do pokonania grawitacji lub oporu mięśni antagonistycznych. Dodatkowo powtórz interwencje w celu aktywacji kory ruchowej.
4. Ponowne uczenie się pierwotnego wzorca ruchu
- Gdy tylko mięsień jest wystarczająco silny, aby przezwyciężyć grawitację lub opór antagonistycznych mięśni i sztywność stawów, skoncentruj terapię na ponownym nauczeniu się pierwotnego wzorca ruchowego nerwu biorcy. Oznacza to, że pacjent po transferze nerwu łokciowego Oberlina musi w końcu nauczyć się zginać łokieć bez żadnego ruchu ręki i odwrotnie, poruszać ręką bez zgięcia łokcia.
- Zachęcaj pacjenta do nieznacznej aktywacji mięśnia biorczego bez ruchu mięśni pierwotnie unerwionych przez nerw dawczy.
- Wesprzyj to, używając biofeedbacku sEMG z dwoma kanałami. Umieść jedną elektrodę bipolarną na skórze powyżej unerwionego mięśnia, a drugą umieść na skórze powyżej pierwotnego mięśnia nerwu dawcy. Dzięki temu pacjent może jednocześnie zobaczyć aktywację obu mięśni. Zachęcaj pacjenta do aktywacji mięśnia biorcy i upewnij się, że mięsień dawcy jest rozluźniony przy niskiej amplitudzie sygnału EMG.
- Poinformuj pacjenta, że separacja sygnałów jest zwykle łatwiejsza przy niewielkiej aktywacji mięśni i że niepożądane współkurczenie się obu mięśni jest powszechne na początku treningu.
- Korzystając z tej samej konfiguracji sEMG, poproś pacjenta o aktywację mięśnia dawczego bez aktywacji ponownie unerwionego mięśnia i monitoruj pożądane/niepożądane strategie skutkujące lepszą/gorszą separacją sygnałów. Zachęcaj do strategii, które wspierają separację sygnałów.
- Jeśli oba sygnały można rozdzielić lekkimi skurczami mięśni, poproś pacjenta o wykonanie silniejszych skurczów.
- Gdy tylko zaobserwuje się dobrą separację sygnału podczas korzystania z biofeedbacku sEMG, poproś pacjenta o wykonanie oddzielnych ruchów "dawcy" i "biorcy" bez informacji zwrotnej.
- Ponieważ ta faza jest wymagająca poznawczo, a powtarzanie ma ogromne znaczenie dla ponownego uczenia się motorycznego, upewnij się, że pacjent ma odpowiedni program ćwiczeń w domu. Ponownie, jeśli to możliwe, zachęcaj do korzystania z urządzeń do biofeedbacku sEMG w domu.
- Dzięki zwiększonej funkcji motorycznej zachęcaj pacjenta do wykonywania bardziej złożonych zadań, w tym zwiększenia siły mięśni lub poprawy precyzji. Rozpocznij również "klasyczne" ćwiczenia wzmacniające, jeśli to konieczne.
- Na koniec skoncentruj się na czynnościach życia codziennego i tych potrzebnych w domu pacjenta, środowisku pracy i podczas uprawiania sportu.
- W transferach nerwów kończyn dolnych rozpocznij trening chodu, koncentrując się na unikaniu niepożądanych ruchów kompensacyjnych.
- Poproś pacjenta, aby przeszedł się korytarzem i przeanalizował chód w oparciu o zasady obserwacyjnej analizy chodu24,25.
- Zdefiniuj odchylenia od fizjologicznego wzorca chodu i przeanalizuj je pod kątem pochodzenia (np. który mięsień może być słaby) i połączenia między sobą (np. jak kinematyka stawu biodrowego wpływa na kinematykę kolana i odwrotnie). W razie potrzeby, w celu wyjaśnienia, przeprowadź dodatkowe badania (np. siły mięśni lub ruchomości stawów).
- Opracuj plan leczenia na podstawie swoich ustaleń24,25.
- Oceń interwencje podczas ich wykonywania przez pacjenta, a także postępy terapii w czasie. W razie potrzeby przeprowadź kolejną analizę chodu i/lub interwencje związane ze zmianą.
- Obserwuj pacjenta trzy, sześć i dwanaście miesięcy po wypisaniu ze szpitala, aby dowiedzieć się o długoterminowym sukcesie terapii i zadowoleniu pacjenta. W razie potrzeby i na życzenie pacjenta zapewnij dalsze sesje szkoleniowe.
- Oceń, czy udało się osiągnąć cel funkcjonalny, który został omówiony z pacjentem przed operacją/na początku rehabilitacji.
