Method Article

Przezustna robotyczna całkowita tyreoidektomia i obustronne rozwarstwienie centralnych regionalnych węzłów chłonnych w przypadku raka brodawkowatego tarczycy

DOI:

10.3791/64631

⸱

September 15th, 2023

 ,  ,  ,  , 
1Department of Breast and Thyroid Surgery, Daping Hospital, Army Medical University (Third Military Medical University)

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Transustna robotyczna całkowita tyreoidektomia i obustronne centralne regionalne wycięcie węzłów chłonnych przy użyciu trzech portów bez nacięcia pachowego są wykonalne i bezpieczne dla wczesnego stadium raka brodawkowatego tarczycy. Tutaj przedstawiamy techniki operacyjne tej operacji.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Obecnie, powszechne podejścia do chirurgii tarczycy obejmują konwencjonalną tyreoidektomię, obustronne podejście pachowo-piersiowe, pachowe, zausznicze i przedsionkowe ustne. Zasadniczo różne podejścia do chirurgii tarczycy przesuwają tylko tradycyjne nacięcie chirurgiczne do bardziej ukrytej pozycji, ale nadal pozostawiają blizny na powierzchni ciała. Wśród nich chirurgia tarczycy z dostępu przedsionkowego jamy ustnej może uzyskać najlepszy efekt kosmetyczny dzięki najkrótszej naturalnej jamie. Jednak we wczesnym okresie operacja tarczycy z dostępu przedsionkowego zwykle wymaga trzech nacięć w jamie ustnej i jednego nacięcia pachowego. Wprowadziliśmy zrobotyzowany system chirurgiczny do tyreoidektomii za pomocą dostępu przedsionkowego jamy ustnej i pomyślnie przeprowadziliśmy całkowitą tyreoidektomię i obustronne wycięcie centralnych węzłów chłonnych. Podczas operacji wykonano tylko trzy nacięcia w przedsionku jamy ustnej bez nacięcia pachowego. Niniejszy artykuł ma na celu przedstawienie unikalnej trójportowej metody robotycznej tyreoidektomii przez przedsionek jamy ustnej w leczeniu pacjentów z rakiem brodawkowatym tarczycy.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Chirurdzy tarczycy stosują różne podejścia chirurgiczne (obustronne podejście pachowe piersi1 [Rysunek 1], podejście pachowe2 [Rysunek 2], podejście zauszne3 [Rysunek 3] itp.) w celu ukrycia nacięć chirurgicznych i uzyskania bezbliznowej operacji tarczycy na szyi. Jednak żadna z tych technologii nie jest w stanie całkowicie uniknąć blizn na powierzchni skóry pacjenta. We wszystkich metodach tylko podejście przedsionkowe jamy ustnej (Rysunek 4) może osiągnąć najkrótszą odległość separacji płata, nie pozostawiając blizny na całej powierzchni ciała4,5,6. W ostatnich latach naturalna chirurgia endoskopowa jamy ustnej (UWAGI)7została wprowadzona do chirurgii tarczycy.

Operacja tarczycy wykonana tą metodą może być zakończona za pomocą endoskopu lub robotycznego systemu chirurgicznego. W porównaniu z systemem chirurgii endoskopowej do chirurgii tarczycy, ten system robota ma powiększone trójwymiarowe pole widzenia o wysokiej rozdzielczości i obrotowy mechaniczny nadgarstek zdolny do intuicyjnego ruchu, dzięki czemu chirurdzy są bardziej elastyczni w wykonywaniu zadowalających operacji8,9. Korzyści płynące z tej innowacyjnej technologii obejmują minimalnie inwazyjną dyssekcję i kanały dla obu gruczołów tarczycy10,11,12. Jednak tyreoidektomia jamy ustnej często wymaga nacięcia wspomaganego pachą w celu zakończenia operacji. Aby osiągnąć ostateczny efekt kosmetyczny, nasz zespół chirurgiczny zagłębia się w wykonalność doustnej trzyportowej robotycznej tyreoidektomii bez nacięcia pachowego w leczeniu wczesnego raka brodawkowatego tarczycy.

