Artykuł metodologiczny

Pełna endoskopowa plastyka otworów i discektomia lędźwiowa w przypadku jednopoziomowej przepukliny dysku lędźwiowego

1.7K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/66124

⸱

1 marca 2024

 ,  ,  ,  , 
1Department of Spinal Surgery, The Third Hospital of Hebei Medical University, 2Hebei Medical University, 3Department of Reproductive Medicine, The Second Hospital of Hebei Medical University

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

W porównaniu do konwencjonalnej przez-otworowej chirurgii endoskopowej, pełna endoskopowa foraminoplastyka i discektomia lędźwiowa (FEFLD) jest unikalną techniką, która pozwala na pełną wizualizację otworu i zmniejsza potrzebę śródoperacyjnej fluoroskopii. W tym artykule opisano etapy chirurgiczne związane z techniką FEFLD, rzucając światło na wskazówki chirurgiczne i potencjalne pułapki zapewniające wyjątkową wydajność.

Streszczenie

Technika TESSYS (Transforaminal Endoscopic Surgical System) zyskała popularność w leczeniu przepuklin krążka międzykręgowego. Foraminoplastyka jest kluczowym zabiegiem w TESSYS. Wymaga jednak zaawansowanych umiejętności i długotrwałej nauki, co utrudnia jego powszechne przyjęcie wśród chirurgów. Ostatnio wprowadzenie kompleksowych rozwiązań endoskopowych sprawiło, że proces ten stał się łatwiejszy do opanowania. Główną różnicą w stosunku do tradycyjnej chirurgii endoskopowej z pojedynczym wrotem jest to, że chirurgia endoskopowa jest wyposażona w większy kanał roboczy, co pozwala na pełną wizualizację otworu i zmniejsza zależność od śródoperacyjnej fluoroskopii. Niedawno opublikowane badania wykazały, że pełna endoskopowa foraminoplastyka i discektomia lędźwiowa (FEFLD) mogą przynieść wyniki porównywalne do konwencjonalnej mikrodiscektomii pod względem łagodzenia bólu i wyników funkcjonalnych, jednocześnie poprawiając rekonwalescencję pooperacyjną. Badanie to szczegółowo opisuje technikę FEFLD, w tym każdy kluczowy krok, taki jak ułożenie pacjenta, trajektoria nakłucia, endoskopowe rozwarstwienie górnego wyrostka stawowego (SAP), endoskopowa foraminoplastyka i inne. Mamy nadzieję, że będzie to pomocne dla początkujących, którzy chcą zastosować to podejście.

Wprowadzenie

Przezskórna endoskopowa discektomia przezotworowa (PETD) jest powszechnie akceptowaną techniką chirurgicznego leczenia przepukliny dysku lędźwiowego (LDH)1,2. Do istotnych zalet PETD należy szybki powrót do codziennych czynności, mniejsze ryzyko destabilizacji kręgosłupa i zmniejszenie powikłań ran2,3,4. Chociaż na przestrzeni dziesięcioleci opracowano różne podejścia, anatomiczne podstawy każdego PETD wywodzą się z koncepcji bezpiecznego trójkąta przezotworowego zaproponowanej przez Parviza Kambina5. Endoskopowy system kręgosłupa Yeung (YESS) i przezotworowy endoskopowy system kręgosłupa (TESSYS) to dwie najbardziej reprezentatywne techniki, które znacznie przyczyniły się do rozwoju PETD6,7.

Modyfikacje techniki oparte na TESSYS znacznie rozszerzyły wskazania chirurgiczne do PETD, takie jak przepukliny krążka międzykręgowego, przepukliny krążka międzykręgowego o dużej migracji, zwężenie bocznego wgłębienia, nawracające LDH i inne8,9,10,11,12. Największą innowacją w TESSYS jest wykonanie przezotworowej plastyki otworowej na zewnątrz do wewnątrz przed wprowadzeniem kanału roboczego7. Po stopniowej resekcji brzusznej części wyrostka stawowego górnego (SAP), kanał roboczy może zostać wprowadzony do kanału kręgowego przez dolną część otworu międzykręgowego, umożliwiając bezpośrednie odsłonięcie i odbarczenie korzenia nerwowego.

Jednak konwencjonalna wieloetapowa plastyka otworu jest wyzwaniem dla większości początkujących2,13,14. Wykonanie udanej plastyki otworów w dużej mierze opiera się na wskazówkach fluoroskopowych i wieloletnim doświadczeniu. Proces ten wiąże się z wyjściem z uszkodzenia korzenia, co utrudnia szybki powrót pacjentów do zdrowia15,16. Zgłaszana częstość występowania uszkodzenia korzenia wyjściowego waha się od 1% do 8,9% w przezotworowej chirurgii endoskopowej15,17,18,19,20. Chociaż wprowadzenie innowacyjnych instrumentów, takich jak ekscentryczna trepanacja i kaczy kaczy kaniulę, znacznie zmniejszyło trudności techniczne, nadal wiąże się to ze skomplikowanymi zabiegami chirurgicznymi z powtarzającymi się fluoroskopiami9,21.

