Całkowita resekcja żołądka oszczędzająca nerwu błędnego w leczeniu mutacji genu CDH1

Podsumowanie

Ten artykuł skupia się na całkowitej resekcji żołądka oszczędzającej nerek błędny. Omówiono techniki i pułapki zachowania nerwu błędnego, zszywanej przełyku, tworzenia torebki jelita czczego i rekonstrukcji Roux-en-Y za pomocą zszywanej zszywki jejunojejunostomii.

Streszczenie

Wprowadzenie

Dziedziczny rozlany rak żołądka (HDGC) charakteryzuje się mutacją genetyczną w genie supresorowym nowotworu E-kadheryny (CDH1), który ma autosomalny dominujący wzorzec dziedziczenia¹. Ten dziedziczny zespół nowotworowy zwiększa ryzyko rozlanego raka żołądka i zrazikowego raka piersi (LBC). Aktualne wytyczne zalecają badanie w kierunku mutacji CDH1 u pacjentów z rodzinnymi skupiskami HDGC i LBC, szczególnie u osób z wczesnym początkiem (przed 40 rokiem życia)². Zgodnie z największą zgłoszoną serią nosicieli mutacji CDH1, skumulowana częstość występowania raka żołądka w ciągu całego życia wynosi 70% (95% CI, 59%-80%) dla mężczyzn i 56% (95% CI, 44%-69%) dla kobiet z tą mutacją³. Jednak ostatnie badania oszacowały, że penetracja raka żołądka tą mutacją wynosi 37%-42% dla mężczyzn i 25%-33% dla kobiet¹.

Endoskopowy nadzór z biopsjami jest zalecanym typem nadzoru dla osób decydujących się na opóźnienie profilaktycznej resekcji żołądka; jednak prawie niemożliwe jest wykrycie wczesnego raka żołądka w tej kohorcie za pomocą przesiewowej gastroskopii². Po obszernym badaniu endoskopowym w świetle białym wykonuje się co najmniej 30 niecelowanych biopsji żołądka z pięciu oddzielnych obszarów żołądka. Jednak ta metoda nadzoru ma wysoki odsetek wyników fałszywie ujemnych i wykrywa tylko 20%-63% utajonych ognisk komórek sygnetu ^4,5.

Profilaktyczna całkowita resekcja żołądka (PTG) jest zalecanym leczeniem zapobiegawczym dla każdego patogennego lub prawdopodobnie patogennego nosiciela wariantu CDH1 począwszy od wieku 20 lat, ale nie jest zalecane powyżej 70 roku życia1^,2. Przerzuty do węzłów chłonnych w okołożołądku są rzadkim objawem u pacjentów bezobjawowych, którzy zazwyczaj mają T1a lub komórki sygnetu in situ. Zachorowalność okołooperacyjna jest na ogół niska, a zadowolenie pacjentów jest wysokie⁶. Chociaż ogólna jakość życia po operacji jest wysoka, wagotomia tułowia jest zwykle wykonywana w przypadku całkowitej resekcji żołądka^7,8. Resekcja nerwu błędnego powyżej poziomu celiakii i gałęzi wątrobowych prowadzi do przywspółczulnego odnerwienia drzewa wątrobowo-żółciowego oraz jelita cienkiego i grubego. Biegunka po wagotomii i zespół dumpingu są dobrze rozpoznanymi długoterminowymi powikłaniami po PTG⁸.

Chirurgia robotyczna zapewnia chirurgowi 3-wymiarowy, 10-krotnie powiększony widok pola operacyjnego i oferuje wysoki stopień swobody dzięki artykulacyjnym narzędziom chirurgicznym⁹. Celem stosowania tej techniki jest potencjalne zmniejszenie niekorzystnych wyników funkcjonalnych poprzez zachowanie tylnego błędnika, co jest ułatwione przez minimalnie inwazyjne techniki chirurgiczne (MIS).

Protokół

Pacjent wyraził świadomą zgodę na publikację zanonimizowanych informacji, zdjęć oraz dokumentacji wideo. Associate Professor Dr. Michael Talbot (współautor) jest chirurgiem górnego odcinka przewodu pokarmowego z uprawnieniami do wykonywania gastrektomii w swojej instytucji. Ze względu na pomijalne ryzyko związane z niniejszym opisem przypadku i protokołem, został on zwolniony z przeglądu etycznego zgodnie z wytycznymi lokalnej komisji bioetycznej. Wnioski etyczne dotyczące opisów przypadków są zwolnione z oceny zgodnie z wytycznymi lokalnej komisji bioetycznej.