Ten artykuł przedstawia zastosowanie robotycznego systemu chirurgicznego do zakończenia doustnej tyreoidektomii i obustronnego wycięcia centralnych węzłów chłonnych. Co więcej, wykonalność i bezpieczeństwo tego podejścia wykazano poprzez pomyślne przeprowadzenie trzyportowej robotycznej tyreoidektomii bez nacięcia pachowego i rozwarstwienia centralnych regionalnych węzłów chłonnych.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

To badanie jest zgodne z wytycznymi Komitetu Etyki Badań Klinicznych Uniwersytetu Medycznego Armii. Wszyscy pacjenci wymienieni w badaniu podpisali formularze świadomej zgody.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

  1. Po udanej intubacji nosowo-tchawiczej ułóż pacjenta na wznak z głową i szyją w stanie przeprostu.
  2. Pozwól oczom zamknąć się naturalnie. Nałóż maść do oczu i pokryj obszar od górnej części łuku brwiowego do boków nosa odpowiednią opaską na oko lub plastrem chirurgicznym, aby zapobiec przedostawaniu się środka dezynfekującego, krwi i innych płynów do oczu.
  3. Wypełnij oba zewnętrzne kanały słuchowe wacikami, aby zapobiec przedostawaniu się środka dezynfekującego i krwi do kanałów słuchowych i przykryj twarz wacikiem złożonym na pół, aby twarz nie została zmiażdżona przez intubację tchawicy.
  4. Przykryj powierzchnię wacika czepkiem chirurgicznym z włókniny aż do nozdrzy. Laminację chirurgiczną należy nakładać zewnętrznie, aż do poziomu górnej wargi, pozostawiając odsłonięty obszar u podnóża poziomej linii kącików ust, przy czym boczne strony laminacji sięgają krawędzi bokobrodów, podczas gdy jej górna strona zlicuje się z linią włosów.
  5. Użyj zrobotyzowanego systemu chirurgicznego. Ułożyć pacjenta w pozycji leżącej. Podać znieczulenie ogólne poprzez intubację nosowo-tchawiczą zgodnie z zaleceniami anestezjologa.

