Wewnątrzoskrzelowe pobieranie próbek pod kontrolą USG za pomocą przezoskrzelowej aspiracji igłowej odgrywa kluczową rolę w ocenie stopnia zaawansowania i diagnozowaniu raka płuc. Proponujemy systematyczne, stopniowe podejście, dzielące procedurę na sześć punktów orientacyjnych, których powinni uczyć się nowi operatorzy.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Systematyczne ultrasonografie wewnątrzoskrzelowe - podejście oparte na sześciu punktach orientacyjnych
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Rak płuc jest główną przyczyną zgonów z powodu nowotworów na całym świecie. Aby zapewnić prawidłową diagnozę i ocenę stopnia zaawansowania w odniesieniu do opcji leczenia, kluczowe jest uzyskanie ważnych biopsji z podejrzanych guzów i węzłów chłonnych śródpiersia oraz dokładna identyfikacja węzłów chłonnych śródpiersia w odniesieniu do klasyfikacji guza-węzła-przerzutów (TNM). Elastyczna bronchoskopia w połączeniu z przezoskrzelową aspiracją igłową pod kontrolą ultraoskrzelową (EBUS-TBNA) jest niezbędna w badaniach i diagnostyce pacjentów z podejrzeniem raka płuc. EBUS-TBNA z węzłów chłonnych śródpiersia jest technicznie trudną procedurą i została uznana za jedną z najważniejszych procedur, które powinny zostać włączone do opartego na symulacji programu szkoleniowego dla inwazyjnych pulmonologów. Aby sprostać temu zapotrzebowaniu, potrzebne są bardziej szczegółowe wytyczne regulujące szkolenie w zakresie EBUS-TBNA. Niniejszym proponujemy systematyczne, stopniowe podejście ze szczególnym uwzględnieniem sześciu punktów orientacyjnych, które wspierają endoskopistę podczas poruszania się po labiryncie oskrzeli. Podejście krokowe, oparte na sześciu punktach orientacyjnych, jest stosowane w certyfikowanym przez EBUS programie szkoleniowym oferowanym przez Europejskie Towarzystwo Chorób Układu Oddechowego (ERS).
Wprowadzenie
Rak płuc jest jednym z najczęstszych nowotworów na świecie z 2,21 milionami przypadków w 2020 roku i najczęstszą przyczyną zgonów z powodu raka (1,80 miliona zgonów w 2020 roku1. Podobnie jak w przypadku większości nowotworów, szybka i dokładna diagnoza raka płuc ma kluczowe znaczenie, aby móc zaoferować najlepsze leczenie, którym w przypadku choroby miejscowej bez lub w niewielkim stopniu rozprzestrzeniającym się do węzłów chłonnych śródpiersia może być chirurgiczne usunięcie guza. Aby móc potwierdzić lub unieważnić podejrzenie nowotworu złośliwego i określić klasyfikację przerzutów do węzłów nowotworowych (TNM) w przypadku potwierdzenia raka płuc2, niezwykle ważne jest posiadanie dobrych i reprezentatywnych biopsji z podejrzanego guza lub węzłów chłonnych.
Wśród technik inwazyjnych, kluczową rolę odgrywa elastyczna bronchoskopia połączona z wewnątrzoskrzelową aspiracją igłową pod kontrolą ultraoskrzelową (EBUS-TBNA)3. Jest to jednak złożona procedura techniczna, a jej powodzenie zależy od kompetencji operatora4. Orientację anatomiczną można łatwo utracić, jeśli endoskopista nie zna anatomii śródpiersia. Kluczowa jest zatem znajomość anatomii endosonograficznej i jej związku z systemem klasyfikacji raka płuca TNM. W przypadku raka płuc, jeśli w żadnej stacji węzłów chłonnych nie zostaną znalezione żadne komórki nowotworowe, choroba jest klasyfikowana jako choroba N0 i często jest operacyjna, a zatem potencjalnie uleczalna. W przypadku prawostronnego guza płuca choroba jest klasyfikowana jako choroba N1, jeśli komórki nowotworowe znajdują się wyłącznie w stacji 10R i mogą być operacyjne, a zatem potencjalnie uleczalne. Jeśli jednak komórki nowotworowe zostaną znalezione w stacji 4R, choroba jest klasyfikowana jako choroba N2, a pacjentowi można zaproponować tylko chemioterapię przedłużającą życie5. Należy zatem pamiętać o trzech granicach, ponieważ są one ważne dla leczenia i rokowania.
