Artykuł metodologiczny

Bronchoskopia systematyczna: podejście oparte na czterech punktach orientacyjnych

DOI:

10.3791/65358

⸱

23 czerwca 2023

 ,  ,  ,  , 
1Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES), Rigshospitalet, Copenhagen, University of Copenhagen and the Capital Region of Denmark, 2Department of Pulmonary Medicine, Bispebjerg Hospital

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Tutaj prezentujemy protokół do poruszania się po labiryncie oskrzeli w uporządkowany sposób, dzieląc bronchoskopię na podejście krokowe - podejście czterech punktów orientacyjnych.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Elastyczna bronchoskopia jest technicznie trudną procedurą i została uznana za najważniejszą procedurę, która powinna być włączona do opartego na symulacji programu szkoleniowego dla pulmonologów. Jednak aby sprostać temu zapotrzebowaniu, potrzebne są bardziej szczegółowe wytyczne regulujące szkolenie w zakresie bronchoskopii. Aby zapewnić pacjentom kompetentne badanie, proponujemy systematyczne, stopniowe podejście, dzieląc procedurę na cztery "punkty orientacyjne", aby wesprzeć początkujących endoskopistów w poruszaniu się po labiryncie oskrzeli. Procedura może być oceniana na podstawie trzech ustalonych miar wyniku, aby zapewnić dokładną i skuteczną kontrolę drzewa oskrzelowego: kompletność diagnostyczna, uporządkowany postęp i czas zabiegu.

Podejście krokowe oparte na czterech punktach orientacyjnych jest stosowane we wszystkich centrach symulacji w Danii i jest wdrażane w Holandii. Aby zapewnić natychmiastową informację zwrotną początkującym bronchoskopistom podczas szkolenia i odciążyć konsultantów od ograniczeń czasowych, sugerujemy, aby przyszłe badania wdrażały sztuczną inteligencję jako narzędzie informacji zwrotnej i certyfikacji podczas szkolenia nowych bronchoskopistów.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Rak płuc jest główną przyczyną śmiertelności z powodu raka1. Elastyczna bronchoskopia jest niezbędna do poruszania się po drzewie oskrzeli i identyfikacji właściwych segmentów do diagnozy i oceny stopnia zaawansowania raka płuc oraz przypisania do właściwego leczenia dla pacjenta2. Niższą wydajność materiału do biopsji diagnostycznej, wyższe wskaźniki powikłań i zwiększony dyskomfort pacjenta obserwuje się we wczesnej fazie krzywej uczenia się uczestnika3,4,5. Aby zapewnić niezależną/nienadzorowaną praktykę na pacjentach, musi być osiągnięty zadowalający poziom wykształcenia. Sposobem szkolenia zapewniającym podstawowe kompetencje jest uczenie się biegłości oparte na symulacji, w którym uczestnik ćwiczy do momentu spełnienia kryteriów biegłości6. Opracowano kilka narzędzi do oceny wydajności bronchoskopii7,8, a także ustalono następujące miary wydajności: (1) kompletność diagnostyczna (DC)-proporcja wizualizowanych segmentów9; (2) ustrukturyzowany postęp (SP)-liczba odwiedzonych segmentów w odpowiedniej kolejności postępu10; oraz (3) czas procedury (PT)-czas od przejścia przez struny głosowe do końca procedury9.

Początkujący bronchoskopiści mogą być zdezorientowani labiryntem, który wygląda jak podobne oskrzela, a kilku z nich nie ukończy kursu bronchoskopii opartej na symulacji11, mimo że została ona uznana za najważniejszą procedurę techniczną do nauczenia się w medycynie pulmonologicznej12. Dlatego za pomocą tego protokołu proponujemy stopniowy, uporządkowany postęp przez drzewo oskrzelowe (Rysunek 1), opierając się na czterech punktach orientacyjnych jako wskazówce. Sugerujemy, aby początkujący operatorzy zostali przeszkoleni zgodnie z tym podejściem, aby zapewnić wizualizację wszystkich segmentów oskrzeli w uporządkowany sposób, w jak najkrótszym czasie, przy prawidłowym obchodzeniu się z lunetą.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Zgodnie z duńskim prawem, badanie edukacyjne bez udziału pacjentów nie wymaga zgody etycznej.

