Zaburzenia naczyń wieńcowych stanowią częste funkcjonalne przyczyny dławicy piersiowej u pacjentów z niezakłóconymi naczyniami wieńcowymi. Podstawowy mechanizm dławicy piersiowej (endotypu) u tych pacjentów można określić za pomocą kompleksowej inwazyjnej procedury diagnostycznej opartej na testach prowokacyjnych acetylocholiny, a następnie dopplerowskiej ocenie rezerwy przepływu wieńcowego i oporu mikronaczyniowego.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Testowanie acetylocholiny, a następnie adenozyny w inwazyjnej diagnostyce zaburzeń naczyń wieńcowych
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Ponad 50% pacjentów z objawami niedokrwienia mięśnia sercowego poddawanych koronarografii ma drożne tętnice wieńcowe. Zaburzenia naczyń wieńcowych (upośledzone rozszerzenie naczyń krwionośnych i/lub nasilone zwężenie/skurcz naczyń krwionośnych) stanowią ważne przyczyny funkcjonalne takiego obrazu klinicznego. Chociaż upośledzone rozszerzenie naczyń krwionośnych można ocenić za pomocą technik nieinwazyjnych, takich jak pozytonowa tomografia emisyjna lub rezonans magnetyczny serca, obecnie nie ma dostępnej niezawodnej nieinwazyjnej techniki diagnozowania skurczu naczyń wieńcowych. W związku z tym opracowano inwazyjne procedury diagnostyczne (IDP) do diagnostyki zaburzeń naczyń wieńcowych, w tym badania skurczowe, a także ocenę rozszerzenia naczyń wieńcowych. Identyfikacja podstawowego typu zaburzenia (tzw. endotypu) pozwala na rozpoczęcie celowanego leczenia farmakologicznego. Pomimo tego, że takie podejście jest zalecane przez aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące leczenia przewlekłych zespołów wieńcowych oparte na badaniu CorMicA, porównywalność wyników, a także badania wieloośrodkowe są obecnie utrudnione przez duże różnice w instytucjonalnych protokołach badań czynnościowych naczyń wieńcowych. W tym artykule opisano kompleksowy protokół IDP, w tym wewnątrzwieńcowe testy prowokacyjne acetylocholiny w celu rozpoznania skurczu nasierdziowego/mikronaczyniowego, a następnie ocenę rezerwy przepływu wieńcowego (CFR) i przekrwionego oporu mikronaczyniowego (HMR) w poszukiwaniu upośledzenia rozszerzenia naczyń wieńcowych.
Wprowadzenie
W ostatnich latach kardiologia interwencyjna poczyniła znaczne postępy w różnych dziedzinach. Obejmuje to nie tylko interwencyjne leczenie zastawek serca za pomocą przezcewnikowej wymiany zastawki aortalnej i naprawę zastawki mitralnej i trójdzielnej od krawędzi do krawędzi, ale także interwencje wieńcowe1,2,3,4,5,6. Do tych ostatnich należą postępy w technikach leczenia przewlekłych okluzji całkowitych, a także zmian zwapniałych z wykorzystaniem rotablacji i terapii falą uderzeniową. Oprócz tych raczej strukturalnych procedur interwencyjnych naczyń wieńcowych, ustanowiono teraz inwazyjne procedury diagnostyczne (IDP) w poszukiwaniu funkcjonalnych zaburzeń wieńcowych (tj. skurczu naczyń wieńcowych i dysfunkcji mikrokrążenia)7. Te ostatnie stanowią niejednorodną grupę schorzeń występujących często, ale nie wyłącznie, u pacjentów z dusznicą bolesną i niedrożnymi tętnicami wieńcowymi. Głównymi mechanizmami leżącymi u podstaw tych zaburzeń naczynioruchowych są upośledzone