Artykuł metodologiczny

Wspomagane przez robota całkowite wycięcie mezorektalu i rozwarstwienie bocznych węzłów chłonnych miednicy w przypadku miejscowo zaawansowanego średnio-dolnego raka odbytnicy

DOI:

10.3791/62919

⸱

12 lutego 2022

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, The First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University, 2Center for Gut Microbiome Research, Med-X Institute, The First Affiliated Hospital of Xian Jiao tong University, 3Department of High Talent, The First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Technika robotyczna opisana tutaj ma na celu szczegółowe przedstawienie stopniowego podejścia do wspomaganego przez robota całkowitego wycięcia mezorektalnego i wycięcia bocznych węzłów chłonnych miednicy w przypadku miejscowo zaawansowanego (T3/T4) raka odbytnicy znajdującego się poniżej odbicia otrzewnowego.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Od momentu zatwierdzenia do użytku klinicznego, roboty chirurgiczne da Vinci wykazały ogromne zalety w operacjach chirurgicznych przewodu pokarmowego, zwłaszcza w skomplikowanych procedurach. Wysokiej jakości wizualna trójwymiarowa, wielostawowa ręka i naturalna filtracja drżenia pozwalają chirurgowi na dokładniejsze naświetlanie i preparację przy minimalnej inwazji. Całkowite wycięcie mezorektalne jest standardową techniką chirurgiczną w leczeniu resekcyjnego raka odbytnicy. Aby zmniejszyć częstość nawrotów bocznych, można wykonać wycięcie bocznych węzłów chłonnych miednicy, ponieważ jest to bezpieczna i wykonalna procedura w przypadku miejscowo zaawansowanego średnio-niskiego raka odbytnicy z dużym prawdopodobieństwem przerzutów do bocznych węzłów chłonnych. Jednak złożoność struktur anatomicznych i wysoki odsetek powikłań pooperacyjnych ograniczają jego zastosowanie. Ostatnio kilku chirurgów coraz częściej stosuje techniki robotyczne do całkowitego wycięcia mezorektalnego i wycięcia bocznych węzłów chłonnych miednicy. W porównaniu z chirurgią otwartą i laparoskopową, technika robotyczna ma kilka zalet, takich jak mniejsza utrata krwi, mniej transfuzji krwi, minimalny uraz, krótsza hospitalizacja pooperacyjna i szybszy powrót do zdrowia. Podejście robotyczne jest ogólnie uważane za rozsądną alternatywę dla skomplikowanych procedur, takich jak rozwarstwienie bocznych węzłów chłonnych miednicy, chociaż istnieje ograniczona liczba wysokiej jakości prospektywnych randomizowanych badań kontrolowanych przedstawiających bezpośrednie dowody. Tutaj przedstawiamy szczegółowe etapy wspomaganego przez robota całkowitego wycięcia mezorektalnego i wycięcia bocznych węzłów chłonnych miednicy wykonanych w Pierwszym Szpitalu Stowarzyszonym Uniwersytetu Xi'an Jiaotong.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Od czasu ich zatwierdzenia do użytku klinicznego przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków w 2000 roku, roboty chirurgiczne da Vinci są coraz częściej wykorzystywane w różnych specjalizacjach chirurgicznych1. Zrobotyzowany system chirurgiczny ma zalety polegające na zastosowaniu elastycznych ramion wielostawowych, wysokiej jakości trójwymiarowej kamery, filtracji drżenia i znacznie poprawionej ergonomii, co może zminimalizować inwazyjność operacji, a tym samym uczynić go idealnym do skomplikowanych zabiegów.

Przez dziesięciolecia, całkowite wycięcie mezorektalu (TME) było standardem w leczeniu resekcyjnego raka odbytnicy. Jednak w przypadku zaawansowanego (T3/T4) raka odbytnicy zlokalizowanego poniżej odbicia otrzewnowego, przerzuty do bocznych węzłów chłonnych miednicy (LPLN) są główną przyczyną miejscowego nawrotu po operacji2. Dowody kliniczne wyraźnie wskazują, że rozwarstwienie bocznych węzłów chłonnych miednicy (LPLND) może znacznie zmniejszyć odsetek nawrotów miejscowych3. W porównaniu z procedurą otwartą, TME i LPLND wspomagane przez robota wiązały się z mniejszą utratą krwi, mniejszą liczbą transfuzji krwi i mniejszą liczbą powikłań pooperacyjnych4. Ponadto długoterminowe wyniki nie różnią się znacząco między tymi dwiema procedurami5. Wyniki tych doniesień wskazują, że wspomagana przez robota metoda LPLND może być wykonalną metodą leczenia miejscowo zaawansowanego raka odbytnicy. Należy jednak pamiętać, że TME i LPLND wspomagane przez robota są zabiegami złożonymi i powinny być wykonywane przez doświadczonego chirurga.

Tutaj krok po kroku opisano standardowe systematyczne podejście do TME i LPLND wspomaganych przez roboty. Procedura ta została opracowana w centrum, które ma doświadczenie w wykonywaniu ponad trzech tysięcy zabiegów robotycznych6. Ponadto podejście to opierało się na normalnych cechach anatomicznych; Należy zwrócić uwagę na rzadkie różnice anatomiczne.