UWAGA: Dla niektórych pacjentów może to być w pełni funkcjonalne przywrócenie sprawności, podczas gdy dla innych powrót do minimalnej funkcji może być wystarczający.- Zapytaj pacjenta, czy jest zadowolony z wyników rehabilitacji i wyjaśnij, że jest to bardzo subiektywne i niekoniecznie znajduje odzwierciedlenie w jakichkolwiek wynikach w instrumentach oceny wyników.
- Jeśli pacjent nie jest zadowolony z wyniku, poinformuj go o dalszych (chirurgicznych) strategiach poprawy funkcji, a także o możliwości zastosowania funkcjonalnych ortez w celu kompensacji ograniczonej siły mięśniowej.
Wyniki
Opisany protokół rehabilitacji został wdrożony w warunkach klinicznych na Uniwersytecie Medycznym w Wiedniu, a jego wykonalność została oceniona w poprzednim badaniu8.
Jak informowaliśmy w naszej poprzedniej publikacji8, pięciu pacjentów wzięło udział w badaniu, którego celem była ocena wykonalności i wyników takiego programu rehabilitacji ruchowej po skomplikowanych urazach nerwów obwodowych. Charakterystykę pacjenta, w tym uraz i wykonaną rekonstrukcję chirurgiczną, można znaleźć w Tabeli 1. Wszyscy uwzględnieni pacjenci doznali poważnych urazów splotu ramiennego. W związku z tym odzyskanie sprawności ruchowej bez interwencji chirurgicznej uznano za mało prawdopodobne, a bezpośrednie zszycie nerwu nie było możliwe w żadnym z przypadków. Wykonywane transfery nerwowe dobierano w zależności od nienaruszonej anatomii, a tam, gdzie było to możliwe, wykonywano transfery nerwowe z mięśni agonistycznych. Miało to na celu zmniejszenie obciążenia poznawczego podczas ponownego uczenia się motorycznego.
W celu oceny wyników motorycznych, siłę mięśni pacjentów oceniono przed operacją rekonstrukcyjną i po wypisaniu z rehabilitacji przy użyciu skali Brytyjskiej Rady Badań Medycznych (BMRC)26.
Wyniki przedstawione w Tabeli 2 pokazują, że wszyscy pacjenci mieli poprawioną funkcję barku i łokcia po rehabilitacji, co pozwoliło im zgiąć ramię wbrew grawitacji. Jest to zgodne z wcześniejszymi badaniami, które donoszą, że większość pacjentów odzyskuje użyteczną funkcję barku i łokcia po selektywnych transferach nerwów i rehabilitacji3,27,28. Jednak dwóch pacjentów z przeniesieniem nerwu łokciowego Oberlina uwzględnionych w tym badaniu, odzyskało pełną siłę zgięcia łokcia (M5), która jest lepsza niż opisali Bertelli i Ghizoni (2004)29, którzy zastosowali tę samą metodę chirurgiczną. Jednak Ray i in. (2011)28 mogą również wykazać pełne odzyskanie funkcji łokcia u niektórych pacjentów leczonych w ich centrum. W związku z tym prezentowane wyniki motoryczne są podobne lub nieco lepsze od opisywanych w literaturze. Wskazuje to, że protokół ten przyczynia się do dobrych wyników w mięśniach proksymalnych, gdzie prawdopodobne jest ponowne unerwienie mięśni.
Jednak w bardziej dystalnych częściach ciała nie udało się odzyskać pełnej funkcji u wszystkich pacjentów, co jest zgodne z innymi badaniami3,30. Chociaż uważamy, że reedukacja motoryczna przy użyciu ustrukturyzowanego protokołu treningowego może ułatwić rehabilitację ruchową poprzez centralne przywrócenie reprezentacji ręki w mózgu, ma ona ograniczony wpływ na procesy obwodowe potrzebne do ponownego unerwienia mięśni po operacji transferu nerwów. Dlatego autorzy proponują zastosowanie tego protokołu, jeśli spodziewane jest ponowne unerwienie nerwów obwodowych, ale nie wierzą, że sprzyja on regeneracji nerwów na poziomie obwodowym.
