W tym protokole, technika lasera światłowodowego CO2 jest demonstrowana do chirurgicznego leczenia endometriozy jajników, co stanowi realną alternatywę pod względem zachowania płodności, z główną zaletą tego, że nie jest zależna od umiejętności chirurga i osobistego doświadczenia.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Zabieg oszczędzania płodności z wykorzystaniem odparowywania endometrioma jajnika za pomocą lasera światłowodowego z dwutlenkiem węgla
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Chirurgiczne leczenie endometrioma jest nadal przedmiotem dyskusji. Cystektomia, która jest uznawana za standardową technikę, wydaje się być związana z potencjalnym zmniejszeniem rezerwy jajnikowej z powodu nieumyślnego usunięcia i termicznego uszkodzenia zdrowej tkanki jajnikowej. Nowe techniki ablacyjne o zmniejszonej głębokości penetracji tkanek i mniejszym rozprzestrzenianiu się termicznym do otaczającego miąższu mogą stanowić realną alternatywę dla cystektomii. Z tych powodów celem niniejszego artykułu jest zademonstrowanie ablacji torebki endometrioma przy użyciu techniki lasera światłowodowego CO2 i omówienie wyników klinicznych. Po osuszeniu i umyciu torbieli pobiera się biopsję. Po wywinięciu torbieli odparowanie wewnętrznej powierzchni torbieli odbywa się za pomocą lasera światłowodowegoCO2. Technika jest prosta i powtarzalna, ponieważ nawet młodzi chirurdzy bez doświadczenia chirurgicznego byli bardziej pewni wykonywania laserowej waporyzacji CO2 zamiast cystektomii. Pozytywne efekty technologii CO2 opisano w randomizowanym, kontrolowanym badaniu, w którym porównano pooperacyjne zmiany w liczbie pęcherzyków antralnych (AFC) i poziomie hormonu przeciwmullerowskiego (AMH) między pacjentkami, u których wycięto endometrioma (cystektomia) i u tych, które przeszły waporyzację endometrioma za pomocą lasera CO2. Pacjenci leczeni laserem CO2 wykazywali istotnie zwiększone AFC bez obniżenia stężenia AMH w surowicy w porównaniu z grupą po cystektomii, w której oba parametry były istotnie obniżone. Oceniono również odsetek ciąż pooperacyjnych i stwierdzono porównywalne wskaźniki ciąż po obu zabiegach. Wręcz przeciwnie, pacjenci leczeni techniką lasera światłowodowego CO2 mieli korzystniejsze wyniki zapłodnienia in vitro (IVF) w porównaniu z cystektomią.
Podsumowując, technika lasera światłowodowego CO2 może stanowić realną alternatywę dla cystektomii w chirurgicznym leczeniu endometriomy pod względem zachowania jajników, wskaźników ciąż i wyników IVF. Co więcej, ma tę zaletę, że jest niezależny od umiejętności i osobistego doświadczenia chirurga.
Wprowadzenie
Najlepsze chirurgiczne leczenie endometriozy jajników, zwłaszcza gdy zachowanie płodności jest priorytetem dla kobiet pragnących potomstwa, jest nadal przedmiotem dyskusji. Chociaż cystektomia jest nadal zalecaną techniką1, wcześniejsze badania wzbudziły pewne obawy dotyczące jej możliwego szkodliwego wpływu na rezerwę jajnikową i wyniki reprodukcyjne z powodu niezamierzonego usunięcia zdrowego miąższu jajnika2,3,4.
Rzeczywiście, w przeciwieństwie do torbieli nieendometriowych, endometrioma jest torbielą pseudotorbielową, która nie jest otoczona prawdziwą anatomiczną torebką5, w której stan zapalny wywołany przez wolne żelazo i reaktywne formy tlenu (ROS) odgrywa rolę w zastępowaniu otaczającej normalnej tkanki korowej jajnika tkanką włóknistą6. W związku z tym brak wyraźnego planu rozszczepienia może prowadzić do zwiększonego ryzyka usunięcia zdrowego miąższu jajnika, nawet jeśli cystektomia jest wykonywana przez doświadczonych chirurgów7,8.
