Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Hybrydowa dekompresja i fuzja przedniej części szyjki macicy w leczeniu wielopoziomowej mielopatii spondylotycznej szyjki macicy

1.3K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/65034

⸱

30 czerwca 2023

 ,  ,  ,  , 
1Department of Spinal Surgery, The Third Hospital of Hebei Medical University, 2School of Chemical Engineering, The University of Queensland. St Lucia

W tym artykule

Podsumowanie

Ten artykuł opisuje hybrydową technikę chirurgiczną, która łączy discektomię i fuzję przedniej części szyjki macicy z korpektomią i fuzją przedniej części szyjki macicy w leczeniu pacjentów z wielopoziomową mielopatią spondylotyczną szyjki macicy.

Streszczenie

Mielopatia kręgowa szyjki macicy (CSM) jest powszechną chorobą wynikającą z przepukliny krążka międzykręgowego, kostnienia więzadła podłużnego tylnego i innych patologicznych zmian, które powodują ucisk rdzenia kręgowego. CSM postępuje podstępnie z łagodnym drętwieniem kończyn górnych, które pacjenci zwykle ignorują. W miarę pogarszania się stanu pacjenci mogą odczuwać wiotkie, ograniczoną aktywność motoryczną, a ostatecznie utratę codziennej aktywności. Leczenie zachowawcze, takie jak fizjoterapia i leki, jest często nieskuteczne w przypadku CSM. Gdy operacja zostanie uznana za wymaganą, najlepszym rozwiązaniem jest operacja dekompresyjna. Do tej pory zarówno discektomia i fuzja szyjki macicy przednia (ACDF), jak i korpektomia i zespolenie szyjki macicy przedniej (ACCF) były powszechnie stosowane w leczeniu CSM. Ponadto w leczeniu niektórych przypadków CSM zastosowano rodzaj procedury hybrydowej, która łączy ACDF z ACCF i osiągnięto zadowalające wyniki. W związku z tym badanie to ma na celu wprowadzenie tej hybrydowej techniki chirurgicznej i propagowanie jej w oparciu o sukces pacjenta.

Wprowadzenie

Mielopatia kręgowa szyjki macicy (CSM) jest częstą przyczyną dysfunkcji nerwu szyjnego. Charakteryzuje się nabytym zwężeniem kanału kręgowego szyjnego, zwyrodnieniem zwyrodnieniowym stawów lub aberracjami więzadłowymi kręgosłupa1. Ze względu na patologiczne cechy choroby leczenie zachowawcze jest nieskuteczne w usuwaniu narastającego ucisku i konieczna jest natychmiastowa interwencja chirurgiczna. W praktyce klinicznej operacja discektomii i zespolenia przedniej części szyjki macicy (ACDF) jest zwykle pierwszą opcją dla jednopoziomowego CSM2. Pomimo różnorodności dostępnych procedur, najlepsza procedura wielopoziomowej mielopatii spondylotycznej szyjki macicy (MCSM) pozostaje dyskusyjna.

W przypadkach MCSM, typowy ucisk rdzenia kręgowego następuje od strony brzusznej, a ucisk ten powoduje objawy uszkodzenia nerwów centralnych i obwodowych. Operacje szyjki macicy są zwykle potrzebne w leczeniu MCSM. Istnieją dwa popularne podejścia chirurgiczne: operacje przednie i tylne. Dostęp przedni obejmuje ACDF, korpektomię i fuzję przedniej szyjki macicy (ACCF) oraz operację hybrydowej dekompresji i fuzji przedniej szyjki macicy (ACHDF, połączenie ACDF i ACCF). Te operacje przednie są odpowiednie dla MCSM z kompresją brzuszną do rdzenia kręgowego. Korzyści płynące z ACHDF jako hybrydowej techniki chirurgicznej obejmują utrzymanie przedniej i środkowej kolumny kręgosłupa szyjnego przy jednoczesnym zapewnieniu jak największej dekompresji i umożliwieniu chirurgom dostosowania strategii chirurgicznej. W tym badaniu staramy się wprowadzić technikę ACHDF łączącą ACDF i ACCF w leczeniu MCSM.

