Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Szczegóły techniczne dotyczące pankreatykoduodenektomii wspomaganej przez robota

14.1K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/60261

⸱

28 września 2019

 ,  , 
1Department of Surgery, University of Pittsburgh Medical Center

W tym artykule

Podsumowanie

Poniższy manuskrypt szczegółowo opisuje stopniowe podejście do wspomaganej przez robota pankreatykoduodenektomii przeprowadzonej w Centrum Medycznym Uniwersytetu w Pittsburghu.

Streszczenie

Od pierwszego raportu w 2003 roku, robotyczna pankreatykoduodenektomia (RPD) zyskała popularność wśród chirurgów trzustki. Nieodłączne zalety platformy robotycznej, w tym widzenie trójwymiarowe, instrumenty na nadgarstku i poprawiona ergonomia, pozwalają chirurgowi na podsumowanie zasad otwartej pancreatoduodenektomii, umożliwiając bezpieczne rozwarstwienie onkologiczne, hemostazę i skrupulatną rekonstrukcję. W ciągu ostatniej dekady poczyniono znaczne postępy w nakreśleniu bezpieczeństwa, wykonalności i krzywej uczenia się robota Whipple. W przypadku wykonywania przez chirurgów trzustki z dużym doświadczeniem w RPD, ostatnie porównawcze badania skuteczności wykazują potencjalne korzyści w porównaniu z techniką otwartą, w tym skrócenie pobytu w szpitalu i zachorowalności. Dane krajowe wskazują również na zmniejszenie współczynników konwersji w porównaniu z jego laparoskopowym odpowiednikiem. Chociaż długoterminowe dane onkologiczne są nadal potrzebne, krótkoterminowe onkologiczne substytuty resekcji marginesu i pobierania węzłów chłonnych nie sugerują kompromisu w wynikach onkologicznych. Ponieważ chirurdzy trzustki w coraz większym stopniu włączają robotykę do swojej praktyki, szkolenie oparte na biegłości i uzyskanie poświadczeń będzie niezbędne do bezpiecznego stosowania i rozpowszechniania RPD. Tutaj przedstawiamy szczegółowe etapy robotycznej pankreatykoduodenektomii wykonywanej w Centrum Medycznym Uniwersytetu w Pittsburghu.

Wprowadzenie

Pankreatykoduodenektomia (PD) to złożona operacja, która łączy w sobie trudną resekcję i drobiazgową rekonstrukcję. Na wczesnym etapie tradycyjne podejście otwarte było obarczone wysokim wskaźnikiem powikłań i śmiertelnością zbliżającą się do 25%. W ciągu ostatnich trzech dekad ulepszenia w technice chirurgicznej i opiece okołooperacyjnej doprowadziły do odpowiedniej poprawy wyników, ze zmniejszeniem śmiertelności do mniej niż 5%, zwłaszcza w ośrodkach o dużej liczbie pacjentów1,2,3. Mimo to zachorowalność pozostaje znaczna. Wraz z postępem w technologii chirurgicznej pojawiły się minimalnie inwazyjne podejścia chirurgiczne poprzez laparoskopię lub chirurgię wspomaganą robotem w celu ograniczenia tej choroby. Od czasu pierwszego raportu w 2003 r. zainteresowanie chirurgów trzustki ptacreaticoduodenektomią (RPD) wzrosło wśród chirurgów trzustki4,5. Nieodłączne zalety platformy robotycznej, w tym widzenie trójwymiarowe (3D), instrumenty na nadgarstku i ulepszona ergonomia, pozwalają chirurgowi na podsumowanie zasad otwartego PD (OPD) w minimalnie inwazyjny sposób, w tym bezpieczną dyssekcję onkologiczną, hemostazę i skrupulatną rekonstrukcję4,6,7,8,9,10. Celem tego manuskryptu jest przedstawienie szczegółowych kroków RPD przeprowadzanego w Centrum Medycznym Uniwersytetu w Pittsburghu (UPMC)11,12,13.

W prezentowanym studium przypadku, 42-letnia kobieta z wcześniejszą historią wewnątrzprzewodowego brodawkowatego nowotworu śluzowego (IPMN), początkowo miała ostre zapalenie trzustki. Tomografia komputerowa (CT) jamy brzusznej wykazała 3,3 cm zmianę głowy trzustki z towarzyszącym poszerzeniem głównego przewodu trzustkowego (Ryc. 1A, B), z typem mieszanym IPMN. Endoskopowe badanie ultrasonograficzne (EUS) potwierdziło istnienie nieregularnej, niejednorodnej torbieli o wymiarach 3,1 x 2,0 cm w głowie trzustki z mieszanymi składnikami stałymi i torbielowatymi oraz głównym poszerzeniem przewodu PD (Ryc. 1C). Cytologia EUS wykazała obecność nietypowych komórek bez mutacji molekularnych wysokiego ryzyka14,15. Badania biochemiczne, w tym markery nowotworowe w surowicy, były prawidłowe, z CA19-9 12 U/mL. Na podstawie kryteriów Fukuoka zalecono pacjentowi PD i uznano go za odpowiedniego kandydata do podejścia robotycznego16.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Ten protokół jest zgodny z wytycznymi Komisji Etyki Badań Klinicznych Uniwersytetu w Pittsburgu (Institutional Review Board: PRO15040497)

