Celem tego protokołu jest zapewnienie jasnego przeglądu śródoperacyjnej oceny marginesów resekcji na podstawie próbek. Zachęca się do wdrożenia tego protokołu w celu poprawy opieki nad pacjentem w innych instytutach.
Artykuł metodologiczny
Śródoperacyjna ocena marginesów resekcji w raku jamy ustnej: to jest droga
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Celem chirurgii onkologicznej głowy i szyi jest całkowita resekcja guza z odpowiednimi marginesami resekcji, przy jednoczesnym zachowaniu akceptowalnej funkcji i wyglądu. W przypadku raka płaskonabłonkowego jamy ustnej (OCSCC) różne badania wykazały, że tylko 15%-26% wszystkich resekcji jest odpowiednich. Główną przyczyną małej liczby odpowiednich resekcji jest brak informacji podczas operacji; Stan marginesu jest dostępny dopiero po końcowej ocenie histopatologicznej, kilka dni po operacji.
Chirurdzy i patolodzy z Erasmus MC University Medical Center w Rotterdamie rozpoczęli wdrażanie śródoperacyjnej oceny marginesów resekcji (IOARM) opartej na próbkach w 2013 roku, która stała się standardem opieki w 2015 roku. Metoda ta umożliwia chirurgowi przekształcenie nieodpowiedniej resekcji w adekwatną resekcję poprzez wykonanie dodatkowej resekcji podczas początkowej operacji. Ocena śródoperacyjna jest wspomagana procedurą metody relokacji, która pozwala na dokładną identyfikację nieodpowiednich marginesów (znajdujących się na wycisku) w łożysku rany.
Implementacja tego protokołu zaowocowała poprawą odpowiednich resekcji z 15%-40%. Jednak IOARM sterowany próbkami nie jest powszechnie stosowany, ponieważ ubruttowienie świeżej tkanki jest sprzeczne z intuicją patologów. Istnieje obawa, że gruba świeża tkanka pogorszy orientację anatomiczną, kształt i rozmiar próbki, a tym samym wpłynie na ostateczną ocenę histopatologiczną. Tym ewentualnym negatywnym skutkom przeciwdziała opisany protokół. W tym miejscu szczegółowo przedstawiono protokół IOARM sterowany próbkami, tak jak został on przeprowadzony w instytucie.
Wprowadzenie
Każdego roku, na całym świecie diagnozuje się raka jamy ustnej u około 350 000 nowych pacjentów; 90% przypadków to rak płaskonabłonkowy1. Wskaźnik śmiertelności wynosi 175 000 na całym świecie rocznie, a 5-letnie przeżycie wynosi od 50% do 64,8%1,2,3,4.
Podstawowym sposobem leczenia raka płaskonabłonkowego jamy ustnej (OCSCC) jest chirurgia5. Celem operacji jest całkowite usunięcie guza z odpowiednimi marginesami, zgodnie z Royal College of Pathologists6. Marginesy >5 mm (jasne) są uważane za odpowiednie, natomiast marginesy od 0 do 5 mm są uważane za nieodpowiednie.
Odpowiednie marginesy resekcji prowadzą do zwiększenia przeżywalności i zmniejszenia częstości miejscowych nawrotów OCSCC7,8,9. Resekcje guza z nieodpowiednimi marginesami skutkują koniecznością leczenia uzupełniającego (radioterapia pooperacyjna i/lub chemioterapia). Stanowi to dodatkowe obciążenie dla pacjenta, zwiększając zachorowalność i obniżając jakość życia10. Margines resekcji jest jedynym onkologicznym czynnikiem prognostycznym, na który może mieć wpływ chirurg i patolog.
Ostatnie raporty wykazały, że odpowiednie resekcje są osiągane tylko w 15%-26% przypadków7,8,11. Te słabe wyniki są spowodowane złożoną anatomią jamy ustnej i brakiem wskazówek śródoperacyjnych. Podczas operacji chirurg może polegać tylko na oględzinach, badaniu palpacyjnym i obrazowaniu przedoperacyjnym
.Ostateczny status marginesu następuje dopiero kilka dni po operacji. Jeśli podczas końcowej oceny patologicznej wystąpi niewystarczający margines, druga operacja zwykle nie wchodzi w grę, ponieważ rekonstrukcja łożyska rany zwykle zagoiła się do tego czasu. Co więcej, druga operacja w większości przypadków nie jest skuteczna, ponieważ przemieszczenie nieodpowiedniego marginesu jest jeszcze trudniejsze w warunkach pooperacyjnych.
Aby przezwyciężyć brak śródoperacyjnych informacji o statusie marginesów, w 2013 roku wdrożono śródoperacyjną ocenę marginesów resekcji (IOARM) opartą na próbkach9. W 2015 roku stała się standardem opieki w instytucie. Poniżej szczegółowo opisano metodę IOARM, aby umożliwić kolegom z innych instytutów wdrożenie tego protokołu.
Protokół
Badanie to zostało zatwierdzone przez instytucjonalną Komisję Etyki Medycznej (MEC-2015-150).