rozszerzenie naczyń wieńcowych, zwiększone zwężenie/skurcz naczyń krwionośnych, a także zwiększony opór mikronaczyniowy naczyń wieńcowych. To ostatnie jest często spowodowane obturacyjną chorobą mikronaczyniową8. Anatomicznie zaburzenia naczyń wieńcowych mogą wystąpić w tętnicach nasierdziowych, mikrokrążeniu wieńcowym lub w obu. Międzynarodowa Grupa Badawcza ds. Zaburzeń Naczyń Wieńcowych (COVADIS) opublikowała definicje dotyczące diagnozowania tych zaburzeń9,10, a najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczące postępowania z pacjentami z przewlekłym zespołem wieńcowym zawierają zalecenia dotyczące odpowiedniej oceny pacjenta w zależności od stanu klinicznego11. Co więcej, ostatnie publikacje nakreśliły różne endotypy, które można wyprowadzić z klasy IDP12,13. Takie podejście jest korzystne dla indywidualnego pacjenta, ponieważ randomizowane badania wykazały lepszą jakość życia u pacjentów poddawanych IDP, po którym następuje stratyfikowana terapia medyczna zgodnie z wynikiem testu, w porównaniu ze zwykłą opieką lekarza ogólnego14. Obecnie toczy się debata na temat najodpowiedniejszego protokołu badania takich zaburzeń naczynioruchowych. Celem tego artykułu jest opisanie protokołu, w którym po badaniu prowokacyjnym acetylocholiny (ACh) w poszukiwaniu skurczu tętnic wieńcowych następuje dopplerowska ocena rezerwy przepływu wieńcowego (CFR) i przekrwiennego oporu mikrokrążenia (HMR) przy użyciu adenozyny (Rysunek 1).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Wewnątrzwieńcowe testy ACh zostały zatwierdzone przez lokalną komisję etyczną, a protokół jest zgodny z wytycznymi naszej instytucji zajmującej się badaniami na ludziach. Poprzedni artykuł JoVE dotyczył protokołu pokazującego przygotowanie roztworów ACh, a także przygotowanie strzykawek do iniekcji dowieńcowej ACh15.
1. Przygotowanie roztworów ACh i przygotowanie strzykawek do iniekcji dowieńcowej ACh
- Proszę zapoznać się z wcześniej opublikowanym artykułem JoVE15.
2. Przygotowanie roztworu adenozyny do iniekcji dowieńcowej
- Pobrać 1 ampułkę z 6 mg adenozyny (z 2 ml rozpuszczalnika) do strzykawki (odpowiada to dawce 3 mg/ml).
- Dodać 6 mg adenozyny do 100 ml 0,9% roztworu chlorku sodu i delikatnie wymieszać.
- Napełnij strzykawkę o pojemności 10 ml 3,5 ml roztworu adenozyny (około 200 μg adenozyny).
- Ostatni krok należy wykonać 3 razy, aby przygotować 3 wstrzyknięcia.
3. Diagnostyczna koronarografia
- W zależności od drogi dostępu tętniczego należy wstrzyknąć znieczulenie miejscowe w pobliżu prawej tętnicy udowej (zwykle 15 ml mepiwakainy) lub w pobliżu prawej tętnicy promieniowej (zwykle 2 ml mepiwakainy).
- Aby potwierdzić skuteczność znieczulenia miejscowego, należy nakłuć znieczuloną skórę igłą i zapytać pacjenta, czy ból jest nadal obecny.
- Nakłuć tętnicę zgodnie z techniką Seldingera i wprowadzić osłonkę (zwykle 5F). Jeśli to możliwe, należy pominąć profilaktykę skurczu promieniowego u pacjentów poddawanych planowemu IDP. Wykonać koronarografię w sterylnych warunkach.
- Wprowadzić cewnik diagnostyczny przez drut zakończony literą J przez osłonkę tętnicy promieniowej do aorty wstępującej i przesunąć go do korzenia aorty.
- Podać 5000 j.m. heparyny.