1. Obsługa zakresu

  1. Trzymaj bronchoskop w lewej ręce z lewym kciukiem na dźwigni sterującej, a lewym palcem wskazującym na przycisku ssania. Prawą ręką trzymaj dystalną część bronchoskopu.
  2. Trzymanie lunety wyprostowanym ramieniem i nadgarstkiem, tak aby przycisk ssania był skierowany bezpośrednio do przodu, a dźwignia sterująca znajdowała się w pozycji neutralnej, definiuje się jako pozycję neutralną lub 0°. Przekręcając nadgarstek, obróć lunetę z pozycji neutralnej/0°.
  3. Przesuń kciuk w górę iw dół dźwigni, aby zgiąć i wysunąć dystalny koniec endoskopu. Poruszaj nadgarstkiem i dłońmi, a nie ramieniem i ciałem.

2. Postęp strukturalny: kąt lunety i cztery punkty orientacyjne

  1. Dostać się do dróg oddechowych przez usta lub nozdrza. Przejdź przez struny głosowe i wejdź do tchawicy.
  2. Znajdź systematycznie cztery punkty orientacyjne od punktów orientacyjnych od 1 do 4 i zanotuj prawidłowy kąt endoskopu w każdej pozycji (Tabela 1).
    UWAGA: Podejście oparte na czterech punktach orientacyjnych zostało zaprojektowane w niezapomniany sposób, aby zmniejszyć obciążenie poznawcze dla początkujących bronchoskopistów. Opiera się na parowaniu między kątem bronchoskopu a sposobem dostępu do różnych płatów/punktów orientacyjnych. Podejście to zapewnia zatem początkującym stażystom podstawowe narzędzie treningowe do poruszania się po labiryncie oskrzeli. Na przykład, wiedząc, czy bronchoskop jest trzymany pod kątem 90° w prawo, można określić prawidłową pozycję do zbadania prawego górnego płata. Wizualizując płat lub punkt orientacyjny, należy odchylić się od wyznaczonego kąta, aby sprawdzić poszczególne segmenty.
  3. Znajdź segmenty chronologicznie od 1 do 10, najpierw po prawej stronie, a następnie po lewej stronie zgodnie z czterema punktami orientacyjnymi.