Przedstawiamy przypadek 64-letniego pacjenta płci męskiej, który miał przerywaną hematochię przez około 3 miesiące. Cyfrowe badanie odbytnicy wykazało, że masa znajdowała się na przedniej i prawej bocznej ścianie odbytnicy, 5 cm od odbytu. Wzmocniona tomografia komputerowa (CT) i endoskopowe USG (EUS) wykazały raka dolnej części odbytnicy z przerzutami do wewnętrznych węzłów chłonnych biodrowych. Biopsja kolonoskopowa potwierdziła obecność umiarkowanie zróżnicowanego gruczolakoraka. Ocena przedoperacyjna sugerowała, że stadium kliniczne to cT3N+M0. W związku z tym zdecydowaliśmy się na wykonanie TME i LPLND wspomaganych przez roboty. Przed wykonaniem tych zabiegów uzyskano zgodę pacjenta.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ten protokół jest zgodny z wytycznymi Komisji Etyki Pierwszego Szpitala Stowarzyszonego Uniwersytetu Xi 'an Jiaotong (nr 2019ZD04).

1. Przygotowanie przedoperacyjne, pozycja pacjenta i znieczulenie

  1. Przed operacją należy zapewnić odpowiednie postępowanie dietetyczne.
    1. Przepisz przedoperacyjny doustny napój węglowodanowy, który należy spożywać przed snem i 4 godziny przed zabiegiem.
      UWAGA: Było to dozwolone w oparciu o protokół wzmocnionej rekonwalescencji po operacji (ERAS).
    2. Nie należy przepisywać żadnych dodatkowych antybiotyków doustnych.
      UWAGA: Wdrożenie tych środków powinno być dokładnie przemyślane zgodnie z doświadczeniem każdego ośrodka.
  2. Podawać przedoperacyjne antybiotyki i profilaktykę żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
    1. Antybiotyki należy wstrzykiwać zapobiegawczo (2 g cefmetazolu, 4,5 g piperacyliny/tazobaktamu lub 300 mg klindamycyny na podstawie testu alergicznego na leki) w ciągu 1 godziny przed nacięciem.
    2. Profilaktykę zakrzepicy żył głębokich należy stosować w postaci podskórnego wstrzyknięcia heparyny drobnocząsteczkowej (Nadroparin calcium, 2850 IU) na 2-4 godziny przed znieczuleniem.
  3. Wywołaj znieczulenie ogólne.
    UWAGA: Należy to zrobić w oparciu o doświadczenie każdego ośrodka.
    1. Podawaj analgezję multimodalną, aby zminimalizować podawanie narkotyków, w tym regionalną blokadę nerwów i analgezję niesteroidową.
    2. Wykonaj odpowiednie restrykcyjne śródoperacyjne zarządzanie płynami zgodnie z wymaganiami podstawowymi, utratą krwi i wynikami monitorowania hemodynamicznego.
    3. Ponadto podczas operacji dynamicznie monitoruj elektrokardiogram pacjenta, promieniowe ciśnienie tętnicze, pulsoksymetrię, kapnografię, objętość moczu, temperaturę i gazometrię krwi 7.
  4. Umieść sterylny cewnik cewki moczowej 16-18 Fr.
  5. Umieść pacjenta w pozycji Lloyda Davisa i ostrożnie przymocuj go do stołu operacyjnego. Upewnij się, że nogi są starannie wyściełane w strzemionach i że obie ręce są schowane z boku.

2. Ustawienia operacyjne i rozmieszczenie portów

UWAGA: Te środki mogą być odpowiednio dostosowane do doświadczenia każdego chirurga.