Zaproponowano w pełni wizualizowaną plastykę otworów w celu rozwiązania tego problemu. W 2020 roku Chen i wsp. po raz pierwszy opisali pełną endoskopową plastykę otworów za pomocą periendoskopowej trefiny w leczeniu LDHs22. Korzystając z większej kaniuli ochronnej, endoskop i trepanacja mogą pracować jednocześnie, aby uzyskać pełną wizualizację otworu. Tymczasem wewnętrzna średnica kanału roboczego jest jeszcze bardziej powiększona, co można dostosować do wydajnych narzędzi chirurgicznych. Poza tym rozszerzone endoskopowe pole widzenia (FOV) pozwala chirurgowi zidentyfikować więcej struktur anatomicznych, co jest przyjazne dla początkujących z otwartym doświadczeniem operacyjnym. Nasze ostatnie badanie kliniczne wykazało, że pełna endoskopowa foraminoplastyka i discektomia lędźwiowa (FEFLD) mogą przynieść porównywalne wyniki funkcjonalne do konwencjonalnej mikrodiscektomii (MD) w leczeniu jednopoziomowych LDH bez wystąpienia powikłań nerwowych23. Inne serie kliniczne wykazały również zalety FEFLD w leczeniu przepukliny dysku i zwężenia odcinka lędźwiowego wgłębienia bocznego24,25.

Tutaj przeprowadziliśmy szczegółowy opis techniki chirurgicznej FEFLD krok po kroku, rzucając światło na wskazówki i pułapki chirurgiczne dla wyjątkowej wydajności. Procedura składa się z następujących po sobie etapów od fazy przedoperacyjnej do końca operacji: ułożenie pacjenta, trajektoria nakłucia, endoskopowe rozwarstwienie wyrostka stawowego górnego (SAP), endoskopowa foraminoplastyka, discektomia endoskopowa i inne. Opisaliśmy również wyniki kliniczne 30 kolejnych pacjentów, którzy przeszli FEFLD w okresie od grudnia 2022 r. do maja 2023 r.

Protokół

Protokół jest zgodny z wytycznymi Komisji Etyki Trzeciego Szpitala Uniwersytetu Medycznego w Hebei. Uzyskano pisemną świadomą zgodę od wszystkich pacjentów z jednostronną rwą kulszową z powodu przepukliny dysku lędźwiowego. Objawy te utrzymywały się przez ponad 12 tygodni i były oporne na leczenie zachowawcze. Kryteria wykluczenia obejmowały obecność zespołu ogona końskiego, kręgozmyku, zwężenia kanału środkowego oraz przebytą operację kręgosłupa na tym samym poziomie. Wszyscy kwalifikujący się pacjenci zostali poddani badaniom i przesłuchaniom przez tego samego chirurga kręgosłupa. Elementy wyposażenia niezbędne do przeprowadzenia zabiegu są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Pozycja pacjenta i znakowanie skóry

  1. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na materacu piankowym i zegnij staw biodrowy, aby zmniejszyć lordozę lędźwiową (Rysunek 1).
    UWAGA: Utrzymanie dobrego zgięcia stawów biodrowych i kolanowych ułatwia pacjentowi adaptację do pozycji leżącej w znieczuleniu miejscowym.
  2. Korzystając ze wskazówek fluoroskopowych ramienia C, zaznacz poziomą linię krążka międzykręgowego (Rysunek 2A). Nakreśl górną granicę grzebienia biodrowego dla przepukliny krążka międzykręgowego L4-5 lub L5-S1.
  3. Zaznacz punkt wejścia skóry przykręgosłupowej wzdłuż poziomej linii dysku dla LDH na i powyżej L4-5 (Ryc. 2B). Ten punkt wejścia znajduje się zwykle 10-14 cm bocznie od linii środkowej wyrostka kolczystego, w zależności od obwodu talii pacjenta.
    UWAGA: W praktyce ustawienie działającej kaniuli wzdłuż przestrzeni międzykręgowej jest stosunkowo proste przy minimalnym śródoperacyjnym fluoroskopii (około 5 razy). W przypadku przepukliny migrującej w dół punkt wejścia igły powinien zaczynać się nieco powyżej poziomu dysku w lekkim kierunku głowowym.