1. Pozycjonowanie pacjenta

1. Po podaniu znieczulenia ogólnego umieść pacjenta w pozycji przeciw-Trendelenburga.
2. Zabezpiecz pacjenta w tej pozycji za pomocą podnóżka, pasa stabilizującego ciało umieszczonego powyżej kolan oraz pasów na kostki. Odsuń ramiona na boki (<90°) i przymocuj je do podramion za pomocą bandaża dzianego. Zamocuj uchwyt retraktora wątroby Nathansona na stole operacyjnym, w części głownej względem lewej podpórki pod ramię.

2. Umiejscowienie portu (Rysunek 1)

1. Wykonaj 12 mm nacięcie skóry poprzez preferowaną przez chirurga metodę w prawym położeniu środkowobojczykowym na poziomie pępka lub poniżej niego. Wykonaj wprowadzenie optyczne za pomocą laparoskopu 8 mm, 0° oraz portu 12 mm przez to nacięcie. Należy pamiętać, że port kamery powinien znajdować się w odległości 10-20 cm od docelowej anatomii.
2. Wymień port na 12 mm robotyczny port (do staplera) z reduktorem 12-8 mm i zamień laparoskop na laparoskop 8 mm, 30°. Ustanów pneumoperitoneum CO₂ pod ciśnieniem 15 mmHg z przepływem 45 mmHg.
3. Wykonaj trzy dodatkowe 8 mm nacięcia skóry w płaszczyźnie transumbilikalnej i umieść trzy 8 mm porty robotyczne. Umieść jeden z portów robotycznych w pępku, a dwa pozostałe porty robotyczne bocznie od niego po lewej stronie. Upewnij się, że odległość między portami wynosi >8 cm, a odległość między portami a docelową anatomią wynosi 10-20 cm.
4. Umieść kolejny 12 mm port asysty (port A) w prawym górnym kwadrancie. Wprowadź retraktor Nathansona do nadbrzusza przez 5 mm nacięcie i odsunie lewy płat wątroby.
5. Ustaw wózek pacjenta robota nad pacjentem z jego prawej strony, dbając o uniknięcie kolizji z retraktorem wątroby. Najpierw podłącz ramię kamery, korzystając z laserowego naprowadzania rozmieszczenia portów. Wykonaj celowanie w wcięcie żołądka za pomocą 8 mm robotycznego scopesu 30° przy użyciu portu 3.
6. Podłącz i zablokuj pozostałe porty robotyczne z ramionami instrumentów, a następnie wprowadź 8 mm instrument bipolarny Force (port 1), Vessel Sealer Extend (port 2) oraz fenestrowany chwytak Tip-Up (port 4). Ustaw automatyczne cięcie monopolarne i bipolarne oraz koagulację wymuszoną na poziomie mocy 3 i sprawdź konfigurację systemu.

Rysunek 1: Rozmieszczenie portów robotycznych. W nadbrzuszu widoczny jest uchwyt retraktora Nathansona. W prawym górnym kwadrancie znajduje się port asystenta o średnicy 12 mm. Pozostałe porty, patrząc od lewej do prawej strony obrazu, to port robotyczny 12 mm z reduktorem, port kamerowy 8 mm oraz dwa dodatkowe porty robotyczne 8 mm. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

3. Disekcja z zachowaniem nerwu błędnego

1. Zmobilizuj większą krzywiznę żołądka poprzez więzadło żołądkowo-okrężnicze od odźwiernika do wpustu i podziel od pięciu do siedmiu naczyń żołądkowych krótkich bocznie od łuku naczyń za pomocą sealera naczyń, obejmując węzły N1. Następnie zmobilizuj lewą stronę otworu przełykowego.
2. Przetnij więzadło przeponowo-przełykowe i zmobilizuj lewą stronę dystalnego odcinka przełyku. Wykonaj dyssekcję dystalną za pomocą sealera naczyń i kontynuuj w dół aż do mobilizacji pierwszej części dwunastnicy. Podążaj przez okno nad dwunastniczą przez pars flaccida, aby dokończyć mobilizację przełyku po stronie prawej, tak aby płaszczyzna dyssekcji przylegała do przełyku.
3. Przetnij pierwszą część dwunastnicy za pomocą robotycznego zszywacza, używając kasety zielonej 60 mm x 4,3 mm z wzmocnieniem z podkładką. Przetnij naczynia żołądkowe lewe blisko ściany żołądka za pomocą sealera naczyń. Ma to na celu zapewnienie, że tylny nerw błędny pozostanie nieprzecięty w krezce wokół pieńka naczyń żołądkowych lewych.
4. Odsuń przełyk i żołądek w kierunku superolateralnym i zidentyfikuj tylny nerw błędny. Przesuń nerw do tyłu i zachowaj go.

