Zmodyfikowana laparoskopowa limfadenektomia pachwinowa z wykorzystaniem dostępu podskórnego w jamie brzusznej

Podsumowanie

Skuteczność laparoskopowego wycięcia pachwinowych węzłów chłonnych jest porównywalna do tej z operacji otwartej. Znacznie zmniejsza również częstość występowania powikłań. W tym badaniu zastosowano zmodyfikowaną metodę laparoskopową do wycięcia pachwinowych węzłów chłonnych za pomocą dostępu podskórnego w jamie brzusznej w leczeniu raka prącia.

Streszczenie

Przerzuty do pachwinowych węzłów chłonnych znacząco wpływają na rokowanie pacjentów z rakiem prącia. Dlatego terminowe wycięcie pachwinowych węzłów chłonnych jest niezbędne do kompleksowego leczenia raka prącia. W porównaniu z tradycyjną otwartą limfadenektomią pachwinową, laparoskopowa limfadenektomia pachwinowa zapewnia podobną kontrolę guza przy mniejszej liczbie powikłań. Obecne techniki laparoskopowego dostępu chirurgicznego obejmują sekwencję usuwania limfoidalnego L-limfy i zachowanie żyły odpiszczelowej. W tym badaniu zastosowano przezbrzuszne podskórne podejście następcze w celu poprawy laparoskopowego rozwarstwienia pachwinowych węzłów chłonnych i zachowania żyły odpiszczelowej, co przyniosło korzystne wyniki. Co więcej, tylko 2 z 21 pacjentów doświadczyło infekcji ran, a tylko 1 wykazywał wyciek limfy z otworu drenażowego. Wyniki te wskazują, że zastosowanie innowacyjnego podskórnego podejścia przezotrzewnowego wstecznego jest bezpieczne w przypadku endoskopowego rozwarstwienia wspólnego splotu biodrowego w jamie brzusznej z mniejszą liczbą powikłań u pacjentów z rakiem prącia w porównaniu z tradycyjną operacją otwartą. Warto zauważyć, że na wskaźnik przeżycia pooperacyjnego pacjentów z rakiem prącia istotny wpływ ma obecność lub brak przerzutów do pachwinowych węzłów chłonnych oraz rozległość przerzutów. Terminowe wycięcie pachwinowych węzłów chłonnych jest niezbędne, ponieważ znacząco wpływa na leczenie raka prącia. Poza tym laparoskopowa limfadenektomia pachwinowa zapewnia porównywalną kontrolę guza do operacji otwartej ze znacznie zmniejszonymi powikłaniami. Warto zauważyć, że ustandaryzowane podejścia do chirurgii laparoskopowej, procedur czyszczenia i zachowania żyły odpiszczelowej mają kluczowe znaczenie dla rozwarstwienia pachwinowych węzłów chłonnych. Technikę laparoskopowej limfadenektomii pachwinowej można udoskonalić, stosując podskórne podejście następcze w jamie brzusznej. Niniejszy artykuł zawiera wyczerpujące omówienie procedur i ulepszeń technicznych związanych ze zmodyfikowaną laparoskopową limfadenektomią pachwinową z wykorzystaniem dostępu podskórnego w jamie brzusznej.

Wprowadzenie

Rak prącia jest stosunkowo rzadkim nowotworem złośliwym układu moczowo-płciowego, a rak płaskonabłonkowy stanowi około 95% przypadków. Rak prącia rozprzestrzenia się głównie w układzie limfatycznym, a początkowym miejscem rozprzestrzeniania się są pachwinowe węzły chłonne¹. Powierzchowne i głębokie pachwinowe węzły chłonne są głównymi regionalnymi miejscami rozprzestrzeniania się raka prącia, a następnie węzły chłonne miednicy, które obejmują zewnętrzne i wewnętrzne węzły chłonne biodrowe, z rzadkimi przerzutami. Oprócz stopnia i stadium guza pierwotnego, na rokowanie w przypadku raka prącia wpływa obecność i zakres przerzutów do pachwinowych węzłów chłonnych². Dlatego terminowe radykalne wycięcie węzłów chłonnych jest niezbędne do zwiększenia wskaźników przeżycia.

Terminowe wycięcie pachwinowych węzłów chłonnych może poprawić 5-letnie przeżycie pacjentów z rakiem prącia z 30%-40% do 80%-90% po przerzutach. Aktualne wytyczne leczenia raka prącia zalecają limfadenektomię pachwinową, usunięcie wyczuwalnych pachwinowych węzłów chłonnych lub usunięcie nieosiągalnych pachwinowych węzłów chłonnych. Chociaż otwarte rozwarstwienie pachwinowych węzłów chłonnych jest skuteczne, jest istotnie związane z wysokim wskaźnikiem infekcji pooperacyjnego nacięcia, opóźnionym gojeniem, martwicą skóry, obrzękiem limfatycznym, obrzękiem kończyn dolnych i innymi powikłaniami^3,4. Poza tym nie jest jasne, czy profilaktyczne wycięcie pachwinowych węzłów chłonnych w odpowiednim czasie jest korzystne ze względu na wiele powikłań spowodowanych rozwarstwieniem pachwinowych węzłów chłonnych⁵.

