Zrobotyzowane wyłuszczenie insulinoma wewnątrztrzustkowego w głowie trzustki

Podsumowanie

Tutaj prezentujemy robotyczne podejście do enukleacji insulinoma w głowie trzustki.

Streszczenie

Operacja oszczędzająca miąższ trzustki w przypadku insulinomów pozwala uniknąć ryzyka niewydolności hormonalnej i zewnątrzwydzielniczej oraz potencjalnych zespoleń wysokiego ryzyka związanych z resekcją trzustki. Chirurgia robotyczna może być stosowana jako alternatywa dla enukleacji otwartej trzustki bez uszczerbku dla zręczności i widzenia 3D.

Przedstawiamy przypadek 42-letniej kobiety, która zgłosiła się z poceniem się, drżeniem i epizodami hipoglikemii. Test na czczo potwierdził endogenną nadprodukcję insuliny. Po niejednoznacznych badaniach TK i MRI, endoskopowa ultrasonografia wykazała zmianę hipoechogeniczną, która znajdowała się w całości w obrębie głowy trzustki. Chociaż uzyskano zgodę na pankreatoduodenektomię, wyłuszczenie robotem wydawało się wykonalne. Po mobilizacji zastosowano śródoperacyjne badanie ultrasonograficzne w celu identyfikacji zmiany i jej związku z przewodem trzustkowym. Rozwarstwienie wykonano za pomocą szwu trakcyjnego, gorących nożyc i diatermii bipolarnej. Nałożono plaster uszczelniający na hemostazę i założono dren. U pacjenta rozwinęła się przetoka trzustkowa stopnia B, w przypadku której wykonano endoskopową sfinkterotomię; Drenaż chirurgiczny można było usunąć w przychodni po 20 dniach. Badania prospektywne powinny potwierdzić krótko- i długoterminowe korzyści płynące z robotycznego wyłuszczenia insulinomaków.

Wprowadzenie

Insulinoma jest najczęściej występującym guzem neuroendokrynnym trzustki (F-PNET) z roczną częstością występowania 1-32/100 000 pacjentów¹. Operacja oszczędzająca trzustkę (tj. enukleacja) jest najczęściej wskazana w przypadku pojedynczych zmian, ponieważ resekcje trzustki mogą być potrzebne w przypadku zmian wieloogniskowych lub bardziej rozległych¹. Ogólne zalety enukleacji oszczędzającej miąższ w porównaniu z pankreatoduodenektomią lub dystalną pankreatektomią obejmują zachowanie funkcji (zarówno zewnątrzwydzielniczej, jak i endokrynologicznej), mniejszą utratę krwi, krótszy czas operacji oraz brak zespoleń wysokiego ryzyka, zgodnie z wymaganiami po pankreatoduodenektomii i centralnej pankreatektomii.

Minimalnie inwazyjne podejście chirurgiczne ma na celu skrócenie czasu do powrotu do sprawności z porównywalnymi wynikami onkologicznymi^1,2. W porównaniu z enukleacją otwartą, enukleacja robotyczna wiąże się z krótszym czasem operacji i mniejszą utratą krwi przy podobnym ryzyku pooperacyjnych przetok trzustkowych i poważnych powikłań pooperacyjnych^3,4. W porównaniu z enukleacją laparoskopową, enukleacja robotyczna wydaje się wiązać z mniejszą śródoperacyjną utratą krwi, co może być związane z dodatkowymi stopniami swobody podczas sekcji, które mogą prowadzić do dokładniejszego rozwarstwienia⁵.

Trzy dotychczasowe badania dotyczyły robotycznego wyłuszczenia nowotworów trzustki, jedno z nich opisuje technikę enukleacji insulinoma w warunkach pediatrycznych, inne opisują techniki wyłuszczenia łagodnych zmian w trzustce^6,7,8. W niniejszej pracy przedstawiono technikę zrobotyzowanego wyłuszczenia insulinoma pochodzącego z trzustki. W pełni zdajemy sobie sprawę, że prawie na każdym kroku możliwych jest wiele wariantów. Kluczowa jest dokładna identyfikacja i skrupulatna sekcja, zwłaszcza w odniesieniu do głównego przewodu trzustkowego.