  1. Upewnij się, że główny chirurg operuje z konsoli robota i dostosowuje swoje ustawienia (Rysunek 1).
  2. Niech asystent chirurga laparoskopowego stanie po prawej stronie pacjenta (Rysunek 1).
  3. Niech pielęgniarka stanie po lewej stronie pacjenta (Rysunek 1).
  4. Przed operacją potwierdź balans bieli, wyreguluj ostrość i kalibrację 3D obiektywu robota da Vinci Si zgodnie ze wskazówkami systemu operacyjnego i podgrzej obiektyw w ciepłej wodzie (nie więcej niż 55 °C), aby zapobiec zaparowaniu.
  5. Ustal umiejscowienie odmy otrzewnowej i portu.
    1. Wykonaj 12-milimetrowe nacięcie 2-3 cm powyżej pępka i nieco w lewo.
    2. Podnieś pępek i ścianę brzucha za pomocą zacisku na ręcznik i wbij się do jamy brzusznej za pomocą igły Veress.
    3. Podłączyć jednorazową strzykawkę wypełnioną 5 ml soli fizjologicznej do igły Veress przy otwartym kurku z przepływem. Odessać strzykawkę i upewnić się, że nie została pobrana krew ani kał. Wstrzyknąć 5 ml soli fizjologicznej.
    4. Wyjąć strzykawkę z igły Veress, pozostawiając otwarty kran przepływowy. Obserwuj ruch kolumny płynu w górnej części igły Veress, aby upewnić się, że igła Veress przebiła się we właściwym miejscu.
      UWAGA: Swobodny ruch bez oporu płynu z igły do jamy brzusznej wskazuje na dodatni wynik testu kropli soli fizjologicznej, a igła Veress przebiła jamę brzuszną.
    5. Podłączyć rurkę do insuflacji do igły Veress. Następnie uruchomić aparat do wdmuchiwania CO2 przy ciśnieniu ustawionym na 12 mmHg.
      UWAGA: Ciśnienie powinno być ustawione w zakresie od 8 do 15 mmHg. Upewnij się, że igła Veress znajduje się we właściwym miejscu, zwracając uwagę na nacisk. Jeśli ciśnienie gwałtownie wzrasta powyżej ustawionego ciśnienia, zwykle oznacza to, że igła Veress nie przebiła jamy brzusznej.
    6. Gdy zmierzone ciśnienie osiągnie ciśnienie ustawione, wyjmij igłę Veress i ustaw trokar 12 mm jako port wizualny (Rysunek 2).
    7. Włóż obiektyw kamery robota i dokładnie sprawdź jamę brzuszną. Wyszukaj i biopsuj podejrzane guzki przerzutowe i wyślij je do zamrożonego odcinka histologia8.
    8. Jeśli zrosty zaburzają ustawienie trokaru, należy je najpierw zwolnić za pomocą instrumentu laparoskopowego.
    9. Ustaw trzy porty ramienia robota. Umieścić trokar po wykonaniu poprzecznych nacięć skóry o średnicy 8 mm dla każdego trokaru. Umieść ramię 1 (R1) w prawym punkcie McBurneya (Rysunek 2). Umieść ramię 2 (R2) w lewej linii środkowej obojczyka na poziomie portu wzrokowego (Rysunek 2). Umieść ramię 3 (R3) w lewej przedniej linii pachowej na poziomie portu wzrokowego (Rysunek 2).
      UWAGA: Upewnij się, że odległość między sąsiednimi portami wynosi 8-10 cm.
    10. Umieść 12-milimetrowy port pomocniczy 1 (A1) w prawej linii środkowej obojczyka na poziomie portu wizualnego (Rysunek 2).
    11. Umieść 8-milimetrowy port pomocniczy 2 (A2) około 1-2 cm powyżej spojenia łonowego (Rysunek 2).
    12. Ułóż pacjenta w pozycji Trendelenburga 30° z kątem 15° w dół.
    13. Po ustawieniu tych portów umieść robota da Vinci między nogami pacjenta i przymocuj ramię kamery oraz trzy ramiona operacyjne do trokara za pomocą prowadzenia systemu.
    14. Umieść instrumenty robota. Umieść nożyczki monopolarne w R1, chwytak bipolarny w R2 i kleszcze chwytające Cadiere w R3.
      UWAGA: Instrument w R1 można wymienić w zależności od działań głównego chirurga. Najczęściej używanymi instrumentami są nożyczki monopolarne i skalpele harmoniczne.

