Monitorowanie pH krtani i gardła zostało specjalnie zaprojektowane do pomiaru ekspozycji na kwas powyżej górnego zwieracza przełyku i uzupełnia ocenę diagnostyczną u pacjentów, u których występują głównie objawy refluksu pozaprzełykowego. Pacjenci z podejrzeniem refluksu krtaniowo-gardłowego (LPR) oceniano jednocześnie za pomocą badania pH dystalnego przełyku i krtaniowo-gardłowego.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Jednoczesne monitorowanie pH krtani i gardła oraz konwencjonalne monitorowanie pH przełyku
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Oprócz typowych objawów refluksu, wielu pacjentów z chorobą refluksową przełyku (GERD) ma objawy pozaprzełykowe, takie jak kaszel, chrypka lub astma, które mogą być spowodowane przez refluks krtaniowo-gardłowy (LPR). Ze względu na swoje wieloczynnikowe pochodzenie objawy te mogą stanowić duże wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne. Monitorowanie pH przełyku jest powszechnie stosowane w celu określenia nieprawidłowej ekspozycji na kwas przełykowy i potwierdzenia diagnozy GERD. Jednak w celu lepszej oceny ekspozycji na kwas powyżej górnego zwieracza przełyku, dostępny jest teraz nowy system pomiaru pH krtani i gardła, który może prowadzić do bardziej wiarygodnych wyników u pacjentów z przeważającymi objawami pozaprzełykowymi. Niniejszy artykuł ma na celu przedstawienie ustandaryzowanego protokołu jednoczesnego pomiaru pH za pomocą sond pH przełyku i krtani i gardła w celu uzyskania wyników ekspozycji na kwas z obu pomiarów.
Wprowadzenie
Choroba refluksowa przełyku (GERD) jest jedną z najczęstszych łagodnych chorób dotykających do 20% ludzi w krajach zachodnich1. Oprócz typowych objawów, takich jak zgaga lub niedomyka, niektórzy pacjenci mogą cierpieć na nietypowe objawy, takie jak kaszel, chrypka lub astma2,3. Pomimo zgody, że przewlekły kaszel, przewlekłe zapalenie krtani i astma mogą mieć pochodzenie związane z refluksem i są znacząco związane z refluksem krtaniowo-gardłowym (LPR), dokładny patomechanizm nadal pozostaje niejasny. Ponieważ objawy te są zwykle częścią procesu wieloczynnikowego, stanowią one wielkie wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne4.
Monitorowanie pH dystalnego przełyku 5 cm powyżej dolnego zwieracza przełyku jest powszechnie używane do określania nieprawidłowej ekspozycji na kwas przełykowy u pacjentów z podejrzeniem GERD2. Próbując zastosować tę samą technikę, proksymalne konwencjonalne monitorowanie pH zostało wprowadzone pod koniec lat 90. jako urządzenie diagnostyczne do pomiaru nieprawidłowego narażenia na kwas w górnym zwieraczu przełyku (UES), gdy sonda jest umieszczona na lub nieco powyżej UES. Jednak ta metoda nie zawsze zapewnia prawidłowe i dokładne wyniki, ponieważ sonda nie jest zaprojektowana do środowiska ustno-gardłowego, co prowadzi do pomiaru nieprawidłowych artefaktów, takich jak zdarzenia pseudorefluksowe spowodowane wysychaniem sondy5,6.
Ostatnio, monitorowanie pH krtani i gardła zostało wprowadzone jako nowe urządzenie diagnostyczne specjalnie zaprojektowane do pomiaru ekspozycji na kwas w części ustnej gardła, ponieważ sonda jest umieszczona powyżej UES nieco bocznie od języczka (Rysunek 1). Ponieważ poprzednie badania wykazały, że ma dodatnią wartość predykcyjną wynoszącą 80% dla pomyślnego wyniku po operacji refluksowej u pacjentów z głównie nietypowymi objawami, to nowe narzędzie jest cennym dodatkiem do ścieżki diagnostycznej u wybranych pacjentów. Czujnik kropli łzy jest wyposażony w technologię antymonową, która wykrywa kwas cieczy i aerozol i nie wymaga bezpośredniego kontaktu z błoną śluzową w celu pomiaru prawidłowych wyników. Ponadto, w przeciwieństwie do monitorowania proksymalnego pH, czujnik jest odporny na wysychanie, co może prowadzić do bardziej wiarygodnych wyników7,8.
