Chirurgiczne postępowanie w przypadku uporczywych lub nowych objawów po naprawie przepukliny rozworu przełykowego

Podsumowanie

Operacja ponownego wykonania przewodu przedniego jest wyzwaniem w dzisiejszej praktyce klinicznej i jest obarczona zwiększoną zachorowalnością i podobno niższym wskaźnikiem "sukcesu" niż procedura indeksowa. W tym miejscu przedstawiamy protokół naprawy przepukliny rozworu przełykowego za pomocą podejścia minimalnie inwazyjnego.

Streszczenie

Po naprawie przepukliny rozworu przełykowego, pacjenci mogą mieć nawracające lub nowe objawy. Objawy mogą wystąpić w dowolnym miejscu od tygodni do lat po operacji. Mogą to być nawracający refluks, dysfagia, niedomykalność, utrata masy ciała lub pogorszenie jakości życia. Podczas gdy u niektórych pacjentów można zastosować leczenie nieoperacyjne, reoperacja może być jedyną opcją u wybranych pacjentów. Dokładne badanie przedoperacyjne, w tym powtórny przełyk, endoskopia górnego odcinka kręgosłupa, tomografia komputerowa klatki piersiowej (CT) +/- tomografia komputerowa, manometria, sonda pH i/lub badanie opróżniania żołądka, jest uzasadnione, aby lepiej zrozumieć patofizjologię prezentowanych objawów. W przypadku zidentyfikowania nawracającej przepukliny, poślizgu lub migrowanego okładu rozważana jest operacja. Pseudoachalazję należy również wykluczyć, jeśli w okresie przerwy obserwuje się objawy obturacyjne. Tak wyczerpujące badanie jest rzeczywiście konieczne, aby zapewnić dokładną diagnozę i optymalny wynik. Ponadto zrozumienie czynników, które mogły doprowadzić do nawrotu, zwiększy szanse na udaną reoperację. Chociaż jest to technicznie wymagająca procedura, coraz częściej stosuje się ponowną naprawę przepukliny rozworu przełykowego przy użyciu podejścia minimalnie inwazyjnego z obiecującymi wynikami. W tym miejscu zostaną nakreślone i szczegółowo opisane etapy naprawy przepukliny rozworu przełykowego za pomocą podejścia minimalnie inwazyjnego.

Wprowadzenie

Operacja ponownego wykonania przewodu przedniego staje się ważnym wyzwaniem w nowoczesnej praktyce chirurgicznej. "Niepowodzenie naprawy przepukliny rozworu przełykowego" może wystąpić wcześnie lub późno w okresie pooperacyjnym. Dokładne badanie w celu zrozumienia podstawowej patologii i przyczyny nawracających objawów (np. zgagi, refluksu, dysfagii lub bólu w klatce piersiowej) jest niezbędne, aby odpowiednio rozwiązać problem kliniczny. Niepowodzenie naprawy przepukliny rozworu przełykowego we wczesnym okresie pooperacyjnym (od godzin do dni) można przypisać złemu doborowi pacjenta i/lub błędowi technicznemu. Opóźniona awaria może być spowodowana nawrotem wtórnym do awarii technicznej, powiększeniem się rozworu w czasie (oba objawiające się jako refluks) lub wtórnym zrostami w rozworu przełykowym skutkującym pseudoachalazją (prowadzącą do dysfagii).