3. Całkowite wycięcie mezorektalne

  1. Zmobilizuj lewy okrężnicę.
    1. Cofnij zstępującą i esicowatą okrężnicę przyśrodkowo za pomocą kleszczy chwytających Cadiere w R3, aby odsłonić lewą bruzdę parakolkową.
    2. Uwolnij fizjologiczne zrosty okrężnicy zstępującej i esicy wzdłuż bruzd parakolkowych za pomocą nożyczek monopolarnych w R1. Naciąć otrzewną wzdłuż bruzd przykolkowych i wyciąć okrężnicę zstępującą od górnej do dolnej nożyczkami monopolarnymi w R1, aż moczowód zostanie odsłonięty, aby zmobilizować boczną stronę okrężnicy zstępującej i zgiętej śledziony. Umieść kawałek sterylnej gazy w pobliżu moczowodu jako wskaźnik.
    3. Po mobilizacji bocznej strony okrężnicy zstępującej i zgięcia śledziony, chwyć i kontynuuj podnoszenie esicy krezką do przodu za pomocą kleszczy chwytających Cadiere w R3. Stwórz napięcie w krezce za pomocą dwubiegunowego chwytaka w R2 i kleszczy w dłoni asystenta. Następnie rozpoznaj "białą linię" powięzi Toldta, płaszczyznę beznaczyniową. Naciąć otrzewną wzdłuż "białej linii".
    4. Oddziel wzdłuż tej płaszczyzny w kierunku bocznych bruzd parakolkowych za pomocą monopolarnych nożyczek w R1, aby zmobilizować esicę. Następnie utwórz tunel między przedziałami przyśrodkowymi i bocznymi pod kierunkiem gazy wskaźnikowej, która została wcześniej ustawiona. Kontynuuj rozwijanie tej płaszczyzny w dół do cypla krzyżowego za pomocą elektrokoagulacji i łącz ostre i rozprzestrzenianie się. Wykonaj sekcję szybko, aby całkowicie zmobilizować okrężnicę zstępującą i esicę.
  2. Przecięcie tętnicy krezkowej dolnej (IMA) i żyły krezkowej dolnej (IMV).
    1. Po mobilizacji esicy chwyć i kontynuuj podnoszenie esicy za pomocą kleszczy w R3, aby odsłonić aortę. Wypreparuj wzdłuż aorty lepiej za pomocą nożyczek monopolarnych w R1, aby odsłonić IMA.
    2. Zmień instrument w R1 z nożyczek monopolarnych na skalpel harmoniczny.
    3. Od nasady IMA oddzielić tkankę limfatyczną od naczyń za pomocą skalpela ultradźwiękowego w R1, aż pojawi się lewa tętnica kolkowa. Poproś asystenta chirurga o przypięcie IMA poniżej początku lewej tętnicy kolkowej za pomocą dużego klipsa blokującego. Następnie przeciąć skalpelem harmonicznym, aby zminimalizować krwawienie.
    4. Kontynuuj oddzielanie tkanki limfatycznej od lewej tętnicy kolkowej za pomocą skalpela harmonicznego w R1. Rozpoznaj żyłę krezkową dolną (IMV) i odnogę zstępującą lewej tętnicy okrężkowej. Poproś asystenta chirurga o przypięcie i przecięcie tych 2 naczyń.
  3. Wykonaj rozwarstwienie miednicy odbytnicy.
    1. Użyj zwijacza wstęgowego, aby podnieść odbytnicę. Umieść kleszcze chwytające w A2 przez asystenta chirurga i kontroluj ruch odbytnicy, chwytając zwijacz wstęgi. Zmień instrument w R1 na nożyce monopolarne.
    2. Podnieś odbytnicę do przodu za pomocą kleszczy chwytających Cadiere wprowadzonych przez tylny brzeg esicy, aby odsłonić cypel krzyżowy. Następnie wypreparuj płaszczyznę retrorektalną między powięzią mezorektalną a powięzią nerwu przedbrzusznego za pomocą nożyczek monopolarnych w R1. Rozwijaj się wzdłuż tej płaszczyzny i oddziel powięź mezorektalną od powięzi nerwu przedbrzusznego za pomocą nożyczek monopolarnych w R1, aż do osiągnięcia poziomu mięśnia dźwigacza odbytu (Rysunek 3A).
      UWAGA: Należy zachować integralność powięzi mezorekcyjnej.
    3. Naciąć otrzewną i otworzyć boczną płaszczyznę mezorektalną w pobliżu odbytnicy nożyczkami monopolarnymi w R1. Poproś asystenta chirurga, aby przesunął odbytnicę na drugą stronę.
    4. Zmień instrument w R1 na skalpel harmoniczny. Ostrożnie rozkrój i rozwiń tę płaszczyznę, aż zostanie osiągnięty poziom mięśnia dźwigacza odbytu. Powtórz ten krok dla strony przeciwnej.
      UWAGA: W rzeczywistości, ponieważ przednia sekcja nadal nie została wykonana, boczna płaszczyzna mezorektalna jest trudna do całkowitego rozwinięcia. Jeśli wydaje się trudny w obsłudze, rozważ najpierw zajęcie się płaszczyzną przednią.
    5. Naciąć otrzewną 1 cm powyżej odbicia otrzewnej trzewnej za pomocą skalpela harmonicznego w R1. Po nacięciu odbicia otrzewnej trzewnej zidentyfikuj pęcherzyki nasienne i powięź Denonvilliersa, które pokrywają tylną ścianę pęcherzyka nasiennego.
      UWAGA: U kobiet należy przeprowadzić preparację między tylną ścianą pochwy a powięzią mezorekalną. Chirurdzy powinni unikać uszkadzania cienkiej tylnej ściany pochwy.
    6. Kontynuuj rozwijanie płaszczyzny między powięzią Denonvilliersa a powięzią mezorektalną, aż poziom mięśnia dźwigacza odbytu zostanie osiągnięty za pomocą skalpela harmonicznego w R3.
    7. W tym czasie przeprowadź cyfrowe badanie odbytnicy przezodbytniczo, aby potwierdzić, że rozwarstwienie przeszło poza dystalny brzeg guza i że istnieją odpowiednie marginesy do resekcji.
    8. Na tym poziomie należy oddzielić tkankę tłuszczową otaczającą odbytnicę. Przeciąć odbytnicę za pomocą laparoskopowego liniowego zszywacza tnącego.
      UWAGA: Upewnij się, że odbytnica jest przecięta poniżej dystalnej granicy guza z dystalnym marginesem 2 cm lub większym, jeśli to możliwe.
    9. Wyjmij odbytnicę z jamy miednicy i obficie przepłucz jamę miednicy wodą destylowaną. Wykonaj hemostazę za pomocą elektrokoagulacji z kleszczami bipolarnymi w R2.

4. Rozwarstwienie bocznych węzłów chłonnych miednicy

UWAGA: Dwustronne LPLND może rozpocząć się zarówno po lewej, jak i po prawej stronie. Obecne wytyczne dotyczące techniki sugerują rozpoczęcie od lewej strony. Po uwolnieniu i mobilizacji esicy i odbytnicy można wyraźnie zidentyfikować lewą tętnicę biodrową wspólną/zewnętrzną oraz lewy moczowód, co ułatwia rozpoczęcie limfadenektomii po tej stronie. Boczne węzły chłonne miednicy obejmują wspólny obszar biodrowy (nr 273), zewnętrzny obszar biodrowy (nr 293), obszar zasłonowy (nr 283) i wewnętrzny obszar biodrowy (nr 263). Jednak wcześniejsze badania wskazują, że częste przerzuty do węzłów chłonnych biodrowych i zewnętrznych węzłów chłonnych biodrowych są rzadkie9. Dlatego wytyczne dotyczące leczenia raka jelita grubego zalecają przede wszystkim skupienie się na obszarze zasłonowym (nr 283) i wewnętrznym obszarze biodrowym (nr 263) w celu rozwarstwienia9.