Aktualna literatura na temat korelacji jednoczesnego konwencjonalnego pomiaru pH przełyku i krtani jest niewielka. Poprzednie badania obejmowały tylko niewielką liczbę pacjentów lub nie wykonywały obu pomiarów jednocześnie9,10,11. Niedawno opublikowaliśmy dane dotyczące korelacji między obydwoma pomiarami pH w dużej kohorcie 101 pacjentów z podejrzeniem GERD. Doszliśmy do wniosku, że pomiar pH krtani i przełyku niekoniecznie musi się pokrywać ze względu na istnienie wielu różnych scenariuszy refluksu12. Ponadto opracowaliśmy model ludzkiego refluksu u pacjentów po wycięciu przełyku i rekonstrukcji z interpozycją żołądkową, wykazując 100% korelację między obiema metodami monitorowania pH w refluksach objętościowych13.
Tutaj staramy się dostarczyć instrukcje dotyczące jednoczesnego pomiaru pH za pomocą dystalnego monitorowania pH przełyku i krtani. Ponadto podano wytyczne dotyczące analizy złożonych wyników narażenia na kwas i korelacji między wynikami uzyskanymi za pomocą obu metod. Ponadto prezentujemy najnowsze dane z dużej kohorty pacjentów ocenianej za pomocą jednoczesnego monitorowania pH przełyku i krtani.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Następujący protokół badania został sprawdzony i zatwierdzony przez Komisję Etyki Wydziału Medycznego Uniwersytetu w Kolonii.
UWAGA: Upewnij się, że pacjent dotrze do NPO na następujące badanie funkcji przewodu pokarmowego. Wykonaj manometrię o wysokiej rozdzielczości, aby określić dokładną lokalizację dolnego zwieracza przełyku (LES) i wykluczyć zaburzenia motoryki przełyku, takie jak achalazja. Pacjent powinien odstawić leki przeciwwydzielnicze przez co najmniej 7 dni przed uzyskaniem prawidłowego pomiaru pH.
1. Konfiguracja systemu monitorowania pH przełyku
- Włóż baterie do systemu monitorowania przełyku.
- Podłącz cewnik pH przełyku do urządzenia.
- Uruchom urządzenie. Upewnij się, że data i godzina są dokładne. Wybierz opcję Rozpocznij badanie.
- Skalibruj cewnik w roztworach o pH 4 i 7 i przepłucz sondę w wodzie. Odłóż sondę na bok do włożenia.
2. Konfiguracja systemu monitorowania pH krtani i gardła poprzez uprzednie sformatowanie karty SD z danymi pacjenta.
- Włóż kartę SD do komputera i otwórz oprogramowanie do monitorowania pH krtani i gardła (np. DataView 4). Dodaj nowego pacjenta, klikając Nowy i wpisując wszystkie szczegóły dotyczące pacjenta. Kliknij przycisk Zapisz, aby zapisać dane na karcie SD. Wysuń kartę SD i włóż ją do rejestratora.
- Włóż baterie do nadajnika za pomocą dołączonego śrubokręta, aby zdjąć pokrywę obudowy nadajnika i zainstalować nową litową baterię pastylkową CR1632.
- Włóż dwie baterie AA do rejestratora.
- Włącz rejestrator. Użyj góra/dół, aby wybrać opcję Setup. Naciśnij dowolny okrągły, aby wybrać tryb konfiguracji. W razie potrzeby zmodyfikuj godzinę i datę, używając góra/dół, aby zmienić cyfry i dowolnego okrągłego, aby wybrać odpowiednią wartość. Jeśli godzina i data są poprawne, wybierz opcję Tak i kontynuuj.
- Wybierz Nie, gdy rejestrator zapyta "Adapter Tst PSG?".
