Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Laparoskopowa pankreatoduodenektomia z powodu raka trzustki przy użyciu techniki bezdotykowej izolacji in-situ

3K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/63450

⸱

2 lutego 2022

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, 2The Second Clinical College of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine, Guangzhou University of Chinese Medicine

W tym artykule

Podsumowanie

Procedury izolacji bezdotykowej mogą zapobiec rozprzestrzenianiu się komórek rakowych z guza pierwotnego. Jednak techniki te nie są obecnie powszechnie akceptowane w laparoskopowej pankreatoduodenektomii (LPD). Przedstawiamy izolację bezdotykową in-situ LPD z częściową resekcją i rekonstrukcją żyły krezkowej górnej (SMV) w przypadku raka trzustki po terapii neoadjuwantowej.

Streszczenie

Laparoskopowa pancreatoduodenektomia (LPD) jest obecnie standardową operacją radykalną w przypadku nowotworów złośliwych głowy trzustki. Ze względu na skomplikowane techniki laparoskopowej resekcji i rekonstrukcji, trudno jest wykonać LPD u pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem głowy trzustki po terapii neoadjuwantowej. Nasz zespół inicjuje LPD przy użyciu techniki izolacji bezdotykowej in-situ. Innowacja i optymalizacja tej zmodyfikowanej techniki izolacji bezdotykowej kładzie nacisk na zbadanie dystalnego odcinka żyły krezkowej górnej (SMV) i lewej strony tętnicy krezkowej górnej (SMA) przed oceną możliwości resekcyjności za pomocą dostępu krezkowego podokrężniczego, co jest idealnym podejściem eksploracyjnym. Następnie używamy podejść środkowych, przednich i lewych, tylnych SMA, aby odciąć przepływ krwi w głowie trzustki, aby wyizolować guz w stanie nienaruszonym, a następnie przesuwamy i preparujemy guz. Jest to proces wpisujący się w chirurgiczną zasadę braku nowotworu. Niniejszy artykuł ma na celu zademonstrowanie wykonalności i bezpieczeństwa wykonywania LPD przy użyciu techniki izolacji bezdotykowej in-situ, która może zwiększyć szybkość resekcji R0. Jest to onkologiczny proces operacji idealnej.

Wprowadzenie

1. Niedawne badanie wykazało, że komórki nowotworowe miały potencjalną możliwość ściśnięcia do żyły wrotnej (PV) z powodu dotykania i ściskania obszaru guza przez chirurgów, co może dodatkowo zwiększyć ryzyko przerzutów do wątroby po operacji2.

Wraz z rozwojem technologii biomedycznej, naukowiec mógł wykryć rozprzestrzenianie się komórek guza stałego, w tym komórek raka trzustki, do naczyń jako krążących komórek nowotworowych (CTC)3,4.

Procedury izolacji bezdotykowej, które były stosowane w raku jelita grubego, mogą zapobiec rozprzestrzenianiu się komórek rakowych, takich jak krążące komórki nowotworowe, z pierwotnego nowotworu5. W kilku badaniach wykazano zastosowanie techniki bezdotykowej izolacji raka głowy trzustki podczas laparotomii pankreatykoduodenektomii6,7. Koncepcja tej procedury polega na tym, że chirurg nie dotyka dwunastnicy i okolicy głowy trzustki (w tym guza) przed podwiązaniem i wypreparowaniem naczyń (tętnic i żył) wokół głowy trzustki.

Techniki izolacji bezdotykowej zostały zgłoszone w LPD dla nowotworów okolicy trzustkowo-dwunastniczej8. Przedstawiamy tutaj zmodyfikowaną izolację bezdotykową in-situ LPD z częściową resekcją i rekonstrukcją SMV w przypadku raka trzustki po terapii neoadjuwantowej, która najpierw preparuje wszystkie tętnice dopływowe, przecina zajętą żyłę z wystarczającym marginesem, wycina guz in situ i usuwa próbkę en bloc.