Wiele czynników może przyczyniać się do nawrotu przepukliny rozworu przełykowego. Gdy przełyk jest napięty podczas początkowego rozwarstwienia, a uważa się, że połączenie żołądkowo-przełykowe znajduje się w jamie brzusznej, może to spowodować nierozpoznanie skróconego przełyku. Jednym z kluczowych dogmatów operacji przepukliny rozworu przełykowego jest zapewnienie odpowiedniej długości przełyku w jamie brzusznej wynoszącej minimum 3-4 cm przed utworzeniem fundoplikacji. Dlatego, aby tego uniknąć, należy przeprowadzić dobre rozwarstwienie śródpiersia podczas operacji wskaźnikowej do dolnych żył płucnych lub wyżej, aby osiągnąć tę długość wewnątrz brzucha. W przypadku braku odpowiedniego rozwarstwienia śródpiersia, napięcie przełyku spowodowałoby migrację owijki z powrotem do klatki piersiowej. Podobnie, z powodu nieodpowiedniego rozwarstwienia śródpiersia, okład może zsunąć się dystalnie na przełyk z powodu napięcia, powodując nawrót przepukliny. W takich przypadkach należy zastosować zabieg wydłużania przełyku. Niepełne usunięcie worka przepuklinowego może również skutkować nawrotem ze względu na potencjalną przestrzeń obecną w śródpiersiu, co sprawia, że przepuklina nawraca w sprzyjający sposób. Wreszcie, niedostateczne zamknięcie podudzia i otyłość wraz ze wzrostem wskaźnika masy ciała przypisuje się również nawrotom przepukliny rozworu przełykowego^1,2.

Pomimo dobrych początkowych wyników operacji, szacuje się, że 15%-20% pacjentów będzie miało nawroty objawów. Podczas gdy większość pacjentów może być leczona nieoperacyjnie, do 5%-10% pacjentów może wymagać rewizji chirurgicznej³. Operacje ponawiania są wymagające technicznie i mogą wiązać się z wyższym wskaźnikiem zachorowalności⁴. Obecnie istnieje wiele dowodów potwierdzających bezpieczeństwo i skuteczność minimalnie inwazyjnego podejścia do reoperacji; Jednak nadal mogą one stanowić duże wyzwanie nawet dla doświadczonych chirurgów^5,6,7. Chirurgiczna korekcja nawrotowej przepukliny rozworu przełykowego polega na całkowitym zmniejszeniu worka przepuklinowego i jego zawartości, a następnie wykonaniu ponownej fundoplikacji z gastropplastyką lub bez. Istnieją jednak inne opcje, w tym bariatryczna procedura odchudzania, jeśli pacjent jest chorobliwie otyły, przełyk Roux-en-Y lub przełyk/resekcja żołądka w zależności od złożoności nawrotu patologii (nie omówione tutaj i wykraczające poza zakres tego artykułu). Te opcje chirurgiczne należy rozważyć przed zabraniem pacjenta na salę operacyjną.

Ponieważ te operacje są trudne ze względu na słabe określenie anatomii, początkujący chirurdzy są zachęcani do szorowania i/lub szukania pomocy i wskazówek u doświadczonych chirurgów w ich własnej praktyce oraz szukania porady u swoich mentorów przed rozpoczęciem tak trudnych przypadków, aby zoptymalizować wynik operacji i uniknąć wpadania w dylematy chirurgiczne podczas samej operacji. W tym miejscu opisujemy kroki chirurgiczne i kluczowe zasady operacji przepukliny rozworu przełykowego.

Protokół

Opisany protokół jest zgodny z wytycznymi komisji etycznej ds. badań na ludziach naszej instytucji.