  1. Zaczynając od lewej strony, naciąć otrzewną tuż obok moczowodu za pomocą skalpela harmonicznego w R1. Przedłuż nacięcie aż do nasieniowodów.
    UWAGA: U kobiet nacięcie powinno być przedłużone aż do więzadła okrągłego. Użyj harmonicznego skalpela, aby zminimalizować uszkodzenia naczyń krwionośnych.
  2. Zidentyfikuj lewy moczowód na poziomie jego skrzyżowania z naczyniami biodrowymi. Następnie zmobilizuj moczowód i przenieś go na stronę przyśrodkową za pomocą kleszczy w R3. Niech moczowód i powięź nerwu przedbrzusznego staną się płaszczyzną przyśrodkową rozwarstwienia węzła bocznego.
    UWAGA: Całkowita szkieletyzacja moczowodu może uszkodzić dopływ krwi do moczowodu, czego należy unikać, jeśli to możliwe. Ponadto należy trzymać rozwarstwienie boczne do moczowodu i powięzi nerwu przedpodbrzusznego, aby uniknąć uszkodzenia autonomicznego nerwu miednicy znajdującego się przyśrodkowo do tej powięzi.
  3. Od tętnicy biodrowej bocznej do zewnętrznej oddziel tkankę limfatyczną otaczającą tętnicę biodrową zewnętrzną i żyłę za pomocą skalpela harmonicznego w R1.
  4. Cofnij zewnętrzną żyłę biodrową na bok z aspiratorem w dłoni asystenta. W rozwidleniu tętnicy biodrowej wewnętrznej i zewnętrznej oddziel tkankę limfatyczną za pomocą harmonicznego skalpela w R1 i zidentyfikuj nerw zasłonowy i tętnicę pępowinową. Na bocznej ścianie całkowicie uwolnij tkankę limfatyczną z powierzchni mięśnia lędźwiowego i wewnętrznych mięśni zasłonowych (Rysunek 3C).
    UWAGA: Rozwidlenie tętnic biodrowych wewnętrznych i zewnętrznych znajduje się na bliższym końcu rozwarstwienia węzła bocznego.
  5. Cofnij tętnicę pępowinową i powięź pęcherzowo-podbrzuszną przyśrodkowo z aspiratorem w ręku asystenta i oddziel tkankę limfatyczną od powięzi pęcherzowo-podbrzusznej. Niech tętnica pępowinowa i powięź pęcherzowo-podbrzuszna staną się przyśrodkową ścianą rozwarstwienia węzłów zasłonowych (#283). Ostrożnie oddziel tkankę limfatyczną od powięzi i nerwu wzdłuż nerwu zasłonowego za pomocą skalpela harmonicznego w R1 i zidentyfikuj tętnicę zasłonową i żyłę, które są gałęziami tętnicy biodrowej wewnętrznej i żyły. Ostrożnie odizoluj tętnicę zasłonową i żyłę, aby uniknąć urazu.
    UWAGA: Niektórzy pacjenci mogą mieć dwie lub więcej gałęzi nerwowych zasłonowych, zgodnie z naszym doświadczeniem. Uraz lub przecięcie jednej z tych gałęzi może nie prowadzić do ciężkiej dysfunkcji. Należy jednak w miarę możliwości unikać całkowitego przecięcia wszystkich gałęzi po jednej stronie nerwu zasłonowego.
  6. Cofnij moczowód i powięź nerwu przedbrzusznego przyśrodkowo z aspiratorem w ręku asystenta (Rysunek 3D). Całkowicie uwolnij tkankę limfatyczną z powięzi za pomocą skalpela harmonicznego w R1. Zidentyfikuj i wyizoluj 2-3 tętnice pęcherzowe górne - są to gałęzie tętnicy pępowinowej.
    UWAGA: Unikaj podwiązywania wszystkich górnych gałęzi tętnicy pęcherzowej, aby zminimalizować dysfunkcję oddawania moczu. Powinna być zachowana co najmniej jedna tętnica pęcherzowa górna, zwłaszcza w przypadku wykonywania obustronnego LPLND. W przeciwnym razie może dojść do ciężkiej dysfunkcji oddawania moczu.
  7. Kontynuuj dystalne preparowanie tkanki limfatycznej i tłuszczowej za pomocą skalpela harmonicznego w R1, aż do spotkania z nasieniowodami.
    UWAGA: U kobiet rozwarstwienie należy wykonywać do momentu osiągnięcia więzadła okrągłego.
  8. Usuń limfatyczną tkankę tłuszczową jako pojedynczą próbkę z dołu za pomocą sterylnego worka na próbki (Rysunek 3E,F). Sprawdź i upewnij się, że nie ma resztek tkanki limfatycznej i nie ma krwawienia.
  9. W razie potrzeby powtórz czynności wymienione w tej sekcji po prawej stronie, aby zakończyć limfadenektomię po prawej stronie.