UWAGA: Wszystkie informacje dotyczące pacjentów i personelu zamieszczone na rysunkach lub w przykładach są fikcyjne (np. XXXXX i YYYYY).
1. Przed operacją
- Oddział chirurgii: Zgłoszenie zapotrzebowania na IOARM podczas planowania operacji.
- Zakład patomorfologii: Zapewnienie logistyki i sprzętu (patrz Tabela materiałów) oraz dostępności personelu (patomorfologa/rezydenta patomorfologii oraz asystenta).
2. W trakcie operacji
- Sala operacyjna (OR)
- Należy upewnić się, że cały zaangażowany personel jest zapoznany z protokołem relokacji12.
- Postępować zgodnie z protokołem relokacji.
- Zanurzyć znaczniki w chlorheksydynie na co najmniej 30 min przed rozpoczęciem operacji.
- Umieścić pary znaczników po obu stronach planowanej linii resekcji (zarówno powierzchownie, jak i głęboko), tak aby jeden znacznik znajdował się na preparacie resekcyjnym, a drugi pozostał w odpowiadającym mu miejscu w dnie rany (Rycina 1A), zgodnie z opisem Van Lanschot i wsp.12.
- Wyciąć tkankę pomiędzy każdą parą znaczników.
- Usunąć preparat z guzem (jeden znacznik z każdej pary pozostaje w dnie rany, Rycina 1B).
- Wypełnić skierowanie do badania histopatologicznego, jasno wskazując lokalizację anatomiczną znaczników (np. znacznik 1 = przednia, znacznik 2 = górna).
- Odnotować na skierowaniu do badania histopatologicznego ubytki w preparacie związane z procedurą chirurgiczną oraz ich lokalizację względem znaczników.
UWAGA: Ubytki związane z procedurą tworzą fałszywe powierzchnie resekcji i mogą prowadzić do błędnej oceny nieodpowiednich marginesów zarówno podczas IOARM, jak i w ostatecznym badaniu patomorfologicznym. - Przenieść preparat do oddziału patomorfologii.
Rycina 1: Ilustracja protokołu relokacji. (A) Aplikacja znaczników w sposób parzysty. (B) Łoże rany i preparat, oba z jednym znacznikiem z każdej pary. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.
- IOARM - Pomieszczenie do opisu makroskopowego (GR), oddział patomorfologii
- Opłukać preparat wodą i delikatnie osuszyć gazą lub papierem.
UWAGA: Każdy kolejny krok należy udokumentować fotograficznie i zapisać w Elektronicznej Dokumentacji Pacjenta (EPF). - Zanotować informacje ogólne (datę, identyfikator pacjenta, numer patomorfologiczny, chirurga, patomorfologa, rodzaj preparatu oraz użyte znaczniki) na szablonie anatomicznym.
- Oznaczyć lokalizację znaczników na szablonie anatomicznym (Rysunek 2).
- Umieścić preparat na szablonie anatomicznym.
- Opłukać preparat wodą i delikatnie osuszyć gazą lub papierem.
Rycina 2: Przykład szablonu anatomicznego dla IOARM. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
- Oznacz powierzchnię resekcji tuszem zgodnie ze standardowym protokołem (np. góra na niebiesko, dół na zielono).
- Obejrzyj preparat wizualnie i przeprowadź badanie palpacyjne (patolog i chirurg).
- Zaznacz lokalizację każdego podejrzanego obszaru (tj. margines <5 mm) na szablonie anatomicznym i powiąż go z ponumerowanymi znacznikami (sekcja Wynik IOARM, Rysunek 2).
- Wykonaj nacięcie prostopadle do powierzchni resekcji w obrębie podejrzanego obszaru (Rysunek 3A). W zależności od wielkości preparatu i/lub liczby podejrzanych obszarów, wykonaj jedno lub więcej nacięć w odstępach około 5 mm. W przypadku wykonania więcej niż jednego nacięcia, ponumeruj je jako IOA1, IOA2 itd.
- Zmierz marginesy (tj. odległość między powierzchnią resekcji a granicą guza) na przekrojach tkanki (Rysunek 3B) i zapisz dokładne wartości w mm na szablonie anatomicznym (sekcja Wynik IOARM, Rysunek 3C).
UWAGA: Jeśli granica guza nie jest makroskopowo rozróżnialna (np. guz nie daje się odróżnić od otaczającej tkanki włóknistej lub tkanki gruczołu ślinowego), wskazana jest analiza mikroskopowa metodą zamrożonej sekcji.
Rysunek 3: Ilustracja IOARM. (A) Cięcie prostopadłe wykonane po zidentyfikowaniu podejrzanego obszaru poprzez palpację. (B) Pomiar marginesu. (C) Zapisanie wyniku IOARM oraz rekomendacji. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.
- Kontynuuj kończenie operacji, krok 2.2.19, jeżeli stwierdzono margines adekwatny (t.j. dodatkowa resekcja nie jest konieczna).
- W przypadku stwierdzenia marginesu nieadekwatnego, wskaż dokładną lokalizację na podstawie znaczników i odnotuj ją w szablonie. Przejdź do dodatkowej resekcji, jeśli jest ona możliwa chirurgicznie/technicznie, krok 2.2.13.