| Sprawa nr. | Płeć, Wiek (lata) | Rodzaj wypadku | Rodzaj zmiany | Operacje rekonstrukcyjne przywracające funkcję kończyny górnej | ||||
| 1 | m, 68 | Wypadek motocyklowy | Poliuraz; Globalna pleksopatia ramienna | Przeszczepy nerwów w celu zniwelowania wady MCN; przeszczepy nerwu piersiowego w celu zniwelowania ubytku nerwu pachowego; przeszczepy nerwów w celu rekonstrukcji tylnego tułowia; Przeniesienie nerwu łokciowego Oberlina do gałęzi motorycznej MCN do krótkiej głowy bicepsa. | ||||
| cyfra arabska | m, 56 | Wypadek rowerowy | Zwichnięcie korzenia nerwowego C5-C6 | Przeniesienie nerwu łokciowego Oberlina do gałęzi motorycznej MCN w celu przywrócenia funkcji bicepsa; przeniesienie promieniowej gałęzi motorycznej tricepsa do nerwu pachowego | ||||
| 3 | m, 62 | Wypadek rowerowy | Rozległe uszkodzenie górnego tułowia BP; uszkodzenie trakcyjne C7 | XI-do-nadłopatkowej wymiana nerwu nadłopatkowego; transfer nerwu przeponowego do C7; transfer pęczka nerwu łokciowego do gałęzi ruchowej bicepsa MCN; transfer pęczka nerwu pośrodkowego do ramienia ruchowego MCN; transfer pęczka nerwu promieniowego do nerwu pachowego | ||||
| 4 | f, 22 | Wypadek samochodowy | Zwichnięcie korzenia nerwowego C7; uszkodzenie C8 i T1 | Przeszczepy nerwów od C5 i C6 do MCN, nerwu środkowego i promieniowego; przeszczepy nerwu od C8 do nerwu środkowego, promieniowego i łokciowego; przeszczepy nerwu od T1 do nerwu łokciowego | ||||
| 5 | f, 43 | Drobna trauma lata po OBPL | Uraz trakcyjny górnego i przyśrodkowego tułowia BP | Przeszczepy nerwów w celu zmostkowania defektu C5, C6 i C7 w celu przywrócenia funkcji łokcia i stabilności barku; przeniesienie pęczka nerwu pośrodkowego do ramienia ruchowego gałęzi MCN | ||||
Tabela 1: Charakterystyka pacjenta. Należy zwrócić uwagę na następujące skróty: BP = splot ramienny; MCN = nerw mięśniowo-skórny; OBPL = położnicza zmiana splotu ramiennego; OP = operacja; XI = nerw dodatkowy rdzeniowy. Ta tabela została zaadaptowana z Sturma et al. (2018)8.
| Sprawa nr. | Funkcja kończyny górnej, w tym stopnie BMRC na początku badania | Funkcja kończyny górnej, w tym oceny BMRC podczas obserwacji | Czas pomiędzy operacją transferu nerwów a pierwszą wolicjonalną aktywnością sEMG | Łączna liczba sesji terapeutycznych (30 min każda) | ||||
| 1 | Mięsień naramienny: 0 | Mięsień naramienny: 2 | 5 miesięcy | 25 | ||||
| Zgięcie łokcia: 0 | Zgięcie łokcia: 3 | |||||||
| Mięsień trójgłowy mięśnia dwugłowego: 0 | Mięsień trójgłowy mięśnia dwugłowego: 2 | |||||||
| Brak funkcji aktywnej ręki | Przedłużenie nadgarstka: 1 | |||||||
| Przedłużenie palca: 2 | ||||||||
| cyfra arabska | Zgięcie łokcia: 1 | Zgięcie łokcia: 5 | 4 miesiące | 22 | ||||
| mięsień naramienny: 2- | mięsień naramienny: 5 | |||||||
| 3 | Zgięcie łokcia: 0 | Zgięcie łokcia: 5 | 3 miesiące | 30 | ||||
| Mięsień naramienny: 0 | Mięsień naramienny: 4 | |||||||
| Mięsień trójgłowy mięśnia dwugłowego: 3 | Mięsień trójgłowy mięśnia dwugłowego: 5 | |||||||
| Przedłużenie nadgarstka: 3+ | Przedłużenie nadgarstka: 5 | |||||||
| Zgięcie palca: 3+ | Zgięcie palca: 5 | |||||||
| 4 | Zgięcie łokcia: 0 | Zgięcie łokcia: 3+ | 5 miesięcy | 20 | ||||
| Mięsień trójgłowy mięśnia dwugłowego: 0 | Mięsień trójgłowy mięśnia dwugłowego: 2 | |||||||
| Brak funkcji aktywnej ręki | Zgięcie nadgarstka: 3 | |||||||
| Zgięcie palca (część łokciowa FDP): 3 | ||||||||
| 5 | Zgięcie łokcia: 0 | Zgięcie łokcia: 3 | 4 miesiące | 18 | ||||
| Mięsień naramienny: 2 | Mięsień naramienny: 2 | |||||||
| Mięsień trójgłowy mięśnia dwugłowego: 3+ | Mięsień trójgłowy mięśnia dwugłowego: 4 | |||||||
| Średnia (±SD) | 4.2 ± 0.75 miesięcy | 23 ± 4.20 | ||||||
Tabela 2: Wyniki motoryczne protokołu rehabilitacji. Nie stwierdzono upośledzenia funkcjonalnego mięśni nieuwzględnionych w tabeli. U wszystkich pacjentów funkcja barku i łokcia była upośledzona na początku badania i uległa poprawie w okresie obserwacji. Dodatkowo prezentowany jest czas pomiędzy zabiegiem a pierwszą wolicjonalną aktywnością sEMG, a także liczba sesji terapeutycznych dla każdego pacjenta. Ta tabela została zaadaptowana z Sturma et al. (2018)8.