5. Rekonstrukcja przewodu pokarmowego

UWAGA: Tutaj, w zależności od doświadczenia i preferencji głównego chirurga, można wybrać zespolenie zszywane na odbytnicę lub ręcznie szyte za pomocą laparoskopowych metod otwartych lub robotycznych. Metody zespolenia obejmują zespolenie proste od końca do końca, zespolenie jelita grubego z małym zbiornikiem na bok lub zespolenie jelita grubego w kształcie litery J-pouch okrężnicy10. W tym miejscu zapewniamy podstawową, otwartą, prostą technikę zszywanego zespolenia jelita grubego od końca do końca.

  1. Wykonaj pionowe nacięcie linii środkowej poniżej pępowiny. Umieść ochraniacz na rany.
    UWAGA: Można również wybrać nacięcie Pfannenstiel lub inny rodzaj nacięcia w zależności od doświadczenia i preferencji głównego chirurga.
  2. Określ poziom przecięcia w zależności od położenia guza i długości okrężnicy. Poziom przecięcia powinien znajdować się co najmniej 10 cm proksymalnie do bliższej granicy guza. Spróbuj przymocować bliższą okrężnicę w kierunku kikuta odbytnicy i upewnij się, że nie ma nadmiernego napięcia.
  3. Oddziel krezkę bliższą i dystalną. Podwiązać łuk naczyniowy okrężnicy. Uwolnij tkankę tłuszczową otaczającą okrężnicę na poziomie przecięcia.
  4. Zacisnąć okrężnicę za pomocą kleszczyków do sznurka na poziomie ustalonym wcześniej. Zrób sznurek do torebki za pomocą igły do torebki. Przeciąć okrężnicę.
  5. Włóż kowadło do światła okrężnicy i przymocuj sznurek torebki do trzonu kowadła za pomocą 0 jedwabnych szwów. Przywróć proksymalną okrężnicę do jamy brzusznej. Teraz próbka została całkowicie usunięta.
  6. Wprowadź okrągły zszywacz przezodbytniczo pod kierunkiem laparoskopowym, delikatnie obracając pokrętło regulacyjne w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara. Całkowicie rozciągnij trokar i przebij tkankę.
  7. Nasuń trzon kowadła na trokar, aż kowadło zatrzaśnie się w pozycji całkowicie osadzonej. Zamknij, obracając pokrętło, regulując je zgodnie z ruchem wskazówek zegara. Uruchom zszywacz, zakończ zespolenie.

6. Ileostomia pętli odwracającej

UWAGA: To, czy zostanie wykonana ileostomia z pętlą odwracającą, zależy od wysokości i jakości zespolenia oraz od tego, czy pacjent był leczony radioterapią przed operacją. Jeśli ileostomia nie zostanie wybrana, pomiń kroki 6.1.1-6.1.7.