(i)Lewa granica tchawicy to granica między stacjami 4R i 4L.
orazGórna granica lewej tętnicy płucnej to granica między stacjami 4L i 10L.
orazDolna granica żyły azygos to granica między stacjami 4R i 10R6.
Aby uzyskać kwalifikację do wykonywania EBUS-TBNA w procesie diagnostycznym możliwego raka płuc, konieczne jest zatem, aby EBUS-TBNA został dokładnie przeszkolony w warunkach symulatorowych opartych na ustrukturyzowanym programie szkoleniowym przed przeprowadzeniem go na pacjentach. Dlatego podejście krokowe oparte na sześciu anatomicznych punktach orientacyjnych jest stosowane w certyfikowanym przez EBUS programie szkoleniowym oferowanym przez Europejskie Towarzystwo Chorób Układu Oddechowego (ERS)7.
Pokazujemy przewodnik o strukturze krokowej w warunkach opartych na symulacji w Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES), Dania8, jak wykonać EBUS-TBNA za pomocą endoskopu EBUS, opierając się na sześciu anatomicznych punktach orientacyjnych9 jako przewodnik.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
To badanie wykorzystuje wieżę endoskopową EVIS Exera II z endoskopem EBUS BF-UC180F (Rysunek 1) do zademonstrowania zakresu i Symulatora Nauk Chirurgicznych (pakiet mentorów ENDO) z oprogramowaniem GI-Bronch Mentor firmy Simbionix, Essential EBUS Case 6, podczas wykonywania procedury EBUS w warunkach opartych na symulacji. Do badania nie są włączani pacjenci, ponieważ cała procedura jest wykonywana na symulatorze nauk chirurgicznych (pakiet mentorów ENDO). Przed zabiegiem EBUS wykonuje się pełną bronchoskopię przy użyciu zwykłego bronchoskopu, aby upewnić się, że drzewo oskrzelowe zostało systematycznie uwidocznione i zidentyfikować kluczowe pozycje anatomiczne, w których muszą znajdować się leżące poniżej stacje węzłów chłonnych (Rysunek 2).
1. Obsługa endoskopu
UWAGA: Endoskop EBUS jest obsługiwany podobnie jak bronchoskop. Należy jednak zauważyć, że w przeciwieństwie do bronchoskopu, endoskop EBUS zapewnia kąt ukośny, ponieważ przetwornik ultradźwiękowy zmniejsza widoczność (Rysunek 3).
- Trzymaj endoskop w lewej ręce, a lewy kciuk na dźwigni sterującej.
- Przytrzymaj dystalny koniec endoskopu w prawej ręce i wejdź do tchawicy przez jamę nosową lub ustną. Gdy struny głosowe zostaną zobrazowane na dole rysunku (Rysunek 3B), podaj 2 ml 2% lidokainy dwukrotnie za pomocą symulatora, naciskając odpowiedni przycisk na ekranie, i ostrożnie przepuść struny głosowe.
- Podawać kolejne 2 ml 2% lidokainy do tchawicy, a także odpowiednio do prawego i lewego oskrzela głównego.
2. Anatomia
- Po oględzinach drzewa oskrzelowego schować bronchoskop i zmienić go na oscyloskop EBUS. Włącz przetwornik ultradźwiękowy i zlokalizuj sześć anatomicznych punktów orientacyjnych EBUS w kolejności podanej poniżej.
- Zlokalizuj punkt orientacyjny 1 = stacja 4L
- Zlokalizuj stację 4L po lewej stronie tchawicy, tuż przy czaszce do cariny. Aby znaleźć stację 4L, obróć endoskop w tchawicy w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara i zlokalizuj go między łukiem aorty a lewą tętnicą płucną, czasami nazywaną "oknem Myszki Miki" (Rysunek 4).
- Zlokalizuj punkt orientacyjny 2 = Stacja 7
- Zlokalizuj stację 7 między prawą tętnicą płucną a lewym przedsionkiem poniżej carina. Umieść lutoskop EBUS w prawym lub lewym oskrzelu głównym i obróć endoskop skierowany przyśrodkowo (Rysunek 5).
- Zlokalizuj punkt orientacyjny 3 = Stacja 10L
- Zlokalizuj stację 10L przylegającą do lewego głównego oskrzela czaszkowego do lewego górnego płata. Umieść endoskop w lewym oskrzelu głównym lub lewym górnym płacie i spójrz w górę. Górna granica lewej tętnicy płucnej tworzy granicę między stacjami 4L i 10L (Ryc. 6).