Poprzednie badanie wykazało, że profilaktyczne wycięcie pachwinowych węzłów chłonnych powinno być rozważane u pacjentów z nieuchwytnymi węzłami chłonnymi, ponieważ 25% z nich może mieć chorobę mikroprzerzutową. Inwazyjna ocena stopnia zaawansowania węzłów chłonnych jest wymagana u pacjentów z klinicznie ujemną chorobą węzłową (cN0). Inwazyjną ocenę stopnia zaawansowania węzłów chłonnych można przeprowadzić za pomocą dynamicznej biopsji węzła wartowniczego lub zmodyfikowanej limfadenektomii pachwinowej w przypadku guzów pT1 i T2-T4 średniego ryzyka guzów⁶.

Laparoskopowe techniki minimalnie inwazyjne były szeroko stosowane w ostatnich latach do rozwarstwiania pachwinowych węzłów chłonnych, co skutkuje porównywalną kontrolą guza do operacji otwartej⁷ i znacznym zmniejszeniem liczby powikłań8^,9,10. Warto zauważyć, że ustandaryzowane podejścia do chirurgii laparoskopowej, procedur czyszczenia i zachowania żyły odpiszczelowej mają kluczowe znaczenie dla rozwarstwienia pachwinowych węzłów chłonnych^11,12,13.

Przezbrzuszne podskórne podejście następcze może poprawić laparoskopowe rozwarstwienie pachwinowych węzłów chłonnych i zachować żyłę odpiszczelową. Niniejszy manuskrypt zawiera szczegółowe wyjaśnienie procedury i postępu technicznego związanego ze zmodyfikowanym laparoskopowym przezbrzusznym dostępem podskórnym do następczego rozwarstwienia pachwinowych węzłów chłonnych. Celem jest przedstawienie ulepszonego podejścia chirurgicznego w celu zmniejszenia częstości występowania powikłań pooperacyjnych, takich jak martwica skóry, opóźnione gojenie się ran, obrzęk limfatyczny i obrzęk kończyn dolnych.

Protokół

To badanie zostało zatwierdzone przez Institutional Review Board of Hainan Provincial People's Hospital, a wszyscy uczestnicy wyrazili pisemną świadomą zgodę.

1. Ocena pacjenta

1. Do badania należy zapisać pacjentów, którzy przeszli wycięcie pachwinowych węzłów chłonnych z powodu raka prącia w latach 1994-2022, stosując następujące kryteria. Do badania włączono łącznie 21 pacjentów, a ich dane kliniczno-patologiczne i demograficzne przedstawiono w Tabeli 1. Upewnij się, że operacje są przeprowadzane przez ten sam zespół chirurgiczny za pomocą laparoskopii.
   1. Zastosuj następujące kryteria włączenia:(1) Potwierdzona diagnoza patologiczna raka prącia; (2) Obecność miejscowej zmiany wysokiego ryzyka z wyczuwalnymi palpacyjnie czynnymi węzłami chłonnymi w okolicy pachwiny lub brakiem wyczuwalnych węzłów chłonnych w okolicy pachwiny, ale dodatnią dynamiczną biopsją węzła wartowniczego; (3) Zmiana miejscowa średniego lub niskiego ryzyka z wyczuwalnymi palpacyjnie czynnymi węzłami chłonnymi w okolicy pachwiny. Przerzuty do węzłów chłonnych potwierdza się wycięciem pachwinowych węzłów chłonnych lub biopsją aspiracyjną cienkoigłową.
   2. Stosuj następujące kryteria wyłączenia: (1) Współwystępowanie zaburzeń sercowo-naczyniowych lub krzepnięcia z przeciwwskazaniami do operacji; (2) Zakażenie wrzodami w pachwinowych węzłach chłonnych; (3) Przedoperacyjna radioterapia miejscowa w okolicy pachwiny; (4) Przerzuty odległe; (5) Przedoperacyjna ocena ultrasonograficzna naczyń krwionośnych kończyn dolnych ujawniająca choroby żył głębokich, takie jak zakrzepica lub niewydolność zastawek żylnych; (6) Stałe pachwinowe węzły chłonne.
2. Wykonaj biopsję lub resekcję przed operacją, aby potwierdzić obecność raka prącia u wszystkich włączonych pacjentów. Skorzystaj z aktualizacji z 2023 r. EAU (European Association of Urology)-American Society of Clinical Oncology Collaborative Guideline on Penile Cancer Classification, aby sklasyfikować pacjenta⁶.
   1. W niniejszym badaniu 1 z 21 pacjentów został sklasyfikowany jako stopień I, 4 przypadki jako stopień IIA, 2 przypadki jako stadium IIB, 4 przypadki jako stadium IIIB, 2 przypadki jako stadium IIIA i 8 przypadków jako stopień IV. Wśród nich 1 pacjent miał cukrzycę, a 1 pacjent miał nadciśnienie tętnicze i przebyty zawał mózgu.
3. Wykonaj badania fizykalne i układu moczowego, elektrokardiogram (EKG), radiogram klatki piersiowej i badania laboratoryjne. Jako przeciwwskazania należy wziąć pod uwagę choroby nieoperacyjne, do których należą przerzuty poza węzły chłonne miednicy, oraz pacjentów z ciężkimi chorobami ogólnoustrojowymi, takimi jak zaburzenia krzepnięcia i ciężkie choroby serca, którzy nie tolerują operacji.