1. Przygotowanie i selekcja przedoperacyjna

  1. Sprawdź trójfazową tomografię komputerową (tj. klatkę piersiową, brzuch i miednicę z podstawową metodą obrazowania), aby ocenić zakres choroby, wykluczyć przerzuty i określić nieprawidłowe lub nieprawidłowe naczynienie tętnicze.
  2. Wykonać EUS i endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ECPW) w diagnostyce tkanek i dekompresji dróg żółciowych, szczególnie w warunkach planowanej chemioterapii neoadjuwantowej raka trzustki.
  3. Sprawdź względne przeciwwskazania do RPD, w tym zajęcie guza żyły wrotnej lub SMV, które wymaga resekcji i rekonstrukcji naczyniowej, wcześniejszą rekonstrukcję górnego odcinka przewodu pokarmowego (np. Gastric bypass), rozległe zrosty i BMI > 40.

2. Znieczulenie

  1. Rozważ wszystkich pacjentów pod kątem instytucjonalnie wzmocnionej ścieżki powrotu do zdrowia po operacji (ERAS) z analgezją multimodalną, w tym regionalną blokadą nerwów lub dokanałową morfiną, gabapentyną, niesteroidowym środkiem przeciwbólowym, minimalizacją podawania narkotyków i śródoperacyjną resuscytacją płynową ukierunkowaną na cel13.
  2. Profilaktykę zakrzepicy żył głębokich należy przeprowadzić za pomocą podskórnego wstrzyknięcia heparyny niefrakcjonowanej 5000 U i pneumatycznego założenia urządzeń do sekwencyjnego ucisku przed indukcją. Umieść linię tętniczą (linie środkowe nie są rutynowo umieszczane).
  3. Przedoperacyjne antybiotyki należy podawać, zwykle z 4,5 g piperacyliny/tazobaktamie lub 1–2 g ceftriaksonu i 500 mg metronidazolu lub 150 mg klindamycyny i 500 mg metronidazolu, 1 godzinę przed nacięciem.
  4. Umieść doustną sondę żołądkową po intubacji i wyjmij po przypadku.

3. Ułożenie pacjenta

  1. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na stole z dwiema nogami z prawą ręką schowaną i przymocowaną do stołu z wyściełanymi punktami nacisku (Rysunek 2).
  2. Obróć stół operacyjny o około 45° w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara od znieczulenia, aby dostosować się do dokowania robota Si. Zadokuj robota Xi z boku, ponieważ nie wymaga to obracania stołu.

4. Rozmieszczenie portów i zwijacza wątroby

  1. Ustanów dostęp do jamy wewnątrzbrzusznej, wykorzystując trokar separatora optycznego 5 mm w lewym górnym kwadrancie, linii środkowej obojczyka, na szerokość jednej ręki po lewej stronie pępka. Przesuń laparoskop do jamy brzusznej i wykonaj pełną kontrolę, aby wykluczyć przerzuty do otrzewnej lub trzewnej.
  2. Zwiększ rozmiar tego trokara do kaniuli robotycznej 8 mm (ramię 1 lub A1).
    1. Umieść pozostałe porty zgodnie z ilustracją Rysunek 3. Umieść dwa 8-milimetrowe porty robota w prawej górnej części brzucha: umieść ramię 2 (A2) w linii środkowej obojczyka, umieść ramię 3 (A3) w podbrzeżnej przedniej linii pachowej.
    2. Umieść port kamery 12 mm około 2 cm powyżej i po prawej stronie pępka.
    3. Umieść laparoskopowy port pomocniczy 12 mm w lewym dolnym kwadrancie/linii środkowej obojczyka, na szerokość jednej ręki niżej niż górne porty robota i między A1 a portem kamery.
    4. Umieść 5-milimetrowy laparoskopowy port pomocniczy umieszczony w prawym dolnym kwadrancie, na szerokość jednej ręki niżej niż górne porty robota i między A2 a portem kamery.
    5. Na koniec umieść 5 mm laparoskopowy port dla retraktora wątroby w lewej przedniej linii pachowej. Umieść zwijacz wątroby w skrajnym lewym bocznym porcie. Upewnij się, że retraktor wątroby jest w stanie cofnąć woreczek żółciowy i unosi wątrobę lepiej przez cały okres resekcji.
  3. Umieść pacjenta w stromej odwróconej pozycji Trendelenburga i zadokuj robota.