Prezentacja przypadku
50-letnia pacjentka, która przez 1,5 roku skarżyła się na ból szyi i drętwienie lewych kończyn przez 7 miesięcy, została przyjęta na oddział chirurgii kręgosłupa Trzeciego Szpitala Uniwersytetu Medycznego w Hebei. Uzyskano zgodę pacjentki na wykorzystanie jej historii medycznej w tym badaniu. Główne objawy tego pacjenta nasilały się pod wpływem codziennych czynności i ustępowały po odpoczynku i nie były związane ze zmianami temperatury. Pacjentka przeszła leczenie zachowawcze w lokalnej klinice, w tym transfuzję i akupunkturę, ale bez skutecznego złagodzenia objawów. W badaniu fizykalnym stwierdzono zmniejszenie siły lewego bicepsa, tricepsa (stopień 3) oraz grup mięśniowych lewej kończyny dolnej (stopień 4), a także osłabienie mięśnia dwugłowego i odruchów ścięgnistych mięśnia dwugłowego. Zarówno znak Hoffmanna, jak i znak Babińskiego były negatywne.

Diagnoza, ocena i planowanie<br /> Pacjentka została poddana prześwietleniu szyjki macicy, tomografii komputerowej, rezonansowi magnetycznemu i badaniom laboratoryjnym w ramach przygotowań do operacji. W badaniach radiologicznych stwierdzono prostowanie fizjologicznej krzywizny odcinka szyjnego kręgosłupa, przepukliny krążków międzykręgowych oraz ucisk rdzenia kręgowego. Wizualna skala analogowa (VAS) pacjentki wynosiła 5, a jej wynik w skali Japońskiego Towarzystwa Ortopedycznego (JOA) szyjki macicy wynosił 7. Mielopatię spondylotyczną szyjną rozpoznano na podstawie objawów zmniejszonej siły mięśniowej, osłabienia odruchów ścięgnistych i drętwienia kończyn. Ponieważ pacjentka nie wykazywała objawów ucisku nerwów obwodowych, wykluczono radikulopatię kręgową szyjki macicy. Ponadto wykluczono ból spowodowany napięciem mięśni i chorobami reumatycznymi, ponieważ nie było oczywistej korelacji między objawami bólowymi a zmianami temperatury u pacjenta3,4.

Ponieważ leczenie zachowawcze było nieskuteczne, pacjentowi zalecono leczenie chirurgiczne. Do leczenia choroby wybrano operację ACHDF, ponieważ osteofit można było zaobserwować w prześwietleniu rentgenowskim i tomografii komputerowej pacjenta w segmencie C6/7 (Rysunek 1A, B, żółta strzałka). Tymczasem cień o słabym sygnale wystający z tyłu i naciskający na worek oponowy można było zaobserwować na MRI w C6/7 (Rysunek 1C, żółta strzałka). W strzałkowej tomografii komputerowej stwierdzono osteofity wystające z tylnego brzegu trzonu kręgu na ~5,7 mm, które uciskały rdzeń kręgowy nie tylko na poziomie dysku, ale także za trzonem kręgu szyjnego w C6 i C7. Przepuklinę dysku można było zaobserwować w C5/6, podczas gdy C4/5 doznała stosunkowo łagodnej przepukliny dysku. Zgodnie z zaleceniami Komitetu ds. Kręgosłupa WFNS5 wykonano korpektomię C6 i discektomię C4/5 w celu leczenia choroby. Ból i drętwienie szyi pacjentki poprawiły się po operacji i chociaż badanie fizykalne nie wykazało znaczącej poprawy siły mięśniowej, pacjentka zgłosiła poprawę własnego postrzegania siły mięśni. Nie zaobserwowano większych powikłań pooperacyjnych.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Protokół został zatwierdzony i zgodny z wytycznymi Komisji Etyki Trzeciego Szpitala Uniwersytetu Medycznego w Hebei. Uzyskano świadomą zgodę pacjentów na włączenie ich i danych wygenerowanych w ramach tego badania.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

  1. Zastosuj następujące kryteria włączenia.
    1. Upewnij się, że badanie radiologiczne wykazało trzy lub więcej poziomów choroby.
    2. Upewnij się, że objawy są spowodowane patologicznymi zmianami kręgów szyjnych z wyłączeniem innych chorób ogólnoustrojowych.
    3. Zwróć uwagę na hipertonię, hiperrefleksję, pozytywne objawy patologiczne lub objawy uszkodzenia górnego neuronu ruchowego.
  2. Zastosuj następujące kryteria wykluczania.
    1. Wyklucz osoby, u których zdiagnozowano radikulopatię spondylotycznej szyjki macicy.
    2. Wyklucz pacjentki, które przeszły operację szyjki macicy lub mają historię urazu szyjki macicy.
    3. Wyklucz pacjentów z guzem szyjki macicy lub stanem zapalnym.
    4. Wyklucz pacjentów z poważnym kostnieniem więzadła podłużnego tylnego.
  3. Po wykonaniu znieczulenia ogólnego i intubacji tchawicy należy ułożyć pacjenta w pozycji leżącej na stole operacyjnym.
  4. Umieść cylindryczną poduszkę z tyłu szyi pacjenta, aby utrzymać kręgosłup szyjny w pozycji przeprostu.
  5. Zdezynfekuj obszar operacyjny jodem i alkoholem, a następnie połóż sterylne prześcieradła na pacjencie.