2. Ustawianie, umieszczanie portów trokarowych i oznaczanie granic anatomicznych

1. Pozycjonowania
   1. Przed zabiegiem należy wprowadzić cewnik dwukanałowy do cewki moczowej. Podać znieczulenie ogólne i ułożyć pacjenta w pozycji leżącej z opuszczoną głową i biodrami uniesionymi pod kątem 10°-20°. Zegnij kolano na boki i odwodz biodra.
2. Umiejscowienie portu trokarowego
   1. Po zdezynfekowaniu pola operacyjnego i umieszczeniu sterylnego ręcznika należy wykonać podłużne nacięcie 1 cm poniżej pępka za pomocą skalpela, aby przeciąć skórę i tkanki podskórne, w tym powięź obozowicza, powięź Scarpy, potwierdzając przednią osłonkę mięśnia prostego.
   2. Za pomocą palca wskazującego utwórz długi tunel wzdłuż powierzchni rozcięgna zewnętrznego skośnego w kierunku więzadła pachwinowego. Wykorzystaj specjalnie zaprojektowany balon w celu rozszerzenia i stworzenia przestrzeni podskórnej. Zachowaj metalowy port 12 mm w tym nacięciu, aby służył jako otwór na obiektyw.
   3. Przystąp do wypreparowania prawych pachwinowych węzłów chłonnych za pomocą skalpela ultradźwiękowego i napełnij podskórną przestrzeń pneumoperitoneum CO₂ przy 12-15 mmHg, aby szybko rozciągnąć przestrzeń. Umieść port 5 mm w środku linii łonowej pępka i port 10 mm w środku między pępkiem a przednim górnym prawym kręgosłupem biodrowym.
   4. Umieść port 5 mm w środku lewego przedniego górnego kręgosłupa biodrowego pępka. Założyć i utrzymywać cztery otwory do nakłucia po obu stronach. Powtórz kroki 2.2.3 i oczyść węzły chłonne w lewej okolicy pachwinowej (Rysunek 1A, B).
3. Wyznacz granice anatomiczne do rozwarstwienia pachwinowych węzłów chłonnych, postępuj zgodnie z następującymi wskazówkami: umieść górną granicę 1 cm powyżej więzadła pachwinowego, wyrównaj granicę wewnętrzną z bocznym brzegiem mięśnia przywodziciela długiego, odpowiadającym zewnętrznej granicy przyśrodkowego brzegu mięśnia sartoriusa i zlokalizuj dolną granicę na wierzchołku trójkąta udowego. Zaznacz obszar obustronnego klirensu pachwinowego (Rysunek 1C).

