Aby zminimalizować trudności techniczne i poprawić bezpieczeństwo endoskopowej miotomii peroral (POEM), opisujemy protokół użycia noża nożycowego do głównych etapów POEM, w tym nacięcia błony śluzowej, tunelowania podśluzówkowego, miotomii i hemostazy.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Użycie noża nożycowego podczas procedury endoskopii endoskopii przezustnej w leczeniu achalazji
* These authors contributed equally
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Endoskopowa miotomia endoskopowa (POEM) jest jedną z metod leczenia pierwszego rzutu, obok pneumatycznego rozszerzania i miotomii Hellera, u pacjentów z achalazją. Endoskopiści, zwłaszcza stażyści w fazie uczenia się, często napotykają trudności w rozwarstwianiu płaszczyzny tkanek i selektywnej miotomii podczas pracy w pobliżu połączenia przełykowo-żołądkowego, ze zwiększonym ryzykiem nieumyślnego urazu, nieoczekiwanego krwawienia i nieodpowiedniej miotomii. Aby zminimalizować trudność techniczną i poprawić bezpieczeństwo POEM, opisujemy protokół używania noża nożycowego do głównych etapów POEM, w tym nacięcia błony śluzowej, tunelowania podśluzówkowego, miotomii i hemostazy. Standardowe techniki stosowane z nożem nożycowym polegają na chwytaniu tkanki docelowej, a następnie rozwarstwieniu lub koagulacji. Potwierdzenie linii cięcia po uchwyceniu poprawia dokładność i niezawodność sekcji, co jest szczególnie przydatne w przypadku selektywnej miotomii wewnętrznego mięśnia okrężnego. Tymczasem nóż nożycowy zapewnia zwiększoną zdolność hemostatyczną i umożliwia hemostazę i wstępną koagulację bez konieczności wymiany urządzenia na kleszcze hemostatyczne. Ocena wyników klinicznych u trzech pacjentów, którzy z powodzeniem otrzymali POEM za pomocą noża nożycowego, nie wykazała żadnych okołooperacyjnych zdarzeń niepożądanych. W 3-miesięcznej obserwacji wszyscy pacjenci osiągnęli sukces kliniczny z pooperacyjnymi wynikami Eckardta w zakresie od 0 do 1. Podsumowując, użycie noża nożycowego może zminimalizować trudność techniczną i poprawić bezpieczeństwo procedur POEM, które mogą być odpowiednie dla uczestników szkolenia w fazie uczenia się.
Wprowadzenie
Endoskopowa miotomia peroral endoskopowa (POEM) zyskała światową akceptację jako jedna z metod leczenia pierwszego rzutu, obok pneumatycznego rozszerzania i miotomii Hellera u pacjentów z achalazją1. Do tej pory większość procedur POEM była ograniczona do kilku dużych, wyspecjalizowanych ośrodków. Wcześniejsze badania wykazały, że nawet operatorzy wykwalifikowani w laparoskopii lub endoskopii mają stromą krzywą uczenia się, gdy zaczynają wykonywać POEM, a większa liczba przypadków jest wymagana, aby poradzić sobie z trudnymi sytuacjami i zapobiec zdarzeniom niepożądanym2,3. Podczas zabiegów POEM endoskopowe noże igłowe są najczęściej używane zarówno do tunelowania podśluzówkowego, jak i miotomii, w połączeniu z kleszczami hemostatycznymi do leczenia dużych naczyń i aktywnego krwawienia. Jednak ze względu na upośledzone rozluźnienie połączenia przełykowo-żołądkowego (EGJ) u pacjentów z achalazją, ograniczona przestrzeń na poziomie EGJ zwiększa techniczną trudność wycięcia płaszczyzny tkanki i selektywnej miotomii przy użyciu noża igłowego. Poza tym operatorzy, którzy wciąż są w fazie uczenia się, mogą być mniej biegli w wymianie kleszczy hemostatycznych na tamowanie krwawienia, co może prowadzić do słabej widoczności i jeszcze większego nieumyślnego uszkodzenia błony śluzowej.
