Osłonka nerwu wzrokowego w miejscu opieki nad pacjentem: akwizycja obrazu

Podsumowanie

Wykazano, że ultrasonografia przyłóżkowa (POCUS) średnicy osłonki nerwu wzrokowego (ONSD) jest przydatna w identyfikacji pacjentów z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym (ICP). Jednak niestandardowa technika tego POCUS utrudniła jego stosowanie. Przedstawiamy ustandaryzowany protokół akwizycji obrazu do stosowania w warunkach intensywnej terapii.

Streszczenie

Celem tego protokołu jest opracowanie ustandaryzowanej metody pozyskiwania obrazów osłonki nerwu wzrokowego i pomiaru średnicy osłonki nerwu wzrokowego (ONSD). Diagnostyka ultrasonograficzna ONSD w celu wykrycia nadciśnienia śródczaszkowego tradycyjnie napotykała wiele problemów z powodu rozbieżności metodologicznych. Ze względu na niespójności w technikach pomiarowych, potencjał ONSD do stania się nieinwazyjnym narzędziem do monitorowania ICP przy łóżku pacjenta jest utrudniony. Jednak ustanowienie przejrzystej, spójnej metodologii pomiaru ONSD wspierałoby jej stosowanie jako ważnej i wiarygodnej metody identyfikacji nadciśnienia śródczaszkowego. Jest to ważne, ponieważ ma zarówno wysoką czułość, jak i swoistość w warunkach intensywnej terapii. W tym przeglądzie narracyjnym opisano akwizycję obrazu ONSD POCUS, w tym pozycjonowanie pacjenta, wybór głowicy, umieszczenie sondy, sekwencję akwizycji i optymalizację obrazu. Ponadto dostępne są pomoce wizualne, które pomagają w czasie rzeczywistym podczas pozyskiwania obrazu. Metodę tę należy rozważyć u pacjentów, u których istnieją obawy dotyczące nadciśnienia śródczaszkowego, ale którzy nie mają założonego monitora wewnątrzczaszkowego.

Wprowadzenie

Celem tego protokołu jest umożliwienie dostawcom usług przy łóżku pacjenta szybkiej oceny pacjentów pod kątem nadciśnienia śródczaszkowego w sposób nieinwazyjny za pomocą ultrasonografii przyłóżkowej. W ostatnich latach podejmowanie decyzji i leczenie przy łóżku pacjenta zostało wzmocnione przez pojawienie się ultrasonografii przyłóżkowej (POCUS). POCUS polega na wykorzystaniu ultradźwięków do wskazówek diagnostycznych lub proceduralnych przez głównego lekarza prowadzącego pacjenta. W tym artykule skupiono się na diagnostycznym POCUS osłonki nerwu wzrokowego.

Uzasadnieniem tej techniki jest to, że nerw wzrokowy i osłonka komunikują się z centralnym układem nerwowym. W szczególności przestrzeń podpajęczynówkowa rozciąga się od wnętrza czaszki wokół nerwu wzrokowego. Tak więc, gdy wzrasta ciśnienie śródczaszkowe, osłonka nerwu wzrokowego powiększa się. W badaniach z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego (MRI) i tomografii komputerowej (CT) wykazano, że nerw wzrokowy nie zmienia swojej wielkości wraz ze zwiększonym ICP, ale osłonka nerwu wzrokowego tak. Ciało szkliste oka zapewnia doskonałe przenoszenie fal dźwiękowych, dzięki czemu nerw wzrokowy jest wyraźnie widoczny jako hipoechogeniczna struktura umieszczona w tylnym oku, z widoczną wokół niej osłonką. Z tych powodów ultrasonografia osłonki nerwu wzrokowego została wykorzystana do wykrycia podwyższonego ICP, umożliwiając w ten sposób diagnozę potencjalnie zagrażających życiu przypadków zwiększonego ICP¹.

Jednakże, pomimo jego klinicznego znaczenia, biegłość lekarzy w stosowaniu ONSD POCUS jest zmienna^2,3, co ogranicza właściwe użycie tej modalności⁴. Niniejsze badanie ma na celu opisanie efektywnego czasowo, ale dokładnego protokołu akwizycji obrazu do diagnostyki ONSD POCUS oraz zilustrowanie nieprawidłowych wyników powszechnie występujących w praktyce klinicznej. W literaturze opisano wiele protokołów obrazowania, które prezentują różnice w interpretacji strukturalnej, ustawieniach ultradźwięków, rozmieszczeniu markerów i technice skanowania⁵. Różne punkty markerowe mają różną wrażliwość na zmiany ICP, a ich umiejscowienie wpływa na zdolność rozróżniania pacjentów z prawidłowym i wysokim ICP. Z tych powodów w niniejszym artykule przedstawiamy standardową technikę uzyskiwania obrazów osłonki nerwu wzrokowego i ich konsekwentnego pomiaru.