- Zlokalizuj punkt orientacyjny 4 = Stacja 10R
- Zlokalizuj stację 10R na bocznej ścianie prawego oskrzela głównego, tuż doogonowo do dolnej granicy żyły azygotycznej. Górna granica to dolna granica żyły azygoty. Umieść endoskop w prawym oskrzelu głównym lub prawym oskrzelu górnego płata i spójrz w górę (Ryc. 7).
- Zlokalizuj punkt orientacyjny 5 = żyła azygosu
- Aby znaleźć żyłę azygotyczną, cofnij lekko endoskop czaszki i obróć przetwornik w tchawicy zgodnie z ruchem wskazówek zegara. Obróć przetwornik w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara, aby zobaczyć, jak żyła azygosu spływa do żyły głównej górnej (Rysunek 8).
- Zlokalizuj punkt orientacyjny 6 = Stacja 4R
- Aby znaleźć stację 4R, cofnij endoskop dalej czaszkowo od żyły azygotycznej i obróć przetwornik w tchawicy zgodnie z ruchem wskazówek zegara. Zlokalizuj stację 4R po prawej stronie lub przed tchawicą powyżej dolnej granicy żyły azygos, która wyznacza granicę między stacją 10R i 4R (Rysunek 9).
- Zlokalizuj punkt orientacyjny 1 = stacja 4L
- Po zlokalizowaniu sześciu punktów orientacyjnych poszukaj innych stacji węzłów chłonnych, tj. stacji 2R, 2L, 11R i 11L oraz innych struktur o znaczeniu klinicznym. Przynajmniej stacje 4L, 7 i 4R powinny zostać poddane biopsji3.
- Po zlokalizowaniu odpowiedniego węzła chłonnego poproś asystenta o sprzęt do biopsji. Sprzęt do biopsji zawiera osłonkę chroniącą igłę, połączoną z uchwytem, który można zablokować na endoskopie. Wewnątrz pochwy znajduje się igła, a wewnątrz igły znajduje się stylik. Podczas wkładania igły do kanału roboczego należy trzymać dźwignię sterującą w pozycji neutralnej, jak pokazano na filmie, aby uniknąć uszkodzenia endoskopu.
UWAGA: Użyta tutaj igła jest dostarczana z symulatorem. Jednak zalecany rozmiar igły do tej procedury to 21 G. - Wyreguluj osłonę tak, aby była widoczna na końcu endoskopu, jednak nie więcej niż 1-2 mm.
- Obróć głowicę w kierunku ściany oskrzeli, tak aby węzeł chłonny był uwidoczniony po lewej stronie obrazu ultrasonograficznego. Teraz wykonaj biopsję.
- Po nakłuciu węzła chłonnego igłą należy poprosić asystenta o usunięcie trzpienia, a następnie przyssać do igły poprzez naciśnięcie odpowiedniego przycisku na ekranie. Igłę należy kilkakrotnie przesunąć do tyłu i do przodu.
- Usunąć ssanie i schować końcówkę igły, znajdując się wewnątrz osłony. Upewnij się, że dystalny koniec endoskopu nie jest zgięty i pozostaje w pozycji neutralnej, aby zapobiec uszkodzeniu endoskopu. Każdy węzeł chłonny musi być nakłuty co najmniej trzy razy10,11.
- Po ostatniej biopsji sprawdź, czy nie ma krwawienia. Sprawdź miejsce do biopsji w widoku światła białego i pozostań przez kilka sekund. Jeśli nie obserwuje się krwawienia, wycofaj endoskop.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Wspomniane powyżej ustrukturyzowane podejście do procedury EBUS-TBNA jest nauczane w CAMES od 2016 roku w ramach programu szkolenia z certyfikacją EBUS oferowanego przez European Respiratory Society (ERS)7. Podejście oparte na 6 punktach orientacyjnych bazuje na zwalidowanym narzędziu oceny służącym do mierzenia kompetencji w aspiracji cienkoigłowej przezbronchialnej pod kontrolą EBUS4. Dzięki wykonywaniu EBUS-TBNA w ustrukturyzowany sposób, zgodnie z powyższym opisem, żadn...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Niniejszym proponujemy systematyczne podejście do procedury EBUS-TBNA poprzez podzielenie anatomii na sześć punktów orientacyjnych, aby pomóc poprowadzić endoskopistę przez labirynt oskrzeli. Ponadto pokazujemy, jak wykonać aspirację igłową w sposób systematyczny, możliwy do powtórzenia za każdym razem, w celu standaryzacji procedury.