2. Znieczulenie miejscowe i nakłucie igłą

  1. Podskórnie naciekać wokół punktu wejścia 2 ml 1% lidokainy, a następnie infiltrować zamierzoną trajektorię 8-10 ml 1% lidokainy przez igłę 18 G.
    UWAGA: Gdy igła przechodzi przez rozcięgno piersiowo-lędźwiowe, należy zachować ostrożność przy podawaniu dawek znieczulających.
  2. Skieruj końcówkę igły w kierunku brzusznej części górnego wyrostka stawowego (SAP) lub przełóż igłę przez brzuszny brzeg SAP i do kanału kręgowego.
  3. W widoku przednio-tylnym (AP) zatrzymaj końcówkę igły na zewnętrznym brzegu SAP, a w widoku bocznym zatrzymaj ją na brzusznym SAP (Rysunek 3A). Alternatywnie, w widoku AP, zatrzymaj końcówkę igły na linii szypułki przyśrodkowej, a w widoku bocznym zatrzymaj ją na tylnej krawędzi krążka międzykręgowego (Rysunek 3B). W tym momencie należy podać znieczulenie miejscowe, wstrzykując 4-6 ml 1% lidokainy.
    UWAGA: W FEFLD cel nakłucia igły nie jest ściśle ograniczony do fragmentu wytłaczanego lub sekwestrowanego.

3. Założenie endoskopu

  1. Wyjąć rdzeń igły i wprowadzić prowadnik przez igłę.
  2. Wykonaj nacięcie o średnicy 8 mm wyśrodkowane w punkcie wejścia i umieść sekwencyjne rozszerzacze wzdłuż prowadnika.
  3. Wprowadzić działającą kaniulę w kształcie litery U o średnicy wewnętrznej 9 mm nad końcowym rozszerzaczem i mocno zadokować głowicę kaniuli z SAP (Rysunek 4A). Upewnij się, że lokalizacja działającej kaniuli jest wykonywana za pomocą radiogramów przednio-tylnych (AP) i bocznych (Ryc. 4B).
  4. Wprowadzić endoskop do działającej kaniuli; nie jest wymagana dodatkowa fluoroskopia.

4. Endoskopowa sekcja SAP

  1. Wykorzystaj kleszcze jądrowe, aby usunąć tkanki miękkie wokół górnego wyrostka stawowego (SAP) i odsłonić kostną część SAP.
  2. Wykorzystaj elastyczną, zakrzywioną końcówkę sondy o częstotliwości radiowej, aby zidentyfikować i dotknąć anatomicznych punktów orientacyjnych SAP. Należy zidentyfikować trzy punkty orientacyjne: górny koniec SAP, górne wcięcie szypułki i przestrzeń grzbietową otworu międzykręgowego (Rysunek 5A-C). Unikaj nadmiernych zakłóceń wokół szypułki, aby zminimalizować krwawienie śródoperacyjne.
    UWAGA: Wyraźna identyfikacja tych punktów orientacyjnych zapewnia chirurgowi kompleksowe zrozumienie wielkości brzusznej części SAP i pomaga w określeniu zakresu późniejszej plastyki otworów (Ryc. 6).

5. Endoskopowa plastyka otworów

  1. Włóż trepanację i endoskop do kaniuli po zakończeniu sekcji górnego wyrostka stawowego (SAP).
  2. Ostrożnie obracaj i przesuwaj trepanację wzdłuż działającej kaniuli pod kierunkiem endoskopu (Rysunek 7). Monitoruj głębokość, na którą wchodzi trepanacja, obserwując łuskę na jej wewnętrznej powierzchni.
  3. Przerwij wiercenie, gdy zauważysz jakikolwiek obrót rdzenia kostnego. Usuń przetarty cylinder kostny w całości lub w kawałkach za pomocą kleszczy. Podczas tego procesu asystent jest odpowiedzialny za trzymanie endoskopu, podczas gdy chirurg kontroluje działającą kaniulę i trepanację.
    UWAGA: Początkowo pozycja trepanacji może ulec zmianie, potencjalnie powodując podrażnienie wychodzącego korzenia nerwowego podczas foraminoplastyki. Aby temu zaradzić, można użyć młotka, aby delikatnie wbić ząbkowaną główkę trepanacji w kość przed obróceniem jej w celu ostatecznej plastyki otworów.