- Wybierz opcję Ucz się w menu głównym.
- Nadajnik jest teraz wykrywany automatycznie. Upewnij się, że wykryto właściwy nadajnik i naciśnij dowolny okrągły, aby potwierdzić. Nadajnik wyświetla numer seryjny, który jest sparowany z rejestratorem.
- Podłącz sondę do nadajnika.
UWAGA: Po podłączeniu do nadajnika czerwona dioda elektroluminescencyjna (LED) na końcówce sondy będzie migać raz na sekundę. Dioda LED przestaje migać po czterech godzinach, aby wydłużyć żywotność baterii. - Wybierz opcję Hydrate (Uwodnienie), aby przeprowadzić proces kalibracji. Uwodnić sondę dostarczonym roztworem czystej wody, umieszczając końcówkę sondy w roztworze czystej wody i krótko mieszając. Naciśnij dowolny okrągły, aby rozpocząć proces nawadniania.
UWAGA: Rejestrator wyświetli komunikat "Nawodnienie" i odliczy od "300 sekund" do zera lub przejdzie do 15-sekundowego odliczania, gdy rejestrator wykryje, że sonda jest nawodniona. Odłóż sondę na bok do włożenia.
3. Pierwsze założenie cewnika pH przełyku
- Upewnij się, że pacjent siedzi prosto, patrzy prosto i okresowo połyka. Podaj małą szklankę wody ze słomką, aby ułatwić połykanie.
- Zapytaj pacjenta, która strona jego nosa jest wyraźniejsza i łatwiejsza do oddychania.
- Nałóż miejscowy żel, który zawiera środek znieczulający miejscowo, na trzon sondy, aby ułatwić wprowadzanie.
- Włóż sondę przez nos pacjenta, prosto do środka, a nie do góry. Skala pomiarowa na wale sondy pomaga określić prawidłową pozycję.
UWAGA: Prawidłowa pozycja znajduje się 5 cm nad LES, jak wcześniej określono za pomocą manometrii o wysokiej rozdzielczości.
4. Zabezpieczanie cewnika pH przełyku
- Przymocuj sondę jak najbliżej nozdrzy, aby upewnić się, że nie porusza się podczas badania za pomocą taśmy chirurgicznej.
- Przymocuj sondę do policzka, w pobliżu nosa.
- Załóż sondę na ucho i użyj taśmy, aby przymocować sondę do szyi, z tyłu i pod uchem.
5. Zakładanie cewnika pH krtaniowo-gardłowego
- Upewnij się, że pacjent siedzi prosto, patrzy prosto i okresowo połyka.
- Nałóż miejscowy żel, który zawiera środek znieczulający miejscowo, na dystalny koniec trzonu sondy, aby ułatwić wprowadzanie.
ostrożność: NIE WOLNO nakładać żelu do stosowania miejscowego na końcówkę sondy, w której znajduje się czujnik. - Wprowadzić sondę przez przeciwległe nozdrze cewnika przełykowego pacjenta, prosto do tyłu, a nie do góry.
UWAGA: Okrągła końcówka sondy pomoże jej zakrzywić się wokół i przez port wewnętrzno-gardłowy do jamy ustnej gardła. Odległość od nozdrzy pacjenta do jamy ustnej gardła można często oszacować na podstawie odległości od nozdrzy do płatka ucha. - Upewnij się, że czerwone światło jest wyraźnie widoczne, z boku lub nieco poniżej języczka. W razie potrzeby użyj depresora języka, aby uzyskać wyraźną widoczność.
UWAGA: Jeśli u pacjenta zostanie wyzwolony odruch wymiotny, cofnij sondę do wyższej pozycji w części ustnej gardła.
6. Zabezpieczanie sondy i nadajnika
- Przymocuj sondę jak najbliżej nozdrzy, aby upewnić się, że nie porusza się podczas badania za pomocą taśmy chirurgicznej.
- Przymocuj sondę do policzka, w pobliżu nosa.
- Załóż sondę na ucho i użyj taśmy, aby przymocować sondę do szyi, z tyłu i pod uchem.