- Wprowadzić cewnik diagnostyczny do ujścia prawej (RCA), a następnie lewej tętnicy wieńcowej (LCA). Wstrzyknąć 2 ml kontrastu, aby potwierdzić prawidłowe ułożenie cewnika.
- Wykonaj koronarografię w różnych widokach, używając ręcznych wstrzyknięć około 10 ml środka kontrastowego pod fluoroskopią, aby uwidocznić tętnice wieńcowe.
UWAGA: Zwykle LAO 40° i RAO 35° są używane do RCA, a LAO 45°/ CRAN 25°, RAO 30°/ CRAN 30° i RAO 20°/ CAUD 30° są używane do LCA.
4. Przygotowania do IDP
- Jako warunek wstępny do IDP należy wykluczyć zwężenie nasierdzia o wartości >50% w ocenie wzrokowej.
UWAGA: Domyślną tętnicą dla IDP jest LCA, ponieważ umożliwia ona jednoczesne badanie dwóch naczyń (lewej przedniej tętnicy zstępującej (LAD) i lewej tętnicy okrężnej (LCX)) w tym samym czasie. - Umieść cewnik prowadzący odpowiedni dla LCA w lewej głównej części (może to być 5F lub 6F, wybór cewnika zależy od anatomii pacjenta).
- Podać kolejne 5000 j.m. heparyny.
- Ostrożnie przeprowadź przewód dopplerowski przez cewnik prowadzący do lewej tętnicy głównej.
- Po przepłukaniu, aby uniknąć kontrastu w cewniku, skalibruj dopplerowski przewód przepływu/ciśnienia za pomocą czujnika frakcyjnej rezerwy przepływu (FFR) (zlokalizowanego obok końcówki lub z przesunięciem 1,5 cm w zależności od typu drutu) w lewej głównej części (naciśnij Norm w oprogramowaniu systemu komputerowego).
- Umieść końcówkę drutu w proksymalnej środkowej części naczynia (zwykle LAD). Wykonaj fluoroskopię, aby zarejestrować położenie drutu.
- W razie potrzeby oceń i zoptymalizuj jakość sygnału Dopplera i EKG.
UWAGA: Można to zrobić, obracając lub ciągnąc drut w celu optymalizacji położenia drutu. Istnieje również możliwość precyzyjnego dostrojenia sygnału Dopplera w ustawieniach systemu (np. optymalne śledzenie i skalowanie sygnałów EKG i Dopplera, regulacja filtra ściennego itp.). - Po uzyskaniu dobrego sygnału naciśnij przycisk Nagraj, aby nagrać sygnały w systemie. Pacjent jest teraz gotowy do przyjęcia uchodźcy wewnętrznego.
5. Przeprowadzanie IDP
- Wstrzyknąć 6 ml o najniższym stężeniu ACh (0,36 μg/ml) do LCA (~ 2 μg ACh) w ciągu 20 s. Przepłukać 3-4 ml soli fizjologicznej. Wykonaj ciągłe 12-odprowadzeniowe monitorowanie EKG i poproś pacjenta o rozpoznawalne objawy dławicowe (np. ból w klatce piersiowej, duszność). Obserwuj krzywe sygnału Dopplera i zapisuj średnią prędkość szczytową (APV) podczas wstrzykiwania ACh.
- Wykonać koronarografię LCA po wstrzyknięciu ACh poprzez ręczne wstrzyknięcie około 10 ml środka kontrastowego przez cewnik. Po każdej dawce ACh zapisz i wydrukuj 12-odprowadzeniowe EKG. Zapytaj pacjenta o rozpoznawalne objawy dławicowe. Pomiędzy każdą dawką należy zachować 1-minutową przerwę.