- Wpisz powód w szablonie, jeśli dodatkowa resekcja nie jest możliwa do wykonania (sekcja Additional comments, Rycina 2).
- Zalec (patolog/chirurg) dodatkową resekcję na podstawie dokładnej lokalizacji i określ grubość niezbędną do uzyskania adekwatnej resekcji (Rycina 3C).
UWAGA: Jeśli nieadekwatny margines dotyczy marginesu dodatniego, do dodatkowej resekcji należy zalecić minimalną grubość 6 mm. - Przechowuj (patolog) główny preparat z resekcji w lodówce do momentu otrzymania materiału z dodatkowej resekcji.
- Zlokalizuj (chirurg) obszar dodatkowej resekcji w dnie rany w odniesieniu do znaczników, na podstawie zapisu IOARM (Rycina 3C).
- Wykonaj dodatkową resekcję.
- Prześlij materiał z dodatkowej resekcji do GR.
- Zweryfikuj (patolog) poprawność dodatkowej resekcji pod kątem jej lokalizacji (na podstawie znaczników) oraz wielkości.
UWAGA: Powyższe kroki mają zastosowanie w przypadku marginesu wąskiego. W przypadku marginesu dodatniego konieczne jest przeprowadzenie IOARM dodatkowej resekcji (patolog). Chirurg oczekuje na wynik drugiego IOARM przed zakończeniem operacji. - Usuń (chirurg) pozostałe znaczniki z dna rany i zakończ operację.
- Skopiuj (patolog) wszystkie dane z szablonu anatomicznego do EPF.
3. Po IOARM – sala makroskopowa (GR), oddział patomorfologii
UWAGA: W celu zachowania orientacji anatomicznej i kształtu preparatu wykonuje się następujące kroki.
- Ponownie złóż preparat, zapewniając prawidłową orientację wszystkich przekrojów tkanek (przekrojów poprzecznych i końców polarnych) na podstawie znaczników oraz fotografii wykonanych podczas IOARM.
UWAGA: Przekroje poprzeczne znajdują się w środkowej części preparatu, a końce polarne stanowią jego części zewnętrzne. - Wytnij kawałki korka nieco większe niż przekroje tkanek.
- Umieść każdy przekrój tkanki na kawałku korka.
- Narysuj linią permanentną wokół przekroju tkanki na korku i wykonaj zdjęcie (Rysunek 4A).
- Umieść kolejny kawałek korka na górze wszystkich przekrojów tkanek z wyjątkiem końców polarnych (Rysunek 4B).
- Przymocuj górny i dolny korek do siebie, z przekrojem tkanki pomiędzy nimi, wbijając szpilki przez oba korki obok krawędzi przekroju tkanki, unikając przebicia samej tkanki (Rysunek 4B).
Rycina 4: Ilustracja metody zachowania orientacji anatomicznej i kształtu przekrojów tkankowych. (A) Przekroje tkankowe umieszcza się na kawałku korka, obrysowując przekrój tkankowy linią wykonaną trwałym markerem. (B) Szpilki wbija się skośnie w końce polarne, a następnie na przekrój tkankowy nakłada się kolejny kawałek korka. (C) Ilustracja ponownie zmontowanego świeżego preparatu, utrzymywanego razem za pomocą szpilek przebijających sąsiadujące korki. (D) Ilustracja ponownie zmontowanego utrwalonego preparatu, utrzymywanego razem za pomocą szpilek przebijających sąsiadujące korki. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
- Umieść bieguny na oddzielnym kawałku korka (Rysunek 4A).
- Przymocuj bieguny do korka, wbijając ukośnie szpilki nad tkanką i przebijając korek tuż przy krawędzi tkanki (Rysunek 4B).
OSTROŻNIE: Nie przebijaj szpilkami preparatu. - Ponownie złóż cały preparat: ułóż wszystkie sekcje tkanki, w tym bieguny, razem w prawidłowej orientacji anatomicznej.
- Utrzymaj wszystkie sekcje tkanki razem, przebijając sąsiednie korki (Rysunek 4C).
- Ułóż preparat w prawidłowej orientacji na szablonie anatomicznym i wykonaj zdjęcie.
- Umieść preparat w roztworze formaldehydu (formalin 4%).
UWAGA: Aby zapewnić prawidłową utrwalenie, na wierzchu preparatu można położyć kawałki papieru, aby utrzymać go w zanurzeniu w formalinie. - Umieść na pojemniku z preparatem wyraźną i widoczną notatkę ostrzegawczą (np. ostrożnie igły/szpilki), aby uniknąć wypadków.
- Przechowuj pojemnik z preparatem do dalszego przetwarzania zgodnie ze standardowym protokołem patologicznym.
4. Makroskopowe opracowanie utrwalonego preparatu po IOARM
UWAGA: Po utrwaleniu w formalinie materiał powinien zostać opisany makroskopowo najlepiej przez patologa, rezydenta lub asystenta, który przeprowadził zabieg IOARM.