Celem i zaletami tej metody jest zapewnienie, że wszystkie kroki są zgodne z onkologicznymi zasadami No-Touch w celu zmniejszenia ryzyka przerzutów komórek nowotworowych. Uzasadnieniem rozwoju i stosowania tej techniki jest to, że guz powinien zostać zmobilizowany na końcowym etapie, w tym wycięciu guza in situ i usunięciu próbki en bloc po zamknięciu tętnic napływowych guza i żył odpływowych. Ponieważ jednak procedura ta wymaga skomplikowanych technik resekcji i rekonstrukcji, gdy chirurdzy decydują, czy zastosować tę metodę, muszą oszacować własne sytuacje, takie jak krzywa uczenia się, typ guza, stan naczyniowy i inne czynniki.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

To badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki Drugiego Szpitala Stowarzyszonego Uniwersytetu Medycyny Chińskiej w Kantonie.

1. Wybór pacjenta

  1. Pacjentom, u których podejrzewa się gruczolakoraka przewodowego trzustki (PDAC) w głowie trzustki, należy doradzić, aby najpierw wykonali tomografię komputerową ze wzmocnieniem kontrastowym (CT). Następnie wybierz następujących pacjentów: przypadki graniczne resekcyjne po terapii neoadjuwantowej, guz ulega znacznej regresji i ma możliwość radykalnej resekcji; tymczasem potencjalnie potrzebna jest rekonstrukcja SMV.
  2. Wykluczyć następujących pacjentów: (1) PDAC z przerzutami; (2) pacjenci ze złym stanem ogólnym, którzy nie tolerują poważnych operacji; (3) zajęcie naczyniowe SMA, tętnica wątrobowa wspólna (CHA) lub tętnica trzewna (CA).