Ponadto, urazy wywołane cystektomią mogą prowadzić do upośledzenia unaczynienia z powodu dyfuzji termicznego uszkodzenia otaczającego zdrowego miąższu jajnika podczas krzepnięcia, jak pokazano w poprzednich wynikach, gdzie po cystektomii zgłaszano niekorzystne zmiany w przepływie krwi w tętnicy jajnikowej9,10,11.
W naszej instytucji obawy dotyczące uszkodzenia jajników po cystektomii doprowadziły do wprowadzenia technologii lasera światłowodowego CO2 od 2015 roku. Ta procedura chirurgiczna, która może dostarczyć energię przy kontrolowanej głębokości penetracji tkanki i niewielkim rozprzestrzenianiu się ciepła, została zainspirowana pracą Jacques'a Donneza sprzed ponad 20 lat12.
Chociaż techniki ablacyjne wykorzystujące technologię lasera światłowodowego CO2 nie stanowią nowości w chirurgicznym leczeniu endometrioma, wielu chirurgów może nie czuć się pewnie z tą procedurą. Rzeczywiście, tylko kilka badań dotyczyło wpływu tej techniki na rezerwę jajnikową, wynik ciąży i częstość nawrotów endometriozy. Celem niniejszego protokołu jest przedstawienie przeglądu obiecujących wyników uzyskanych przy użyciu technologii lasera światłowodowego CO2 od czasu jej wprowadzenia w 2015 r. oraz opisanie prostoty i powtarzalności tej techniki.
Po pierwsze, aby ocenić wpływ waporyzacji laserem światłowodowym CO2 i cystektomii na markery rezerwy jajnikowej, przeprowadzono wieloośrodkowe randomizowane badanie w latach 2017-2018. W sumie 60 pacjentów zostało losowo przydzielonych do grupy 1 (cystektomia: 30 pacjentów) lub grupy 2 (waporyzacja laserowa CO2: 30 pacjentów) w stosunku 1:1, przy użyciu wygenerowanej komputerowo listy randomizacji, która wykorzystywała prostą metodę randomizacji13. Aby zbadać spontaniczne zapłodnienie pooperacyjne, w latach 2015-2019 przeprowadzono prospektywne badanie obserwacyjne na 142 kobietach, porównując cystektomię i waporyzację laserową14. Gdy ciąża nie została osiągnięta po waporyzacji laserem światłowodowym CO2, pacjentki były kierowane do klinik zapłodnienia in vitro (IVF), a następnie włączane (n = 26) do prospektywnego badania obserwacyjnego w celu zbadania reakcji jajników na kontrolowaną stymulację jajników15. Następnie przeprowadzono retrospektywną analizę populacji badanej o większej wielkości próby (n = 125, kobiety z pragnieniem potomstwa lub bez), które były leczone w latach 2015-2018 i których obserwacja trwała co najmniej 12 miesięcy, w celu oceny częstości nawrotów torbieli i/lub objawów bólowych po obu technikach chirurgicznych16.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Wszystkie badania zostały przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską, zgodnie z Międzynarodową Konferencją Harmonizacji Wytycznych dla Dobrej Praktyki Klinicznej. Pisemna świadoma zgoda na gromadzenie danych i anonimową publikację informacji związanych z chorobą jest rutynowo uzyskiwana w placówce podczas wywiadów z pacjentami poprzedzających leczenie chirurgiczne. Kobiety biorące udział w randomizowanym badaniu kontrolowanym podpisały specjalny formularz świadomej zgody. Instytucjonalna Komisja Rewizyjna uczelni zatwierdziła wszystkie badania. Diagram protokołów badań jest pokazany w Rysunek 1.
1. Wybór pacjenta
- Obejmują tylko kobiety z pierwotnym jednostronnym lub obustronnym endometrioma, z największą średnicą torbieli między 3-8 cm, w wieku rozrodczym, które przeszły operację w Instytucie Naukowym San Raffaele z powodu bólu lub niepłodności.