5. Faza resekcji

  1. Instrumenty robotyczne
    1. Upewnij się, że A1 jest wyposażony w kauteryzację hakową.
    2. Upewnij się, że A2 jest wyposażony w fenestrowane kleszcze bipolarne.
    3. Upewnij się, że A3 jest wyposażony w kleszcze do chwytania jelit (numer katalogowy przyrządu robotycznego 470049).
      UWAGA: Asystent przyłóżkowy (dwa dolne porty pomocnicze) wykorzystuje dowolną kombinację laparoskopowego chwytaka atraumatycznego, laparoskopowego irygatora ssącego i laparoskopowego urządzenia do zamykania naczyń z końcówką.
  2. Wejście do worka mniejszego i mobilizacja prawej okrężnicy
    1. Chwyć przedni żołądek i cofnij się do przodu i głowowo za pomocą A3.
    2. Uzyskaj dostęp do worka mniejszego przez sieć większą poniżej szypułki żołądkowo-epiploidalnej za pomocą A1 i A2. Asystent zapewnia delikatne przeciwretrakcję ogonową.
    3. Przeprowadzić sekcję wzdłuż większej krzywizny w kierunku odźwiernika. Upewnij się, że prawe zgięcie okrężnicy jest w pełni zmobilizowane poza dwunastnicą.
    4. Zachowaj szypułkę żołądkowo-epiploidalną i nie przecinaj jej w tym miejscu.
  3. Kocheryzacja dwunastnicy i rozwarstwienie więzadła Treitza (LOT)
    1. Chwyć boczne włókna dwunastnicy za pomocą A2 i przetransekt za pomocą A1. Asystent przyłóżkowy zapewnia delikatną przyśrodkową przeciwretrakcję dwunastnicy.
    2. Przeprowadzić mobilizację dwunastnicy wraz z jej 3 i 4 częścią do LOT. <br /> UWAGA: Dynamiczna retrakcja dwunastnicy w przód i w czaszce z A3 jest kluczem do doskonałej ekspozycji LOT. Rozległa kokeryzacja pozwala na pełne uwidocznienie żyły głównej dolnej, wstawienie lewej żyły nerkowej oraz aorty.
    3. Wykonaj całkowite uwolnienie LOT za pomocą A1, aby umożliwić odsłonięcie bliższego jelita czczego.
    4. Ekstrakcja bliższego jelita czczego przez ubytek LOT do prawego górnego kwadrantu nadzwyczajnego (utworzenie neodwunastnicy do fazy rekonstrukcji).
  4. Przecięcie bliższego jelita czczego
    1. Zmierz jelito czcze około 10 cm dystalnie do LOT.
    2. Przeciąć jelito czcze 10 cm dystalnie do połączenia dwunastnicowo-czczego za pomocą zszywacza liniowego naczyniowego z zakrzywioną końcówką 60 mm.
  5. Linearyzacja dwunastnicy
    1. Podzielić krezkę bliższego jelita czczego przez sekwencyjne podwiązanie za pomocą urządzenia do uszczelniania naczyń z końcówką aż do wyrostka nieczynnego.
    2. Zachowaj szczególną ostrożność podczas tego rozwarstwienia, ponieważ może wystąpić krwotok z gałęzi SMV z powodu bocznej trakcji dwunastnicy.
  6. Przecięcie dystalnej części żołądka
    1. Należy uważać, aby nie uszkodzić nieprawidłowej lub dodatkowej lewej tętnicy wątrobowej, jeśli jest obecna. Podczas gdy A1 i A2 są wykorzystywane do rozwarstwienia, użyj A3, aby jeszcze bardziej cofnąć wątrobę do przodu.
      UWAGA: A3 uwalnia dwunastnicę i rozciąga pars flaccida pod spodem. Worek mniejszy jest dostępny w górze przez pars flaccida.
    2. Oznacz żołądek zszywaczem liniowym o grubości 60 mm 5 cm proksymalnie do odźwiernika, aby wykonać klasyczną chorobę Parkinsona.
    3. Podwiązywać prawe naczynia żołądkowo-epiploiczne (RGEV) za pomocą urządzenia uszczelniającego naczynia z końcówką w odpowiednim obszarze większej krzywizny. Przetransektuj stomatch za pomocą grubego zszywacza liniowego.
  7. Rozwarstwienie i przecięcie prawych naczyń żołądkowych