Różnice w miejscu pomiaru i technice doprowadziły do bardzo różnych progów tego, co uważa się za nieprawidłową osłonkę nerwu wzrokowego5^,6. W niedawnej metaanalizie średni ONSD dla pacjentów bez nadciśnienia śródczaszkowego wynosił 4,1 mm, a średni ONSD dla pacjentów ze zwiększonym ICP wynosił 5,6 mm. Ogólnie przyjęty próg dla rozszerzonego ONSD wynosi 5,5 mm, ale zmiana ONSD w stosunku do normalnej wartości wyjściowej jest znacznie bardziej predykcyjna, jeśli dostępna jest linia wyjściowa. W kontekście ciężkiego TBI, ONSD obu oczu wydaje się zmieniać razem⁷. Istnieją pojedyncze przypadki zwiększonego ONSD po jednej stronie, ale jest to rzadkie⁸.

Istnieją dodatkowe wyzwania związane z pomiarem ONSD w populacji osób z ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu (TBI). Pacjenci z ciężkim TBI (zdefiniowanym jako śpiączka Glasgow w skali <8) nie są wystarczająco czujni, aby wykonywać polecenia. Oznacza to, że do pomiaru nerwu w tej populacji wymagane jest inne podejście niż u pacjentów ocenianych w gabinecie okulistycznym w sposób planowy pod kątem zapalenia nerwów. Skan A może być użyty do pomiaru nerwu wzrokowego u pacjenta współpracującego, który może utrzymać oko nieruchomo przez dłuższy czas, ale nie jest to przydatna technika u pacjentów z TBI, więc B-skan jest standardową techniką (patrz krok 2.7 poniżej).

Użycie tej metody i protokołu powinno być rozważone dla pacjentów, u których istnieją obawy dotyczące nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, ale którzy nie mają zainstalowanego monitora wewnątrzczaszkowego. Określone populacje pacjentów, które mogą odnieść korzyści, to pacjenci po urazach z klinicznym problemem urazowego uszkodzenia mózgu w warunkach przedszpitalnych lub na izbie przyjęć. Ponadto pacjenci przebywający na OIT z nagłą zmianą stanu neurologicznego są dobrymi kandydatami do ONSD POCUS.

Protokół

Ta procedura jest zgodna ze standardami etycznymi instytucjonalnego komitetu ds. eksperymentów na ludziach oraz z Deklaracją Helsińską z 1975 roku. Badanie ultrasonograficzne jest uważane za zabieg minimalnego ryzyka, dlatego nie jest wymagana pisemna zgoda pacjenta.

1. Wybór sondy

UWAGA: ONSD POCUS może być wykonywany z wieloma różnymi przetwornikami. Aby ocenić nieprawidłowości w podejrzanych przypadkach zwiększonego ICP, wybierz liniową sondę o wysokiej częstotliwości (5-14 MHz) do oceny ONSD. Nomenklatura sond różni się w zależności od producenta; jednak sonda liniowa będzie płaska i zwykle ma L w nazwie sondy. Wybierz sondę o długości 37 mm lub mniejszej. Do uzyskania poprzecznych obrazów nerwu wzrokowego można użyć prawie każdego rozmiaru sondy. Jednak widoki strzałkowe są trudne do uzyskania przy większych rozmiarach sondy. Używanie sondy o długości 37 mm konsekwentnie pozwala na uzyskanie zarówno obrazów poprzecznych, jak i strzałkowych u dorosłych, podczas gdy sonda 55 mm może być używana u niektórych dorosłych, ale nie u wszystkich. Niektóre reprezentatywne głowice sond są pokazane w Rysunek 1.