  1. Wykonaj nacięcie w prawym dolnym kwadrancie z dala od wszelkich fałd skóry, wypukłości kostnych i innych nacięć.
    UWAGA: Jeśli przed operacją spodziewana jest ileostomia pętli odwracającej, spróbuj umieścić R1 przez boczną część zaznaczonego obszaru, aby zminimalizować liczbę nacięć.
  2. Na całej długości zmobilizowanej, dobrze ukrwionej pętli jelita cienkiego przez ścianę brzucha, unikając jednocześnie skręcenia krezki.
  3. Zrób ubytek krezkowy w obszarze jałowym. Umieść drenaż w krezce, aby pomóc w eksternalizacji pętli do dojrzewania jako stomii.
  4. Podzielić ścianę antykrezkową jelita krętego w pobliżu dystalnej kończyny na poziomie mostu stomijnego za pomocą elektrokoagulacji.
    UWAGA: Ten otwór powinien być utworzony od jednej krawędzi krezki do drugiej.
  5. Wykonaj przerywane szycie na krawędzi stomii i w dystalnej jednej trzeciej nacięcia brzucha.
  6. Przymocuj krawędź stomii do seromięśniowości bliższej ściany jelita krętego, odwracając ścianę jelita krętego. Przerwany szew krawędzi stomii, surowiczo-mięśniowość bliższego odcinka jelita krętego i proksymalna warstwa podskórna otworu brzusznego. Stwórz pączek everted.
  7. Uzupełnij połączenie śluzówkowo-skórne.
  8. Zamknij powięź i nacięcie.
    1. Obficie przepłukać wszystkie rany solą fizjologiczną.
    2. Umieścić drenaż z okrągłym kanałem 19-Fr obok zespolenia stomii przez nacięcie R3.
    3. Przerwany szew otrzewnej i warstwy podskórnej. Śródskórny szew warstwy skóry.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Szczegółowe informacje okołooperacyjne dotyczące przypadku przedstawione na filmie są pokazane w Tabeli 1 i Rysunek 3. Zabieg został wykonany w kwietniu 2019 roku przez autora korespondencyjnego przy użyciu systemu da Vinci Si Robot. Szacowana utrata krwi podczas operacji wyniosła 90 ml i nie była wymagana transfuzja. Postępowanie pooperacyjne było zgodne z zasadami ERAS. Po pierwszym wypróżnieniu w 6 dobie po operacji podaliśmy lewatywę z diatrizoinu megluminy oraz wykonali...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Rak jelita grubego (CRC) jest jednym z najczęstszych nowotworów na świecie13. Wśród nich ponad jedna trzecia to rak odbytnicy. Ze względu na wyższe pooperacyjne wymagania funkcjonalne oraz wyrafinowaną anatomię neuro- i powięziową miednicy i krocza, najlepsze podejście chirurgiczne w przypadku raka odbytnicy, zwłaszcza niskiego lub bardzo niskiego raka odbytnicy, jest nadal przedmiotem wielkiej debaty. Od czasu pierwszego raportu w 1979 r. całkowite wycięcie mezorektalu (TME) jest standardową tech...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Nic do ujawnienia.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ten projekt był wspierany przez Narodową Fundację Nauk Przyrodniczych Chin (nr 81870380) oraz Fundację Naukową Prowincji Shaanxi (2020ZDLSF01-03 i 2020KWZ-020).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
0 Szew jedwabnyN/AN/AZabezpiecz kowadło
12mm TrocarMedtronic (Minneapolis, MN)NONB12STFPort pomocniczy 1
19 Fr drenażN/A/ADrenaż miednicy
2-0 Szew jedwabnyN/AN/ANie dotyczy Bliskie nacięcia skóry
2-0 Szwy V-LocCovidien (Dublin, Irlandia)VLOCL0315Kolczasty szew absorbowalny
4-0 PDSEthicon (Somerville, NJ)SXPP1A400Syntetyczny wchłanialny szew
8mm TrocarMedtronic (Minneapolis, MN)NONB8STFPort asystenta 2
Kleszcze bipolarneIntuicyjny (Sunnyvale, Kalifornia)470172Operacja
Kleszcze chwytające CadiereIntuicyjny (Sunnyvale, Kalifornia)470049Operacja
Zszywacz okrągłyEzisurgMed (Szanghaj, Chiny)CS2535Laparoskopowy zszywacz chirurgiczny
Da Vinci SiIntuitive (Sunnyvale, Kalifornia)Nie dotyczyRobot chirurgiczny
Da Vinci XiIntuicyjny (Sunnyvale, Kalifornia)dotyczyRobot chirurgiczny
Klips do podwiązania Hem-o-lokWeck (Morrisville, Karolina Północna)544995Podwiązanie naczynia
Laparoskopowy jednorazowy liniowy zszywacz tnącyEzisurgMed (Szanghaj, Chiny)Laparoskopowy zszywacz chirurgicznyU12M45
Duży sterownik igłowyIntuicyjny (Sunnyvale, CA)470006Operacja
Nożyczki monopolarneIntuicyjny (Sunnyvale, Kalifornia)470179Operacja
Zwijacz wstęgowyN/AN/AKontrola ruchu odbytnicy
Worki na próbkiN/AN/A Próbkaekstraktu
Igła Veress,N/AN/ATest upuszczania soli fizjologicznej
NNie