3. Zabiegi chirurgiczne

1. Zidentyfikuj więzadło pachwinowe: Zlokalizuj i wypreparuj więzadło pachwinowe w dół, oddzielając je między aporozjęgnową powierzchnią skośną zewnętrzną a powięzią Scarpy. Zlokalizuj pozycję więzadła pachwinowego, wywierając nacisk za pomocą asystenta, całkowicie rozdziel i odsłoń więzadło pachwinowe (Rysunek 2A).
2. Szukaj korzenia żyły odpiszczelowej: Z pomocą asystenta pociągnij powrózek nasienny, podążaj ścieżką wzdłuż powierzchni więzadła pachwinowego, a następnie puść go w dół, aby zlokalizować, potwierdzić i uwolnić korzeń żyły odpiszczelowej wielkiej, gdzie łączy się z żyłą udową (Ryc. 2B).
   1. Ustal i rozszerz dół przyśrodkowy i boczny: Ustal i rozszerz zakres po wewnętrznej i zewnętrznej stronie wzdłuż korzenia wielkiej żyły odpiszczelowej, ściśle przylegając do powięzi szerokiej uda. Asystent powinien nacisnąć na oryginalne oznaczenia i upewnić się, że zakres czyszczenia po wewnętrznej i zewnętrznej stronie jest wystarczająco duży (Rysunek 2 C,D).
   2. Wypreparuj głębokie węzły chłonne: Postępuj wzdłuż korzenia żyły odpiszczelowej, aby potwierdzić położenie naczynia udowego. Przeciąć przednią osłonkę naczynia krwionośnego kości udowej, uwolnić korzeń wielkiej żyły odpiszczelowej, żyłę udową, przewód udowy i powierzchnię tętnicy udowej. Oczyść przyśrodkową stronę żyły udowej i węzły chłonne wewnątrz kanału udowego (węzły chłonne Cloqueta) i zbierz oczyszczone głębokie grupowe węzły chłonne do szybkiego badania patologicznego. Jeśli wynik jest pozytywny, oczyść węzły chłonne miednicy (Rysunek 2 E,F).
3. Wypreparuj powierzchowne węzły chłonne i zachowaj główny pień wielkiej żyły odpiszczelowej:
   Uwolnij wielką żyłę odpiszczelową od jej korzenia i całkowicie uwolnij ją na całej długości, w tym pięć dopływów.
   1. Zaczynając od korzenia wielkiej żyły odpiszczelowej, przesuń się w dół i uwolnij całą wielką żyłę odpiszczelową i jej pięć dopływów. Najpierw uwolnij i odetnij powierzchowną żyłę obwodową biodrową i żyłę sromową wewnętrzną. Oczyść powierzchowne węzły chłonne w szczelinie powięziowej skóry Camper, zidentyfikuj, uwolnij i podwiąż powierzchowną żyłę nadbrzusza, żyłę odpiszczelową po przyśrodkowej stronie uda i żyłę odpiszczelową po bocznej stronie uda, zachowując główny pień wielkiej żyły odpiszczelowej.
   2. Zidentyfikuj, uwolnij i podwiąż żyły powierzchowne ściany brzucha, przyśrodkowego uda i bocznego uda, zachowując główny pień wielkiej żyły odpiszczelowej.
   3. W przypadku dużych naczynek limfatycznych należy odłożyć kauteryzację, aby zminimalizować pooperacyjny wyciek limfy. Podziel oczyszczoną powierzchowną grupę węzłów chłonnych na dwie sekcje, używając żyły odpiszczelowej jako granicy, i wyekstrahuj każdą sekcję do oddzielnych worków na próbki (Rysunek 2G-I).
4. Leczenie pooperacyjne: Opatruj ranę, aby uzyskać całkowitą hemostazę i umieść podciśnieniową kulkę drenażową w najniższym punkcie nacięcia, aby ułatwić zasysanie płynu przez podciśnienie. Zastosuj odpowiedni ucisk i opatrunki w okolicy pachwinowej. Podawaj leki, aby zapobiec infekcji i złagodzić ból podczas pobytu pacjenta w szpitalu.

Wyniki

Średni wiek uwzględnionych pacjentów wynosił 55 lat (zakres: 31-79 lat). Cewnik moczowy został usunięty między^{7 a 8 dniem po} operacji. Średni czas pobytu w szpitalu po operacji wynosił 14 dni. Po operacji u 3 pacjentów wystąpiła martwica zewnętrznych ran narządów płciowych, a u 4 pacjentów wystąpił wyciek limfy. Wyciek limfy został pomyślnie rozwiązany poprzez ciągły drenaż, co skutkowało przedłużeniem średniego pobytu. Wszyscy uczestnicy przeszli laparoskopowe wycięcie węzłów chłonnych pachwiny. Sz...

Dyskusja

Ciągły rozwój i doskonalenie rozwarstwiania węzłów chłonnych poprawiło leczenie raka prącia. W tym badaniu podejście chirurgiczne zostało zmodyfikowane w celu uzyskania sekwencji powierzchownego i głębokiego wycięcia węzłów chłonnych oraz zachowania żyły odpiszczelowej wielkiej, co przyniosło pozytywne wyniki.

Wybór dostępu chirurgicznego
Najlepszy wybór między dostępem podskórnym przez trójkąt udowy kończyny dolnej a podskórnym dostępem brzusznym w przypadku laparoskopow...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
System laparoskopowy	STORZ	20172226846	System zapewnia obrazy w wysokiej rozdzielczości.
Trokar laparoskopowy	Anhui Aofo Medical Equipment Tech Corporation	20202020172	Jednorazowy trokar laparoskopowy.
Podciśnieniowe urządzenie drenażowe	Futababra	20150003	Ten jednorazowy materiał nadaje się do podciśnienia  zasysania pacjentów.
Skalpel ultradźwiękowy	Ethicon Endo-Surgery, LLC	V94A5C	Jest stosowany w chirurgii endoskopowej w celu kontrolowania krwawienia i minimalizacji uszkodzeń termicznych podczas nacinania tkanek miękkich.