Plik uzupełniający.Kliknij tutaj, aby pobrać plik.
Dyskusja
W ostatnim czasie coraz częściej stosuje się transfery nerwów w celu przywrócenia funkcji po ciężkich proksymalnych uszkodzeniach nerwów, co przynosi obiecujące rezultaty1,4,31,32. Jednakże, mimo konsensusu co do tego, że ustrukturyzowane programy treningowe są niezbędne do promowania korzystnych zmian neuroplastycznych33,34,35, nie istnieje dostępny ustrukturyzowany protokół opisujący krok po kroku podejścia do rehabilitacji ruchowej po transferach nerwów. Dlatego celem przedstawionego protokołu było dostarczenie szczegółowych instrukcji dotyczących rehabilitacji pooperacyjnej w celu wspierania zmian korowych i poprawy wyników chirurgicznych. W przeciwieństwie do innych protokołów9,36, kluczowym elementem zaprezentowanego protokołu jest wizualizacja aktywności mięśniowej za pomocą biofeedbacku EMG powierzchniowego.
W ramach terapii edukacja pacjenta jest krytycznym etapem, ponieważ pacjent musi zrozumieć dość złożony zabieg chirurgiczny oraz zostać poinformowany o aktywnościach poprawiających stan zdrowia, aby móc aktywnie uczestniczyć w długotrwałym procesie rehabilitacji8,13,37. Panuje powszechna zgoda co do tego, że powtarzalność jest kluczowa, a codzienne ćwiczenia domowe są niezbędne do utrwalenia ugruntowanej reprezentacji korowej dłoni8,34,38,39. Poza przekazywaniem samych informacji pacjentowi, autorzy zdecydowanie zalecają podejście do rehabilitacji zorientowane na pacjenta. Wiąże się to dodatkowo z traktowaniem pacjenta jako unikalnej osoby, włączeniem go w proces opieki, dobrą komunikacją na linii klinicysta-pacjent oraz upodmiotowieniem pacjenta. W rehabilitacji medycznej takie podejście pozytywnie wpływa na satysfakcję pacjentów oraz wyniki leczenia40. W odniesieniu do samej rehabilitacji ruchowej zaleca się rozpoczęcie interwencji przed reinnerwacją mięśni oraz stosowanie podejścia skoncentrowanego na aktywacji dawcy9. Aby zapewnić wykrycie aktywności mięśniowej tak wcześnie, jak to możliwe, można zastosować urządzenia do biofeedbacku EMG. Choć autorzy mają świadomość, że urządzenia do biofeedbacku EMG nie są jeszcze standardem klinicznym, ich stosowanie jest wysoce zalecane, ponieważ pozwalają one na wczesne rozpoczęcie aktywnej rehabilitacji ruchowej i dostarczają cennych informacji zwrotnych na temat nowo reinnerwowanych mięśni8.
Zasady opisane w niniejszym protokole można zastosować w przypadku różnych rodzajów transferów nerwów, choć konieczne mogą być modyfikacje w samym protokole. O ile ponowne uczenie motoryczne jest stosunkowo łatwe, jeśli wykorzystano mięśnie lub nerwy synergistyczne, o tyle zastosowanie mięśni lub nerwów antagonistycznych wymaga dłuższego czasu rehabilitacji, a wykorzystanie biofeedbacku może mieć jeszcze większe znaczenie3,8. Szczególnie w przypadkach wymagających większej liczby powtórzeń, przyszłe protokoły mogą również obejmować gry poważne (serious games), aby utrzymać motywację pacjenta41.