- Dodatkowo należy wykluczyć pacjentki w wieku ≥ 40 lat, z przebytą operacją jajników, jednostronną resekcją jajników, salpingektomią lub histerektomią, z chorobami endokrynologicznymi, poddawane leczeniu hormonalnemu w ciągu 3 miesięcy od oceny rezerwy jajnikowej lub z podejrzeniem atypowej endometriozy jajnika na etapie przedoperacyjnej oceny ultrasonograficznej.
2. Charakterystyka pacjenta
- Zidentyfikuj podstawowe cechy pacjenta w następujący sposób. Na początku badania (przed operacją) należy przeprowadzić szczegółowy wywiad medyczny i badanie ultrasonograficzne miednicy. W szczególności należy zebrać dane dotyczące wieku, wskazań chirurgicznych, pragnienia potomstwa, wskaźnika masy ciała (BMI), objętości (wyrażonej wcm3) i średniej średnicy (wyrażonej w cm) endometrioma jednostronnego lub obustronnego oraz objętości każdego jajnika.
- W celu analizy rezerwy jajnikowej należy sprawdzić poziom pęcherzyków antralnych (AFC) i hormonu przeciwmüllerowskiego (AMH). Na początku badania (w ciągu pierwszych 2-3 dni cyklu miesiączkowego) oceń AFC za pomocą USG miednicy i pobierz próbki krwi w celu określenia poziomu AMH. Oceń AFC w obu jajnikach, przed i po operacji, licząc liczbę pęcherzyków o średniej średnicy 2-10 mm.
3. Technika chirurgiczna
UWAGA: Wymagany jest zespół chirurgów z dużym doświadczeniem w leczeniu endometriozy.
- Najpierw należy ułożyć pacjenta na stole operacyjnym z nogami umieszczonymi w strzemionach.
- Po podaniu znieczulenia ogólnego ułóż pacjenta w pozycji litotommicznej, która jest odmianą pozycji leżącej, w której nogi są oddzielone od linii środkowej w odwodzeniu od 30° do 45° z biodrami zgiętymi, aż uda utworzą kąt między 80° a 100°.
- Ustal sterylne pole, czyszcząc następujące obszary gąbką nasączoną roztworem antyseptycznym: wierzchołek pępka, brzuch, krocze i górna trzecia część ud. Następnie wyszoruj gazą nasączoną roztworem jodu srom i, jeśli to możliwe, wnętrze pochwy aż do szyjki macicy i wyrzuć je. Powtórz ten krok 3 razy.
- Za pomocą nowej gąbki nasączonej roztworem jodu dwukrotnie przetrzyj odbyt i wyrzuć go. Osusz przygotowane obszary zewnętrzne sterylnym ręcznikiem i umieść sterylne zasłony. Włóż cewnik cewki moczowej w celu ciągłego drenażu pęcherza.
- Jeśli to możliwe, za pomocą przedniego i tylnego retraktora pochwy należy odsłonić szyjkę macicy i wprowadzić do niej manipulator macicy. Utworzyć odmę otrzewnową za pomocą igły Verresa wprowadzonej pod kątem 45° u pacjentów nieotyłych do 90° u pacjentów otyłych) lub techniką otwartą (małe, 1 cm nacięcie wykonuje się poniżej pępka na linii środkowej). Utrzymuj ciśnienie wdmuchiwania między 12 mmHg a 14 mmHg.
- Włóż laparoskop i sprawdź górną i dolną część brzucha. Po ustawieniu pacjenta w lekkiej pozycji Trendelenburga należy umieścić drugi dostęp laparoskopowy (zwykle dwa lub trzy). Wykonaj ablację laserem światłowodowym CO2 lub technikę usuwania powłok, jak opisano poniżej.
- Jednoetapowa waporyzacja lasera światłowodowego CO2
- Po pierwsze, zmobilizuj obie przydatki, aby przywrócić normalną anatomię miednicy. Następnie, za pomocą urządzenia do aspiracji lub irygacji, osusz zawartość torbieli i przepłucz oraz sprawdź jej wewnętrzną ścianę. Wykonaj biopsję ściany torbieli za pomocą nożyczek i wyślij ją do rutynowego badania histologicznego, aby potwierdzić diagnozę endometriozy.