Mimo że środowisko oparte na symulacji jest bezpiecznym środowiskiem, endoskopista powinien być świadomy kilku krytycznych etapów procedury. Początkowo ważne jes...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Podziękowania
Autorzy nie mają żadnych podziękowań.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Wieża endoskopowa EVIS Exera II z endoskopem BF-UC180F EBUS | Olympus | https://medical.olympusamerica.com/products/bf-uc180f-ebus-bronchoscope | |
| ENDO mentor suite | Nauki chirurgiczne | https://simbionix.com/endo-mentor-suite/ | Symulator nauk chirurgicznych |
| Oprogramowanie GI-Bronch Mentor | https://simbionix.com/simulators/gi-mentor/ |
Bibliografia
- WHO. Cancer. , https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cancer (2022).
- Kutob, L., Schneider, F. Lung cancer staging. Surgical Pathology Clinics. 13 (1), 57-71 (2020).
- Vilmann, P., et al. Combined endobronchial and esophageal endosonography for the diagnosis and staging of lung cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline, in cooperation with the European Respiratory Society (ERS) and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Endoscopy. 47 (6), 545-559 (2015).
- Konge, L., et al. Simulator training for endobronchial ultrasound: a randomised controlled trial. European Respiratory Journal. 46 (4), 1140-1149 (2015).
- Liam, C. K., Lee, P., Yu, C. J., Bai, C., Yasufuku, K. The diagnosis of lung cancer in the era of interventional pulmonology. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 25 (1), 6-15 (2021).
- Clementsen, P., et al. Diagnosis and staging of lung cancer with the use of one single echoendoscope in both the trachea and the esophagus: A practical guide. Journal of Endoscopic Ultrasound. 10 (5), 325-334 (2021).
- Farr, A., et al. Endobronchial ultrasound: launch of an ERS structured training programme. Breathe (Sheffield, England). 12 (3), 217-220 (2016).
- Konge, L., et al. The Simulation Centre at Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark. Journal of Surgical Education. 72 (2), 362-365 (2015).
- Jenssen, C., et al. Ultrasound techniques in the evaluation of the mediastinum, part 2: mediastinal lymph node anatomy and diagnostic reach of ultrasound techniques, clinical work up of neoplastic and inflammatory mediastinal lymphadenopathy using ultrasound techniques and how to learn mediastinal endosonography. Journal of Thoracic Diseases. 7 (10), 439-458 (2015).
- Lee, H. S., et al. Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in mediastinal staging of non-small cell lung cancer: how many aspirations per target lymph node station. Chest. 134 (2), 368-374 (2008).
- Kinsey, C. M., Arenberg, D. A. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for non-small cell lung cancer staging. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 189 (6), 640-649 (2014).
- Sanz-Santos, J., et al. Systematic compared with targeted staging with endobronchial ultrasound in patients with lung cancer. Annals of Thoracic Surgery. 106 (2), 398-403 (2018).
- Crombag, L. M. M., et al. Systematic and combined endosonographic staging of lung cancer (SCORE study). The European Respiratory Journal. 53 (2), 1800800(2019).
- Andersen, A. G., et al. Preparing for reality: A randomized trial on immersive virtual reality for bronchoscopy training. Respiration. 102 (4), 316-323 (2023).
- Naur, T. M. H., Nilsson, P. M., Pietersen, P. I., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation-based training in flexible bronchoscopy and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA): A systematic review. Respiration. 93 (5), 355-362 (2017).
- Konge, L., et al. Reliable and valid assessment of clinical bronchoscopy performance. Respiration. 83 (1), 53-60 (2012).
- Du Rand, I. A., et al. British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults: accredited by NICE. Thorax. 68 (Suppl 1), 1-44 (2013).
- Nilsson, P. M., Naur, T. M. H., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation in bronchoscopy: current and future perspectives. Advances in Medical Education and Practice. 8, 755-760 (2017).
- Cold, K. M., Clementsen, P. F. Diagnosis and staging of lung cancer using transesophageal ultrasound: Training and assessment. Journal of Endoscopic Ultrasound. 11 (2), 92-94 (2022).
- Korevaar, D. A., et al. Added value of combined endobronchial and oesophageal endosonography for mediastinal nodal staging in lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respiratory Medicine. 4 (12), 960-968 (2016).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