Ponieważ czas regeneracji nerwów oraz zakres powrotu funkcji w dużym stopniu zależą od rodzaju urazu i interwencji chirurgicznych, nie istnieje ścisły harmonogram rehabilitacji. Zamiast tego terapeuta powinien postępować w zależności od oznak powrotu funkcji motorycznych, zgodnie z opisem w protokole. Podobnie należy zauważyć, że sukces operacji przeniesienia nerwu opiera się na wielu czynnikach, w tym na rodzaju i stopniu nasilenia urazu, umiejętnościach i doświadczeniu chirurga, a także na wieku pacjenta, stanie zdrowia, funkcjach poznawczych i motywacji8,13,42,43. Choć rehabilitacja jest głównym filarem odzyskiwania funkcji po ciężkich uszkodzeniach nerwów, nawet najlepszy program reedukacji ruchowej nie poprawi funkcji, jeśli regeneracja nerwów obwodowych i reinnerwacja mięśni są niewystarczające. Dlatego autorzy stanowczo zalecają regularne wspólne wizyty pacjentów w ramach zespołu multidyscyplinarnego, aby móc omówić, czy powrót do zdrowia przebiega zgodnie z oczekiwaniami lub czy konieczne są dodatkowe interwencje medyczne. Jednakże, zwłaszcza po ciężkich urazach, takich jak awulsje korzeni nerwowych C8 i Th1, realistyczne wyniki mogą nie obejmować pełnego powrotu funkcji kończyny3,30. W takich przypadkach zespół kliniczny musi przekazać tę informację pacjentowi, gdy tylko będzie można sformułować realistyczną prognozę (około rok po przeniesieniu nerwów). Na tym etapie należy omówić dalsze możliwości rehabilitacyjne, urządzenia wspomagające lub interwencje chirurgiczne (takie jak przeniesienia ścięgien). W przypadkach, w których nie powraca absolutnie żadna funkcja ręki, opcję można rozważyć również w postaci zastąpienia bezfunkcyjnej kończyny protezą44,45. Jest to jednak zalecane jedynie jako ostateczność i po pogłębionej ocenie fizycznej oraz psychologicznej46.
Podczas gdy głównym celem chirurgii nerwów obwodowych jest zazwyczaj rekonstrukcja funkcji ruchowych, transfery nerwów czuciowych są czasami stosowane w celu przywrócenia czucia w dłoni po ciężkich uszkodzeniach nerwu środkowego lub łokciowego4,47. Podobnie jak w przypadku transferów nerwów ruchowych, prowadzi to do powstania zmienionych dróg czuciowych, w wyniku czego odczucia są odbierane tak, jakby pochodziły z obszaru wcześniej unerwionego przez nerw dawcy. Nawet jeśli nie wykonano transferów nerwów czuciowych, może nadal występować zmienione lub zmniejszone czucie, wynikające albo z samego urazu27, albo z powikłań po stronie dawcy48. W takich przypadkach terminowa reedukacja może pomóc w poprawie funkcji czuciowej49 oraz zredukować niepożądaną nadwrażliwość i ból, które często występują po takich urazach. Aby zapewnić dobrą funkcję ruchową i czuciową, autorzy stanowczo zalecają uzupełnienie reedukacji ruchowej o dostosowane podejścia terapeutyczne, aby promować reorganizację również w odpowiadającej im korze czuciowej39,50,51. W odniesieniu do reedukacji czuciowej zaleca się rozpoczęcie interwencji przed ponowną inwerwacją skóry49,52,53. Może to obejmować zastąpienie czucia innymi zmysłami, takimi jak wzrok53 lub informacja zwrotna słuchowa54, a także wykorzystanie nakładania się obszarów inwerwacji czuciowej27,52. Gdy tylko pacjent odzyska pewien stopień czucia, można trenować gnozę dotykową i rozpoznawanie przedmiotów, utrzymując przy tym wysoką intensywność bodźców czuciowych34. Typowe materiały, które można w tym celu wykorzystać, obejmują własnoręcznie wykonane tablice z różnymi powierzchniami do rozpoznawania z zamkniętymi oczami (patrz Rysunek 2) lub pudełko wypełnione fasolą/soczewicą/ryżem (patrz Rysunek 3).