- Wybierz podstawowy tryb pracy i ustaw urządzenie w trybie lasera światłowodowego z trybem fali ciągłej i stałej ekspozycji czasowej przy gęstości mocy 13-15 W13.
- Odetnij torbiel kleszczami chwytającymi w celu odsłonięcia wewnętrznej ściany torbielowatej i całkowitego odparowania wewnętrznej ściany za pomocą lasera światłowodowego CO2 w sposób promieniowy, zaczynając od środka do obwodu, utrzymując końcówkę włókna w odległości co najmniej 1 cm od powierzchni torbieli (patrz Tabela materiałów).
- Nie należy zszywać jajnika po waporyzacji. Dokładnie kontroluj wszelkie źródła krwawienia pod koniec zabiegu za pomocą testu wodnego (tj. przemywania miejsc krwawienia w celu wizualizacji i selektywnego osiągnięcia hemostazy) lub poprzez nieznaczne zmniejszenie odmy otrzewnowej.
- Cystektomia
- Zacznij od adhezjolizy, aby uwolnić jajniki od otaczających struktur. Wykonaj ostre nacięcie korowe na najcieńszej części torbieli, tylko tyle, aby zidentyfikować prawidłową płaszczyznę rozszczepienia. Unikaj wykonywania nacięcia w pobliżu jajowodu lub fimbrii.
- Weź krawędzie nacięcia dwoma kleszczami chwytającymi i usuń torbiel ze zdrowego miąższu jajnika za pomocą delikatnych manewrów trakcji i przeciw trakcji.
- Po usunięciu torbieli należy wykonać selektywną hemostazę z krzepnięciem dwubiegunowym za pomocą testu wodnego, głównie na krawędziach jajnika, aby zmniejszyć ryzyko uszkodzenia jajników13.
- Pod koniec operacji ostrożnie wyjmij manipulator macicy, jeśli jest ustawiony. Zszyj powięź szwem plecionym o średnim współczynniku wchłaniania, a skórę szwem o szybkim współczynniku wchłaniania, rozmiarze szwu 3-0. Umieść plastry na wszystkich nacięciach i usuń cewnik cewki moczowej następnego dnia po zabiegu chirurgicznym.
4. Obserwacja i badania pooperacyjne
- Zidentyfikuj stadium endometriozy. Wykonaj ocenę stopnia zaawansowania endometriozy zgodnie ze zmienioną klasyfikacją Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu (r-ASRM)17. Oblicz ocenę zmiany chorobowej i całkowity wynik na koniec operacji na podstawie raportu z operacji, zgodnie ze standardami klasyfikacji r-ASRM, i zgłoś je jako wynik r-ASRM.
- Obserwacja 30 dni po zabiegu chirurgicznym. Po zabiegu skieruj pacjentkę do poradni endometriozy na kontrolę. W przypadku pacjentek, u których nie ma zamiaru zajścia w ciążę, należy przepisać terapię hormonalną (progestageny lub estroprogestany).
- Oceń częstość nawrotów.
UWAGA: Aby ocenić częstość nawrotów, minimalny czas trwania obserwacji wynosi 12 miesięcy.- Wykonuj okresowe badania ginekologiczne w odstępach od 3 do 12 miesięcy, w zależności od pragnienia potomstwa pacjentki lub wystąpienia objawów (np. Bolesne miesiączkowanie, przewlekły ból miednicy, dyspareunia).
- Podczas każdej wizyty kontrolnej należy wykonać badanie ginekologiczne, a także USG przezpochwowe, aby sprawdzić, czy nie ma nawrotu torbieli endometrialnej. W przypadku stwierdzenia torbieli o typowym wyglądzie ultrasonograficznym i średnicy większej niż 10 mm powstającej na operowanym jajniku, potwierdzonej USG przezpochwowym, należy uznać to za nawrót torbieli. Oceń objawy nawrotu torbieli poprzez wywiad z pacjentem.
- Oceń wyniki ciąży. Pacjentki pragnące zajść w ciążę mogą podjąć próbę spontanicznego poczęcia przez okres 6-9 miesięcy w przypadku waporyzacji laserem światłowodowym CO2 i przez okres 12 miesięcy po cystektomii. Jeśli spontaniczne zapłodnienie nie powiedzie się, należy natychmiast skierować pacjenta do technik wspomaganego rozrodu (ART).