3. Bronchoskopia systematyczna: podejście czterech punktów orientacyjnych

  1. Punkt orientacyjny 1: Carina z prawym i lewym głównym oskrzelem widzianym z tchawicy (Ryc. 2)
    1. Umieść bronchoskop w dystalnej części tchawicy pod kątem 0° - w pozycji neutralnej. Jeśli orientacja zostanie utracona, wróć do punktu orientacyjnego 1, aby zmienić orientację.
  2. Punkt orientacyjny 2: Prawe segmenty 1, 2 i 3 (górny płat) (Rysunek 3)
    1. Obróć endoskop o 90° w prawo, jednocześnie zginając dystalny koniec bronchoskopu w górę, popychając lewy kciuk w dół, aby zbadać górny płat. Ten punkt orientacyjny przypomina gwiazdę Mercedesa.
    2. Wizualizując gwiazdę Mercedesa, odchyl się od kąta 90°, aby sprawdzić segmenty 1, 2 i 3.
  3. Punkt orientacyjny 3: Prawe segmenty 4 i 5 (środkowy płat) plus 6, 7, 8, 9 i 10 (dolny płat) (Rysunek 4)
    1. Przejdź do oskrzela pośredniego, umieszczając dystalny koniec endoskopu pod kątem 45° w prawo, aby zobaczyć segmenty 4 i 5 (liczby od strony bocznej pod kątem ukośnym).
    2. Ponownie odchyl się od kąta 45°, aby sprawdzić segmenty 4 i 5. Wróć do kąta 45° i wysuń końcówkę endoskopu, popychając lewik do duszenia w górę lewym kciukiem, aby sprawdzić segment 6 (naprzeciwko środkowego płata).
    3. Obróć lunetę pod kątem 0° i przejdź do dolnego płata. Segment 7 znajduje się przyśrodkowo, a segmenty 8, 9 i 10 (liczby od strony bocznej pod kątem) na dole. Odłóż od kąta 0°, aby sprawdzić segmenty 7-10.
  4. Punkt orientacyjny 4: Lewe segmenty 1+2, 3, 4 i 5 (górny płat) oraz segmenty 6, 8, 9 i 10 (dolny płat) (Rysunek 5)
    1. Przesuń bronchoskop do lewego głównego oskrzela (kąt 90° w lewo), w górę, aby zobaczyć górny płat i w dół, aby zobaczyć dolny płat.
    2. Trzymaj lunetę pod kątem 90°, aby sprawdzić lewy górny płat za pomocą linguli. Odchylić się od kąta 90°, aby sprawdzić segmenty 1+2 i 3 (lewy górny płat) oraz segmenty 4 i 5 (lingula).
    3. Wróć do lewego głównego oskrzela, obróć lunetę pod kątem 45° i wysuń koniec bronchoskopu, aby sprawdzić segment 6, który znajduje się przeciwległymi segmentami 4 i 5 (lingula).
    4. Obróć lunetę pod kątem 0°, aby uwidocznić dolny płat z segmentami 8, 9 i 10. Odchylić kąt 0°, aby sprawdzić segmenty.
      UWAGA: Po lewej stronie nie ma segmentu 7, ponieważ ten obszar jest wypełniony przez serce. Segmenty 4 i 5 oraz 8, 9 i 10 mają taką samą numerację jak po prawej stronie i są ponumerowane od strony bocznej pod kątem ukośnym (Rysunek 6).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Podejście czterech punktów orientacyjnych jest nauczane w CAMES od 2011 roku, gdzie kurs bronchoskopii oparty na symulacji kończy się zdaniem końcowego testu13. W latach 2015-2017 na kurs przystąpiło 77 uczestników, z czego tylko 33 (43%) ukończyło it11. Niski wskaźnik ukończenia wynikał z kilku czynników: ograniczeń czasowych, braku obowiązku uczęszczania na kurs, urlopu macierzyńskiego i braku chronionego czasu na szkolenie. Spośród osób, które ukończyły kurs, 14 (42%) uznało, ...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Proponujemy systematyczną i kompletną inspekcję segmentów oskrzeli, dzieląc bronchoskopię na cztery punkty orientacyjne, aby pomóc początkującym bronchoskopistom przejść przez labirynt oskrzeli. Ponieważ potrzebne są bardziej szczegółowe wytyczne regulujące szkolenie w zakresie bronchoskopii14, proponujemy, aby nasze systematyczne i stopniowe podejście było oceniane przy użyciu trzech podstawowych miar wyników: DC, SP i PT.

DC i PT są ustalonymi miarami wyników i pierw...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają żadnych podziękowań.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Evis Exera IIOlympusNie dostarczonyWieża endoskopowa
BF-Q180 BronchoskopOlympusNie jest dostarczanyElastyczny bronchoskop
CLA Broncho BoyCLANie dostarczonyFantom drzewa oskrzelowego