- Przymocuj nadajnik do ubrania pacjenta za pomocą przypinanego futerału do przenoszenia nadajnika.
7. Zapewnienie, że wykonywane są równoczesne pomiary pH
- Upewnij się, że wewnętrzne zegary obu urządzeń do pomiaru pH są zsynchronizowane. W razie potrzeby ręcznie dostosuj czasy.
- Rozpocznij równoczesne badania pH przełyku i krtani i gardła. Wybierz 24-godzinne badanie dla urządzenia do pomiaru pH krtani i gardła.
8. Dzienniczek pacjenta i instrukcje
- Poproś pacjenta o wypełnienie szczegółowego dzienniczka, który zawiera pory posiłków, dokładny czas leżenia na plecach oraz objawy, których doświadcza w czasie badania.
- Aby zapewnić pomyślne zarejestrowanie danych, należy przekazać pacjentowi następujące instrukcje dotyczące 24-godzinnego okresu pomiaru:
Trzy pory posiłków w dniu 1 badania, jedna pora posiłku w 2. dniu badania.
Zakaz leżenia na plecach przed godziną 21.
Jedz, pij i zachowuj się jak zwykle (codzienne czynności można wykonywać).
ostrożność: Urządzenia NIE są wodoodporne.
9. Usunięcie sondy przełykowej i krtaniowo-gardłowej po zakończeniu 24-godzinnego okresu badania
- Równolegle zakończ badanie na obu urządzeniach.
- Zakończ badanie pH przełyku, naciskając jednocześnie dwa przyciski znajdujące się pośrodku, aż na wyświetlaczu pojawi się "prześlij później".
- Zakończ badanie pH krtani i gardła, naciskając jednocześnie przycisk kaszlu, ESC i zgagi, aż na wyświetlaczu pojawi się komunikat "zakończono".
- Usuń taśmę i delikatnie wyciągnij oba cewniki.
10. Interpretacja wyników uzyskanych w badaniu pH przełyku
- Podłącz urządzenie do komputera. Otwórz oprogramowanie służące do analizy wyników uzyskanych z urządzenia do pomiaru pH przełyku i prześlij badanie pacjenta.
- Ręcznie wpisz dane pacjenta i informacje uzyskane w dzienniczku pacjenta, takie jak pory posiłków, okresy wyprostowania i leżenia na plecach oraz objawy wystąpione w okresie badania. Usuń wszystkie naciśnięcia przycisków, które mogły zostać przypadkowo wykonane przez pacjenta w okresie badania.
- Wyklucz pory posiłków z analizy danych.
- W raporcie przyjrzyj się ważnym parametrom i progom dostarczonym w celu określenia nieprawidłowego narażenia na kwas przełykowy, takim jak wynik złożony, całkowity % pH poniżej linii podstawowej (w pozycji pionowej i leżącej) oraz całkowita liczba zdarzeń.
- Oblicz złożony wynik (wynik DeMeestera) dla okresu badania, używając % czasu pH < 4 całkowite, w pozycji pionowej i leżącej, całkowitej liczby zdarzeń, liczby zdarzeń trwających dłużej niż 5 minut i czasu trwania najdłuższego zdarzenia14. Upewnij się, że raport zawiera wynik złożony.
UWAGA: Wynik DeMeestera > 14.72 wskazuje na nieprawidłową ekspozycję na kwas przełykowy.
11. Interpretacja wyników uzyskanych przez monitorowanie pH krtani i gardła
- Włóż kartę SD do komputera i otwórz oprogramowanie służące do analizy wyników uzyskanych przez system pomiaru pH krtani i gardła. Aby przesłać badanie, kliknij przycisk Pobierz.
- Ręcznie dodaj informacje uzyskane w dzienniczku pacjenta, takie jak pory posiłków, okresy wstawania i leżenia na plecach oraz objawy wystąpione w okresie badania. Kliknij lewym przyciskiem myszy na wykres, a następnie przeciągnij i zaznacz obszar, do którego chcesz dodać zdarzenie i wybierz odpowiednie wydarzenie. Usuń wszystkie naciśnięcia przycisków, które mogły zostać przypadkowo wykonane przez pacjenta w okresie badania.