UWAGA: Ciąża jest definiowana jako dowód na istnienie ważnego zarodka w macicy za pomocą przezpochwowego badania ultrasonograficznego w 6 tygodniu ciąży. Zgodnie z powszechną praktyką kliniczną, w przypadku braku czynności serca płodu w 6 tygodniu ciąży, należy odczekać co najmniej 7-10 dni, aby zdiagnozować utratę ciąży. Czas potrzebny do spontanicznego poczęcia definiuje się jako odstęp czasu między zabiegiem chirurgicznym a spontanicznym poczęciem (lub pierwszym zapłodnieniem in vitro, gdy naturalne poczęcie nie powiedzie się). Nie należy uwzględniać pacjentek, które zaszły w ciążę po zapłodnieniu in vitro od dawcy oocytów.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Szczegóły wyników włączonych badań przedstawiono w Tabeli 1.
Rezerwa jajnikowa po jednorazowej waporyzacji laserowej w porównaniu z cystektomią w leczeniu endometriomy jajnika13
Celem niniejszego randomizowanego badania kontrolowanego było porównanie dwóch procedur chirurgicznych w leczeniu endometriomy (cystektomii oraz waporyzacji laserem CO2) pod kątem ich wpływu na markery rezerwy jajnikowej (AFC i stężenie AMH w suro...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Celem tej metody jest zapewnienie kompleksowego przeglądu naszych doświadczeń z technologią lasera światłowodowego CO2 w Instytucie Naukowym San Raffaele od 2015 roku, kiedy to po raz pierwszy rozpoczęto stosowanie tej techniki w chirurgicznym leczeniu endometrioma. Ponieważ endometrioza jest przewlekłą, łagodną chorobą ginekologiczną, która dotyka kobiety w wieku rozrodczym z potencjalnym pragnieniem potomstwa, techniki chirurgiczne muszą być jak najbardziej oszczędzające płodność.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają do ujawnienia żadnych konfliktów interesów.
Podziękowania
Nie szukano ani nie uzyskano zewnętrznego finansowania dla tego badania.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Laser światłowodowy CO2 | System UltraPulse Duo, Lumenis Ltd | AC-1059590 | |
| Igła insuflacyjna | Covidien | 10065003 | |
| Kleszcze laparoskopowe | Erbe Elektromedizin GmbH | 20195-133 | |
| Manipulator | Lumenis Ltd | ||
| UltraPulse Duo | Lumenis Ltd | GA-2000000 | System |
| VIO 3 | Erbe Elektromedizin GmbH | 10160-000 | unit elektrochirurgiczny |
| Voluson S8 | GE Healthcare | 186958SU5 | ultrasonograficzny system wolusoniczny 8 |
Bibliografia
- Bafort, C., Beebeejaun, Y., Tomassetti, C., Bosteels, J., Duffy, J. M. Laparoscopic surgery for endometriosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 10 (10), (2020).
- Somigliana, E., et al. Surgical excision of endometriomas and ovarian reserve: a systematic review on serum antimüllerian hormone level modifications. Fertility and sterility. 98 (6), 1531-1538 (2012).
- Uncu, G., et al. Prospective assessment of the impact of endometriomas and their removal on ovarian reserve and determinants of the rate of decline in ovarian reserve. Human Reproduction. 28 (8), 2140-2145 (2013).
- Alborzi, S., Keramati, P., Younesi, M., Samsami, A., Dadras, N. The impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve in patients with unilateral and bilateral endometriomas. Fertility and Sterility. 101 (2), 427-434 (2014).
- Muzii, L., Bianchi, A., Croce, C., Manci, N., Panici, P. B. Laparoscopic excision of ovarian cysts: is the stripping technique a tissue-sparing procedure. Fertility and Sterility. 77 (3), 609-614 (2002).
- Sanchez, A. M., et al. The distinguishing cellular and molecular features of the endometriotic ovarian cyst: from pathophysiology to the potential endometrioma-mediated damage to the ovary. Human Reproduction Update. 20 (2), 217-230 (2014).