1. Ocena przedoperacyjna pacjenta z nawracającymi objawami

1. Zacznij od dokładnego wywiadu i badania fizykalnego pacjenta. Wyjaśnij objawy przed pierwszą operacją i porównaj je z obecnymi objawami, aby lepiej zrozumieć podstawową patologię.
   1. Jeśli to możliwe, spróbuj przejrzeć badania przedoperacyjne przed operacją indeksu, w tym endoskopię górnego odcinka i manometrię, ponieważ dostarczają one szczegółowych informacji na temat pierwotnej lokalizacji dolnego zwieracza przełyku (LES), dowodów na wszelkie Barretta, spoczynkowe ciśnienie LES, zintegrowane ciśnienie relaksacyjne, a także szczegóły dotyczące motoryki przełyku (opóźnienie dystalne) i perystaltyki.
   2. Uzyskaj i przejrzyj wcześniejsze notatki operacyjne, zwłaszcza jeśli wcześniejsze operacje zostały wykonane przez innego chirurga. Zwróć szczególną uwagę na szczegóły, takie jak usunięcie worka przepuklinowego, zachowanie nerwów pochwowych, lokalizacja połączenia żołądkowo-przełykowego podczas operacji, konieczność zabiegu wydłużenia przełyku, użycie Bougie przed fundoplikacją Nissena (jeśli została wykonana) oraz użycie siatki.
2. Wykonaj badania przedoperacyjne przed reoperacją
   1. Wykonaj dokładną ocenę przedoperacyjną, w tym przełyk barowy i endoskopię.
      UWAGA: Podczas gdy przełyk barowy jest przydatny w określaniu anatomii, endoskopia pozwala na szczegółową inspekcję błony śluzowej, ocenę zwężeń, biopsję przełyku i żołądka w celu oceny pod kątem choroby Barretta i H. pylori jako potencjalnych przyczyn objawów, ocenę długości przełyku i lokalizacji linii Z, ocenę integralności i/lub lokalizacji wcześniejszego owinięcia.
   2. Wykonaj dodatkowe badania, takie jak manometria przełyku, badanie pH, obrazowanie CT i badania opróżniania żołądka, selektywnie, jeśli obraz kliniczny wskazuje na nawracający refluks, pseudoachalazję, dysmotorykę przełyku lub opóźnione opróżnianie żołądka.

2. Przygotowanie przedoperacyjne

1. Poinstruuj pacjenta, aby utrzymywał płynną dietę przez co najmniej 24 godziny przed zabiegiem, a następnie zero na os (NPO) po północy.
2. Pacjentowi poddawanemu zabiegowi reznawczacji należy zapewnić profilaktycznie antybiotyki i heparynę podskórną przed indukcją znieczulenia ogólnego.
3. Ułóż pacjenta na wznak na stole operacyjnym z odwodzonymi ramionami. Umieść podnóżek, aby umożliwić strome ustawienie w kierunku odwrócenia Trendelenburga, aby umożliwić maksymalne wyeksponowanie przerwy.

3. Minimalnie inwazyjne podejście: Wstawienie lunety

1. Jeśli endoskopia przedoperacyjna nie została wykonana przez chirurga operującego, należy wykonać endoskopię, aby ocenić lokalizację połączenia żołądkowo-przełykowego i ocenić integralność wcześniejszego owinięcia.
2. Umieść port kamery za pomocą techniki Optiview lub Hassana.
   UWAGA: Zaleca się zminimalizowanie wdmuchiwania powietrza podczas endoskopii, aby zminimalizować wzdęcia jelit i uniknąć niezamierzonego urazu trzewnego. Inną bezpieczniejszą opcją (i zalecaną przez autorów) jest umieszczenie co najmniej jednego trokara przed insuflacją endoskopową, a następnie umieszczenie dodatkowych trokarów pod bezpośrednią wizualizacją po zakończeniu endoskopii górnej. Jest to bezpieczniejsze w przypadku rozdęcia gazowego po endoskopii, a tym samym uniknięcia anulowania sprawy.
3. Umieszczenie trokarów: Umieść w sumie 5 trokarów - dwa w obustronnych górnych kwadrantach, dwa w obustronnej przestrzeni przyśrodkowej i jeden w pępku. Umieść port pomocniczy według uznania/preferencji chirurga w lewym lub prawym dolnym kwadrancie pod wizualizacją.