    1. Podwiązać prawą tętnicę żołądkową (RGA) za pomocą laparoskopowych tytanowych klipsów naczyniowych 10 mm w pobliżu miejsca, w którym odgałęzia się od właściwej tętnicy wątrobowej.
    2. Przeciąć RGA końcówką urządzenia uszczelniającego naczynie na mniejszej krzywiźnie 5 cm proksymalnie do odźwiernika.
  8. Rozwarstwienie i wycięcie węzła chłonnego tętnicy wątrobowej wspólnej
    1. Użyj A3, aby chwycić dystalną linię zszywek żołądka i cofnąć próbkę na boki i dolnie, napinając tętnicę wątrobową wspólną (CHA) i porta hepatis. Kontynuuj sekcję przez górną granicę trzustki i do porta hepatis. Użyj funkcji energetycznej zarówno A1, jak i A2, aby całkowicie rozciąć CHA, tętnicę żołądkowo-dwunastniczą (GDA) i RGA.
    2. Wyciąć węzeł chłonny CHA, co pozwala na całkowite odsłonięcie CHA. Pobrać go za pomocą laparoskopowego worka do pobierania próbek o średnicy 10 mm i wysłać próbkę do stałej analizy patologicznej. Pozwala to na pełną wizualizację GDA.
  9. Rozbior i przecięcie GDA
    1. Zidentyfikuj GDA w miejscu, w którym odgałęzia się od CHA. Wykorzystaj hak robota, aby w pełni rozciąć GDA na obwodzie.
    2. Przepłyń pętlę statku wokół GDA. Zacisk testowy może być używany z potwierdzeniem przepływu za pomocą wizualizacji z robotycznej sondy ultradźwiękowej (US). Przeciąć GDA za pomocą zszywacza naczyniowego. Kikut proksymalny jest wzmocniony laparoskopowymi tytanowymi klipsami naczyniowymi 10 mm.
    3. Teraz zidentyfikuj żyłę wrotną (PV) nad szyjką trzustki.
  10. Rozwarstwienie i przecięcie przewodu żółciowego wspólnego (CBD)
    1. Rozetnij PV na 2–3 cm w kierunku głowodu. Zidentyfikuj płaszczyznę między CBD a PV i rozwiń ją z tyłu. Wypreparuj wszystkie węzły chłonne wrotne i odbij się w kierunku próbki.
    2. Otocz CBD/CHD pętlą naczynia. Jeśli jest obecny, należy uważać, aby nie uszkodzić wymienionej prawej tętnicy wątrobowej za CBD/CHD.
    3. Przeciąć CBD/CHD za pomocą liniowego zszywacza naczyniowego z zakrzywioną końcówką o średnicy 60 mm powyżej poziomu stentu żółciowego (jeśli jest obecny), aby zminimalizować wyciek żółci i zanieczyszczenie pola.
  11. Rozwarstwienie SMV i stworzenie tunelu górnego
    1. Wypreparuj boczną granicę żyły wrotnej za pomocą zrobotyzowanego kauteryzacji haka.
    2. Podwiązywać górną tętnicę trzustkowo-dwunastniczą, która jest często spotykana podczas tej procedury, wykorzystując pomoc urządzenia do uszczelniania naczyń z końcówką. Kontynuuj rozwarstwianie żyły wrotnej od górnej do dolnej aż do górnej granicy trzustki. To rozwarstwienie pozwala na odsłonięcie górnego tunelu.
  12. Rozwarstwienie SMV i stworzenie dolnego tunelu
    1. Używając A3, chwyć i wsuń dystalną linię zszywek żołądka z boku i głowowo, aby rozciągnąć żyłę żołądkowo-epiploidalną (GEV), gdy wchodzi ona do przedniego SMV. Otwórz tkankę tłuszczową w pobliżu dolnej granicy trzustki za pomocą elektrokoagulacji w A1. Plik SMV jest teraz widoczny.
    2. Zidentyfikuj pień żołądkowo-kolkowy (Pień Henlego). Czasami może istnieć prawa gałąź środkowej żyły kolki (RBMCV), która spływa do tułowia. Jeśli jest obecny, wypreparuj go i przetnij za pomocą urządzenia do zamykania naczyń z końcówką. Prześledź GEV do jego włożenia do SMV i transektu za pomocą urządzenia do zamykania naczynia z końcówką.
    3. Wypreparuj SMV z dolnej granicy trzustki i utwórz tunel szyi zatrzustkowej między trzustką a SMV / PV.
  13. Przecięcie miąższu trzustki i umieszczenie stentu przewodu trzustkowego (PD)