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Bray, F., et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 68 (6), 394-424 (2018).
  2. Andolfi, M., et al. The role of bronchoscopy in the diagnosis of early lung cancer: a review. Journal of Thoracic Disease. 8 (11), 3329-3337 (2016).
  3. Hsu, L. H., Liu, C. C., Ko, J. S. Education and experience improve the performance of transbronchial needle aspiration: a learning curve at a cancer center. Chest. 125 (2), 532-540 (2004).
  4. Ouellette, D. R. The safety of bronchoscopy in a pulmonary fellowship program. Chest. 130 (4), 1185-1190 (2006).
  5. Stather, D. R., MacEachern, P., Chee, A., Dumoulin, E., Tremblay, A. Trainee impact on procedural complications: An analysis of 967 consecutive flexible bronchoscopy procedures in an interventional pulmonology practice. Respiration. International Review of Thoracic Diseases. 85 (5), 422-428 (2013).
  6. McGaghie, W. C., Issenberg, S. B., Cohen, E. R., Barsuk, J. H., Wayne, D. B. Medical education featuring mastery learning with deliberate practice can lead to better health for individuals and populations. Academic Medicine. 86 (11), e8-e9 (2011).
  7. Konge, L., et al. Establishing pass/fail criteria for bronchoscopy performance. Respiration; International Review of Thoracic Diseases. 83 (2), 140-146 (2012).
  8. Konge, L., et al. Reliable and valid assessment of clinical bronchoscopy performance. Respiration; International Review of Thoracic Diseases. 83 (1), 53-60 (2012).
  9. Colt, H. G., Crawford, S. W., Galbraith 3rd, O. Virtual reality bronchoscopy simulation: A revolution in procedural training. Chest. 120 (4), 1333-1339 (2001).
  10. Cold, K. M., et al. Using structured progress to measure competence in flexible bronchoscopy. Journal of Thoracic Disease. 12 (11), 6797-6805 (2020).
  11. Cold, K. M., Konge, L., Clementsen, P. F., Nayahangan, L. J. Simulation-based mastery learning of flexible bronchoscopy: Deciding factors for completion. Respiration; International Review of Thoracic Diseases. 97 (2), 160-167 (2019).
  12. Nayahangan, L. J., et al. Identifying technical procedures in pulmonary medicine that should be integrated in a simulation-based curriculum: A national general needs assessment. Respiration; International Review of Thoracic Diseases. 91 (6), 517-522 (2016).
  13. Konge, L., Arendrup, H., von Buchwald, C., Ringsted, C. Using performance in multiple simulated scenarios to assess bronchoscopy skills. Respiration; International Review of Thoracic Diseases. 81 (6), 483-490 (2011).
  14. Kennedy, C. C., Maldonado, F., Cook, D. A. Simulation-based bronchoscopy training: systematic review and meta-analysis. Chest. 144 (1), 183-192 (2013).
  15. Sealy, W. C., Connally, S. R., Dalton, M. L. Naming the bronchopulmonary segments and the development of pulmonary surgery. The Annals of Thoracic Surgery. 55 (1), 184-188 (1993).
  16. Naur, T. M. H., Nilsson, P. M., Pietersen, P. I., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation-based training in flexible bronchoscopy and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA): A systematic review. Respiration; International Review of Thoracic Diseases. 93 (5), 355-362 (2017).
  17. Sanz-Santos, J., et al. Systematic compared with targeted staging with endobronchial ultrasound in patients with lung cancer. The Annals of Thoracic Surgery. 106 (2), 398-403 (2018).
  18. Colella, S. Assessment of competence in simulated flexible bronchoscopy using motion analysis. Respiration; International Review of Thoracic Diseases. 89 (2), 155-161 (2015).
  19. Cold, K. M. Automatic and objective assessment of motor skills performance in flexible bronchoscopy. Respiration; International Review of Thoracic Diseases. 100 (4), 347-355 (2021).
  20. Follmann, A., Pereira, C. B., Knauel, J., Rossaint, R., Czaplik, M. Evaluation of a bronchoscopy guidance system for bronchoscopy training, a randomized controlled trial. BMC Medical Education. 19 (1), 430(2019).
  21. Nilsson, P. M., Naur, T. M. H., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation in bronchoscopy: current and future perspectives. Advances in Medical Education and Practice. 8, 755-760 (2017).
  22. Strandbygaard, J., et al. A structured four-step curriculum in basic laparoscopy: development and validation. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 93 (4), 359-366 (2014).
  23. Konge, L., et al. The simulation centre at Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark. Journal of Surgical Education. 72 (2), 362-365 (2015).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Flexible BronchoscopyBronchial Tree NavigationSimulation TrainingBronchoscopy LandmarksBronchoscope AnglesArtificial Intelligence FeedbackBronchial SegmentsEndoscopic TechniqueNovice Bronchoscopists

Powiązane artykuły