4. Szew esofagojejunostomii z wykorzystaniem pętli jelita czczego

1. Rekonstrukcja więzadła przeponowo-przełykowego
   1. Wykonaj rekonstrukcję więzadła przeponowo-przełykowego w sposób ciągły, przeciwnie do ruchu wskazówek zegara, od pozycji godziny 5 do godziny 9, używając nie wchłanialnej nici kolczastej 2-0 z igłą stożkową 26 mm 1/2 okręgu. Przetnij przełyk wewnątrzbrzuszny za pomocą staplera robotycznego z użyciem zielonego naciągu 60 mm x 4,3 mm. Przesuń oddzielony żołądek do prawego górnego kwadrantu.
2. Anastomoza przełykowo-jelitowa
   1. Unieś sieci większą w kierunku kranialnym, aby zidentyfikować zgięcie dwunastniczo-jelitowe, i doprowadź pętlę jelita czczego o długości 50 cm (tworząc odgałęź biliopankreatyczną o długości 40-60 cm po uformowaniu zbiornika z jelita czczego) do przełyku.
   2. Załóż 23 cm wchłanialnej nici kolczastej 3-0 z igłą stożkową 26 mm 1/2 okręgu jako boczną peksję przełykowo-jelitową w pozycji godziny 3. Odciągnij nieprzeciętą nić bocznie. Wykonaj esofagostomię przed linią zszywek, używając monopolarnego haka do diatermii z prowadnicą w postaci zgłębnika nosowo-żołądkowego 18Fr. Wykonaj jejunostomię o rozmiarze równym lub nieco mniejszym niż w przypadku esofagostomii.
   3. Zszyj tylną ścianę esofagojunostomii nicią kolczastą w sposób ciągły, zgodnie z ruchem wskazówek zegara, od pozycji godziny 3 do godziny 9, obejmując linię zszywek. Zszyj część przednią, używając drugiej takiej samej nici, aby ukończyć jednowarstwowy szew pełnościenny anastomozy przełykowo-jelitowej. Załóż kilka szwów przyśrodkowych poza anastomoza jako peksję przyśrodkową.
3. Zbiornik z jelita czczego
   1. Przetnij proksymalną pętlę jelita czczego w odległości 10 cm od anastomozy za pomocą staplera robotycznego z użyciem białego naciągu 60 mm x 2,5 mm. Wykonaj enterostomie antymezeryczne 10 cm proksymalnie i dystalnie od anastomozy przełykowo-jelitowej.
   2. Wykonaj dwa strzały staplera robotycznego z użyciem białych naciągów 60 mm x 2,5 mm, aby utworzyć zbiornik z jelita czczego. Upewnij się, że drugi strzał nie sięga całkowicie do anastomozy przełykowo-jelitowej, aby zachować ukrwienie anastomoz. Zamknij enterotomię jelita czczego szwem ciągłym przy użyciu wchłanialnej nici kolczastej 3-0.

5. Staplowana jejunojejunostomia

1. Odlicz 70 cm pętli pokarmowej i w tym miejscu oraz na dystalnym odcinku pętli żółciowo-trzustkowej wykonaj przerywane szwy z jedwabiu 2-0 w celu oznaczenia i retrakcji.
2. Wykonaj jejunojejunostomię, stosując technikę opartą wyłącznie na zszywkach, zgodnie z opisem techniki potrójnego zszywania w laparoskopowej pomostowaniu żołądka^10,11. Do utworzenia anastomozy i zamknięcia enterotomii użyj białego naboja 60 mm x 2,5 mm.
3. Zamknij ubytki krezowe w jelicie czczo oraz za pętlą Roux, używając niewchłanialnych szwów kolczastych 2-0, aby zmniejszyć ryzyko powikłań związanych z przepukliną wewnętrzną.

6. Ekstrakcja i zamknięcie preparatu

1. Usuń instrumenty, rozwierak Nathansona oraz porty pod kontrolą obrazu robotycznego. Odłącz wózek pacjenta z systemem robotycznym od pacjenta.
2. Wykonaj mini-laparotomię o długości 5 cm poprzez poszerzenie portu pępkowego. Wydobądź preparat za pomocą niewielkiego pierścieniowego protektora rany. Zamknij laparotomię w sposób rutynowy, stosując szwy oszczędzające mięśnie z ciągłym zamknięciem powięzi, zachowując stosunek liczby szwów do długości rany w proporcji 1:4.