- Wyklucz pory posiłków z analizy danych.
- Kliknij na Raport, aby zobaczyć wykres przedstawiający narażenie na kwas w jamie ustnej gardła w okresie badania, w tym okres leżenia, objawy i pory posiłków, a także podsumowanie badania.
- W raporcie przyjrzyj się ważnym parametrom i progom, aby określić nieprawidłowe narażenie jamy ustnej i gardła na kwas, takie jak wynik złożony, całkowity % pH poniżej wartości wyjściowej (pH < 5,5 w pionie i pH < 5 w pozycji leżącej) oraz całkowita liczba zdarzeń.
- Oblicz złożony wynik (wynik RYAN) zarówno dla okresu wyprostowania, jak i leżenia, używając % czasu pH poniżej 5,5 w pozycji pionowej i 5 w pozycji leżącej, całkowitej liczby zdarzeń i czasu trwania najdłuższego zdarzenia8. Upewnij się, że w raporcie jest pokazany złożony wynik dla okresu wyprostowania i leżenia.
UWAGA: Wynik Ryana wynoszący > 9,4 w pozycji pionowej i > 6,8 w pozycji leżącej wskazuje na poważnie nieprawidłową ekspozycję na kwas w jamie ustnej i gardle.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Łącznie 181 pacjentów oceniono zgodnie z wcześniej opisanym standaryzowanym protokołem. Wyniki pierwszych 101 pacjentów zostały opublikowane wcześniej12. Poniższe dane przedstawiają rozszerzenie wcześniej opublikowanej kohorty, jednak ocenione przy użyciu nowego oprogramowania do analizy wyników uzyskanych podczas badania pH krtani i gardła15. Dane demograficzne przedstawiono w Tabeli 1. Wszyscy pacjenci zgłaszali objawy nietypowe, w tym przewlekły kaszel, ...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Monitorowanie pH przełyku jest powszechnie stosowane w celu potwierdzenia rozpoznania GERD u pacjentów z typowymi objawami refluksu. Jednak u wielu pacjentów, oprócz typowych objawów refluksu, występują nietypowe objawy refluksu, takie jak kaszel lub chrypka, najprawdopodobniej związane z LPR. Obecne wytyczne sugerują badanie empiryczne z IPP, aby udowodnić pochodzenie tych objawów związane z refluksem i brakuje ustandaryzowanego, obiektywnego pomiaru2. Badanie pH krtani i gardła, ze względu na je...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Dolores Müller otrzymała stypendium edukacyjne od firmy Restech. Wszyscy pozostali autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Podziękowania
Autorzy chcieliby podziękować firmie Restech za udzielenie grantu edukacyjnego.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Bateria AA | - | -- | |
| Roztwory kalibracyjne pH 4 i 7 | Medtronic | część systemu testowania refluksu Digitrapper | |
| CR 1632 Litowa bateria pastylkowa | - | -- | |
| pH i Digitrapper Cewnik impedancyjny | Medtronic | ||
| Digitrapper Recorder | Medtronic | ||
| Gelicain | PUREN | żel do stosowania miejscowego | |
| Fiolki nawadniające z czystą wodą | Respiratory Technology Corporation | część systemu pH Restech Dx | |
| Taśma chirurgiczna | Leukoplast | BSN medical GmbH | |
| Sonda | pH Restech DxRespiratory Technology Corporation | część systemu Restech Dx pH | |
| Restech Recorder | Respiratory Technology Corporation | częścią systemu Restech Dx pH | |
| Restech Transmitter | Respiratory Technology Corporation | częścią systemu Restech Dx pH | |
| Śrubokręt | Respiratory Technology Corporation | częścią systemu | |
| Restech Dx pHKarta SD plus Adapter | Respiratory Technology Corporation | część systemu Restech Dx pH | |
| depresor języka | NOBAMED | drewniany |
Bibliografia
- Dent, J., El-Serag, H. B., Wallander, M. A., Johansson, S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 54 (5), 710-717 (2005).