2. Technika chirurgiczna

  1. Ustawienie operacyjne
    1. Ułóż znieczulonego pacjenta w pozycji całkowicie leżącej, z rozłożonymi nogami.
    2. Podczas sterylnego wystawiania należy upewnić się, że obszar nadłonowy jest odpowiednio odsłonięty do późniejszego usunięcia próbki przez nacięcie Pfannenstiel. Upewnij się, że chirurg operator stoi po prawej stronie, pierwszy asystent znajduje się po lewej stronie, a drugi asystent trzymający laparoskop znajduje się między nogami pacjenta. Użyj techniki 5-portowej, aby wykonać procedurę (Rysunek 1).
    3. Po utworzeniu odmy otrzewnowej wprowadź sztywny laparoskop przez podpępowinowy trokar 12 mm i umieść pozostałe cztery trokary wzdłuż półkola.
  2. Faza eksploracji
    1. Skrupulatnie badaj narządy wewnątrzotrzewnowe i powierzchnie otrzewnej pod kątem nieoczekiwanych przerzutów pozatrzustkowych.
    2. Wytnij sieć większą i otwórz worek mniejszy, dzieląc więzadło żołądkowo-kolkowe.
    3. Żyła gastrokolkowa pnia Henlegego. Zbadaj szczelinę między szyją trzustki a SMV na dolnej krawędzi trzustki.
      UWAGA: Tunel między szyją trzustki a SMV nie może być łatwo utworzony, jeśli zaangażowana jest przednia ściana SMV.
  3. Faza rozbioru:
    1. Dostęp krezkowy podokrężnicy: W tym podejściu wykonaj kroki 2.3.2-2.3.5.
    2. Po uniesieniu okrężnicy poprzecznej i jej krezki należy umieścić całe jelito cienkie po lewej stronie, aby ułatwić odsłonięcie okolicy trzustkowo-dwunastniczej.
    3. Odsłoń drugą i trzecią część dwunastnicy po sekcji krezki.
    4. W celu potwierdzenia resekcyjności i mobilizacji tylnej części głowy trzustki, należy odsłonić żyłę główną dolną (IVC), lewą żyłę nerkową (LRV), pień trzewny, aortę i SMA (Ryc. 2).
    5. Następnie wykonaj sekcję wzdłuż SMV, aby usunąć wszystkie tkanki po prawej stronie. W celu pełnego odsłonięcia SMV należy podwiązać korzeń tętnicy środkowej okrężnicy po upewnieniu się, że w okrężnicy poprzecznej nie ma niedokrwienia.
    6. Lewy tył dostępu SMA: W przypadku tego podejścia wykonaj kroki 2.3.7-2.3.18.
    7. Umieść całe jelito cienkie po lewej stronie, aby ułatwić odsłonięcie i rozwarstwienie dystalnej dwunastnicy proksymalnie do więzadła Treitza.
    8. Podziel bliższe jelito czcze za pomocą zszywacza.
    9. Odsłoń SMA, śledząc wzdłuż tętnicy jelita czczego.
    10. Umieść cewnik Fr8 do zawieszenia w celu okrążenia grzbietowej części SMA i SMV.
    11. Pociągnij cewnik do prawego górnego rogu, aby umożliwić rozwarstwienie SMA na jego płaszczyźnie okołoprzybytkowej na przednim lewym brzegu i jego oddzielenie od mezotrzustki.
    12. Podwiązać pierwszą tętnicę jelita czczego (FJA) zaangażowaną przez guz i poświęcić ją.
    13. Zidentyfikuj pierwszą żyłę jelita czczego (FJV) i dolne żyły trzustkowo-dwunastnicze (IPDV), które są odgałęzieniami od grzbietowej strony SMV.
    14. Zwiąż i przeanalizuj IPDV.
    15. Przeprowadzić analizę obwodową SMA, aby zidentyfikować dolną tętnicę trzustkowo-dwunastniczą (IPDA), która albo tworzy wspólny pień z FJA, albo powstaje bezpośrednio z SMA (Ryc. 3).
    16. Poświęć IPDA.
    17. Przy lewym tylnym dostępie rozczłonkuj SMA, który jest identyfikowany w swoim początku powyżej LRV, wolny od mezotrzustki.