- Benaglia, L., et al. Rate of severe ovarian damage following surgery for endometriomas. Human Reproduction. 25 (3), 678-682 (2010).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), 2116-2119 (2011).
- La Torre, R., et al. Ovarian blood flow before and after conservative laparoscopic treatment for endometrioma. Clinical and Experimental Obstetrics & Gynecology. 25 (1-2), 12-14 (1998).
- Loh, F. H., Tan, A. T., Kumar, J., Ng, S. C. Ovarian response after laparoscopic ovarian cystectomy for endometriotic cysts in 132 monitored cycles. Fertility and Sterility. 72 (2), 316-321 (1999).
- Candiani, M., et al. Ovarian recovery after laparoscopic enucleation of ovarian cysts: insights from echographic short-term postsurgical follow-up. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 12 (5), 409-414 (2005).
- Donnez, J., et al. Large ovarian endometriomas. Human Reproduction. 11 (3), 641-646 (1996).
- Candiani, M., et al. Assessment of ovarian reserve after cystectomy versus 'one-step' laser vaporization in the treatment of ovarian endometrioma: a small randomized clinical trial. Human Reproduction. 33 (12), 2205-2211 (2018).
- Candiani, M., et al. Fertility outcome after CO2 laser vaporization versus cystectomy in women with ovarian endometrioma: a comparative study. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (1), 34-41 (2021).
- Ottolina, J., et al. Ovarian responsiveness in assisted reproductive technology after CO2 fiber laser vaporization for endometrioma treatment: preliminary data. Minerva Endocrinologica. 45 (4), 288-294 (2020).
- Candiani, M., et al. Recurrence rate after "one-step" CO2 fiber laser vaporization versus cystectomy for ovarian endometrioma: a 3-year follow-up study. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 27 (4), 901-908 (2020).
- American Society for Reproductive Medicine. Revised American Fertility Society classification of endometriosis: 1996. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. The Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Daniell, J. F., Kurtz, B. R., Gurley, L. D. Laser laparoscopicmanagement of large endometriomas. Fertility and Sterility. 55 (4), 692-695 (1991).
- Sutton, C. J., Ewen, S. P., Jacobs, S. A., Whitelaw, N. L. Laser laparoscopic surgery in the treatment of ovarian endometriomas. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. 4 (3), 319-323 (1997).
- Donnez, J., Pirard, C., Smets, M., Jadoul, P., Squifflet, J. Surgical management of endometriosis. Best practice & research. Clinical Obstetrics & Gynaecology. 18 (2), 329-348 (2004).
- Sutton, C. J., Jones, K. D. Laser laparoscopy for endometriosis and endometriotic cysts. Surgical Endoscopy. 16 (11), 1513-1517 (2002).
- Roman, H., et al. Ovarian endometrioma ablation using plasma energy versus cystectomy: a step toward better preservation of the ovarian parenchyma in women wishing to conceive. Fertility and Sterility. 96 (6), 1396-1400 (2011).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of endometriomas: what the surgeon needs to know. Fertility and Sterility. 87 (2), 362-366 (2007).
- Roman, H., et al. Vaporization of ovarian endometrioma using plasma energy: histologic findings of a pilot study. Fertility and Sterility. 95 (5), 1853(2011).
- Donnez, J., Wyns, C., Nisolle, M. Does ovarian surgery for endometriomas impair the ovarian response to gonadotropin. Fertility and Sterility. 76 (4), 662-665 (2001).
- Vanni, V. S., et al. Flexible CO2 laser fiber: first look at the learning curve required in gynecological laparoscopy training. Minerva Ginecologica. 70 (1), 53-57 (2018).
- Pados, G., Tsolakidis, D., Assimakopoulos, E., Athanatos, D., Tarlatzis, B. Sonographic changes after laparoscopic cystectomy compared with three-stage management in patients with ovarian endometriomas: a prospective randomized study. Human Reproduction. 25 (3), 672-677 (2010).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Roman, H., et al. Postoperative recurrence and fertility after endometrioma ablation using plasma energy: retrospective assessment of a 3-year experience. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 20 (5), 573-582 (2013).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: a randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), 251-254 (2011).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