UWAGA: Zazwyczaj projekcja RAO 20° / CAUD 30° jest najlepszą projekcją do testów ACh. - Wstrzyknąć 6 ml pożywki o stężeniu ACh (3,6 μg/ml) do LCA (~ 20 μg ACh). Wstrzyknąć w ciągu 20 sekund przy ciągłym monitorowaniu 12-odprowadzeniowego EKG i objawów pacjenta. Przepłukać 3-4 ml soli fizjologicznej. Obserwuj krzywe sygnału Dopplera i rejestruj APV podczas wstrzykiwania ACh. Wykonaj koronarografię LCA po wstrzyknięciu 6 ml ACh, jak wspomniano powyżej.
- Wstrzyknąć 5,5 ml wysokiego stężenia ACh (18 μg/ml) do LCA (~ 100 μg ACh). Wstrzyknąć w ciągu 20 sekund przy ciągłym monitorowaniu EKG i objawów pacjenta. Przepłukać 3-4 ml soli fizjologicznej. Obserwuj krzywe sygnału Dopplera i rejestruj APV podczas wstrzykiwania ACh. Powtórz koronarografię LCA, jak opisano powyżej.
UWAGA: U większości pacjentów ze skurczem naczyń wieńcowych po tej dawce rozwija się objawowe rozmnażanie, zmiany EKG lub zwężenie nasierdzia. Jeśli bradykardia wystąpi podczas wstrzyknięcia ACh, można ją rozwiązać, spowalniając szybkość ręcznego wstrzykiwania ACh. Możliwe jest również wolniejsze wstrzykiwanie w ciągu 3 minut w porównaniu do wstrzykiwania 20 s. - Jeśli nie wystąpi skurcz nasierdzia (tj. > 90% zwężenie naczyń krwionośnych) po podaniu dawki 100 μg należy kontynuować dawkę 200 μg ACh (11 ml wysokiego stężenia ACh (18 μg/ml). Wstrzyknąć w ciągu 20 sekund przy ciągłym monitorowaniu EKG i objawów pacjenta. Przepłukać 3-4 ml soli fizjologicznej. Obserwuj krzywe sygnału Dopplera i rejestruj APV podczas wstrzykiwania ACh. Powtórz koronarografię LCA.
UWAGA: Zmniejsz prędkość ręcznego wstrzykiwania ACh, jeśli wystąpi bradykardia, jak wspomniano powyżej. - Wstrzyknąć 200 μg nitrogliceryny do LCA pod koniec testu ACh lub w przypadku wystąpienia poważnych objawów (np. ciężkiej dławicy piersiowej lub duszności), przesunięcia niedokrwiennego EKG lub skurczu nasierdzia. Wykonaj koronarografię LCA po około jednej minucie, aby udokumentować odwrócenie skurczu.
- Po powrocie APV do wartości wyjściowej i unormowaniu się objawów EKG oraz pacjenta należy wykonać kolejny krok (tj. ocenę CFR, HMR).
- Naciśnij Base, aby uchwycić podstawowe wartości APV, a także ciśnienie dystalne (Pd) i aortalne (Pa).
- Szybko wstrzyknąć bolus 3,5 ml roztworu adenozyny do LCA (~ 200 μg adenozyny), a następnie krótkie płukanie solą fizjologiczną (10 ml). Naciśnij przycisk wyszukiwania piku 3 uderzenia serca po wstrzyknięciu, aby rozpocząć wyszukiwanie piku (maksymalny APV i minimalny Pd), aby uniknąć wpływu zaczerwienienia. System oblicza i wyświetla wartości dla FFR, CFR i HMR.
UWAGA: Dowieńcowe wstrzyknięcie adenozyny jest dobrze tolerowane przez pacjentów, z niewielkimi skutkami ubocznymi, takimi jak kołatanie serca. - Powtarzaj poprzednie kroki (5.8 i 5.9), aż 2 równoległe pomiary zostaną pomyślnie wykonane. Obliczyć średnią FFR/CFR/HMR na podstawie wartości pomiarów.
- Pociągnij z powrotem przewód przepływowy/ciśnieniowy Dopplera do lewej magistrali, aby sprawdzić, czy nie ma dryftu ciśnienia. W przypadku znacznego dryftu ciśnienia, ponownie skalibruj czujnik ciśnienia przewodu (krok 4.5) i powtórz pomiar CFR/HMR.