2. Ekspozycja na zmiany chorobowe

  1. Wykonaj prawe nacięcie poprzeczne lub podłużne (w zależności od preferencji chirurga) wyśrodkowane na segmentach zrostu (lokalizacja zgodnie z markerami powierzchni ciała).
  2. Użyj skalpela, aby przeciąć skórę i użyj elektrotomu elektrokoagulacji, aby wyizolować tkankę podskórną i przeciąć mięsień mięsny (przeciąć mięsień omohyoidalny, jeśli zakres operacji jest duży i nie ma potrzeby zszywania mięśnia).
  3. Określ palcem puls tętnicy szyjnej i położenie pochewki szyjnej. Wykonaj rozwarstwienie mięśnia przyśrodkowego do pochewki tętnicy szyjnej aż do powięzi przedkręgowej.
  4. Użyj odłącznika okostnej, aby oddzielić mięsień wzdłuż punktów przyczepu. Użyj retraktora wola, aby pociągnąć struktury tarczycy i tchawiczo-przełyku na lewą stronę pacjenta.
  5. Użyj elektrotomu do elektrokoagulacji, aby przeciąć powięź przedkręgową i odsłonić trzon kręgu, a następnie użyj rozpieracza szyjki macicy, aby poszerzyć przestrzeń międzykręgową.

3. Dekompresja

  1. Operacja ACDF
    1. Użyj skalpela, aby przeciąć wymaganą ilość pierścienia włóknistego. Następnie użyj kirety i zacisku jądra miażdżystego, aby usunąć jądro miażdżyste, aż opona twarda zostanie odsłonięta. Użyj rongeur do laminektomii, aby usunąć płytki końcowe i kość rozplastycznioną.
    2. Użyj dysektora nerwowego, aby poszukać potencjalnej kompresji i użyj do usunięcia części tylnej krawędzi trzonu kręgu, aby dokonać dekompresji.
    3. Wprowadzić do przestrzeni międzykręgowej odpowiednio dobraną klatkę usztywniającą wypełnioną kością autologiczną.
  2. Operacja ACCF
    1. Użyj kleszczy rongeur, aby usunąć trzon kręgu znajdujący się między dwoma chorymi dyskami. Użyj kirety i zacisku jądra miażdżystego, aby usunąć dwie wyregulowane tarcze i płytki końcowe, podobnie jak w kroku 3.1.1.
    2. Po odsłonięciu opony twardej użyj dysektora nerwowego, aby poszukać potencjalnej kompresji. Użyj gąbek żelatynowych lub płynnej żelatyny w towarzystwie kawałków bawełny mózgowej, aby zatrzymać krwawienie.
    3. Włóż odpowiednio dobraną klatkę z siatki tytanowej wypełnioną autologiczną kością w przestrzeń między dwoma kręgami.

4. Mocowanie płytki tytanowej

  1. Wybierz płytkę tytanową o odpowiedniej długości, aby pokryć segment chirurgiczny. Wszczep sześć w kręgi, aby zamocować tytanową płytkę.

5. Zamykanie nacięcia

  1. Użyj soli fizjologicznej, aby przepłukać obszar operacyjny i wywołać hemostazę za pomocą elektrokoagulacji bipolarnej. Wypełnij pustkę za pomocą gąbek żelatynowych i włóż rurkę drenażową.
  2. Użyj przerwanego szwu, aby zamknąć powierzchowną powięź i skórę (materiał szewny w rozmiarze 2-0).

UWAGA: Metodę szycia można wybrać zgodnie z preferencjami operatora lub życzeniem pacjenta.