4. Adhezjoliza i ekspozycja

1. Osiągnij odpowiednią adhezjalizę wokół łożyska wątroby i podudzia, upewniając się, że mniejsza krzywizna żołądka jest odcięta od prawej skorupy. Dzieląc zrosty między wątrobą a wcześniejszym owinięciem, należy błądzić po stronie wątroby, zamiast powodować uszkodzenie żołądka lub przełyku.
2. Po podzieleniu wszystkich zrostów zdefiniuj prawą podudzie, ostrożnie preparując żołądek, przełyk i worek przepuklinowy z dala od powięzi podudzi. Zachowaj otrzewną na obu podudziach, aby zachować integralność zamknięcia podudzi, szczególnie w procedurach ponawiających. W tym przypadku platforma robotyczna zapewnia ogromną przewagę, umożliwiając chirurgowi precyzyjną sekcję wokół podpiersia i śródpiersia.
3. Jeśli to możliwe, cofnij poprzednie zawijanie. Miej plan chirurgiczny dla tej części operacji.
   1. Jeśli Nissen jest przekształcany w Toupet, nie wykonuj pełnej sekcji obwodowej. Poluzuj owijkę przez przednie rozwarstwienie; To zwykle wystarcza. Jeśli jednak pacjent jest operowany z powodu achalazji rzekomej, zsunięcia się lub migracji okładu, należy wykonać rozwarstwienie obwodowe, aby zrekonstruować okład i ocenić wadę podudzi, a także długość przełyku.
      UWAGA: Na tym etapie może dojść do urazu mniejszej krzywizny żołądka lub przełyku. Jeśli anatomia jest niejasna, jednoczesna endoskopia na stole może pomóc w prowadzeniu chirurga.

5. Rozwarstwienie śródpiersia i redukcja przepukliny

1. Dokładnie przekrój śródpiersie z najwyższą ostrożnością w każdym przypadku przeróbki.
   UWAGA: Wysokie rozwarstwienie śródpiersia często nie jest możliwe ze względu na obecność gęstych pasm adhezyjnych, które często są skrócone i silnie unaczynione.
   1. Umieść delikatną trakcję na brzuchu za pomocą narzędzi laparoskopowych lub robotycznych, aby ułatwić zmniejszenie zawartości okładu i przepukliny do jamy brzusznej, szczególnie w przypadku zsunięcia się lub migracji chusty.
   2. Za pomocą urządzenia do hemostatycznej energii wypreparuj worek przepuklinowy ze śródpiersia (jeśli nie zostało to zrobione w przeszłości) za pomocą płaszczyzny jałowej. Wykonaj sekcję obwodowo, aczkolwiek fragmentarycznie.
      UWAGA: W nawracających przepuklinach okołoprzełykowych worek przepuklinowy może być gęsto przylegający do opłucnej, a wejście do przestrzeni opłucnej może być nieuniknione. Jeśli tak się stanie i u pacjenta pojawią się objawy, należy natychmiast założyć rurkę piersiową lub cewnik warkoczowy.
2. Zidentyfikuj nerwy błędne
   1. Podczas rozwarstwienia śródpiersia zidentyfikuj przełyk, a także przedni i tylny pochwy, aby uniknąć obrażeń. Jeśli płaszczyzny są zbyt słabo zdefiniowane, używaj endoskopu z przerwami przez całą operację, aby pomóc w określeniu anatomii.
3. Uzyskać 3-4 cm długości przełyku w jamie brzusznej.
   1. Jeśli odpowiednie rozwarstwienie śródpiersia przełyku nie pozwala na dostarczenie całego żołądka i dystalnego przełyku do jamy brzusznej, należy rozważyć zabieg wydłużenia przełyku (patrz punkt 6 poniżej) zamiast kontynuowania agresywnego rozwarstwienia śródpiersia.
4. Odsłoń okienko zaprzełykowe.
   1. Aby zakończyć obwodowe rozwarstwienie rozworu przełykowego i ocenić wadę podudzi, cofnij przełyk do góry i do lewej dolnej części brzucha, aby umożliwić odsłonięcie płaszczyzny tylnej do przełyku.
   2. Przy tej ekspozycji ostrożnie utwórz okno zaprzełykowe i poszerz je tępo, aby wejść po lewej stronie przełyku. Umieść Penrose'a w tym oknie, aby pomóc w zakończeniu sekcji obwodowej i późniejszym wycofaniu.