    1. Używając A3, teraz cofnij próbkę na boki, aby rozciągnąć szyję trzustki. Kontroluj górne i dolne podłużne tętnice trzustkowe za pomocą dwubiegunowej w A2, eliminując w ten sposób potrzebę stosowania szwów transfiksacyjnych.
    2. Przeciąć szyję trzustki za pomocą monopolarnych zakrzywionych nożyczek w A1 i zwrócić uwagę na identyfikację głównego przewodu. Asystent zapewnia przednie uniesienie trzustki z SMV za pomocą ssania podczas przecięcia miąższu.
    3. Przeciąć główne PD za pomocą monopolarnych zakrzywionych nożyczek bez elektrokoagulacji.
    4. Umieść stent przewodu trzustkowego 4-5 Fr w PD, aby zapewnić jego identyfikację. Przeciąć pozostały miąższ trzustki za pomocą elektrokoagulacji.
  14. Rozwarstwienie i podział wyrostka spustowego
    UWAGA: Ta część resekcji wymaga powolnej i skrupulatnej sekcji, ponieważ przy braku precyzji operacyjnej może dojść do znacznego krwotoku. Kluczem do rozwarstwienia głowy i uncinate w tej fazie jest rozsądne użycie A3, który zapewnia lepsze i boczne wycofanie próbki.
    1. Utrzymuj dynamikę A3 podczas resekcji i dokonuj częstych korekt, aby zapewnić odpowiednią retrakcję w orientacji "góra i na zewnątrz", analgolicznie do lewej ręki chirurga w otwartym PD.
    2. Upewnij się, że wszystkie trzy warstwy są wypreparowane podczas wykonywania sekcji procesu uncinate.
      1. Przeciąć pierwszą warstwę za pomocą kauteryzacji hakowej w A1. Pierwsza warstwa składa się z włókien nitkowatych między SMV/PV a głowicą/uncinate. Warstwa ta pozbawiona jest jakichkolwiek głównych gałęzi naczyniowych.  
      2. Do rozwarstwienia i podwiązania drugiej warstwy należy użyć kombinacji kauteryzacji hakowej w A1 i urządzenia do zamykania naczyń z końcówką asystenta. Druga warstwa składa się z pierwszej żyły jelita czczego (biegnącej bocznie, a następnie tylnej w stosunku do SMA), żyły Belchera/tylno-górnej żyły trzustkowo-dwunastniczej (wchodzącej do PV w górnej części głowy/uncinate) i małych odgałęzień uncinate. Zachowaj pierwszą żyłę jelita czczego.
      3. Transekt ze zszywaczem naczyniowym z zakrzywioną końcówką, jeśli wymaga podwiązania z powodu zajęcia guza. Przeciąć żyłę Belchera za pomocą urządzenia do uszczelniania naczyń z końcówką. Zachowaj szczególną ostrożność podczas tego rozwarstwienia, ponieważ zwichnięcie któregokolwiek z tych naczyń spowoduje znaczny krwotok.
      4. Zidentyfikuj trzecią warstwę, którą jest SMA/brzeg zaotrzewnowy. Obróć SMV/PV przyśrodkowo za pomocą asystenta (za pomocą 12 mm prawego dolnego portu laparskopowego), kontynuując wyciąganie próbki w górę i na zewnątrz za pomocą A3. Wizualizuj SMA i przeprowadź sekcję wzdłuż płaszczyzny Leriche'a, używając robota hakowego w A1 i urządzenia do uszczelniania naczyń z końcówką asystenta (w lewym dolnym kwadrancie 5 mm portu laparoskopowego). Zidentyfikuj dolny PDA w tej warstwie i weź za pomocą urządzenia do uszczelniania naczyń z końcówką lub między klipsami.  
    3. Po zakończeniu rozwarstwienia uncinate należy wykonać cholecystektomię.
  15. Ekstrakcja próbki
    1. Umieścić próbkę w laparoskopowym woreczku do ekstrakcji próbki 15 mm przez 4-centymetrowe nacięcie ekstrakcyjne w lewej linii środkowej obojczyka.
    2. Umieść wieloinstrumentowy laparoskopowy port żelu zaawansowanego dostępu przez miejsce ekstrakcji i rozpocznij fazę rekonstrukcji. Ponownie wprowadzić 12 mm port laparoskopowy przez port żelowy, aby ułatwić przejście szwów do rekonstrukcji.