Rysunek 2: Do wspierania powrotu czucia można wykorzystać różne powierzchnie. Zazwyczaj pacjent jest proszony o dotknięcie ich najpierw obiema rękami, a następnie próbuje rozpoznać poszczególne powierzchnie bez widoczności, używając wyłącznie ręki o ograniczonej czułości. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 3: Pojemnik wypełniony ryżem do reedukacji sensorycznej dłoni. Podczas terapii pacjent może ostrożnie włożyć dłoń o obniżonej wrażliwości do tego pojemnika i powoli nią poruszać. Aby skupić uwagę pacjenta, terapeuta może umieścić w pojemniku kilka małych przedmiotów (np. drewniane klocki lub spinacze do papieru) i poprosić o ich odnalezienie bez kontroli wzrokowej. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Jednakże, zarówno w przypadku reedukacji sensorycznej, jak i motorycznej, istnieją jedynie ograniczone dowody dotyczące wyboru interwencji niezbędnych do promowania dobrej rekonwalescencji34. Ogranicza to trafność proponowanego protokołu rehabilitacyjnego, podobnie jak w przypadku innych protokołów. Choć opisany protokół został oceniony w ramach badania wykonalności, a wyniki motoryczne były podobne lub nieco lepsze od tych raportowanych w literaturze8, badanie to przeprowadzono na małej próbie i bez grupy kontrolnej. Uniemożliwia to porównanie wyników, zalet i wad tego protokołu w stosunku do poprzednich. Dalsze badania powinny obejmować studia kontrolowane, aby porównać ewentualne korzyści z zastosowania biofeedbacku EMG powierzchniowego w odniesieniu do podejść konwencjonalnych.
Oświadczenia
Autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Podziękowania
To badanie zostało sfinansowane przez Fundację Badawczą Christiana Dopplera Austriackiej Rady Badań i Rozwoju Technologii oraz Austriackie Federalne Ministerstwo Nauki, Badań i Gospodarki. Dziękujemy Petrze Gettinger za pomoc w przygotowaniu planu zdjęciowego oraz Aronowi Cserveny'emu za przygotowanie ilustracji zawartych w rękopisie i ulotce rehabilitacyjnej. Organizacja Frontiers in Neuroscience udzieliła pozwolenia na odtworzenie danych przedstawionych w oryginalnym artykule.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Elektrody EMG | Otto Bock Healthcare, Duderstadt, Niemcy | elektrody 13E202 = 50 | Elektrody EMG użyte w tym badaniu były bipolarne i zawierały filtr masowy oraz filtr 50 Hz. Były używane z Moby. |
| Składane pudełko do terapii lustrzanej (ramię / stopa / kostka) | terapią odruchowego bólu | To pudełko służyło do terapii lustrzanej. | |
| Myoboy | Otto bock Healthcare, Duderstadt, Niemcy | Myoboy | To urządzenie EMG Biofeedback, które może być używane jako samodzielne urządzenie lub z komputerem. Podczas gdy urządzenie to zostało wykorzystane w prezentowanym badaniu pilotażowym, dostępne są również inne (tańsze) urządzenia do treningu biofeedback sEMG. |
| Recognize[TM] Karty flash | noigroup | Jeśli nie są używane samodzielnie wykonane karty do dyskryminacji lewicy i prawicy, można je kupić w noigroup.com. Tam też dostępna jest aplikacja mobilna do treningu. |
Bibliografia
- Rohde, R. S., Wolfe, S. W. Nerve transfers for adult traumatic brachial plexus palsy (brachial plexus nerve transfer). HSS Journal. 3 (1), 77-82 (2007).
- Ray, W. Z., Mackinnon, S. E. Management of nerve gaps: Autografts, allografts, nerve transfers, and end-to-side neurorrhaphy. Experimental Neurology. 223 (1), 77-85 (2010).
- Tung, T. H., Mackinnon, S. E. Nerve Transfers: Indications, Techniques, and Outcomes. The Journal of Hand Surgery. 35 (2), 332-341 (2010).
- Isaacs, J., Cochran, A. R. Nerve transfers for peripheral nerve injury in the upper limb. Bone Joint Journal. 101 (2), 124-131 (2019).
- Terzis, J. K., Papakonstantinou, K. C. The surgical treatment of brachial plexus injuries in adults. Plastic and Reconstruction Surgery. 106 (5), (2000).
- Ray, W. Z., Mackinnon, S. E. Clinical Outcomes Following Median to Radial Nerve Transfers. The Journal of Hand Surgery. 36 (2), 201-208 (2011).
- Liu, Y., Lao, J., Gao, K., Gu, Y., Xin, Z. Outcome of nerve transfers for traumatic complete brachial plexus avulsion: results of 28 patients by DASH and NRS questionnaires. Journal of Hand Surgery European. 37 (5), 413-421 (2012).
- Sturma, A., Hruby, L. A., Prahm, C., Mayer, J. A., Aszmann, O. C. Rehabilitation of Upper Extremity Nerve Injuries Using Surface EMG Biofeedback: Protocols for Clinical Application. Frontiers in Neuroscience. 12 (906), (2018).