    18. W przypadkach, gdy guz atakuje mezookrężnicę, zawieś SMV i SMA przez gumkę, a następnie wydrąż mezookrężnicę.
    19. Dostęp do mediany nadpiersiowej SMA: W przypadku tego podejścia wykonaj kroki 2.3.20-2.3.34.
    20. Rozpocznij podejście SMA od górnego regionu dwukropka.
    21. Zbadaj szczelinę między szyją trzustki a SMV na dolnej krawędzi trzustki.
    22. Użyj zszywacza, aby podzielić żołądek w odległości 3-5 cm od odźwiernika.
    23. Usuń woreczek żółciowy.
    24. Podziel wspólny przewód żółciowy (CBD) jak konwencjonalną chorobę Parkinsona. Wykonaj zamrożone badanie patologiczne kikuta dróg żółciowych. Zastosuj laparoskopowe zaciski buldoga, aby tymczasowo zablokować CBD.
    25. Przeciąć więzadło wątrobowo-nerkowe. Wykonaj limfadenektomię wzdłuż CHA, prawej tętnicy wątrobowej (PHA) i PV.
    26. Podwiązać i wypreparować prawą tętnicę żołądkową.
    27. Zidentyfikuj tętnicę żołądkowo-dwunastniczą (GDA) w punkcie, w którym PHA odgałęzia się od CHA.
    28. Podwójnie podwiązać lub zszyć GDA, aby zminimalizować ryzyko późniejszej erozji i krwawienia.
    29. Przeciąć szyjkę trzustki za pomocą noża ultradźwiękowego. Wykonaj zamrożone badanie patologiczne kikuta trzustki.
    30. Zawieś żyłę śledziony (PV) za pomocą gumki recepturki.
    31. Ustaw okno w kształcie rombu, cofając poprzeczną mezookrężnicę doogonowo, PV czaszkowo, SMV w prawo, a SMA w lewo.
    32. Podczas naddośrodkowego i przedniego podejścia SMA, przeanalizuj prawe i grzbietowe aspekty SMA w tym oknie w kształcie rombu.
    33. Wyciąć tkanki tłuszczowe i włókniste wokół SMA i CA od strony ogonowej do strony głowowej.
    34. Podwiązać i przeciąć tętnicę procesu uncinate (UPA) pod PV, pozostawiając próbkę przymocowaną do PV/SMV.
    35. Łącząc się z dostępem do SMA przyśrodkowym, przednim i lewostronnym, łatwo ujawnij pochodzenie IPDA lub wspólnego pnia IPDA i FJA.
      UWAGA: Podczas tej procedury GDA, UPA i IPDA zostały całkowicie podwiązane. Co więcej, wszystkie dopływy tętnic nowotworowych są do tej pory całkowicie zamknięte, aby zmniejszyć krwawienie.
    36. Użyj laparoskopowych zacisków buldoga, aby tymczasowo zacisnąć PV, żyłę śledziony i SMV. Przeciąć zajętą żyłę z wystarczającym marginesem.
    37. Następnie odetnij naczynia limfatyczne i wypreparuj dwunastnicę z zaotrzewnowej.
    38. Na koniec wyciąć guz in situ i usunąć en bloc zgodnie z onkologicznymi zasadami No-Touch2,6,7.
  4. Faza odbudowy
    1. Zmierz długość ubytku żylnego miękką linijką. Jeśli wada przekracza 3 cm, rozważ zastosowanie przeszczepu ze sztuczną interpozycją.
    2. Wykonaj rekonstrukcję SMV od ogonowej do głowowej za pomocą ciągłego szwu przy użyciu szwów prolenowych 5-0 (Rysunek 4).
    3. Zrekonstruuj przewód pokarmowy metodą Childa9.
    4. End-to-side, wykonaj jednowarstwową biegową szwy wątrobowo-jejunostomijne z 4-0 wchłanialnymi szwami.
    5. Przeprowadzić zespolenie trzustkowe przez przewód do błony śluzowej, koniec do boku pankreatykojejunostomii w stentie wewnętrznym9.
    6. Po zespoleniu gastrojejunalnym z boku na bok należy umieścić trzy drenaże w pobliżu zespolenia.
  5. Zapakuj próbkę i odzyskaj ją przez nacięcie Pfannenstiel.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