1. Naciśnij kartę Select Scanner (Wybierz skaner
)
2. Wybierz liniową sondę wysokiej częstotliwości. Na tym komputerze wybierz L7HD.
3. Zezwól sondzie na bezprzewodowe połączenie

2. Konfiguracja ultrasonograficzna

1. Przejdź do ustawień wstępnych i wybierz opcję Okular, jeśli jest dostępna. Jeśli nie, wybierz opcję Małe części.
2. Sprawdź częstotliwość. W przypadku skanera użytego w tej demonstracji częstotliwość jest widoczna w lewym dolnym rogu ekranu obok liczby klatek na sekundę. Częstotliwość 10 MHz można znaleźć w większości przyłóżkowych skanerów liniowych na oddziale intensywnej terapii, ale można używać częstotliwości od 5 do 14 MHz.
3. Ustaw głębokość na 4 cm dla większości dorosłych pacjentów. Głębia jest widoczna po prawej stronie obrazu i można ją regulować w tym modelu, przewijając palcem w górę lub w dół na ekranie dotykowym.
4. Ustaw strefę ogniskowej na 2,5 cm. Jest to zaznaczone strzałką na linijce głębokości.
5. Sprawdź indeks mechaniczny (MI) i indeks termiczny (TI). W przypadku korzystania z ustawień okulistycznych zostaną one wyświetlone na obrazie. Upewnij się, że MI < 0.23 i TI < 1.0. Ponadto upewnij się, że wyjście akustyczne (AO) mieści się w zakresie 20%-25% mocy.
   UWAGA: Jedną z kluczowych różnic w stosunku do skanowania serca lub jamy brzusznej jest mniejsza moc, która powinna być używana w skanowaniu okulistycznym. Podczas gdy niewiele uwagi poświęca się MI i TI w większości zastosowań ultrasonograficznych w miejscu opieki nad pacjentem, jest to ważne w obrazowaniu okulistycznym. Aby uniknąć uszkodzenia delikatnych struktur oka, MI i TI muszą być utrzymywane poniżej poziomów opisanych powyżej. Jeśli dostępne jest ustawienie okulistyczne, będzie to ustawienie domyślne. Jeśli nie jest ona dostępna w skanerze, można użyć ustawienia małych części.
6. Ustaw długość przechwytywania wideo na co najmniej 4 s.
7. Ustaw tryb na B-mode, 2-wymiarowe ultradźwięki w skali szarości.
   UWAGA: Chociaż skany w trybie A (1-wymiarowe) są tradycyjnie stosowane do skanów oczu obejmujących czerniaka i odwarstwienia siatkówki, pomiar ONSD najlepiej wykonywać w trybie B. Dodatkowo, tryb ruchu (M) nie jest przydatny do pomiaru ONSD.

3. Wybór pacjenta

1. Kryteria włączenia: Uwzględnij pacjentów z obawami o nadciśnienie śródczaszkowe, takie jak ciężkie urazowe uszkodzenie mózgu z wynikiem w śpiączce w Glasgow poniżej 8 lub inne oznaki urazowego uszkodzenia mózgu.
2. Kryteria wykluczenia: Jedynym prawdziwym kryterium wykluczenia jest uraz oka. Wyklucz pacjentów z urazem oka.

4. Ułożenie pacjenta

1. Ułóż pacjenta w domyślnej pozycji z wezgłowiem łóżka pod kątem 30°, ponieważ większość pacjentów znajduje się na OIOM-ie. Badanie można jednak wykonać, gdy pacjent siedzi w pozycji siedzącej lub na wznak.
   UWAGA: W gabinecie okulistycznym, gdy pacjenci są skanowani pod kątem innych wskazań, pacjent jest proszony o poruszenie okiem w celu wyprostowania nerwu wzrokowego tak, aby kierował się bezpośrednio do tyłu od oka. Jednak ze względu na wskazanie ciężkiego urazowego uszkodzenia mózgu, pacjent nie będzie w stanie współpracować.