- Kahn, L. C., Moore, A. M. Donor Activation Focused Rehabilitation Approach: Maximizing Outcomes After Nerve Transfers. Hand Clinics. 32 (2), 263-277 (2016).
- Oberlin, C., et al. Nerve transfer to biceps muscle using a part of ulnar nerve for C5-C6 avulsion of the brachial plexus: anatomical study and report of four cases. Journal of Hand Surgery American. 19 (2), 232-237 (1994).
- Karl, A., Birbaumer, N., Lutzenberger, W., Cohen, L. G., Flor, H. Reorganization of motor and somatosensory cortex in upper extremity amputees with phantom limb pain. Journal of Neurosciences. 21 (10), 3609-3618 (2001).
- Makin, T. R., Bensmaia, S. J. Stability of Sensory Topographies in Adult Cortex. Trends in Cognitive Science. 21 (3), 195-204 (2017).
- Novak, C. B., Lvonder Heyde, R. Rehabilitation of the upper extremity following nerve and tendon reconstruction: when and how. Seminars in Plastic Surgery. 29 (1), 73-80 (2015).
- Lundborg, G. Brain plasticity and hand surgery: an overview. Journal of Hand Surgery Bristish. 25 (3), 242-252 (2000).
- Novak, C. B. Rehabilitation Following Motor Nerve Transfers. Hand Clinics. 24 (4), 417-423 (2008).
- Miller, C., Peek, A. L., Power, D., Heneghan, N. R. Psychological consequences of traumatic upper limb peripheral nerve injury: A systematic review. Hand Therapy. 22 (1), 35-45 (2016).
- Bailey, R., Kaskutas, V., Fox, I., Baum, C. M., Mackinnon, S. E. Effect of Upper Extremity Nerve Damage on Activity Participation, Pain, Depression, and Quality of Life. The Journal of Hand Surgery. 34 (9), 1682-1688 (2009).
- Moseley, G. L. The graded motor imagery handbook. , Noigroup publications. (2012).
- Ramachandran, V. S., Rogers-Ramachandran, D. Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors. Proceedings of the Royal Society of Biological Sciences. 263 (1369), 377-386 (1996).
- Rothgangel, A. S., Braun, S. M., Beurskens, A. J., Seitz, R. J., Wade, D. T. The clinical aspects of mirror therapy in rehabilitation. International Journal of Rehabilitation Research. 34 (1), 1-13 (2011).
- Ramachandran, V. S., Hirstein, W. The perception of phantom limbs. The D. O. Hebb lecture. Brain. 121 (Pt 9), 1603-1630 (1998).
- Hubatka, G., Meyer, V. E. Immobilization of the injured hand. Helvetica Chirurgica Acta. 47 (1-2), 81-84 (1980).
- Merletti, R., Parker, P. A. Electromyography: Physiology, Engineering, and Non-Invasive Applications. Wiley IEEE-Press Verlag. , (2004).
- Götz-Neumann, K. Gehen verstehen. Ganganalyse in der Physiotherapie. , 4 edn, Thieme Verlag. (2016).
- Perry, J., Burnfield, J. M. Gait Analysis: Normal and Pathological Function. , 2 edn, Slack Incorporated. (2010).
- James, M. A. Use of the Medical Research Council muscle strength grading system in the upper extremity. The Journal of Hand Surgery American. 32 (2), 154-156 (2007).
- Bertelli, J. A., Ghizoni, M. F., Loure Iro Chaves, D. P. Sensory disturbances and pain complaints after brachial plexus root injury: a prospective study involving 150 adult patients. Microsurgery. 31 (2), 93-97 (2011).
- Ray, W. Z., Pet, M. A., Yee, A., Mackinnon, S. E. Double fascicular nerve transfer to the biceps and brachialis muscles after brachial plexus injury: clinical outcomes in a series of 29 cases. Journal of Neurosurgery. 114 (6), 1520-1528 (2011).
- Bertelli, J. A., Ghizoni, M. F. Reconstruction of C5 and C6 brachial plexus avulsion injury by multiple nerve transfers: spinal accessory to suprascapular, ulnar fascicles to biceps branch, and triceps long or lateral head branch to axillary nerve. The Journal of Hand Surgery American. 29 (1), 131-139 (2004).
- Wong, A. H., Pianta, T. J., Mastella, D. J. Nerve transfers. Hand Clinics. 28 (4), 571-577 (2012).
- Colbert, S. H., Mackinnon, S. E. Nerve Transfers for Brachial Plexus Reconstruction. Nerve Transfers. 24 (4), 341-361 (2008).
- Brown, J. M., Mackinnon, S. E. Nerve Transfers in the Forearm and Hand. Nerve Transfers. 24 (4), 319-340 (2008).