UWAGA: Należy zachować ostrożność przy obchodzeniu się z igłami/szpilkami podczas wyjmowania preparatu z pojemnika.
- Postępuj zgodnie z instytucjonalnym protokołem opisu makroskopowego.
UWAGA: Podejmij dodatkowe środki, aby zapewnić prawidłową orientację i ułatwić porównanie stanu marginesów pomiędzy IOARM a końcową oceną patomorfologiczną.- Zapoznaj się ze zdjęciami IOARM.
- Wyjmij preparat z pojemnika.
- Sprawdź, czy wszystkie sekcje tkanki są obecne.
- Umieść preparat z prawidłową orientacją na szablonie anatomicznym i wykonaj zdjęcie (Rysunek 4D).
- Usuń piny.
- Oddziel poszczególne sekcje tkanki wraz z odpowiadającymi im korkami.
- Wykonaj zdjęcia każdej sekcji tkanki z odpowiadającymi im korkami, skupiając się na liniach narysowanych wokół sekcji tkanki, aby ocenić możliwe skurczenie się tkanki po utrwaleniu (Rysunek 5).
Rycina 5Ilustracja bieguna z powierzchnią cięcia skierowaną w stronę korka, przytwierdzonego do korka za pomocą nachylonych pinezek. (A) Świeży preparat. (B) Po utrwaleniu. (C) Powierzchnia cięcia końca polarnego po utrwaleniu jest płaska. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
- Systematycznie oddziel wszystkie przekroje tkanki z korka (np. zaczynając od przodu do tyłu lub od lewej do prawej strony).
- Wykonaj opis makroskopowy przekrojów tkanki IOARM, doprowadzając je do standardowych końcowych przekrojów tkankowych (o grubości 2-3 mm).
- Umieść wszystkie końcowe przekroje tkankowe w odpowiedniej orientacji anatomicznej (np. od przodu do tyłu) na papierze na stole do opisów makroskopowych.
- Ponumeruj kolejno wszystkie końcowe przekroje tkankowe markerem permanentnym na papierze (Rycina 6).
- Oznacz lokalizację IOARM markerem permanentnym (Rycina 6).
- Wykonaj zdjęcia obejmujące wszystkie końcowe przekroje tkankowe i zapisz je w EPF (Rycina 6).
- Wybierz odpowiednie końcowe przekroje tkankowe oraz przekroje IOARM do dalszego opracowania w celu końcowej oceny patomorfologicznej.
Rycina 6: Preparat makroskopowy z zaznaczoną lokalizacją IOARM. Odpowiednie numery 1-5 odnoszą się do sekcji tkanek od lewej do prawej. Litery A-E odpowiadają sekcjom tkanek pobranym do oceny histopatologicznej. Należy zauważyć, że pozostały fragment tkanki, który został oceniony metodą mrożenia (FS), jest zaznaczony w celu umożliwienia bezpośredniego porównania z trwałym skrawkiem barwionym HE. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
5. Końcowa ocena patomorfologiczna - Wpływ IOARM na końcowy status marginesów
- Należy postępować zgodnie z lokalnym ustandaryzowanym protokołem. Protokół zastosowany w niniejszej procedurze to krajowy protokół głowy i szyi PALGA (Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief, ogólnokrajowa sieć i rejestr histopatologii i cytopatologii w Holandii) dotyczący końcowego, ustandaryzowanego, strukturalnego raportu patomorfologicznego.
UWAGA: Protokół ten opiera się na aktualnych standardach American Joint Committee on Cancer (AJCC), Union for International Cancer Control (UICC) oraz Światowej Organizacji Zdrowia (WHO).- Ocenić wszystkie marginesy w milimetrach, w tym błonę śluzową, błonę podśluzową i kość.
- W przypadku stwierdzenia niewystarczającego marginesu należy opisać jego zakres (np. przedni margines podśluzowy wynosi 3,5 mm, rozciągając się na odcinku 6 mm).
- Ocenić obecność dysplazji oraz jej stopień w obrębie marginesów resekcji błony śluzowej.
- Wskazać ostateczny margines, dodając wymiary dodatkowej resekcji (jeśli została wykonana) do marginesu zmierzonego w głównym preparacie.
- Zapisać unikalny numer patomorfologiczny dodatkowej resekcji w raporcie patomorfologicznym głównego preparatu (np. Marginesy: przedni 6 mm, tylny 8 mm, górny 6 mm (w tym 3 mm dodatkowej resekcji, H20-2021), dolny 7 mm, przyśrodkowy 5,3 mm).
- Zweryfikować marginesy stwierdzone podczas IOARM.
- Opisać wynik tej weryfikacji (np. NB Marginesy stwierdzone podczas oceny śródoperacyjnej są zgodne z marginesami opartymi na końcowym badaniu patomorfologicznym).
UWAGA: Czas potrzebny na IOARM powinien być ograniczony, aby nie zakłócać przebiegu operacji. W naszej jednostce IOARM trwa około 10 min. Chirurg i patomorfolog przeprowadzają IOARM wspólnie. Dla metody relokacji (umieszczanie znaczników podczas operacji) wymagany jest dodatkowy czas 5 min. Czas ten będzie się różnić w zależności od logistyki danej jednostki.