Ten pokazany tutaj przypadek dotyczy 42-letniej kobiety, u której wystąpiły poty, drżenie i epizody hipoglikemii. Test na czczo potwierdził endogenną nadprodukcję insuliny. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny były niejednoznaczne; W związku z tym wykonano endoskopowe badanie ultrasonograficzne głowy trzustki. Endoskopowa ultrasonografia wykazała niewybrzuszoną, hipoechogeniczną zmianę, która była całkowicie osadzona w obrębie głowy trzustki w odległości 1-2 mm od głównego przewodu trzustkowego. Pacjent wyraził zgodę zarówno na zabieg pankreatoduodenektomii robotycznej, jak i na zabieg enukleacji robotycznej. W trakcie operacji podjęto ostateczną decyzję o wykonaniu enukleacji.

Protokół

Pacjent wyraził pisemną i ustną świadomą zgodę na wykorzystanie danych medycznych i filmu operacyjnego do celów edukacyjnych i naukowych. Badania te zostały przeprowadzone zgodnie ze wszystkimi instytucjonalnymi, krajowymi i międzynarodowymi wytycznymi dotyczącymi dobrostanu człowieka. Uzyskano pisemną świadomą zgodę pacjenta na publikację tego manuskryptu i wszelkich towarzyszących mu obrazów.

1. Pozycjonowanie

1. Ułóż pacjenta na materacu próżniowym w pozycji francuskiej leżącej na plecach (nogi rozdwojone). Opuść prawą rękę wzdłuż ciała na podpórce i wyprostuj lewe ramię. Przechylić stół operacyjny o 10-20° w kierunku anty-Trendelenburga i 5-10° w lewo.

2. Dokowanie robota

1. Po wdmuchiwaniu igły Verresa na czubek Palmersa, wprowadź cztery 8-milimetrowe trokary robota (R1-4) w półzakrzywionej linii tuż nad pępkiem. Odległość między trokarami wynosi 6-7 cm: R1 w prawej przedniej linii pachowej, R2 w prawej linii środkowej obojczyka, R3 tuż po prawej i powyżej pępka (kamera) i R4 tuż przyśrodkowo w lewej linii środkowej obojczyka.
2. Wprowadzić dwa pomocnicze trokary 5 mm 3-4 cm poniżej po lewej stronie (urządzenie do uszczelniania naczyń) i po prawej stronie pępka.

3. Mobilizacja

1. Mobilizuj zgięcie wątrobowe okrężnicy za pomocą diatermii robotycznej lub laparoskopowego urządzenia uszczelniającego.
2. Wprowadzić retraktor wątroby od lewej strony i wycofać wątrobę z segmentu III i IV. Umożliwia to optymalne wyeksponowanie pola operacyjnego. Opcjonalnie może zawiesić żołądek.
3. Zidentyfikuj więzadło żołądkowo-kolkowe i podziel je za pomocą urządzenia do uszczelniania naczyń, otwierając w ten sposób worek mniejszy.
4. Kontynuuj mobilizację od bocznej do przyśrodkowej, aż zginacz wątroby okrężnicy zostanie uwolniony.
5. Wykonuj manewr Kochera, aż zostanie zidentyfikowana lewa żyła nerkowa. Następnie należy wyciąć prawą żyłę żołądkowo-epiploidalną i podwiązać za pomocą uszczelniacza do naczyń. Oba kroki są opcjonalne, ale poprawiają ekspozycję i kontrolę, co może być przydatne w przypadku krwawienia z głowy trzustki.
6. Cofnij trzustkę i dwunastnicę za pomocą trzeciego ramienia robota, aby całkowicie odsłonić aortę brzuszną i żyłę główną dolną.
7. Zidentyfikuj właściwą żyłę żołądkowo-epiploidalną i podziel ją za pomocą laparoskopowego urządzenia uszczelniającego i klipsów.
8. Zmobilizuj głowę trzustki za pomocą haka kauterycznego.

4. Ultrasonografia śródoperacyjna

1. Wprowadzić sondę ultrasonograficzną i zidentyfikować trajektorię przewodu trzustkowego oraz zmianę wewnątrztrzustkową.
2. Odgranicź zmianę za pomocą haka kauteryzacyjnego za pomocą sondy ultrasonograficznej.