Różne noże endoskopowe zostały użyte w procedurach POEM dla lepszych manipulacji i profili bezpieczeństwa4,5. Nóż nożycowy junior (Stag-beetle Knife Jr.) z dwoma ostrzami monopolarnymi, które są izolowane zewnętrznie, został pierwotnie opracowany do dokładnych manipulacji w endoskopowym rozwarstwieniu podśluzówkowym jelita grubego (ESD)6. Standardowe techniki stosowane z nożem nożycowym polegają na chwytaniu tkanki docelowej, a następnie rozwarstwieniu lub koagulacji. Teoretycznie uszkodzenia tkanek spowodowanego niezamierzonym ruchem można uniknąć za pomocą noża nożycowego, w porównaniu z nożem typu igły7. Kilka badań wykazało wykonalność i bezpieczeństwo używania noża nożycowego do wszystkich procedur ESD, w tym nacięcia błony śluzowej, rozwarstwienia podśluzówkowego i hemostazy7,8. Tymczasem niedawne randomizowane, kontrolowane badanie wykazało, że nóż nożycowy znacznie poprawił wskaźniki samouzupełniania stażystów w zakresie ESD9. Można spekulować, że te zalety noża nożycowego mogą promować bezpieczniejszą procedurę POEM, szczególnie w początkowych przypadkach stażysty. Aby zminimalizować trudność techniczną i poprawić bezpieczeństwo POEM, opisaliśmy protokół używania noża nożycowego do głównych etapów procedury POEM, w tym nacięcia błony śluzowej, tunelowania podśluzówkowego, miotomii i hemostazy. Przedstawiono trzech pacjentów z achalazją, którzy otrzymali POEM za pomocą noża nożycowego, w celu oceny wykonalności i wyników klinicznych tego protokołu.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Protokół został przeprowadzony zgodnie z Deklaracją Helsińską i protokół został zatwierdzony przez Instytucjonalną Komisję Rewizyjną w Pierwszym Szpitalu Stowarzyszonym Uniwersytetu Sun Yat-sen.
1. Wybór pacjenta
- Diagnozuj achalazję na podstawie objawów klinicznych i testów diagnostycznych (przełyk barowy, manometria wysokiej rozdzielczości (HRM) i endoskopia górnego odcinka kręgosłupa)10: obecność objawów, takich jak dysfagia, niedomykalność, ból w klatce piersiowej i utrata masy ciała; pojawienie się "ptasiego dzioba" na przełyku baru; upośledzone rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku i brak perystaltyki na wyniki HRM; i wykluczenie nowotworu złośliwego za pomocą endoskopii górnego odcinka kręgosłupa.
- Stosuj następujące kryteria włączenia: diagnoza achalazji; Eckardt score11 > 3; wiek od 18 do 80 lat; pisemna świadoma zgoda na POEM przy użyciu noża nożycowego.
- Stosuj następujące kryteria wykluczenia: koagulopatia i zaburzenia ogólnoustrojowe, które uniemożliwiają bezpieczne znieczulenie ogólne, ciąża, owrzodzone zapalenie przełyku.
2. Przygotowania przedoperacyjne
- Podawać dietę tylko w płynach na 1 dzień przed zabiegiem POEM.
- Podawać dożylnie antybiotyki (cefazolinę) i inhibitory pompy protonowej (IPP) 30 minut przed indukcją znieczulenia.
- Wykonaj endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego, aby odessać resztki zawartości, aby zmniejszyć ryzyko aspiracji bezpośrednio przed indukcją znieczulenia.
- Podawać znieczulenie ogólne (propofol) z intubacją dotchawiczą.
- Ułożyć pacjenta w pozycji leżącej.
3. Technika chirurgiczna z użyciem noża nożycowego do zabiegu POEM
UWAGA: Zobacz Rysunek 1 dla procedury POEM z użyciem noża nożycowego.