- Wyciągnąć dopplerowski przewód przepływowy/ciśnieniowy i wykonać końcowe zdjęcie LCA, aby udokumentować, że nie doszło do uszkodzenia naczynia.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Zgodnie z kryteriami diagnostycznymi zasugerowanymi przez COVADIS9dnę przeciwskurczową (angina vasospastyczna) można zdiagnozować, jeśli podczas testu prowokacyjnego z ACh spełnione zostaną następujące kryteria: przejściowe zmiany w EKG wskazujące na niedokrwienie, odtworzenie typowych dla pacjenta objawów dławicy piersiowej oraz > 90% skurczu naczynia naczyniówki potwierdzony podczas angiografii wieńcowej (Rycina 2).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Postępowanie z pacjentami z dławicą piersiową i niedrożnymi tętnicami wieńcowymi jest często wymagające, a czasem frustrujące. Ważnym krokiem podczas pracy z tymi pacjentami jest odpowiednie zbadanie mechanizmów patofizjologicznych leżących u podstaw objawów pacjenta. Jest to trudne, ponieważ często odpowiedzialny jest nie tylko jeden mechanizm i należy wziąć pod uwagę różne etiologie, w tym kardiologiczne i niesercowe, a także wieńcowe i niewieńcowe.
Często pacjenci z bólem w klatce piersiowe...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy oświadczają, że nie ma dla nich konfliktu interesów.
Podziękowania
Ten projekt był wspierany przez Fundację Bertholda-Leibingera, Ditzingen, Niemcy.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Kaniula 0,95 x 50 mm (nakłucie tętnicze) | BBraun | 4206096 | |
| Kaniula 23 G 0,6 x 25 mm (znieczulenie miejscowe) | BBraun | 4670025S-01 | |
| Zestaw koronarografii (AXIOM Artis MP eco) | Siemens | n/a | |
| Środek kontrastowy Imeron 350 ze strzykawką 10 ml do wstrzykiwań kontrastowych | Bracco Imaging | 30699.04.00 | |
| Cewnik diagnostyczny (różni producenci) | np. Medtronic | DXT5JR40 | |
| Glidesheath Slender 6 Fr | Terumo | RM*RS6J10PQ | |
| Heparyna 5 000 IU (25 000 IU / 5 mL) | BBraun | 1708.00.00 | |
| Mepiwakaina 10 mg/ml | PUREN Pharma | 11356266 | |
| Roztwór chlorku sodu 0,9 % (1 x 100 ml) | BBraun | 32000950 | |
| Strzykawka 2 ml (1x) (znieczulenie miejscowe) | BBraun | 4606027V | |
| Strzykawka 10 ml (1x) (Heparyna) | BBraun | 4606108V | |
| Chlorek acetylocholiny (fiolka z 20 mg chlorku acetylocholiny w proszku i 1 ampułka z 2 ml rozcieńczalnika) | Bausch & Lomb | NDC 240208-539-20 | |
| Kaniula 20 G 70 mm (2x) | BBraun | 4665791 | |
| Tryazotan glicerylu 1 mg/ml (5 mL) | Pohl-Boskamp | 07242798 | |
| Roztwór chlorku sodu 0,9 % (3 x 100 ml) | BBraun | 32000950 | |
| Strzykawka 2 ml (1x) | BBraun | 4606027V | |
| Strzykawka 5 ml (5x) | BBraun | 4606051V | |
| Strzykawka 10 ml (1x) | BBraun | 4606108V | |
| Strzykawka 50 ml (3x) | BBraun | 4187903 | |
| adenozyna 6 mg/2 ml | Sanofi-Aventis | 30124.00.00 | |
| ComboMap System ciśnienia/przepływu | Volcano | Model nr 6800 (Zasilanie włączone) | |
| Drut prowadzący ciśnienie/przepływ | Volcano | 9515 | |
| Chlorek sodu roztwór 0,9 % (1 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Strzykawka 10 ml (3x) | BBraun | 4606108V |
Bibliografia
- Burneikaitė, G., et al. Cardiac shock-wave therapy in the treatment of coronary artery disease: systematic review and meta-analysis. Cardiovascular Ultrasound. 15 (1), 11(2017).