Wyniki
Przykład IOARM skutkującego odpowiednią resekcją
Pacjent z rakiem płaskonabłonkowym (SCC) lewej strony języka w stadium cT2N0M0, bez wywiadu chorobowego. Pacjent zostaje poddany hemiglossektomii z wykorzystaniem IOARM. Preparat zostaje poddany inspekcji i palpacji; marginesy śluzówkowe mierzy się jako >5 mm. Jeden obszar na powierzchni resekcji podśluzówkowej budzi podejrzenie nieodpowiedniego marginesu, zlokalizowany w okolicach znacznika 5. Margines podśluzówkowy w miejscu znacznika 5 wynosi 3-4 mm. Wszystkie informacje zostają zapisane w szablonie i skopiowane do EPF (Rycina 7A).
Rycina 7: Przykłady dwóch różnych IOARM zapisanych w szablonie anatomicznym. (A) IOARM skutkujący adekwatną resekcją. (B) IOARM nieskutkujący adekwatną resekcją. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.
Chirurg wraca na salę operacyjną i wykonuje dodatkową resekcję. Patomorfolog weryfikuje dokładność i wymiary, w tym grubość dodatkowej resekcji.
Końcowy raport patomorfologiczny wykazuje obecność umiarkowanie zróżnicowanego raka płaskonabłonkowego pT2 w lewej części języka. Średnica guza wynosi 2,5 cm, a głębokość nacieku 6,0 mm. Najgorszy wzorzec naciekania (WPOI) jest zaklasyfikowany do kategorii 3. Naciekanie okołonerwowe (PNI) nie występuje, natomiast stwierdzono naciekanie limfo-naczyniowe (LVI). Minimalne marginesy (śluzówkowe i podśluzówkowe) w lokalizacji dolnej, górnej, przedniej i tylnej wynoszą odpowiednio 5,8 mm (wliczając dodatkową resekcję (numer PA: XXXXX) o grubości 3 mm), 6,2 mm (wliczając dodatkową resekcję (numer PA: XXXXX) o grubości 3 mm), 5,2 mm oraz 5,5 mm. IOARM jest zgodny z wynikiem końcowej oceny patomorfologicznej.
| Marginesy (mm) | |||
| Lokalizacja | Na podstawie IOARM | Po dodatkowej resekcji | Na podstawie ostatecznego wyniku badania patomorfologicznego |
| Dolny | 3-4 | 6-7 | 5.8 |
| Górny | 3-4 | 6-7 | 6.2 |
| Przedni | >5 | 5.2 | |
| Tylny | >5 | 5.5 | |
Tabela 1: Przykład marginesów resekcji podczas IOARM skutkujący odpowiednią resekcją w ostatecznym badaniu patomorfologicznym, po dodatkowej resekcji.
Przykład IOARM, który nie skutkuje odpowiednią resekcją
Pacjent z rakiem płaskonabłonkowym (SCC) prawego boku języka w stadium cT1N0M0, bez wywiadu chorobowego. U pacjenta przeprowadzono resekcję z wykorzystaniem IOARM. Chirurg przekazuje preparat patomorfologowi w dziale patomorfologii. Błonę śluzową poddano ocenie wzrokowej, a marginesy śluzówkowe zmierzono za pomocą przezroczystej linijki; wszystkie marginesy śluzówkowe wyniosły >5 mm. Marginesy podśluzówkowe poddano ocenie wzrokowej i palpacji; wszystkie marginesy wydawały się wynosić >5 mm. Podejrzany obszar stwierdzono przy znaczniku 1 (przednia powierzchnia resekcji) i znaczniku 3 (tylna powierzchnia resekcji). Nóż do makroskopowej oceny preparatu ustawiono prostopadle do powierzchni resekcji w kierunku od przodu do tyłu (od znacznika 1 do znacznika 3) i wykonano nacięcie. Patomorfolog zmierzył margines w przekroju poprzecznym; marginesy wyniosły >5 mm. Wszystkie informacje zapisano w szablonie i skopiowano do EPF (Rysunek 7B).
Końcowy raport patomorfologiczny wykazuje dobrze zróżnicowanego raka płaskonabłonkowego pT1 po prawej stronie języka. Średnica guza wynosi 1,8 cm, a głębokość nacieku 3,8 mm. Najgorszy wzorzec naciekania (WPOI) jest w kategorii 2. Inwazja okołonerwowa (PNI), inwazja naczyniowo-limfatyczna (LVI) oraz dysplazja nie występują. Minimalne marginesy (śluzówkowe i podśluzówkowe) w lokalizacjach dolnej, górnej, przedniej i tylnej wynoszą odpowiednio 4,0 mm, 6,1 mm, 6,4 mm i 7,8 mm. IOARM nie jest zgodny z ostatecznym wynikiem patomorfologicznym; pominięto margines dolny.
| Margines (mm) | |||
| Lokalizacja | Na podstawie IOARM | Po dodatkowej resekcji | Na podstawie ostatecznej patomorfologii |
| Dolny | >5 | Niezalecane, wszystkie marginesy > 5mm | 4.0 |
| Górny | >5 | 6.1 | |
| Przedni | 6 | 6.4 | |
| Tylny | 8 | 7.8 | |
Tabela 2: Przykład marginesów resekcyjnych podczas IOARM, które nie doprowadziły do adekwatnej resekcji w badaniu patomorfologicznym.