6. Ocena długości przełyku

1. Po zakończeniu rozwarstwienia śródpiersia i zdefiniowaniu połączenia żołądkowo-przełykowego, przed przystąpieniem do kontynuowania należy ocenić długość przełyku w jamie brzusznej. Staraj się uzyskać co najmniej 3 cm długości przełyku bez napięć.
2. Zabieg wydłużania przełyku
   1. Jeśli długość przełyku w jamie brzusznej jest niewystarczająca, należy wykonać zabieg wydłużenia przełyku. Wykonaj zabieg wydłużania brzucha za pomocą zszywacza endoskopowego, aby zwęzić proksymalny żołądek, aby umożliwić wydłużenie przełyku z założonym rozszerzaczem Bougie, aby uniknąć zwężenia przełyku.
   2. Usuń klinowe dno w kształcie litery V z brzucha przez jeden z portów laparoskopowych, a następnie utwórz okład na tym neo-przełyku.

7. Naprawa rozworu przełowego

1. Następnie zamknij przerwę. Oceń i zamknij ubytki w tylnej i przedniej części podudzi przede wszystkim, jeśli to możliwe, za pomocą szwu niewchłanialnego (rozmiar 0). Jeśli wątpliwa jest integralność naprawy podudzi, należy zastosować zastawione szwy lub nałożoną siatkę biologiczną w celu wzmocnienia naprawy. Rozważ zamknięcie przedniej części podudniów, aby uniknąć załamania przełyku.

8. Tworzenie opaski na dno oka

UWAGA: Fundoplikacja Toupet (tylne owinięcie 270 stopni) jest preferowana w operacjach ponownych niż fundoplikacja Nissena (owijanie 360 stopni), aby zapobiec dalszemu bliznowaceniu z całkowitymi okładami i wtórną pseudoachalazją.

1. Przełóż dno żołądka od lewej strony brzucha pacjenta do prawej przez okno zaprzełykowe.
   1. Wykonaj manewr czyszczenia butów, chwytając dno żołądka po obu stronach przełyku i przesuwając je w przód iw tył, za połączeniem żołądkowo-przełykowym, aby potwierdzić prawidłową orientację fundoplikacji i podział wszystkich przyczepów przed utworzeniem owija.
2. Zszyj chustę.
   1. Wykonaj fundoplikację Toupet z 6 prostymi, przerwanymi, niewchłanialnymi szwami 2-0. Umieść trzy szwy na godzinie 10 i trzy na godzinie 2 na przełyku. Upewnij się, że każdy kęs ma pełną grubość na brzuchu i częściową grubość na przełyku.
   2. Wykonaj cruropeksję okładu na każdej kończynie podudzia, aby zapobiec migracji okładu z powrotem do śródpiersia.
3. Wykonaj endoskopię końcową, aby poszukać urazów i ostatecznej konfiguracji owijanki.

9. Opieka pooperacyjna

1. Następnego dnia wykonaj badanie górnego kontrastu, aby upewnić się, że nie brakuje nieumyślnych urazów przed rozpoczęciem przyjmowania doustnego.
2. Jeśli nie zostanie zauważona żadna wada ani wynaczynienie, należy zalecić pacjentowi przejście na dietę płynną i stopniowe przechodzenie do diety miękkiej i regularnego jedzenia przez okres od kilku dni do 2 tygodni.

10. Kontynuacja

1. Skonsultuj się z pacjentem w najbliższej przyszłości, aby udokumentować ustąpienie objawów i rozwój wszelkich nowych objawów.
2. Rutynowo utrzymuj pacjentów na inhibitorze pompy protonowej (PPI) przez 1 miesiąc po operacji w celu profilaktyki wrzodów. Jeśli jednak pacjent ma podstawową patologię Barretta lub inną patologię związaną z kwasem, należy odłożyć to postępowanie do kierującego gastroenterologa, aby upewnić się, że patologia Barretta została całkowicie rozwiązana przed zatrzymaniem IPP.