- Tajti, P., et al. Update in the Percutaneous Management of Coronary Chronic Total Occlusions. JACC. Cardiovascular Interventions. 11 (7), 615-625 (2018).
- Sharma, S. K., et al. North American Expert Review of Rotational Atherectomy. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (5), 007448(2019).
- Nickenig, G., et al. Transcatheter edge-to-edge repair for reduction of tricuspid regurgitation: 6-month outcomes of the TRILUMINATE single-arm study. The Lancet. 394 (10213), 2002-2011 (2019).
- Vakil, K., et al. Safety and efficacy of the MitraClip system for severe mitral regurgitation: a systematic review. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 84 (1), 129-136 (2014).
- Cahill, T. J., et al. Transcatheter aortic valve implantation: current status and future perspectives. European heart journal. 39 (28), 2625-2634 (2018).
- Ford, T. J., et al. Assessment of Vascular Dysfunction in Patients Without Obstructive Coronary Artery Disease: Why, How, and When. JACC. Cardiovascular interventions. 13 (16), 1847-1864 (2020).
- Sechtem, U., et al. Coronary microvascular dysfunction in stable ischaemic heart disease (non-obstructive coronary artery disease and obstructive coronary artery disease). Cardiovascular Research. 116 (4), 771-786 (2020).
- Beltrame, J. F., et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. European Heart Journal. 38 (33), 2565-2568 (2017).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International journal of cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Knuuti, J., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
- Ford, T. J., et al. Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease: Prevalence and Correlates of Coronary Vasomotion Disorders. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (12), 008126(2019).
- Suda, A., et al. Coronary Functional Abnormalities in Patients With Angina and Nonobstructive Coronary Artery Disease. Journal of the American College of Cardiology. 74 (19), 2350-2360 (2019).
- Ford, T. J., et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. Journal of the American College of Cardiology. 72 (23), Pt A 2841-2855 (2018).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Intracoronary Acetylcholine Provocation Testing for Assessment of Coronary Vasomotor Disorders. Journal of Visualized Experiments. (114), (2016).
- Sara, J. D., et al. Prevalence of Coronary Microvascular Dysfunction Among Patients With Chest Pain and Nonobstructive Coronary Artery Disease. JACC. Cardiovascular Interventions. 8 (11), 1445-1453 (2015).
- Kunadian, V., et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. European Heart Journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).
- Ong, P., et al. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries. Journal of the American College of Cardiology. 59 (7), 655-662 (2012).
- Mohri, M., et al. Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm. The Lancet. 351 (9110), 1165-1169 (1998).
- Sun, H., et al. Coronary microvascular spasm causes myocardial ischemia in patients with vasospastic angina. Journal of the American College of Cardiology. 39 (5), 847-851 (2002).
- Waxman, S., Moreno, R., Rowe, K. A., Verrier, R. L. Persistent primary coronary dilation induced by transatrial delivery of nitroglycerin into the pericardial space: a novel approach for local cardiac drug delivery. Journal of the American College of Cardiology. 33 (7), 2073-2077 (1999).
- Fearon, W. F., Kobayashi, Y. Invasive Assessment of the Coronary Microvasculature: The Index of Microcirculatory Resistance. Circulation. Cardiovascular Interventions. 10 (12), (2017).
- Om, S. Y., et al. Diagnostic and Prognostic Value of Ergonovine Echocardiography for Noninvasive Diagnosis of Coronary Vasospasm. JACC. Cardiovascular Imaging. 13 (9), 1875-1887 (2020).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