Dyskusja
Celem leczenia operacyjnego pacjentów z OCSCC jest całkowite usunięcie guza z zachowaniem odpowiednich marginesów. Zbyt często nie udaje się tego osiągnąć, co zainspirowało do zaprojektowania dostosowanego podejścia do chirurgii raka jamy ustnej z naciskiem na śródoperacyjną ocenę marginesów resekcji. Oprócz marginesów resekcji, inne niekorzystne czynniki nowotworowe, takie jak wzór inwazji, inwazja okołonerwowa i inwazja naczyń limfatycznych, również wpływają na nawroty miejscowe. Jednak ze wszystkich niekorzystnych czynników nowotworowych chirurdzy i patolodzy mogą wpływać tylko na marginesy resekcji 7,8,11.
Metoda IOARM sterowana próbkami została wdrożona w 2013 roku; zostało to ostatecznie poparte dowodami, że IOARM sterowany próbkami jest lepszy od IOARM sterowanego defektami 7,13,14,15,16,17. Doprowadziło to do wydania przez AJCC rekomendacji w 2017 r.18 . Warto zauważyć, że w 2015 r. metoda IOARM oparta na próbkach stała się standardem opieki w instytucie. W latach 2013-2020 IOARM przeprowadzono w 304 przypadkach, co stanowi gwałtowny wzrost w stosunku do 2018 r.
Ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że opracowanie i wdrożenie metody IOARM angażuje wielu pracowników (patologów/chirurgów/asystentów/stażystów/badaczy), aby uczynić ją standardem opieki. Wielu profesjonalistów było zaangażowanych przez wiele lat w rozwój tego protokołu, co jest właściwie mocną stroną tej metody. Prace nad tą metodą rozpoczęły się w 2013 r. i osiągnęły konsensus w 2015 r. Udało się to osiągnąć dzięki dwutygodniowym spotkaniom, podczas których odbywały się dyskusje na temat wszystkich pacjentów leczonych chirurgicznie, w tym IOARM. W ten sposób można było w porę dostosować i udoskonalić procedurę. Ponadto odbywające się co dwa tygodnie spotkania umożliwiły prospektywne gromadzenie danych, które stanowią podstawę do przeprowadzenia badań dotyczących wyników i badań uzupełniających9. Co więcej, w każdym przypadku zespół upewnił się, że ostateczna patologia nie została zagrożona z powodu IOARM. Wreszcie, ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że ten rodzaj oceny jest procesem dynamicznym i zawsze będzie podlegał zmianom w kierunku poprawy.
W przypadku metody IOARM opartej na próbce brzegi są oceniane za pomocą oględzin, badania palpacyjnego i prostopadłych nacięć (ubruttowienia). Takie podejście zapewnia jak najdokładniejsze oszacowanie marginesów w milimetrach i umożliwia informację zwrotną na temat tego, czy potrzebna jest dodatkowa resekcja i jakie powinny być wymiary. Kubik i wsp. opisali kilka przyczyn (np. dodatkowa resekcja w niewłaściwym miejscu, nieprawidłowa orientacja dodatkowej resekcji, nieprawidłowe wymiary dodatkowej resekcji) dla dodatkowych resekcji jako niewystarczających17. IOARM jest cenną metodą, ale tylko wtedy, gdy towarzyszy jej jak najdokładniejsza metoda relokacji nieodpowiednich marginesów, aby umożliwić chirurgowi wykonanie odpowiedniej dodatkowej resekcji. Kluczowym czynnikiem jest relacja przestrzenna między dodatkową resekcją a głównym próbką. W związku z tym prosta, ale elegancka metoda relokacji, jak pokazano na rysunku 1, została opracowana i szczegółowo opisana przez Van Lanschot i wsp.12. Metoda ta pozwala chirurgowi na wykonanie dodatkowej resekcji polegającej na przemieszczeniu nieodpowiedniego marginesu zdefiniowanego przez znaczniki w łożysku rany. Na przykład między znacznikami 1-2-3 znajduje się margines 2 mm, chirurg wykonuje dodatkową resekcję wokół znaczników 1-2-3 o grubości 4 mm. Wyniki badań Smitsa i wsp.9 wykazały, że ta metoda relokacji jest skuteczna.