5. Sekcja

1. Umieścić szew trakcyjny przez zmianę.
2. Podnieś zmianę do góry za pomocą szwu trakcyjnego i wyłuszczyj zmianę obwodowo nożyczkami diatermicznymi.
3. Odetnij palec ze sterylnej rękawicy chirurgicznej i wprowadź go do jamy brzusznej. Umieść wyłuszczoną tkankę w palcu i wyekstrahuj próbkę. Dach przewodu trzustkowego jest widoczny na dnie miejsca wyłuszczenia.
4. Odetnij palec ze sterylnej rękawicy chirurgicznej i włóż suchy plaster uszczelniający. Wprowadź palec do jamy brzusznej. Umieść plaster uszczelniający na ubytku w miąższu trzustki. Umieść dwie mokre gazy o wymiarach 10 x 10 cm na wierzchu i usuń gazy po 3-5 minutach, plaster uszczelniający pozostaje na głowie trzustki.
   UWAGA: Łatki uszczelniającej nie należy zamoczać przed umieszczeniem. Umieszczenie łaty jest opcjonalne; Badania nie wykazały jego skuteczności w zmniejszaniu ryzyka wystąpienia przetok trzustkowych.

6. Umieszczenie odpływu

1. Wprowadzić drenaż francuski 18-20 z prawej strony pacjenta i przesunąć go nad głową trzustki.
2. Test wyprodukował płyny drenażowe pod kątem poziomu amylazy w pierwszej i trzeciej dobie po operacji w celu zbadania przetoki pooperacyjnej. Rozważ umieszczenie stentu w przewodzie trzustkowym, jeśli poziom amylazy stale przekracza 3-krotnie górną granicę normalnej amylazy w surowicy instytucji⁹.

Wyniki

Całkowity czas operacji wynosił 180 minut, a utrata krwi wyniosła 5 mL. W trzeciej dobie pooperacyjnej poziom amylazy w drenażu nadal był podwyższony. Zdecydowano zatem o próbie wprowadzenia stentu do przewodu trzustkowego. Podczas ERCP okazało się to technicznie niewykonalne, w związku z czym wykonano sfinkterotomię trzustkową. Ze względu na interwencję ERCP przypadek ten zaklasyfikowano jako przetokę trzustkową pooperacyjną stopnia B⁹. Pacjent został wypisany w 7. dobie po operacji. Po normalizacji poziomu amylazy w drenażu, dren został usunięty w poradni ambulatoryjnej w 20. dobie pooperacyjnej.

Badanie histopatologiczne wykazało stopień 1 (indeks mitotyczny <2/mm² i Ki67 <3%) dobrze zróżnicowany guz neuroendokrynny o rozmiarze 1,5 cm z dodatnim barwieniem na insulinę (patrz Rysunek 1). Komórki nowotworowe były obecne mikroskopowo na marginesie resekcji (R1).

Porównywalne wyniki z literatury
Ogólnie opisano czas dokowania robota wynoszący 5-10 min¹⁰, jak również czas operacji 206 ± 67 min, utratę krwi śródoperacyjnej 43 ml (IQR 27-98)¹¹ oraz medianę wielkości guzów neuroendokrynnych trzustki wynoszącą 16 mm (IQR 1-2)¹². Przewidywany pobyt w szpitalu po operacji wynosi 5 dni (IQR 3-12)¹, wskaźnik poważnych powikłań wynosi 30%¹¹, przy bardzo niskiej śmiertelności wewnątrzszpitalnej (0%)^12,13. Częstość występowania klinicznie istotnych przetok trzustkowych jest raportowana na poziomie 30-40%^1,12, a częstość opóźnionego opróżniania żołądka wynosi 0-26%^12,13.

Rysunek 1: Próbka. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Dyskusja

Wyróżnia się tutaj sześć krytycznych kroków: pozycjonowanie i dokowanie robota, mobilizacja, ultrasonografia śródoperacyjna, szew trakcyjny, rozwarstwienie i założenie drenu. Konwersja do laparotomii powinna być wykonana w przypadku niekontrolowanego krwawienia śródoperacyjnego lub w przypadku, gdy guz nie jest odpowiednio zlokalizowany za pomocą ultradźwięków.