- Zidentyfikuj EGJ po pomarszczonym i napiętym wyglądzie. Potwierdź zwiększony opór podczas manewrowania endoskopem przez EGJ. Zanotuj położenie EGJ, mierząc odległość od siekaczy.
- Należy wybrać punkt wstrzyknięcia w odległości od 7 do 9 cm proksymalnie do EGJ w tylnej ścianie (pozycja godziny 5-6) przełyku. Wstrzyknąć sól fizjologiczną z błękitem metylenowym do przestrzeni podśluzówkowej za pomocą endoskopowej igły do wstrzykiwań.
UWAGA: U pacjentów z achalazją typu III należy stosować rozszerzony punkt wstrzyknięcia proksymalnego. - Wykonaj podłużne nacięcie błony śluzowej o długości od 1,5 do 2 cm nożem nożycowym (tryb endocut Q: efekt 3, czas trwania 2, interwał 4).
- Obróć ostrza noża nożycowego równolegle do warstwy mięśniowej. Następnie chwyć i wypreparuj (tryb endocut Q: efekt 3, czas trwania 2, interwał 4) tkankę podśluzówkową, aby utworzyć tunel podśluzówkowy do miejsca 2 do 3 cm poniżej EGJ. Utrzymuj płaszczyznę rozwarstwienia blisko warstwy mięśniowej. Wstrzyknąć sól fizjologiczną z błękitem metylenowym do tkanki podśluzówkowej, aby rozszerzyć przestrzeń roboczą z progresją tunelu.
- Potwierdź odpowiednią długość tunelu podśluzówkowego za pomocą niebieskiego zabarwienia błony śluzowej żołądka w widoku retrofleksyjnym.
- Nóż nożycowy należy stosować do śródoperacyjnego uszczelniania naczyń krwionośnych i tamowania krwawienia (tryb wymuszonej koagulacji: efekt 2, 50 W) bez zmiany kleszczy hemostatycznych.
- Rozpocznij miotomię następczą w odległości około 2 cm dystalnie od wejścia do błony śluzowej. Selektywnie chwyć i rozetnij (tryb endocut Q: efekt 3, czas trwania 2, interwał 4) wewnętrzny okrągły pęczek mięśniowy za pomocą noża nożycowego. Przedłuż miotomię o 2 do 3 cm na wpust żołądka.
- Po zakończeniu miotomii potwierdź płynne przejście przez EGJ, ponownie wprowadzając endoskop do światła przełyku.
- Zamknij wejście błony śluzowej za pomocą endoclips.
4. Postępowanie pooperacyjne
- Przyjmowanie pacjentów na oddział szpitalny zgodnie z procedurą POEM w celu obserwacji.
- Antybiotyki należy podawać dożylnie przez 24 godziny po zabiegu POEM. Kontynuuj dożylne IPP aż do wypisu ze szpitala, a następnie przejdź na doustne IPP (pojedyncza dawka) przez 6 tygodni.
- Rozpocznij dietę płynną 24 godziny po zabiegu POEM. Przy wypisie ze szpitala poinstruuj pacjentów, aby przestrzegali miękkiej diety przez 2 tygodnie, a następnie stopniowo wznawiaj regularną dietę.
5. Kontynuacja
- Zaplanuj wstępną obserwację poprzez wizyty ambulatoryjne i wywiady telefoniczne po 3 miesiącach od operacji.