U 55-letniego mężczyzny z bólem w nadbrzuszu i kacheksją zdiagnozowano guz o wymiarach 4,2 cm x 3,1 cm w procesie haczykowatym trzustki; stwierdzono obejęcie żyły krezkowej górnej (SMV) w zakresie ponad 180° (Rycina 5). Pacjent był wcześniej zdrowy i miał względnie prawidłowy wskaźnik masy ciała (19,47 kg/m2). W przedoperacyjnej tomografii komputerowej (CT) z kontrastem nie stwierdzono przerzutów odległych. W celu uzyskania rozpoznania patomorfologicznego gruczolakoraka wykonano b...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

PDAC jest jedną z najbardziej śmiertelnych chorób złośliwych. Pomimo faktu, że ogólne wskaźniki 5-letniego przeżycia są nadal niezadowalające, chirurgia pozostaje do tej pory jedyną leczniczą metodą terapeutyczną10. Według National Comprehensive Cancer Network (NCCN) i International Study Group of Pancreatic Cancer (ISGPS), pacjenci, u których zdiagnozowano PDAC, powinni być zdefiniowani jako przypadki graniczne resekcyjne, podczas gdy żyła krezkowa górna jest podejrzanie zajęta, a w celu poprawy ...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

Autorzy nie mają żadnych podziękowań.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Laparoskop 3DSTORZTC200,TC302
Wchłanialny hemostatETHICON, LLC2 cale x 4 w
sztucznym przeszczepie interpozycyjnymWL Gore & Współpracownicy, Inc.
IRTH084040W Rura drenażowaAiyuan424280
Przegubowy endoskopowy nóż liniowy Echelon Flex Powered Plus i endoskopowy nóż liniowy Endopath Echelon Przeładowuje się z technologią powierzchni chwytającejEthicon Endo-surgeryECR60G/GST60G
Platforma energetycznaCOVIDIEN ForceTriadT2131469EX
HARMONIC ACE Chirurgia ultradźwiękowa UrządzeniaEthicon Endo-SurgeryHAR36
Kleszcze laparoskopoweGimmi
Laparoskopowe kleszcze kątoweKARL STORZ
Nożyczki laparoskopoweAESCULAP
Lateksowy cewnik w kształcie litery TZHANJIANG STAR ENTERPRISE CO., LTD.24Fr
Klipsy podwiązująceTeleflex Medical5,44,22,05,44,23,05,44,000
PDSIIEthicon, LLCW9109
PROLENEEthicon, LLCW8556
TrocarSurgaidNPCS-100-1-12
Ultradźwiękowe chirurgiczne i Generator elektrochirurgicznyEthicon EndochirurgiaGEN11CN

Bibliografia

  1. Hirota, M., et al. Pancreatectomy using the no-touch isolation technique followed by extensive intraoperative peritoneal lavage to prevent cancer cell dissemination: a pilot study. Journal of the Pancreas. 6 (2), 143-151 (2005).
  2. Gall, T. M., et al. Reduced dissemination of circulating tumor cells with no-touch isolation surgical technique in patients with pancreatic cancer. JAMA Surgery. 149 (5), 482-485 (2014).
  3. Soeth, E., et al. Detection of tumor cell dissemination in pancreatic ductal carcinoma patients by CK 20 RT-PCR indicates poor survival. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology. 131 (10), 669-676 (2005).
  4. Yap, T. A., Lorente, D., Omlin, A., Olmos, D., de Bono, J. S. Circulating tumor cells: a multifunctional biomarker. Clinical Cancer Research. 20 (10), 2553-2568 (2014).
  5. Fujita, J., et al. Laparoscopic right hemicolectomy with radical lymph node dissection using the no-touch isolation technique for advanced colon cancer. Surgery Today. 31 (1), 93-96 (2001).
  6. Hirota, M., et al. Pancreatoduodenectomy using a no-touch isolation technique. The American Journal of Surgery. 199 (5), 65-68 (2010).
  7. Kuroki, T., Eguchi, S. No-touch isolation techniques for pancreatic cancer. Surgery Today. 47 (1), 8-13 (2017).
  8. Tan, Z. J., et al. Clinical experience of laparoscopic pancreatoduodenectomy via orthotopic resection. Zhonghua Wai Ke Za Zhi [Chinese Journal of Surgery. 58 (10), 782-786 (2020).
  9. Osada, S., et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications. Journal of the pancreas. 13 (1), 1-6 (2012).
  10. Mizrahi, J. D., Surana, R., Valle, J. W., Shroff, R. T. Pancreatic cancer. Lancet. 395 (10242), 2008-2020 (2020).
  11. Tempero, M. A., et al. Pancreatic adenocarcinoma, version 2.2021, NCCN clinical practice guidelines in oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network JNCCN. 19 (4), 439-457 (2021).
  12. Bockhorn, M., et al. Borderline resectable pancreatic cancer: a consensus statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 155 (6), 977-988 (2014).
  13. Tee, M. C., et al. Laparoscopic pancreatoduodenectomy does not completely mitigate increased perioperative risks in elderly patients. HPB (Oxford). The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. 17 (10), 909-918 (2015).
  14. Palanivelu, C., et al. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for periampullary tumours. The British Journal of Surgery. 104 (11), 1443-1450 (2017).
  15. Wang, M., et al. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours: A multicentre, open-label, randomised controlled trial. The Lancet. Gastroenterology & Hepatology. 6 (6), 438-447 (2021).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Przeglądaj więcej artykułów

Chirurgia raka trzustkiżyła krezkowa górnatętnica krezkowa górnapodjelitowe podejście krezkoweresekcja R0chemioterapia neoadjuwantowaguz głowy trzustkirekonstrukcja SMV
Laparoskopowa pankreatoduodenektomia z powodu raka trzustki przy użyciu techniki bezdotykowej izolacji in-situ
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.