Retraktor wątroby jest przydatny do odsłonięcia pola operacyjnego. Śródoperacyjna ultrasonografia odgrywa ważną rolę w umożliwieniu enukleacji oszczędzającej miąższ. Najlepiej, aby radiolog (interwencyjny) zidentyfikował zmianę, a zwłaszcza jej związek z przewodem trzustkowym¹⁴. Założenie szwu trakcyjnego przez zmianę ułatwia rozwarstwienie, zwłaszcza w przypadku resekcji oszczędzającej miąższ.

Oprócz ogólnych powikłań chirurgicznych, przetoka trzustki powinna być ściśle monitorowana po tym zabiegu¹⁵. Jak pokazano tutaj, zmiana miała ścisły związek z przewodem trzustkowym z odległością zaledwie 1-2 mm między insulinomą a przewodem trzustkowym. Ze względu na to ryzyko, założono i monitorowano wsteczny drenaż trzustki przynajmniej w pierwszych dniach po operacji⁹.

Uzyskano mikroskopowo dodatnią resekcję marginesu (R1). Chociaż preferowana byłaby resekcja mikroskopowo ujemna (R0), nie uważa się jej za konieczną, ponieważ nie wiąże się to z poprawą długoterminowego całkowitego przeżycia w guzach neuroendokrynnych trzustki¹⁶.

Ograniczeniami chirurgii robotycznej są dostępność systemu robotycznego, konieczność specjalnego szkolenia, brak dotykowego sprzężenia zwrotnego i wysokie koszty¹⁷. Dodatkowe stopnie swobody uzyskane przez system robotyczny mogą być przydatne do wyłuszczenia insulinomaków, zwłaszcza w przypadku bliskiej odległości od przewodu trzustkowego, jak w tym pokazanym przypadku.

Zrobotyzowana enukleacja insulinomów wydaje się wykonalna; Jednak przyszłe badania prospektywne powinny potwierdzić tę sugestię. Uważamy, że opisana technika, z odpowiednią lokalizacją zmiany pod kontrolą ultrasonografii, może być cenną alternatywą dla otwartej enukleacji, jak stwierdzono w wytycznych¹. Potrzebne są dalsze badania, aby porównać krótko- i długoterminowe wyniki po enukleacji robotycznej, otwartej i laparoskopowej.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Ultrasonograf Arietta V70	Hitachi-System		ultrasonograficzny.
Retraktor wątroby Cobra Diamond-Flex	CareFusion	89-6216	Cofanie wątroby w celu optymalnego odsłonięcia pola operacyjnego.
Konsola chirurga da Vinci	Intuicyjna chirurgia	SS999	Służy do sterowania robotem chirurgicznym.
Wózek da Vinci Vision Cart	Intuicyjny chirurgiczny	VS999	Wózek wizyjny zawiera zaawansowane technologie wizyjne i energetyczne oraz zapewnia komunikację między komponentami systemu da Vinci.
da Vinci Xi Intuicyjny		K131861	Robot chirurgiczny: "wózek boczny pacjenta".
Endoskop da Vinci Xi z kamerą, 8 mm, 30&	Intuicyjne 470027 chirurgiczne		Kamera robota da Vinci.
ENDOEYE Sztywny wideolaparoskop, 10 mm, 30&	Olympus	WA50042A	Aby zajrzeć do wnętrza jamy brzusznej.
ENDOWRIST Kleszcze dwubiegunowe z okienkiem	Intuicyjny 470205 chirurgiczny		Służy do preparowania i koagulacji.
ENDOWRIST HOT SHEARS	Intuicyjny 470179 chirurgiczny		Służy do cięcia i koagulacji.
Sterownik igłowy ENDOWRIST Mega SutureCut	Intuicyjny 470309 chirurgiczny		Używany jako wkrętak igły.
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook	Intuicyjny 470183 chirurgiczny		Służy do koagulacji.
ENDOWRIST PROPrzeszczyki Kleszcze Intuicyjny	470093	Chirurgiczny Służy do preparacji.
LigaSure Dolphin Tip 37cm	Medtronic	LS1500	Służy do uszczelniania i dzielenia naczyń.
Zrobotyzowany przetwornik ultrasonograficzny	Hitachi	L43K	Służy do śródoperacyjnej ultrasonografii laparoskopowej.
TachoSil 4,8 cm x 4,8 cm	Baxter Healthcare Corporation	1144923	Służy do koagulacji.