6. Faza odbudowy

  1. Główne instrumenty robotyczne
    1. Upewnij się, że A1 jest uzbrojony w duży dwufunkcyjny sterownik igłowy z nożyczkami do szwów. Jest to często zamieniane na monopolarne zakrzywione nożyczki w celu wykonania enterotomii/gastrotomii.
    2. Upewnij się, że A2 jest wyposażony w duży sterownik igłowy.
    3. Upewnij się, że A3 jest wyposażony w fenestrowane kleszcze dwubiegunowe służące do chwytania kończyny trzustkowo-żółciowej i stabilizowania jej w prawym górnym kwadrancie podczas pankreatyki jejunostomii i hepaticojejunostomii.
  2. Pankreatykojejunostomia (PJ)
    1. Wykonaj PJ w dwuwarstwowej warstwie, od końca do boku, od przewodu do błony śluzowej, zmodyfikowaną techniką Blumgart. Użyj A3, aby chwycić wcześniej założone szwy, aby zapewnić wycofanie i odsłonięcie czaszki.
    2. Założyć 2–0 jedwabnych poziomych szwów materacowych przeztrzustkowych, aby przymocować miąższ trzustki do jelita czczego. Umieść trzy szwy: jeden powyżej, jeden poniżej i jeden okrakiem na przewodzie trzustkowym. Zawiąż wszystkie trzy szwy i trzymaj igły na szwach. Zachowaj ostrożność podczas wiązania środkowego szwu, który znajduje się okrakiem na głównym PD, aby uniknąć przypadkowego podwiązania przewodowego.  
    3. Użyj stentu do przewodu trzustkowego 4-5 Fr, aby zbadać drożność przewodu. Przełącz A1 na nożyczki monopolarne, które są używane do wykonywania enterotomii. Następnie wymień ponownie na duży dwufunkcyjny sterownik igłowy z nożyczkami do szwów.
    4. Stosować przerywane szwy 5-0 polidioksanonu (PDS), aby zbliżyć błonę śluzową jelita czczego do przewodu trzustkowego. Umieść co najmniej sześć szwów (dwa tylne, dwa boczne i dwa przednie). W przypadku napotkania większych przewodów można założyć więcej szwów.
    5. Użyj ponownie tych samych trzech jedwabnych igieł, wcześniej używanych do warstwy tylnej, również do przedniej warstwy piżamy. Umieść je w prosty sposób w jelicie czczym i zawiąż je, aby zakończyć zespolenie.
  3. Hepaticojejunostomia (HJ)
    1. Wykonaj HJ około 10 cm dystalnie do PJ i w jednej warstwie, w sposób przerywany (5-0 PDS) lub biegnący (4-0 szwy kolczaste).
    2. Użyj A1 z monopolarnymi zakrzywionymi nożyczkami, aby przeciąć linię zszywek CBD i wykonać enterotomię. Zastąp A1 i A2 dużym dwufunkcyjnym sterownikiem igłowym z nożyczkami do szwów i dużym sterownikiem igłowym.
    3. Zespolenie należy wykonać za pomocą 5–0 szwów poli(p-dioksanonowych) w sposób przerywany dla przewodów o wymiarach <1 cm. W przypadku większych przewodów należy użyć dwóch biegnących szwów kolczastych 4–0 w jednej warstwie, w sposób ciągły. Umieść oba szwy w pozycji godziny 9 i upewnij się, że biegną w przeciwnych kierunkach w kierunku pozycji godziny 3. Zawiąż szwy po zakończeniu zespolenia.
    4. W przypadku przerwanego zespolenia należy najpierw założyć szwy tylne. W przypadku przewodów o wymiarach <1 cm należy zastosować 4–5 stentów Fr, aby zachować drożność zespolenia. Następnie należy założyć dodatkowe szwy 5–0 PDS, aby uzupełnić zespolenie przednie. Gdy wszystkie szwy są na swoim miejscu, zawiąż szwy i zakończ zespolenie.
  4. Gastrojejunostomy (GJ)
    UWAGA: GJ to ręcznie szyte, antykoliczne, end-to-side, zespolenie izoperystaltyczne.
    1. Umieść dwa jedwabne szwy znakujące 3-0 na jelicie czczym około 40-60 cm dystalnie do HJ, aby oznaczyć jelito odpowiednio jako proksymalne i dystalne, oznaczając doprowadzające i odprowadzające kończyny jelita czczego. Zastąp A1 i A2 kleszczami do chwytania jelit #1 i #2 (odpowiednio numer katalogowy instrumentu robotycznego 470093 i 470049). Asystent laparoskopowy odzwierciedla sieć i głowę mezojelita, co pozwala chirurgowi zlokalizować neofenum.
    2. Zmniejsz dystalną część jelita czczego i umieść ją z powrotem w komorze podkolkowej. Zidentyfikuj dwa ściegi znakujące i przyłóż jelito czcze w sposób antykoliczny, izoperystaltyczny do żołądka.
    3. Zastąp A1 i A2 odpowiednio dużym dwufunkcyjnym sterownikiem igłowym z nożyczkami do szwów i dużym sterownikiem igłowym. Umieść przerwaną warstwę zewnętrzną za pomocą 2–0 szwów jedwabnych. Przytrzymaj najbardziej głowowe szew za A3 i użyj go jako szwu retrakcyjnego. Zastąp A1 monopolarnymi zakrzywionymi nożycami.
    4. Przeciąć 6 cm linii zszywek żołądkowych za pomocą nożyczek elektrokoagulacji i wykonać odpowiednią enterotomię jelita czczego. Wykonaj warstwę wewnętrzną za pomocą dwóch szwów kolczastych 3-0 w stylu Connella. Umieść przerwaną warstwę zewnętrzną, 2–0 szwów jedwabnych, aby zakończyć drugą warstwę.
  5. Umieszczenie odpływu
    1. Po zakończeniu zespolenia należy umieścić drenaż z okrągłym kanałem 19 Fr za HJ i przed PJ. Płat więzadła sierpowego może być wykorzystany do zakrycia kikuta GDA.
    2. Wyjmij instrumenty i zwijacz wątroby, a następnie odłącz robota.
    3. Zamknij powięź i nacięcia warstwami.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