- Koop, H., et al. S2k guideline: gastroesophageal reflux disease guided by the German Society of Gastroenterology: AWMF register no. 021-013. Zeitschrift für Gastroenterologie. 52 (11), 1299-1346 (2014).
- Becker, V., et al. New aspects in the pathomechanism and diagnosis of the laryngopharyngeal reflux-clinical impact of laryngeal proton pumps and pharyngeal pH metry in extraesophageal gastroesophageal reflux disease. World Journal of Gastroenterology. 21 (3), 982-987 (2015).
- Vakil, N., van Zanten, S. V., Kahrilas, P., Dent, J., Jones, R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. American Journal of Gastroenterology. 101 (8), 1900-1920 (2006).
- Issing, W. J., Karkos, P. D., Perreas, K., Folwaczny, C., Reichel, O. Dual-probe 24-hour ambulatory pH monitoring for diagnosis of laryngopharyngeal reflux. Journal of Laryngology & Otology. 118 (11), 845-848 (2004).
- Smit, C. F., et al. Ambulatory pH measurements at the upper esophageal sphincter. Laryngoscope. 108 (2), 299-302 (1998).
- Worrell, S. G., DeMeester, S. R., Greene, C. L., Oh, D. S., Hagen, J. A. Pharyngeal pH monitoring better predicts a successful outcome for extraesophageal reflux symptoms after antireflux surgery. Surgical Endoscopy. 27 (11), 4113-4118 (2013).
- Ayazi, S., et al. A new technique for measurement of pharyngeal pH: normal values and discriminating pH threshold. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (8), 1422-1429 (2009).
- Becker, V., et al. First agreement analysis and day-to-day comparison of pharyngeal pH monitoring with pH/impedance monitoring in patients with suspected laryngopharyngeal reflux. Journal of Gastrointestinal Surgery. 16 (6), 1096-1101 (2012).
- Wilhelm, D., et al. Pharyngeal pH monitoring in gastrectomy patients - what do we really measure. United European Gastroenterology Journal. 4 (4), 541-545 (2016).
- Mazzoleni, G., Vailati, C., Lisma, D. G., Testoni, P. A., Passaretti, S. Correlation between oropharyngeal pH-monitoring and esophageal pH-impedance monitoring in patients with suspected GERD-related extra-esophageal symptoms. Neurogastroenterology & Motility. 26 (11), 1557-1564 (2014).
- Fuchs, H. F., et al. Simultaneous laryngopharyngeal pH monitoring (Restech) and conventional esophageal pH monitoring-correlation using a large patient cohort of more than 100 patients with suspected gastroesophageal reflux disease. Dis Esophagus. 31 (10), (2018).
- Fuchs, H., et al. Refluxassoziierte Veränderungen des Restösophagus nach Ösophagektomie und Magenhochzug - Funktionsdiagnostik im Langzeitverlauf bei Patienten mit Ösophaguskarzinom mit einem neuen Instrument. Zeitschrift für Gastroenterologie. 54 (08), 436(2016).
- Jamieson, J. R., et al. Ambulatory 24-h esophageal pH monitoring: normal values, optimal thresholds, specificity, sensitivity, and reproducibility. American Journal of Gastroenterology. 87 (9), 1102-1111 (1992).
- Müller, D. T., et al. Software improvement for evaluation of laryngopharyngeal pH testing (Restech) - a comparison between DataView 3 and 4. World Journal of Gastrointestinal Surgery. 12 (5), 236-246 (2020).
- Weitzendorfer, M., et al. Pepsin and oropharyngeal pH monitoring to diagnose patients with laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope. 130 (7), 1780-1786 (2020).
- Neto, R. M. L., Herbella, F. A. M., Schlottmann, F., Patti, M. G. Does DeMeester score still define GERD. Dis Esophagus. 32 (5), (2019).
- Anandasabapathy, S., Jaffin, B. W. Multichannel intraluminal impedance in the evaluation of patients with persistent globus on proton pump inhibitor therapy. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 115 (8), 563-570 (2006).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