Wyniki

Tabela 1 podsumowuje najnowsze badania przedstawiające wyniki naprawy przepukliny rozworu przełykowego po ponownym napięciu rozworu przełykowego^2,8^{,9,10,11,12,13}. Najczęstszą przyczyną niepowodzenia początkowej operacji jest migracja owijki w 44%-89% przypadków. W większości przypadków przeprowadzono je z zastosowaniem metody małoinwazyjnej. We wszystkich analizowanych badaniach, oprócz naprawy przepukliny rozworu przełykowego, ponowna fundoplikacja Nissena była najczęstszą fundoplikacją wykonywaną w 40%-80% przypadków. Gastropplastyka Collisa była wymagana w 24%-87% przypadków. Ogólna liczba powikłań wahała się od 3% do 45%. Wyciek z przełyku był jednym z najbardziej obawianych powikłań pooperacyjnych i został zgłoszony w 2%-7% przypadków. Czas trwania obserwacji był różny; Jednak wskaźniki nawrotów wahały się od 4,4% do 31%.

LAT

Badanie

N

Przyczyna niepowodzenia

Podejście

Operacja

Powikłania pooperacyjne

Wyniki/nawrót

Juhasz et al. (2011)8

Rozdział 44

Migracja przezśrodkowa (89%)

Laparoskopowy (52%), otwarty (48%)

Fundoplikacja (48%), rekonstrukcja RNY (52%)

Ogólne powikłania (39%), wyciek (7%)

7% nawrotu (średnia okres obserwacji 13,6 miesiąca)

Awais et al. (2011)2

Z dnia 275

Migracja przezśrodkowa (64%)

MIS (93%), konwersja (3%), otwarta (3%)

Fundoplikacja Nissena (73%), gastropplastyka Collisa (43%), częściowa fundoplikacja (15%)

Wyciek (3.3%), migotanie przedsionków (2.2%)

11,2% niepowodzenia (mediana obserwacji: 39,6 miesięcy)

Wennergren et al. (2016)9

Rozdział 34

BRAK DANYCH

Laparoskopowy

Gastroplastyka Collisa (24%)

Readmisja (24%)

12% nawrotu (mediana obserwacji 8,7 miesiąca)

Zahiri et al. (2017)10

Rozdział 46

BRAK DANYCH

Laparoskopowy

Fundoplikacja Nissena (80%), gastropplastyka Collisa (87%)

Ogólne powikłania (11%), 30-dniowa ponowna hospitalizacja (4,4%)

4,4% nawrotu (1 rok obserwacji)

Kao et al. (2018)11

97 Rozdział 97

Owijany (44%), okład zsunięty (23%)

Laparoskopowy (82%), robotyczny (6%), konwersja (10%), otwarty (1.2%)

Fundoplikacja Nissena (68%), gastropeksja (46%), przypora siatki (47%)

Ogólna liczba powikłań (45%), 30-dniowa ponowna hospitalizacja (12%)

31% nawrotu (średni okres obserwacji: 48,3 miesiąca)

Nguyen et al. (2020)12

73 Rozdział 73

BRAK DANYCH

Laparoskopowy

Fundoplikacja (64%), siatka przyporowa (49%)

Ogólne powikłania (3%)

11% nawrotu

Addo et al. (2022)13

Rozdział 190

Migracja przezśrodkowa (50%)

Laparoskopowy

fundoplikacja Nissen (69%), przypora siatki (70%)

Ogólne powikłania (16%), 30-dniowa ponowna hospitalizacja (10%), wyciek (2%)

16% nawrotu (mediana obserwacji 17,6 miesiąca)

Tabela 1: Podsumowanie badań przedstawiających wyniki naprawy przepukliny rozworu przełykowego. Skróty: NA, niedostępne; RNY, Roux-en-Y; MIS, chirurgia małoinwazyjna.