2. Zabieg chirurgiczny

  1. Wstrzyknij lidokainę (10 ml) + ropiwakainę (10 ml) + chlorowodorek adrenaliny (10 kropli) pod błonę śluzową jamy ustnej.
  2. Wykonaj nacięcie około 8 mm powyżej więzadła dolnej wargi. Upewnij się, że nacięcia po obu stronach mają około 8 mm długości, między ostrymi zębami a pierwszym zębem trzonowym (Rysunek 5).
  3. Utrzymuj ciśnienie gazu CO2 na poziomie 6 mmHg i natężenie przepływu gazu w zakresie 20 ml/min.
  4. Zadokuj ramię robota.
  5. Umieść bipolarny koagulator Maryland w lewym trokarze, a skalpel ultradźwiękowy w prawym trokarze, kończąc uwalnianie klapy.
    1. Za pomocą skalpela ultradźwiękowego oddziel płat w dół do obojczyka i obustronnie do przedniej granicy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
    2. Użyj jednobiegunowych zakrzywionych nożyczek, aby oddzielić białą linię szyjki macicy i część mięśnia pasmowego, aby odsłonić część tarczycy (Ryc. 6) i użyj strzykawki 25 G, aby wstrzyknąć około 0,1 ml zawiesiny nanocząstek węgla do wstrzyknięcia z szyi do miąższu tarczycy pod obserwacją chirurgiczną, aby uzyskać negatywny obraz ilustrujący przytarczyce (Ryc. 7).
    3. Użyj noża ultradźwiękowego, aby uwolnić mięsień prążkowany i użyj wchłanialnych szwów 4-0, aby zawiesić szwy mięśni prążkowanych, ułatwiając wizualizację chirurgiczną.
    4. Wstrzyknąć dożylnie 1 ml 2,5 mg/ml zieleni indocyjaninowej w celu lepszej wizualizacji i ochrony przytarczyc. Przełącz się na tryb automatycznego obrazowania fluorescencyjnego, aby uzyskać wyraźną wizualizację fluorescencyjnych przytarczyc i porównanie z niefluorescencyjnymi węzłami chłonnymi.
    5. Użyj noża ultradźwiękowego, aby odłączyć naczynia krwionośne na górnym biegunie tarczycy, jednocześnie szukając i chroniąc przytarczyce na górnym biegunie (Ryc. 8). Użyj zakrzywionych kleszczyków dwubiegunowych, aby zakończyć delikatną operację zachowania przytarczyc in situ (Rysunek 9).
    6. Odsłaniaj wejście krtaniowe nerwu krtaniowego wstecznego (Ryc. 10). Zwykle nerw krtaniowy wsteczny można szybciej znaleźć w trójkątnym obszarze utworzonym przez przytarczyce przyśrodkowe, tarczycę i mięśnie krtani. Obszar ten jest bogaty w krew. Natychmiast uporaj się z krwawieniem i wysiękiem przy wejściu do krtani, aby zapewnić operację w prostym polu widzenia i zmniejszyć trudność robotycznej operacji tarczycy.
    7. Użyj urządzenia do odprowadzania dymu (urządzenie do ssania wyrostka sutkowatego12; Rysunek 11) w celu usunięcia wysięku i krwi podczas masowej resekcji, przy zachowaniu czystości soczewki i definicji obrazu lokalnego pola operacyjnego, zapewnieniu dokładnego odsłonięcia i ochrony nerwu krtaniowego wstecznego podczas operacji. Następnie należy przeprowadzić profilaktyczne jednostronne rozwarstwienie centralne szyi.
    8. W ten sam sposób należy wykonać kontralateralną hemitorioidektomię z profilaktycznym rozwarstwieniem ipsilateralnego centralnego węzła chłonnego.
  6. Umieść wszystkie wycięte tkanki w worku na próbki i usuń je. Przepłukać ranę solą fizjologiczną.
  7. Umieść rurkę drenażową podciśnienia w łożysku tarczycy przez otwór do nakłucia szyjki macicy. Użyj wchłanialnych szwów kolczastych 4-0, aby w sposób ciągły zszywać mięśnie paska. Do szycia nacięć jamy ustnej należy używać nici wchłanialnych.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Średni czas operacji wynosił ~253 min (minimalny czas: 205 min, maksymalny czas: 300 min), ze średnią utratą krwi ~20 ml (minimalna utrata krwi: 10 mL, maksymalna utrata krwi: 50 mL). Drenaż był usuwany do momentu, gdy drenaż spadł do mniej niż 30 ml / dzień, a pacjenci byli wypisywani 2-3 dni po operacji. Rysunek 12 pokazuje zdjęcia kontrolne 4 pacjentów 1 miesiąc po operacji. Na zdjęciach widać, że na ciele pacjentów nie ma blizn pooperacyjnych. Dane kliniczne 4 pacjentów przedstawiono w Tab...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Niektórzy uczeni donosili o transustnej robotycznej chirurgii tarczycy. W serii badań TORT Kima autorzy wykorzystali cztery ramiona robotyczne na zautomatyzowanych platformach do przeprowadzenia procedury TORT. Czwarte ramię zostało użyte przez nacięcie przezpachowe głównie w celu rozciągnięcia mięśni paska, a dostęp ten był również używany do pobierania próbek i zakładania drenów w razie potrzeby13,14.

W tym trzyportowym podejściu rob...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy oświadczają, że nie występuje konflikt interesów.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Wspierane przez Ogólny Projekt Innowacji Technologicznych i Rozwoju Aplikacji w Chongqing (Grant No. CSTC2019jscx-msxmX0196).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
Szwy wchłanialne 4-0CovidienVLOCM0023Zszyj kresę białą szyjki macicy 
5-0 Wchłanialny szew pleciony z poliglaktynyJohnson & JohnsonVCP433HSzew błony śluzowej jamy ustnej
8 mm kleszcze Cadiere Intuicyjny Chirurgiczny, IncLOT N10210823Zacisk chusteczki
8 mm Harmonic ACE skalpel Intuicyjny chirurg, IncREF 480275Koagulacja, rozszerza przestrzeń roboczą
Kleszczyki bipolarne Maryland 8 mm Intuitive Surgical, IncLOT K10210830 REF 470172Odsłonięcie nerwu krtaniowego
wstecznego 8 mm Monopolarne zakrzywione nożyczkiIntuitive Surgical, IncLOT K10211108 REF 470179Drobna anatomia torebki
Nanocząstki węgla Zawiesina do wstrzykiwańChongqing Laimei Pharmaceutical Co., LtdN/A1 mL/50 mg; służy do śledzenia regionalnych węzłów chłonnych drenażu.
System chirurgiczny Da Vinci XiIntuicyjny chirurgiczny, IncXiSystem chirurgiczny
Endoskopowa torba do ustawiania próbek chirurgicznychHangzhou Kangji Sprzęt medyczny Co.Ltd.LOT 22021921 REF 104Y.111Usunąć próbki z komory powietrznej Medyczna
odzież ciśnieniowaFoshan qiaoke bio technology Co.Ltd.20200149Opatrunek uciskowy przedniej części szyi żuchwy