Ta metoda IOARM jest wspomagana procedurą zamrożonego skrawka tylko wtedy, gdy guza nie można odróżnić makroskopowo od otaczającej tkanki (np. zwłóknienie tkanki po radioterapii lub powstanie blizny po przebytej operacji lub tkanka gruczołu ślinowego). Niektóre instytuty stosują inne podejście, w którym zamrożone skrawki są pobierane z próbki ze wszystkich kwadrantów13,19. Ta metoda umożliwia bardziej ustandaryzowany protokół. Jednak kompleksowość tej metody może nie zawsze być skuteczna. Ponadto potrzebnych jest wiele zamrożonych sekcji, co jest kosztowne, czasochłonne i niedostępne dla wszystkich instytutów. Opisana metoda jest bardziej efektywna, ponieważ obszar zainteresowania jest wstępnie wybrany (tj. region o podejrzanym nieodpowiednim marginesie), a zatem jest tańszy, szybszy i dostępny dla każdego instytutu. Jest to zgodne z wcześniejszymi ustaleniami, że analiza zamrożonych przekrojów w większości przypadków nie poprawia dokładności IOARM sterowanego próbką w oparciu o ubruttowienie i nie jest opłacalna 20,21,22.
Według piśmiennictwa >93% wszystkich nieodpowiednich marginesów znajduje się na marginesach resekcji podśluzówkowej23. Jest to zgodne z ustaleniami instytutu. Zmiany błony śluzowej z dysplazją wysokiego stopnia/CIS są często łatwe do wykrycia podczas IOARM, tylko w kilku przypadkach zaleca się zamrożony fragment. Do tej pory w kohorcie IOARM nie stwierdzono żadnych dodatnich marginesów błony śluzowej dotyczących raka lub dysplazji wysokiego stopnia/CIS.
Mimo że IOARM sterowane próbkami znacznie poprawia wskaźnik odpowiednich resekcji u pacjentów z OCSCC, a w konsekwencji poprawia wyniki leczenia 7,9,22,21, jego szerokie wdrożenie jest opóźnione. Główną przyczyną tego jest fakt, że ubruttowienie świeżej tkanki jest sprzeczne z intuicją patologów. Patolodzy obawiają się, że ubytek świeżej tkanki pogorszy orientację anatomiczną, kształt i rozmiar próbki, a tym samym wpłynie na ostateczną ocenę histopatologiczną24,25. Jednakże środki przewidziane w protokole zapobiegają tym ewentualnym negatywnym skutkom. Od czasu wdrożenia tego protokołu, orientacja anatomiczna, kształt i rozmiar próbki nigdy nie uległy zmianie, a ostateczna ocena patologiczna nigdy nie została zagrożona (rękopis w przygotowaniu).
Chociaż do wykonania IOARM potrzeba niewiele dodatkowego czasu, jasne jest, że nie ma realnych przeszkód do wdrożenia IOARM, ale musi istnieć gotowość do przejścia przez krzywą uczenia się, dotyczącą ubruttowiania świeżej tkanki i identyfikowania nieodpowiednich marginesów. Najważniejszym warunkiem jest oddany i współpracujący zespół chirurgów i patologów. W pracy opisano metodę IOARM w chirurgii nowotworów głowy i szyi, która może być łatwo wdrożona w każdym instytucie i podczas każdej innej operacji onkologicznej. Protokół ten znacznie poprawia wskaźnik odpowiednich resekcji, jednocześnie zmniejszając potrzebę radioterapii pooperacyjnej i poprawiając wyniki leczenia. Metoda IOARM oparta na próbkach pomoże chirurgom w przeprowadzeniu prawidłowej operacji za pierwszym razem, a pacjenci odniosą korzyści.
Oświadczenia
Autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Podziękowania
Dziękujemy Basowi J. van Brakelowi i Roxannie Haak za pomoc w wykonaniu IOARM. Klarze A. Bouman-Zevenbergen, Ianowi Overduinowi i Silvy L. Sabiran - Singoredjo za ich pomoc i wsparcie w zapewnieniu logistyki, sprzętu i dostępności personelu na oddziale patologii.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Szablony | https://www.palga.nl/assets/uploads/Protocollen/HoofdHalstumoren.pdf | ||
| Pęseta | |||
| Pędzel | do nakładania inc na tkankę | ||
| Wiadro do utrwalania | formaliny Wielkość pojemnika zależy od wielkości tkanki | ||
| Buforowana formalina 4% | |||
| Aparat fotograficzny | |||
| Komputer | |||
| Korek | Cienkie płytki z korka | ||
| Etanol 70% | |||
| Rękawiczki | |||
| Gaza lub papier | Które nie pozostawiają cząstek na próbce | ||
| Nóż do obrzydliwości 15cm | |||
| Nóż do zakażania 30 cm | |||
| Tabela | |||
| obrzydliwości Inc do chusteczek | 3 lub więcej różnych kolorów | ||
| Fartuch | |||
| laboratoryjny Długie szpilki/szpilki | |||
| Papier | Do umieszczania skrawków tkanki podczas obrzydliwości | ||
| Markery permanentne | Różne kolory (/niebieski/czerwony/zielony) | ||
| Tagi relokacyjne | Premier Farnell Limited BV, Utrecht, Holandia | Numerowane od 0-9, przycięte do rozmiaru 5 mm x 7 mm x 2 mm | |
| Skalpel | |||
| Pęseta | |||
| Szwy | Ethicon | Ethilon 3.0 | Do szycia w metkach |
| Woda | |||
| Linijka przezroczysta 30 cm | potrzebne 2 linijki |
Bibliografia
- Bray, F., et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 68 (6), 394-424 (2018).