- Podczas wizyty kontrolnej uzyskaj standaryzowane kwestionariusze od pacjentów, w tym wyniki Eckardt11, GerdQ scores12, masę ciała i informacje o stosowaniu IPP. Zaplanuj obiektywne testy, w tym HRM, przełyk barowy i endoskopię górnego odcinka kręgosłupa.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
W porównaniu z nożem igłowym, nóż kleszczykowy umożliwia koagulację i dyssekcję po uchwyceniu docelowej tkanki. Jednocześnie nóż kleszczykowy jest wyposażony w zwiększone możliwości hemostatyczne, podobne do kleszczyków hemostatycznych, oraz izolacyjną powłokę na zewnętrznej stronie obu ostrzy (Tabela 1). W naszej placówce trzej pacjenci z achalazją zostali poddani zabiegowi POEM z użyciem noża kleszczykowego. U jednego pacjenta stwierdzono przełyk sigmoidny. Jeden pacjent przeszedł wcześniej dylatację p...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Jako rozwijająca się endoskopowa metoda leczenia chirurgicznego achalazji, POEM wymaga zarówno zaawansowanych umiejętności endoskopowych, jak i wiedzy z zakresu anatomii chirurgicznej. Niedawne badanie wykazało, że POEM wiąże się ze znaczną krzywą uczenia się, która zwiększa ryzyko awarii technicznej, zdarzeń niepożądanych i niepowodzeń klinicznych2. Endoskopiści, zwłaszcza stażyści, którzy nie ukończyli fazy uczenia się, często napotykają trudności w dokładnych manipulacjach nożem endoskopowym po...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Podziękowania
Te badania nie były wspierane żadnymi grantami.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Elektrogenerator | ERBE Elektromedizin | VIO 200S | |
| Endoclip | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-D-26-195-C | |
| Endoskop | Olympus | GIF-H260 | |
| Igła iniekcyjna | Olympus | NM-400L-0423 | |
| Nóż do chrząszczy rogaczy Jr | Sumitomo Bakelit | MD-47703W | |
| Przezroczysta nasadka dystalna | Olympus | D-201-11804 |
Bibliografia
- Khashab, M. A., et al. ASGE guideline on the management of achalasia. Gastrointestinal Endoscopy. 91 (2), 213-227 (2020).
- Liu, Z., et al. Comprehensive evaluation of the learning curve for peroral endoscopic myotomy. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 16 (9), 1420-1426 (2018).
- Patel, K. S., et al. The light at the end of the tunnel: a single-operator learning curve analysis for per oral endoscopic myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 81 (5), 1181-1187 (2015).
- Cai, M. Y., et al. Peroral endoscopic myotomy for idiopathic achalasia: randomized comparison of water-jet assisted versus conventional dissection technique. Surgical Endoscopy. 28 (4), 1158-1165 (2014).
- Tanaka, S., et al. Peroral endoscopic myotomy using FlushKnife BT: a single-center series. Endoscopy International Open. 5 (7), 663-669 (2017).
- Oka, S., Tanaka, S., Takata, S., Kanao, H., Chayama, K. Usefulness and safety of SB knife Jr in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Digestive Endoscopy. 24, 90-95 (2012).
- Yoshida, N., et al. Efficacy of scissor-type knives for endoscopic mucosal dissection of superficial gastrointestinal neoplasms. Digestive Endoscopy. 32 (1), 4-15 (2020).
- Kuwai, T., et al. Endoscopic submucosal dissection of early colorectal neoplasms with a monopolar scissor-type knife: short- to long-term outcomes. Endoscopy. 49 (9), 913-918 (2017).
- Yamashina, T., et al. Scissor-type knife significantly improves self-completion rate of colorectal endoscopic submucosal dissection: Single-center prospective randomized trial. Digestive Endoscopy. 29 (3), 322-329 (2017).
- Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of achalasia. The American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).
- Eckardt, A. J., Eckardt, V. F. Treatment and surveillance strategies in achalasia: an update. Nature Reviews. Gastroenterology and Hepatology. 8 (6), 311-319 (2011).
- Jones, R., et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 30 (10), 1030-1038 (2009).
- Bittinger, M., Messmann, H. Use of the stag-beetle knife for peroral endoscopic myotomy for achalasia: a novel method for myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 82 (2), 401-402 (2015).
- Hathorn, K. E., Chan, W. W., Aihara, H., Thompson, C. C. Determining the safety and effectiveness of electrocautery enhanced scissors for peroral endoscopic myotomy (with Video). Clinical Endoscopy. 53 (4), 443-451 (2020).
- Mohan, B. P., et al. Anterior versus posterior approach in peroral endoscopic myotomy (POEM): a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 52 (4), 251-258 (2020).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