5. Technika skanowania

1. Nałóż żel ultradźwiękowy na długość głowicy, która zwykle wynosi kilka mililitrów.
2. Zamknij powiekę pacjenta i użyj przezroczystego opatrunku filmowego, aby utrzymać powiekę zamkniętą, aby zapobiec ścieraniu rogówki lub innym uszkodzeniom oka podczas badania. Zobacz Rysunek 2.
   UWAGA: W nagłych wypadkach żel można nakładać bezpośrednio na powiekę, gdy jest ona zamknięta, ale należy tego unikać, jeśli to możliwe.
3. Ustaw sondę w kierunku widoku poprzecznego. Zobacz Rysunek 3. Wyśrodkuj sondę nad źrenicą i przesuń lub przechyl sondę nad okiem, aby zobaczyć nerw. Gałka jest bardzo hipoechogeniczna z wyraźnym przejściem widocznym z tyłu oka. Nerw wzrokowy będzie widoczny jako liniowa struktura hipoechogeniczna za kulą ziemską. Osłonka będzie widoczna jako hiperechogeniczna granica nerwu.
   UWAGA: Zwykle sonda będzie musiała być ustawiona pod kątem około 10°-15° przyśrodkowo, aby znaleźć miejsce, w którym nerw wzrokowy styka się z tyłem kuli ziemskiej.
4. Uzyskaj odpowiedni widok.
   1. Spróbuj uzyskać widok z nerwem skierowanym bezpośrednio do tyłu od tylnej części oka. Może to nie być możliwe u pacjentów niezdolnych do współpracy w zakresie regulacji położenia oka.
   2. Upewnij się, że nerw jest widoczny 3 mm z tyłu gałki ziemskiej.
5. Po uzyskaniu odpowiedniego widoku nagraj film.
6. Przewiń film z powrotem, aż zobaczysz maksymalną średnicę osłonki nerwu wzrokowego.
7. Możesz też nacisnąć przycisk Zamroź, gdy znajduje się maksymalne ONSD i użyć suwaka przeglądania, aby upewnić się, że maksymalne ONSD zostało przechwycone. Przycisk Zamroź wygląda jak płatek śniegu.
8. Zmierz nerw.
   1. Naciśnij przycisk Adnotacja. Wybierz zacisk w rozstawie Di. Korzystając z funkcji suwmiarki, zmierz 3 mm z tyłu od miejsca, w którym nerw wzrokowy łączy się z siatkówką (Rysunek 4).
   2. Ponownie naciśnij suwmiarkę odległości. Zmierz najbardziej zewnętrzne boczne granice osłonki nerwu wzrokowego. Osłona ma tendencję do zwiększania rozmiaru wraz ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego, dlatego ważne jest zmierzenie zewnętrznej średnicy osłony.
   3. Zapisz obraz z adnotacjami, naciskając przycisk Zapisz w prawym dolnym rogu ekranu. Ten przycisk wygląda jak aparat tej marki.
9. Uzyskaj widok strzałkowy.
   1. Wyśrodkuj sondę na oku, jak pokazano na Rysunek 3B.
      UWAGA: Dodatkowe korzyści płynące z pomiaru w płaszczyźnie strzałkowej są niejasne, ale jest to łatwe do wykonania i wiąże się ze znikomym ryzykiem dla pacjenta, dlatego zaleca się uzyskanie maksymalnej ilości informacji, które pomogą w podejmowaniu decyzji klinicznych, jeśli to możliwe. Niektórzy autorzy⁹ uśredniają wymiary poprzeczne i strzałkowe, aby zminimalizować wpływ zmienności techniki.
   2. Wykonaj te same czynności, co w przypadku widoku poprzecznego, a konkretnie kroki 5.3-5.8, aby uzyskać odpowiedni obraz i zmierzyć ONSD. Uzyskanie widoku strzałkowego może nie być możliwe, jeśli sonda ma długość większą niż 37 mm.

Wyniki

W badaniu POCUS pochewki nerwu wzrokowego można zaobserwować kilka wyników, a podczas pomiarów może dojść do kilku błędów. Jak widać na Ryc. 5, gdy oko znajduje się w pozycji neutralnej, nerw zazwyczaj biegnie od oka pod kątem. W przypadku pacjentów poddawanych planowemu badaniu USG oka w celu diagnostyki zapalenia nerwu wzrokowego, zazwyczaj prosi się pacjenta o poruszanie okiem i wyprostowanie nerwu, aby ułatwić pomiar średnicy wzdłuż osi nerwu. Pacjenci z podejrzeniem TBI rzadko będą w st...

Dyskusja

Najbardziej krytycznymi krokami tego protokołu jest zapewnienie stosowania odpowiednich ustawień, takich jak okulistyczne lub małe części, aby zminimalizować energię przekazywaną do oka. Dodatkowo ważne jest upewnienie się, że mierzony jest nerw wzrokowy, a nie kwitnący artefakt.

W ramach diagnostycznego POCUS ocena ONSD jest dobrze dostosowana do badania pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu w celu oceny, czy występuje zwiększone ICP. Chociaż inwazyjne monitorowanie wewnątrzczaszkowe pozost...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Butterfly iQ+ z USB-C 2.0	Butterfly	n/a	Służy do uzyskania jednego z obrazów
Przenośny aparat ultrasonograficzny Clarius L7HD Clarius		n/a	Służy do uzyskania jednego z obrazów
Żel ultrasonograficzny	Parker	n/a	Służy do uzyskiwania wszystkich obrazów
Przezroczysty opatrunek	3M	9534HP	Służy do ochrony oczu