W reprezentatywnym przypadku całkowity czas operacji wyniósł 225 min, a szacowana utrata krwi (EBL) wyniosła 50 mL (Tabela 1). Pacjentka została przyjęta na oddział chirurgiczny. Przebieg pooperacyjny był zgodny z instytucjonalną ścieżką ERAS w UPMC. Rutynowo oznaczamy poziom amylazy w drenażu JP w 1. i 3. dobie po operacji (POD#1 i #3), aby ocenić ryzyko wystąpienia przetoki trzustkowej, a w miarę możliwości dążymy do wczesnego usunięcia drenu w 3.–5. dobie po operacji. Poziomy amylazy w drenażu JP u pa...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Wraz z postępem w technologii chirurgicznej, operacje laparoskopowe i wspomagane robotem są coraz częściej stosowane w zabiegach żołądkowo-jelitowych i wątrobowo-żółciowych. Konwencjonalna laparoskopia wiąże się z korzyściami w porównaniu z operacją otwartą w przypadku wielu zabiegów. Jednak nieodłączne ograniczenia, takie jak zmniejszona zręczność chirurgiczna, nieoptymalna ergonomia, brak narzędzi na nadgarstku i wizualizacja 2D, ograniczyły jego rozpowszechnienie do złożonych operacji żołądkowo-jelitowych, takich jak ...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Nic do ujawnienia.

Podziękowania

Nic do potwierdzenia.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
3-0 Szwy V-LocMedtronic (Minneapolis, MN)VLOCMo614Kolczasty szew absorbowalny
4-5 Fr Freeman Elastyczny stent trzustkiHobbs Medical (Stafford Springs, CT)6542, 6552Stent przewodu trzustkowego
5-0 PDS (polidiosksanon)Ethicon (Somerville, NJ)D10063Syntetyczny wchłanialny szew
Cadí Kleszcze ereIntuicyjny (Sunnyvale, Kalifornia)470049Robot chirurgiczny
Da Vinci SiIntuitive (Sunnyvale, Kalifornia)Robot chirurgiczny
Da Vinci XiIntuitive (Sunnyvale, Kalifornia)Robot chirurgiczny
Endo Clip 10 mm ApplierCovidien (Dublin, Irlandia)176619Laparoskopowy aplikator
z tytanowym klipsemZszywacz naczyniowy Endo GIA 45 mm z zakrzywioną końcówką z zakrzywioną końcówką z technologią Tri-StaplerCovidien (Dublin, Irlandia)EGIA45CTAVMLaparoskopowy zszywacz chirurgiczny
Zszywacz przegubowy Endo GIA 60 mm z technologią Tri-StaplerCovidien (Dublin, Irlandia)EGIA60AMTLaparoskopowy zszywacz chirurgiczny
Endo GIA 60 mm Przegubowy zszywacz naczyniowy z zakrzywioną końcówką z technologią Tri-StaplerCovidien (Dublin, Irlandia)EGIA60CTAVMLaparoskopowy zszywacz chirurgiczny
EndoCatch Gold 10 mm Woreczek na próbkiMedtronic (Minneapolis, MN)173050GWorek do ekstrakcji próbek
EndoCatch II 15 mm Worek na próbkiMedtronic (Minneapolis, MN)173049Worek do ekstrakcji próbek Kleszcze
bipolarne z fenestracjąIntuicyjny (Sunnyvale, Kalifornia)470205Instrument robota
chirurgicznegoGelPOINT Mini Advanced Access PlatformApplied Medical (Rancho Santa Margarita, CA)CNGL3Laparoskopowa platforma dostępu do jamy brzusznej
Duży sterownik igłowyIntuicyjny (Sunnyvale, Kalifornia)470006Robot chirurgiczny
Duży sterownik igieł SutureCutIntuicyjny (Sunnyvale, Kalifornia)470296Robot chirurgiczny
LigaSure Blunt Tip Laparoskopowy uszczelniacz/rozdzielaczMedtronic (Minneapolis, MN)LF1844Laparoskopowe urządzenie bioplar
Retraktor wątroby MediflexMediflex (Islandia NY)Laparoskopowy zwijacz wątroby
Monopolarne zakrzywione nożyczkiIntuicyjny (Sunnyvale, CA)470179Chirurgiczny instrument robota
Stały hak do kauteryzacjiIntuicyjny (Sunnyvale, Kalifornia)470183Robot chirurgiczny
ProGrasp kleszczeIntuicyjny (Sunnyvale, Kalifornia)470093Chirurgiczny instrument robota