Wyniki

Całkowity czas operacji wyniósł 2 h 50 min, a przebieg pooperacyjny pacjenta był niepowikłany. W 1. dobie po operacji włączono pacjentowi dietę z wolnym dostępem do płynów, a w 4. dobie wypisano go ze szpitala. Podczas kontroli po 1 i 3 miesiącach stan pacjenta był dobry, a on sam nie zgłaszał biegunek ani objawów zespołu dumpingowego.

Preparat został wysłany do badania patomorfologicznego, które wykazało pięć obszarów powierzchownej inwazji błony właściwej przez gruczolakPages komórek pierści...

Dyskusja

Wybrano bezobjawowego 24-letniego mężczyznę z mutacją genu CDH1 potwierdzoną badaniami genetycznymi i wywiadem rodzinnym brata po całkowitej resekcji żołądka z powodu HDGC. Endoskopia przedoperacyjna nie wyróżniała się niczym szczególnym. Przypadek jest wykorzystywany jako platforma do dyskusji na temat technik i pułapek związanych z kluczowymi aspektami tej sprawy. Obejmuje to ułożenie pacjenta i umieszczenie portu, rozwarstwienie tylnego nerwu błędnego, zszycie przełyku, tworzenie torebki jelita czczego oraz rekonstruk...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Przyrządy laparoskopowe
5 mm optyczny port wejściowy	Applied Medical	CFF03	Kii Fios System dostępu do pierwszego wejścia.
Aparat laparoskopowy 5mm 0°	Olympus	ENDOEYE HD II	5 mm, 0°
Laparoskopowy uchwyt igły	KARL STORZ		Laparoskopowy uchwyt igły
Zgłębnik nosowo-żołądkowy	Cardinal Health	8888264960E	16Fr
Retraktor wątroby Nathanson	COOK Medical	NLRS-1001/ NLRS-1002	Duży/ Bardzo duży
Instrumenty robotyczne
port 12 mm	Intuicyjny Chirurgiczny
Port 8 mm	Intuicyjny	470380
8 mm	Intuicyjny endoskop chirurgiczny
Da Vinci Xi/X z kamerą, 8 mm, 0°	Intuicyjny	chirurgiczny 470026
Da Vinci Xi/X z kamerą, 8 mm, 30&	Intuicyjny	470027
Siła, dwubiegunowy 8 mm	Intuicyjny	470405
Mega SutureCut Sterownik igieł Intuicyjny	470309		chirurgiczny
Diatermia z hakiem monopolarnym	Intuicyjny	470183
SureForm 60 mm	Intuicyjny chirurgiczny	480460
Chwytak z końcówką 8 mm	Intuicyjny
Extend 8 mm	Intuicyjny
Stapler
Seamguard buttress 60 mm	GORE	1BSGXI60GB/12BSGXI60GB
SureForm 60 mm zielony reload	Intuicyjny chirurgiczny	48360G
SureForm 60 mm biały reload	Intuicyjny szew chirurgiczny	48360W
szwy
2-0 niewchłanialny szew kolczasty	Firma Medtronic	VLOCN0644	23 cm V-Loc na igle 26 mm ½ okrągła igła stożkowa
3-0 wchłanialny szew kolczasty	Medtronic/ Ethicon (J& J)	VLOCM0644	23 cm V-Loc na igle stożkowej 26 mm ½ okrągła (preferowana), STRATAFIX (alternatywna). Numer katalogowy
Szew monokrylowy 2-0	Ethicon (J& J)	JJW3463	Przycięty do 15 cm, igła stożkowa
2-0 szew jedwabny	Ethicon (J& J)	JJ423H	Cięcie do 15 cm, igła stożkowa
1 szew PDS	Ethicon (J& J)	JJ75414	Zamknięcie powięzi
3-0 szew monokrylowy	Ethicon (J& J)	JJY227H	Zamknięcie skóry
Miejscowy klej do skóry	Ethicon (J& J)	JJ79025	Zamykanie skóry / opatrywanie ran
< mocne > Ekstrakcja próbki
Alexis Retraktor ran O-ring	Applied Medical	C8402	Medium. Do pobierania próbek
Diatermia ręczna	Covidien/ Valleylab	VLE2515	Do ekstrakcji próbki

470375 reduktor chirurgiczny 470381 endoskop chirurgicznychirurgiczny zszywacz chirurgiczny zgrzewarka do naczyń chirurgicznych 470347 zszywacz chirurgiczny 480422