Dyskusja

Wraz z wykładniczym wzrostem naprawy przepukliny rozworu przełykowego w ciągu ostatnich kilku dekad nastąpił dramatyczny wzrost liczby pacjentów zgłaszających się z nawracającymi lub uporczywymi objawami. Przyczyny niepowodzenia operacji wskaźnika mogą być wieloczynnikowe, ale najczęściej przypisuje się je otyłości i skróconemu przełykowi ^1,2. Dokładna ocena przedoperacyjna i diagnostyka są niezbędne do określenia etiologii i dostosowania podejścia chirurgicznego. Wyizolowanie przyczyny nawracających objawów u pacjenta i ustalenie, czy objawy są spowodowane niepowodzeniem chirurgicznym, czy też można je przypisać innej etiologii, może być trudne. Objawy powinny być wyraźnie wywołane - w postaci nawrotu refluksu, zwracania niestrawionego pokarmu, bólu/skurczów w klatce piersiowej lub wczesnego sytości wskazującego na opóźnione opróżnianie żołądka. Dokładna analiza może ujawnić wcześniej przeoczone zaburzenie motoryki.

Naprawa przepukliny rozworu przełykowego nawrotu może być wykonana metodą małoinwazyjną. Podczas reoperacji przepukliny rozworu przełykowego nawracającymi najważniejszymi krokami są całkowite zmniejszenie worka przepuklinowego i jego zawartości oraz potwierdzenie odpowiedniej długości przełyku w jamie brzusznej. Chirurg musi zastosować endoskopię śródoperacyjną, aby potwierdzić odpowiednią lokalizację połączenia żołądkowo-przełykowego. Zabieg wydłużania przełyku może być konieczny do uzyskania odpowiedniej długości przełyku w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu. W takich przypadkach autorzy wolą wykonać fundoplikację Toupet. Całkowite owinięcie może spowodować dalsze bliznowacenie i wtórną pseudoachalazję; Dlatego zalecamy unikanie całkowitego owijania, jeśli to możliwe; Jest to jednak w gestii chirurga. Wreszcie, zamknięcie ubytku rozworu przełykowego jest ważnym aspektem tej operacji. Zalecane jest pierwotne zamknięcie bez naprężeń. Jednak w zależności od wielkości ubytku, przyczyny nawrotu i ogólnej protoplazmy pacjenta, naprawa siatki może być wskazana w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu¹⁴.

Ponowna operacja rozworu przełykowego nie jest pozbawiona powikłań⁴ i może wynosić od 30% do 40% ogółem. Ponowna naprawa rozworu przełykowego, zwłaszcza w przypadku wcześniej wszczepionej siatki, jest obarczona powikłaniami. W związku z tym pacjentom należy zapewnić odpowiednie poradnictwo i ustalić oczekiwania przed operacją. Wielu z tych pacjentów może nie mieć całkowitego ustąpienia objawów. Ponadto szanse na kolejny nawrót są znacznie większe po pierwszym nawrocie (do 30%); W związku z tym pacjentom należy odpowiednio doradzić. Po operacji większość pacjentów na ogół dobrze wraca do zdrowia i ustępuje objawy, co jest bardzo satysfakcjonujące.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Da Vinci Xi	Intuicyjny	K131861	robota chirurgicznego
Uszczelniacz naczyń	Intuicyjny	480422	służy do preparowania, dzielenia małych naczyń
Penrose	Cardinal Health	30414-025	służy do cofania połączenia przełykowo-żołądkowego
Zakrzywiona dwubiegunowa dysekcja	Intuicyjny	471344	używany do preparowania
Zszywacz	SureFormIntuicyjny	48345B	używany do wykonywania szwów Collis gastroplasty
Eithobond	Ethicon	https://www.jnjmedtech.com/en-US/companies/ethicon	służy do reaproksymacji rozworu przełykowego
Siatka biologiczna	Cook Biotech	G51578	stosowana do wzmocnienia rozworu osłonowego