Bibliografia

  1. Tseng, J. F., et al. The learning curve in pancreatic surgery. Surgery. 141, 456-463 (2007).
  2. Cameron, J. L., He, J. Two Thousand Consecutive Pancreaticoduodenectomies. Journal of the American College of Surgeons. 220, 530-536 (2015).
  3. Birkmeyer, J., et al. Effect of hospital volume on in-hospital mortality with pancreaticoduodenectomy. Surgery. 125, 250-256 (1999).
  4. Cirocchi, R., et al. A systematic review on robotic pancreaticoduodenectomy. Surgical Oncology. 22, 238-246 (2013).
  5. Giulianotti, P. C., et al. Robotics in general surgery: personal experience in a large community hospital. Archives of surgery. 138, Chicago, Ill. : 1960 777-784 (2003).
  6. Wang, S. -E., Shyr, B. -U., Chen, S. -C., Shyr, Y. -M. Comparison between robotic and open pancreaticoduodenectomy with modified Blumgart pancreaticojejunostomy: A propensity score-matched study. Surgery. 164 (6), 1162-1167 (2018).
  7. Magge, D., et al. Robotic pancreatoduodenectomy at an experienced institution is not associated with an increased risk of post-pancreatic hemorrhage. HPB. 20, 448-455 (2018).
  8. Zureikat, A. H., et al. Minimally invasive hepatopancreatobiliary surgery in North America: an ACS-NSQIP analysis of predictors of conversion for laparoscopic and robotic pancreatectomy and hepatectomy. The official journal of Hepato-Pancreato-Billiary Association. 19, 595-602 (2017).
  9. Zureikat, A. H., et al. A Multi-institutional Comparison of Perioperative Outcomes of Robotic and Open Pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 264, 640-649 (2016).
  10. McMillan, M. T., et al. A Propensity Score-Matched Analysis of Robotic vs Open Pancreatoduodenectomy on Incidence of Pancreatic Fistula. JAMA Surgery. 152 (4), 327-335 (2016).
  11. Nguyen, K., et al. Technical Aspects of Robotic-Assisted Pancreaticoduodenectomy (RAPD). Journal of Gastrointestinal Surgery. 15, 870-875 (2011).
  12. Zureikat, A. H., Nguyen, K. T., Bartlett, D. L., Zeh, H. J., Moser, J. A. Robotic-Assisted Major Pancreatic Resection and Reconstruction. Archives of Surgery. 146, 256-261 (2011).
  13. Knab, M. L., et al. Evolution of a Novel Robotic Training Curriculum in a Complex General Surgical Oncology Fellowship. Annals in Surgical Oncology. 25 (12), 3445-3452 (2018).
  14. Wu, J., et al. Recurrent GNAS mutations define an unexpected pathway for pancreatic cyst development. Science Translational Medicine. 3, 92(2011).
  15. Singhi, A. D., et al. American Gastroenterological Association guidelines are inaccurate in detecting pancreatic cysts with advanced neoplasia: a clinicopathologic study of 225 patients with supporting molecular data. Gastrointestinal Endoscopy. 83, 1107-1117 (2016).
  16. Tanaka, M., et al. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas. Pancreatology. 17, 738-753 (2017).
  17. Malka, D., Castan, F., Conroy, T. FOLFIRINOX Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. New England Journal of Medicine. 380, 1187-1189 (2019).
  18. Nassour, I., et al. Robotic Versus Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy: a NSQIP Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 21, 1784-1792 (2017).
  19. Gabriel, E., Thirunavukarasu, P., Attwood, K., Nurkin, S. J. National disparities in minimally invasive surgery for pancreatic tumors. Surgical Endoscopy. 31, 398-409 (2017).
  20. Konstantinidis, I. T., et al. Robotic total pancreatectomy with splenectomy: technique and outcomes. Surgical Endoscopy. 32, 3691-3696 (2018).
  21. Kornaropoulos, M., et al. Total robotic pancreaticoduodenectomy: a systematic review of the literature. Surgical Endoscopy. 31, 4382-4392 (2017).
  22. Boone, B. A., et al. Assessment of Quality Outcomes for Robotic Pancreaticoduodenectomy: Identification of the Learning Curve. JAMA Surgery. 150, 416-422 (2015).
  23. Fisher, W. E., Hodges, S. E., Wu, M. -F. F., Hilsenbeck, S. G., Brunicardi, F. Assessment of the learning curve for pancreaticoduodenectomy. American Journal of Surgery. 203, 684-690 (2012).
  24. Hmidt, C., et al. Effect of hospital volume, surgeon experience, and surgeon volume on patient outcomes after pancreaticoduodenectomy: a single-institution experience. Archives of Surgery. 145, Chicago, Ill. : 1960 634-640 (2010).
  25. Zureikat, A. H., Hogg, M. E., Zeh, H. J. The Utility of the Robot in Pancreatic Resections. Advances in Surgery. 48, 77-95 (2014).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Robotyczna pankreatoduodenomektomiaresekcja trzustkistapler naczyniowymanewr Kocherapreparowanie y y wrotnejpankreatojejunostomiahepaticojejunostomiagastrojejunostomiawi zad o Treitzawyrostek haczykowaty
Szczegóły techniczne dotyczące pankreatykoduodenektomii wspomaganej przez robota
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.