- Beisteiner, R., et al. New type of cortical neuroplasticity after nerve repair in brachial plexus lesions. Archives in Neurology. 68 (11), 1467-1470 (2011).
- Novak, C. B., von der Heyde, R. L. Evidence and techniques in rehabilitation following nerve injuries. Hand Clinics. 29 (3), 383-392 (2013).
- Dahlin, L. B., Andersson, G., Backman, C., Svensson, H., Bjorkman, A. Rehabilitation, Using Guided Cerebral Plasticity, of a Brachial Plexus Injury Treated with Intercostal and Phrenic Nerve Transfers. Frontiers in Neurology. 8, 72(2017).
- Hill, J., et al. The stages of rehabilitation following motor nerve transfer surgery. , (2019).
- Vikstrom, P., Carlsson, I., Rosen, B., Bjorkman, A. Patients' views on early sensory relearning following nerve repair-a Q-methodology study. The Journal of Hand Therapy. 31 (4), 443-450 (2018).
- Anastakis, D. J., Malessy, M. J., Chen, R., Davis, K. D., Mikulis, D. Cortical plasticity following nerve transfer in the upper extremity. Hand Clinics. 24 (4), vi-vii 425-444 (2008).
- Oud, T., Beelen, A., Eijffinger, E., Nollet, F. Sensory re-education after nerve injury of the upper limb: a systematic review. Clinical Rehabilitation. 21 (6), 483-494 (2007).
- Plewnia, A., Bengel, J., Korner, M. Patient-centeredness and its impact on patient satisfaction and treatment outcomes in medical rehabilitation. Patient Education Counselling. 99 (12), 2063-2070 (2016).
- Prahm, C., Kayali, F., Sturma, A., Aszmann, O. PlayBionic: Game-Based Interventions to Encourage Patient Engagement and Performance in Prosthetic Motor Rehabilitation. Physical Medicine & Rehabilitation. 10 (11), 1252-1260 (2018).
- Rosen, B., Lundborg, G., Dahlin, L. B., Holmberg, J., Karlson, B. Nerve repair: correlation of restitution of functional sensibility with specific cognitive capacities. Journal of Hand Surgery. 19 (4), Edinburgh, Scotland. 452-458 (1994).
- Lundborg, G., Rosen, B. Sensory relearning after nerve repair. Lancet. 358 (9284), 809-810 (2001).
- Aszmann, O. C., et al. Bionic reconstruction to restore hand function after brachial plexus injury: a case series of three patients. Lancet. 385 (9983), 2183-2189 (2015).
- Hruby, L. A., et al. Algorithm for bionic hand reconstruction in patients with global brachial plexopathies. Journal of Neurosurgery. , 1-9 (2017).
- Hruby, L. A., Pittermann, A., Sturma, A., Aszmann, O. C. The Vienna psychosocial assessment procedure for bionic reconstruction in patients with global brachial plexus injuries. PloS One. 13 (1), e0189592(2018).
- Soldado, F., Bertelli, J. A., Ghizoni, M. F. High Median Nerve Injury: Motor and Sensory Nerve Transfers to Restore Function. Hand Clinics. 32 (2), 209-217 (2016).
- Li, X. M., et al. Donor-side morbidity after contralateral C-7 nerve transfer: results at a minimum of 6 months after surgery. Journal of Neurosurgery. 124 (5), 1434-1441 (2016).
- Rosen, B., Lundborg, G. Sensory re-education after nerve repair: aspects of timing. Handchirurgie Mikrochirurgie Plastiche Chirurgie. 36 (1), 8-12 (2004).
- Jerosch-Herold, C. Sensory relearning in peripheral nerve disorders of the hand: a web-based survey and delphi consensus method. Journal of Hand Therapy. 24 (4), quiz 299 292-298 (2011).
- Rosén, B., Lundborg, G. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. Skirven, T. M., Osterman, A. L., Fedorczyk, J. M., Amadio, P. C. 6, Elsevier. (2011).
- Daniele, H. R., Aguado, L. Early compensatory sensory re-education. Journal of Reconstructive Microsurgery. 19 (2), discussion 111-102 107-110 (2003).
- Rosen, B., et al. Enhanced early sensory outcome after nerve repair as a result of immediate post-operative re-learning: a randomized controlled trial. Journal of Hand Surgery European Volume. 40 (6), 598-606 (2015).
- Rosen, B., Lundborg, G. Early use of artificial sensibility to improve sensory recovery after repair of the median and ulnar nerve. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and Hand Surgery. 37 (1), 54-57 (2003).
Przedruki i uprawnienia