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Shimazu, K., et al. Endoscopic thyroid surgery through the axillo-bilateral-breast approach. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 13 (3), 196-201 (2003).
  2. Ikeda, Y., Takami, H., Niimi, M., Kan, S., Sasaki, Y., Takayama, J. Endoscopic thyroidectomy by the axillary approach. Surgical Endoscopy. 15 (11), 1362-1364 (2001).
  3. Alabbas, H., Bu Ali, D., Kandil, E. Robotic retroauricular thyroid surgery. Gland Surgery. 5 (6), 603-606 (2016).
  4. Witzel, K., von Rahden, B. H. A., Kaminski, C., Stein, H. J. Transoral access for endoscopic thyroid resection. Surgical Endoscopy. 22 (8), 1871-1875 (2008).
  5. Benhidjeb, T., Wilhelm, T., Harlaar, J., Kleinrensink, G. -J., Schneider, T. A. J., Stark, M. Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral video-assisted thyroidectomy (TOVAT): report of first experimental results of a new surgical method. Surgical Endoscopy. 23 (5), 1119-1120 (2009).
  6. Wilhelm, T., Metzig, A. Video. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy: first clinical experience. Surgical Endoscopy. 24 (7), 1757-1758 (2010).
  7. Park, J. O., Sun, D. I. Transoral endoscopic thyroidectomy: our initial experience using a new endoscopic technique. Surgical Endoscopy. 31 (12), 5436-5443 (2017).
  8. Clark, J. H., Kim, H. Y., Richmon, J. D. Transoral robotic thyroid surgery. Gland Surgery. 4 (5), 429-434 (2015).
  9. Richmon, J. D., Pattani, K. M., Benhidjeb, T., Tufano, R. P. Transoral robotic-assisted thyroidectomy: a preclinical feasibility study in 2 cadavers. Head & Neck. 33 (3), 330-333 (2011).
  10. Wilhelm, T., Metzig, A. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy (eMIT): a prospective proof-of-concept study in humans. World Journal of Surgery. 35 (3), 543-551 (2011).
  11. Nakajo, A., et al. Trans-oral video-assisted neck surgery (TOVANS). A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless premandible approach. Surgical Endoscopy. 27 (4), 1105-1110 (2013).
  12. Anuwong, A. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach: a series of the first 60 human cases. World Journal of Surgery. 40 (3), 491-497 (2016).
  13. Kim, H. Y., et al. Transoral robotic thyroidectomy: lessons learned from an initial consecutive series of 24 patients. Surgical Endoscopy. 32 (2), 688-694 (2018).
  14. Kim, H. Y., Park, D., Bertelli, A. A. T. The pros and cons of additional axillary arm for transoral robotic thyroidectomy. World Journal of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery. 6 (3), 161-164 (2020).
  15. Park, D., et al. Robotic versus endoscopic transoral thyroidectomy with vestibular approach: A literature review focusing on differential patient suitability. Current Surgery Reports. 10, 133-139 (2022).
  16. Park, D., et al. Institutional experience of 200 consecutive papillary thyroid carcinoma patients in transoral robotic thyroidectomy surgeries. Head & Neck. 42 (8), 2106-2114 (2020).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Transoral Robotic ThyroidectomyPapillary Thyroid CarcinomaBilateral Central Lymph Node DissectionRobotic Surgical SystemUltrasonic ScalpelThyroid ParenchymaCarbon Nano Particle SuspensionIndocyanine GreenFluorescence ImagingRecurrent Laryngeal NerveProphylactic Neck DissectionCervical Puncture HoleNegative Pressure DrainageContinuous Suturing