- Sharma, S. M., Prasad, B. R., Pushparaj, S., Poojary, D. Accuracy of intraoperative frozensection in assessing margins in oral cancer resection. Journal of Maxillofacial and Oral Surgery. 8 (4), 357-361 (2009).
- vander Ploeg, T., Datema, F., Baatenburg de Jong, R., Steyerberg, E. W. Prediction of survival with alternative modeling techniques using pseudo values. PLoS One. 9 (6), 100234(2014).
- Chen, S. W., et al. Trends in clinical features and survival of oral cavity cancer: fifty years of experience with 3,362 consecutive cases from a single institution. Cancer Management and Research. 10, 4523-4535 (2018).
- Shah, J. P., Gil, Z. Current concepts in management of oral cancer--surgery. Oral Oncology. 45 (4-5), 394-401 (2009).
- Helliwell, T., Woolgar, J. Dataset for histopathology reporting of mucosal malignancies of the oral cavity. Royal College of Pathologists. , London, UK. (2013).
- Varvares, M. A., Poti, S., Kenyon, B., Christopher, K., Walker, R. J. Surgical margins and primary site resection in achieving local control in oral cancer resections. The Laryngoscope. 125 (10), 2298-2307 (2015).
- Smits, R. W., et al. Resection margins in oral cancer surgery: Room for improvement. Head & Neck. 38, Suppl 1 2197-2203 (2016).
- Smits, R. W. H., et al. Intraoperative assessment of the resection specimen facilitates achievement of adequate margins in oral carcinoma. Frontiers in Oncology. 10, 614593(2020).
- Lin, A. Radiation therapy for oral cavity and oropharyngeal cancers. Dental Clinics of North America. 62 (1), 99-109 (2018).
- Dik, E. A., et al. Resection of early oral squamous cell carcinoma with positive or close margins: relevance of adjuvant treatment in relation to local recurrence: margins of 3 mm as safe as 5 mm. Oral Oncology. 50 (6), 611-615 (2014).
- van Lanschot, C. G. F., et al. Relocation of inadequate resection margins in the wound bed during oral cavity oncological surgery: A feasibility study. Head & Neck. 41 (7), 2159-2166 (2019).
- Amit, M., et al. Improving the rate of negative margins after surgery for oral cavity squamous cell carcinoma: A prospective randomized controlled study. Head & Neck. 38, Suppl 1 1803-1809 (2016).
- Maxwell, J. H., et al. Early oral tongue squamous cell carcinoma: Sampling of margins from tumor bed and worse local control. JAMA Otolaryngology-- Head & Neck Surgery. 141 (12), 1104-1110 (2015).
- Hinni, M. L., Zarka, M. A., Hoxworth, J. M. Margin mapping in transoral surgery for head and neck cancer. Laryngoscope. 123 (5), 1190-1198 (2013).
- Kain, J. J., et al. Surgical margins in oral cavity squamous cell carcinoma: Current practices and future directions. Laryngoscope. 130 (1), 128-138 (2020).
- Kubik, M. W., et al. Intraoperative margin assessment in head and neck cancer: a case of misuse and abuse. Head and Neck Pathology. 14 (2), 291-302 (2020).
- Amin, M. B., et al. The Eighth edition AJCC cancer staging manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more "personalized" approach to cancer staging. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 67 (2), 93-99 (2017).
- Gokavarapu, S., et al. Revision of margins under frozen section in oral cancer: a retrospective study of involved margins in pT1 and pT2 oral cancers. The British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 53 (9), 875-879 (2015).
- Chaturvedi, P., et al. Gross examination by the surgeon as an alternative to frozen section for assessment of adequacy of surgical margin in head and neck squamous cell carcinoma. Head & Neck. 36 (4), 557-563 (2014).
- Mair, M., et al. Intraoperative gross examination vs frozen section for achievement of adequate margin in oral cancer surgery. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology. 123 (5), 544-549 (2017).
- Datta, S., et al. Frozen section is not cost beneficial for the assessment of margins in oral cancer. Indian Journal of Cancer. 56 (1), 19-23 (2019).
- Woolgar, J. A., Triantafyllou, A. A histopathological appraisal of surgical margins in oral and oropharyngeal cancer resection specimens. Oral Oncology. 41 (10), 1034-1043 (2005).
- Umstattd, L. A., Mills, J. C., Critchlow, W. A., Renner, G. J., Zitsch, R. P. Shrinkage in oral squamous cell carcinoma: An analysis of tumor and margin measurements in vivo, post-resection, and post-formalin fixation. American Journal of Otolaryngology. 38 (6), 660-662 (2017).
- Pangare, T. B., et al. Effect of Formalin Fixation on Surgical Margins in Patients With Oral Squamous Cell Carcinoma. Journal of Oral Maxillofacial Surgery: Official Journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 75 (6), 1293-1298 (2017).
Przedruki i uprawnienia