6. Opieka pooperacyjna

  1. Codziennie mierz utratę krwi przez butelkę drenażową. Gdy dzienna utrata krwi jest mniejsza niż 50 ml, rurkę drenażową można usunąć.
  2. Pozwól pacjentowi chodzić z oddzielonym stabilizatorem kołnierza następnego dnia po zabiegu. Poinformuj pacjenta, aby nadal nosił stabilizator przez 1,5 miesiąca.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Badania CT i MRI wykazały przepuklinację krążka międzykręgowego w segmentach szyjnych C3-C7 oraz kostnienie w C6-C7 (Rycina 1). Mimo że w odcinku C3-C4 wystąpiły zmiany patologiczne, nie zaobserwowano ucisku rdzenia kręgowego. W związku z tym jako segment operacyjny wybrano C4-C7. Pooperacyjna punktacja VAS spadła z 5 przed operacją do 3 w 3. miesiącu i do 1 w 20. miesiącu. Punktacja JOA wzrosła z 7 przed operacją do 8 w 3. miesiącu i do 12 w 20. miesiącu. Ból szyi występował jedynie w przyp...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Wielopoziomowa mielopatia spondylotycznej szyjki macicy jest chorobą, która atakuje wiele krążków międzykręgowych. Zwiększa to nasilenie zaburzenia, utrudnia uzyskanie dobrego rokowania i sprawia, że określenie odpowiedzialnego segmentu jest trudniejsze niż w przypadku jednopoziomowego CSM. Klinicznie wynik mJOA jest powszechnie stosowany do oceny CSM. Wynik mJOA ≤ 11 jest ogólnie uważany za ciężki, 12-14 jest umiarkowany, a 15-17 jest łagodny; umiarkowany i ciężki CSM wymaga natychmiastowego leczenia chirurgicznego, pod...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie mają do ujawnienia żadnych konfliktów interesów.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
KlejBiatain342012,5 x 12,5 cm
Bipolarna pęseta do elektrokoagulacjiJuan'en Medical Devices Co.LtdBZN-Q-B-S1,2 x 190 mm
Wosk kostnyETHICONW810T2,5 g
Aktywne elektrody wysokiej częstotliwościZhongBangTianChengGD-BZGD-BZ-J1
klatka międzytrzonowaWEGO9002000135 x 16 x 13 mm
Laminektomia rongeurQingniu2051.03220 x 1,5 x 130°
Laminektomia rongeurQingniu2054.03220 x 3.0 x 130°
Przysadka mózgowa  rongeurQingniu2028.01220 x 3,0 mm
Przysadka mózgowa  rongeurQingniu2028.02220 x 3,0 mm
samogwintujący  śrubaWEGO7000540124,0 x 12 mm
WEGO818-021-Zestaw
cewników do drenażu chirurgicznegoBAINUS MEDICALSY-Fr16-C100-400 mL
Folia chirurgiczna3LSP453045 x 30 cm
płyta tytanowaWEGO70000005757,5 mm
Tytan  klatkaWEGO905102810 x 28 mm
rozsiewacz