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Fantus, R. J., et al. Facility-level analysis of robot utilization across disciplines in the National Cancer Database. Journal of Robotic Surgery. 13 (2), 293-299 (2019).
  2. Akiyoshi, T., et al. Results of a japanese nationwide multi-institutional study on lateral pelvic lymph node metastasis in low rectal cancer is it regional or distant disease. Annals of Surgery. 255 (6), 1129-1134 (2012).
  3. Fujita, S., et al. Mesorectal excision with or without lateral lymph node dissection for clinical stage II/III lower rectal cancer (JCOG0212): A multicenter, randomized controlled, noninferiority trial. Annals of Surgery. 266 (2), 201-207 (2017).
  4. Yamaguchi, T., Kinugasa, Y., Shiomi, A., Tomioka, H., Kagawa, H. Robotic-assisted laparoscopic versus open lateral lymph node dissection for advanced lower rectal cancer (vol 30, pg 721). Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 30 (2), 729(2016).
  5. Yamaguchi, T., et al. Oncological outcomes of robotic-assisted laparoscopic versus open lateral lymph node dissection for locally advanced low rectal cancer. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 32 (11), 4498-4505 (2018).
  6. The First Affiliated Hospital of Xi 'an Jiaotong University: Department of General Surgery. , Available from: http://www.dyyy.xjtu.edu.cn/jypt/jyzn1/yyks/lcks/ptwk_y_ebq_.htm (2021).
  7. Gustafsson, U. O., et al. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: enhanced recovery after surgery (ERAS((R))) society recommendations: 2018. World Journal of Surgery. 43 (3), 659-695 (2019).
  8. Brind'Amour, A., et al. Canadian guidelines on the management of colorectal peritoneal metastases. Current Oncology. 27 (6), 621-631 (2020).
  9. Watanabe, T., et al. Japanese society for cancer of the colon and rectum (JSCCR) guidelines 2016 for the treatment of colorectal cancer. International Journal of Clinical Oncology. 23 (1), 1-34 (2018).
  10. Professional Committee of Robotic Surgery, C.C.C.o.C.M.D.A. Robotic and Laparoscopic Surgery Committee of Chinese Research Hospital, A. [Chinese expert consensus on robotic surgery for colorectal cancer (2020 edition)]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 24 (1), 14-22 (2021).
  11. Napoli, N., et al. Robot-Assisted Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy Including Resection and Reconstruction of the Spleno-Mesenteric Junction. Journal of Visualized Experiments. (155), e60370(2020).
  12. Shi, F., et al. Clinical feasibility and safety of third space robotic and endoscopic cooperative surgery for gastric gastrointestinal stromal tumors dissection : A new surgical technique for treating gastric GISTs. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 33 (12), 4192-4200 (2019).
  13. Sung, H., et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer Journal for Clinicians. 71 (3), 209-249 (2021).
  14. Heald, R. J. A new approach to rectal cancer. British Journal of Hospital Medication. 22 (3), 277-281 (1979).
  15. Jiang, T. Y., Ma, J. J., Zheng, M. H. Controversies and consensus in transanal total mesorectal excision (taTME): Is it a valid choice for rectal cancer. Journal of Surgical Oncology. 123, Suppl 1 59-64 (2021).
  16. Di Saverio, S., Stupalkowska, W., Hussein, A., Fearnhead, N., Wheeler, J. Laparoscopic ultralow anterior resection with intracorporeal coloanal stapled anastomosis for low rectal cancer - is robotic surgery or transanal total mesorectal excision always needed to achieve a good oncological and sphincter-sparing dissection - a video vignette. Colorectal Diseases. 21 (7), 848-849 (2019).
  17. Sylla, P., Rattner, D. W., Delgado, S., Lacy, A. M. NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 24 (5), 1205-1210 (2010).
  18. Larsen, S. G., Pfeffer, F., Korner, H. Norwegian moratorium on transanal total mesorectal excision. British Journal of Surgery. 106 (9), Norwegian Colorectal Cancer, G 1120-1121 (2019).
  19. Koedam, T. W., et al. Transanal total mesorectal excision (TaTME) for rectal cancer: effects on patient-reported quality of life and functional outcome. Techniques in Coloproctology. 21 (1), 25-33 (2017).
  20. Baik, S. H., et al. Robotic total mesorectal excision for the treatment of rectal cancer. Journal of Robotic Surgery. 1 (1), 99-102 (2007).
  21. Gavriilidis, P., et al. Robotic vs laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancers: has a paradigm change occurred? A systematic review by updated meta-analysis. Colorectal Diseases. 22 (11), 1506-1517 (2020).
  22. Prete, F. P., et al. Robotic versus laparoscopic minimally invasive surgery for rectal cancer: A Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Annals of Surgery. 267 (6), 1034-1046 (2018).
  23. Qiu, H., et al. Long-term oncological outcomes in robotic versus laparoscopic approach for rectal cancer: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery. 80, 225-230 (2020).
  24. Kapiteijn, E., et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. New England Journal of Medicine. 345 (9), 638-646 (2001).
  25. Ogura, A., et al. Neoadjuvant (Chemo)radiotherapy with total mesorectal excision only is not sufficient to prevent lateral local recurrence in enlarged nodes: Results of the multicenter lateral node study of patients with low cT3/4 rectal cancer. Journal of Clinical Oncology. 37 (1), 33-43 (2019).
  26. Emile, S. H., Elfeki, H., Shalaby, M., Sakr, A., Kim, N. K. Outcome of lateral pelvic lymph node dissection with total mesorectal excision in treatment of rectal cancer: A systematic review and meta-analysis. Surgery. 169 (5), 1005-1015 (2021).
  27. Hajibandeh, S., Hajibandeh, S., Matthews, J., Palmer, L., Maw, A. Meta-analysis of survival and functional outcomes after total mesorectal excision with or without lateral pelvic lymph node dissection in rectal cancer surgery. Surgery. 168 (3), 486-496 (2020).
  28. Laparoscopic surgery committee of the endoscopist branch in the chinese medical doctor, A. Laparoscopic surgery committee of colorectal cancer committee of chinese medical doctor, A. and Colorectal surgery group of the surgery branch in the chinese medical, A. [Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment for lateral lymph node metastasis of rectal cancer (2019 edition)]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 22 (10), 901-912 (2019).
  29. Podda, M., et al. Multidisciplinary management of elderly patients with rectal cancer: recommendations from the SICG (Italian Society of Geriatric Surgery), SIFIPAC (Italian Society of Surgical Pathophysiology), SICE (Italian Society of Endoscopic Surgery and new technologies), and the WSES (World Society of Emergency Surgery) International Consensus Project. World Journal of Emergency Surgery. 16 (1), 35(2021).
  30. Fung, T. L. D., Tsukada, Y., Ito, M. Essential anatomy for total mesorectal excision and lateral lymph node dissection, in both trans-abdominal and trans-anal perspective. Surgeon. , (2020).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Chirurgia wspomagana robotyczniechirurgia raka odbytnicychirurgia ma oinwazyjnarobot Da Vincilimfadenektomia miednicznadyssekcja powi zi okoobcytniczejw z y ch onne wewn trznej t tnicy biodrowejprzyspieszona rekonwalescencja po operacji

Powiązane artykuły