Bibliografia

  1. Badhiwala, J. H., et al. Degenerative cervical myelopathy - Update and future directions. Nature Reviews Neurology. 16 (2), 108-124 (2020).
  2. Carrier, C. S., Bono, C. M., Lebl, D. R. Evidence-based analysis of adjacent segment degeneration and disease after ACDF: A systematic review. Spine Journal. 13 (10), 1370-1378 (2013).
  3. Farbu, E. H., et al. Working in a cold environment, feeling cold at work and chronic pain: A cross-sectional analysis of the Tromso Study. BMJ Open. 9 (11), e031248(2019).
  4. Azzouzi, H., Ichchou, L. Seasonal and weather effects on rheumatoid arthritis: Myth or reality. Pain Research and Management. 2020, 5763080(2020).
  5. Deora, H., et al. Anterior surgical techniques for cervical spondylotic myelopathy: WFNS Spine Committee recommendations. Neurospine. 16 (3), 408-420 (2019).
  6. Tian, X., et al. Treatment of three-level cervical spondylotic myelopathy using ACDF or a combination of ACDF and ACCF. Frontiers in Surgery. 9, 1021643(2022).
  7. Wilson, J. R., et al. State of the art in degenerative cervical myelopathy: An update on current clinical evidence. Neurosurgery. 80, S33-S45 (2017).
  8. Badhiwala, J. H., et al. A comparison of the perioperative outcomes of anterior surgical techniques for the treatment of multilevel degenerative cervical myelopathy. Journal of Neurosurgery. Spine. , (2020).
  9. Katz, A. D., Mancini, N., Karukonda, T., Cote, M., Moss, I. L. Comparative and predictor analysis of 30-day readmission, reoperation, and morbidity in patients undergoing multilevel ACDF versus single and multilevel ACCF using the ACS-NSQIP dataset. Spine. 44 (23), E1379-E1387 (2019).
  10. Wang, T., et al. Anterior cervical discectomy and fusion versus anterior cervical corpectomy and fusion in multilevel cervical spondylotic myelopathy: A meta-analysis. Medicine. 95 (49), e5437(2016).
  11. Cheng, X. J., Jin, L., Wang, X., Zhang, W., Shen, Y. Predictors of poor outcome in cervical spondylotic myelopathy patients underwent anterior hybrid approach: Focusing on change of local kyphosis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 15 (1), 369(2020).
  12. Huang, M., Gao, X., Cheng, J., Han, J., Liu, J. Laminoplasty versus laminectomy and fusion for multilevel cervical compressive myelopathy: A meta-analysis. Medicine. 95 (23), e03588(2016).
  13. Xia, C., Shi, F., Chen, C., Lv, J., Chen, Q. Clinical efficacy and safety of anterior cervical decompression versus segmental fusion and posterior expansive canal plasty in the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy. Journal of Healthcare Engineering. 2022, 7696209(2022).
  14. Goto, S., Kita, T. Long-term follow-up evaluation of surgery for ossification of the posterior longitudinal ligament. Spine. 20 (20), 2247-2256 (1995).
  15. Wang, L. F., Dong, Z., Miao, D. C., Shen, Y., Wang, F. Risk factor analysis of axial symptoms after single-segment anterior cervical discectomy and fusion: A retrospective study of 113 patients. Journal of International Medical Research. 47 (12), 6100-6108 (2019).
  16. Been, E., Shefi, S., Soudack, M. Cervical lordosis: The effect of age and gender. Spine Journal. 17 (6), 880-888 (2017).
  17. Yu, M., et al. Analysis of cervical and global spine alignment under Roussouly sagittal classification in Chinese cervical spondylotic patients and asymptomatic subjects. European Spine Journal. 24 (6), 1265-1273 (2015).
  18. Seaman, S., Kerezoudis, P., Bydon, M., Torner, J. C., Hitchon, P. W. Titanium vs. polyetheretherketone (PEEK) interbody fusion: Meta-analysis and review of the literature. Journal of Clinical Neuroscience. 44, 23-29 (2017).
  19. Li, Z., Liu, H., Yang, M., Zhang, W. A biomechanical analysis of four anterior cervical techniques to treating multilevel cervical spondylotic myelopathy: A finite element study. BMC Musculoskeletal Disorders. 22 (1), 278(2021).
  20. vanden Brink, W., Lamerigts, N. Complete osseointegration of a retrieved 3-D printed porous titanium cervical cage. Frontiers in Surgery. 7, 526020(2020).
  21. Wang, Y., et al. A novel anatomic titanium mesh cage for reducing the subsidence rate after anterior cervical corpectomy: A finite element study. Scientific Reports. 11 (1), 15399(2021).
  22. Zhang, T., Guo, Y., Zhang, D., Zhao, R., Hu, N. Titanium cage in comparison with nano-hydroxyapatite bone graft substitutes in cervical reconstruction. Journal of Biomedical Nanotechnology. 17 (7), 1448-1452 (2021).
  23. Lu, T., et al. Construction of a new cervical anatomically adaptive titanium mesh cage based on measurements of cervical geometry: A morphological and cadaveric study. Experimental and Therapeutic Medicine. 22 (5), 1256(2021).
  24. Hitchon, P. W., et al. Anterior and posterior approaches for cervical myelopathy: Clinical and radiographic outcomes. Spine. 44 (9), 615-623 (2019).
  25. Sun, Y., Li, L., Zhao, J., Gu, R. Comparison between anterior approaches and posterior approaches for the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy: A meta-analysis. Clinical Neurology and Neurosurgery. 134, 28-36 (2015).
  26. Cervical Spondylotic Myelopathy: Surgical Treatment Options. Orthoinfo. , Available from: https://orthoinfo.aaos.org/en/treatment/cervical-spondylotic-myelopathysurgical-treatment-options/ (2022).
  27. Kong, Q. J., et al. Anterior controllable antedisplacement and fusion (ACAF) vs posterior laminoplasty for multilevel severe cervical ossification of the posterior longitudinal ligament: Retrospective study based on a two-year follow-up. Orthopaedic Surgery. 13 (2), 474-483 (2021).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Przeglądaj więcej artykułów

Przednia fuzja szyjnahybrydowa operacja dekompresyjnadyscektomia szyjnakorpektomia szyjnaucisk rdzenia kręgowegooperacja kręgosłupa szyjnegoprzepuklina krążka międzykręgowegowięzadło podłużne tylneniepowodzenie leczenia zachowawczego

Ten artykuł został opublikowany

Film wkrótce dostępny

Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.