6. Endoskopowa discektomia

  1. Włóż dłuższą wewnętrzną kaniulę roboczą z głowicą T o średnicy wewnętrznej 7,9 mm i zablokuj ją kaniulą z głowicą U po osiągnięciu foraminotomii.
    UWAGA: Skieruj wewnętrzną kaniulę roboczą na obszar wytłaczanego lub sekwestrowanego fragmentu.
  2. Użyj Kerrison rongeur, aby wyciąć więzadło rozszerzone i odsłonić tłuszcz zewnątrzoponowy (Ryc. 8A). Następnie usuń fragmenty wewnątrzdyskowe za pomocą kleszczy, aż więzadło podłużne tylne będzie wyraźnie widoczne (Rysunek 8B).
  3. Zastosuj kleszcze do wbijania, aby całkowicie przeciąć tylne więzadło podłużne, usuwając wszelkie migrujące lub sekwestrowane dyski (Rysunek 8C). Upewnij się, że przechodzący korzeń nerwowy jest wolny od kompresji, obserwując pulsację korzenia nerwowego (Rysunek 8D).
    UWAGA: W przypadku silnie migrującej w dół przepukliny dysku, należy przesunąć działającą kaniulę doogonowo i jeszcze bardziej powiększyć otwór międzykręgowy za pomocą szybkoobrotowego wiertła pod ciągłą wizualizacją. Następnie migrowane fragmenty mogą zostać wykryte i pomyślnie usunięte.
  4. Zamknij ranę po osiągnięciu starannej hemostazy za pomocą koagulatora o częstotliwości radiowej.

7. Postępowanie pooperacyjne

  1. Zachęcaj pacjentów do stania lub chodzenia podczas noszenia wykonanej na zamówienie sztywnej ortezy lędźwiowej w dniu pooperacyjnym 2.
    UWAGA: Ważne jest, aby unikać intensywnej aktywności fizycznej w ciągu pierwszych 4-6 tygodni po operacji.

Wyniki

Ocena wyniku
Nasilenie bólu i jakość codziennego życia oceniano za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) dla bólu nóg i bólu pleców (punktacja od 0 do 10) oraz wskaźnika niepełnosprawności Oswestry (ODI) przed operacją2, po 1 tygodniu od operacji i po 3 miesiącach od operacji. Zadowolenie pacjentów oceniano zgodnie ze zmodyfikowanymi kryteriami MacNab25 (doskonała, dobra, dostateczna i słaba).

Charakterystyka wyjściowa
Do badania włączono łącznie trzydziestu pacjentów z jednopoziomową objawową przepukliną dysku lędźwiowego (LDH) (L3/4: n = 3, L4/5: n = 19 i L5/S1: n = 8). Podstawowe charakterystyki badanych uwzględnionych w badaniu przedstawiono w Tabeli 1. Średni wiek pacjentów wynosił 43,5 ± 16,4 lat (zakres 17-73 lata), a stosunek mężczyzn do kobiet wynosił 1:1. Rozkład typów przepuklin był następujący: centralny: n = 6, paracentralny: n = 14, wypadnięty/sekwestrowany: n = 10. Średni czas operacji wynosił 84,8 ± 16,6 min (zakres, 45-110 min), a średni czas pobytu w szpitalu wynosił 3,1 ± 0,7 dnia (zakres, 2-5 dni). Średnie zastosowanie fluoroskopii śródoperacyjnej wynosiło 9,6 ± 3,1 razy (zakres 5-16 razy).

Komplikacje
Podczas operacji odnotowano trzy przypadki przejściowego podrażnienia korzenia grzbietowego. Dodatkowo po operacji zdiagnozowano jeden przypadek krwiaka rany i jeden przypadek wczesnego nawrotu. Z tych dwóch pacjentów jeden wymagał leczenia zachowawczego, a objawy ustąpiły w ciągu 3 miesięcy po operacji, podczas gdy drugi pacjent przeszedł rewizję FEFLD.

Wyniki kliniczne i funkcjonalne
Istotną poprawę w zakresie bólu nóg zaobserwowano po 1 tygodniu od zabiegu, ze średnim spadkiem z 7,7 ± 1,7 do 2,1 ± 1,1 w wizualnej skali analogowej (VAS). Po 3 miesiącach od operacji średni VAS dla bólu nóg zmniejszył się do 1,7 ± 1,5, a średni VAS dla bólu pleców zmniejszył się z 4,0 ± 2,3 przed operacją do 1,6 ± 1,3. Średni wskaźnik niepełnosprawności Oswestry (ODI) zmniejszył się z 56,5 ± 14,6 przed operacją do 7,8 ± 10,1 po 3 miesiącach od operacji (Tabela 1). Zgodnie z kryteriami MacNab doskonałe wyniki zaobserwowano u 12 pacjentów (40,0%), dobre wyniki u 16 pacjentów (53,3%), a dobre wyniki u 2 pacjentów (6,7%).

Schemat pozycjonowania chirurgicznego, pacjent w pozycji bocznej, ustawienie sali operacyjnej, procedura medyczna.
Rysunek 1: Ustawianie pacjenta. Pacjent układany jest w pozycji leżącej na materacu piankowym z dobrym zgięciem stawu biodrowego i kolanowego. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Ułożenie kręgosłupa lędźwiowego do znieczulenia zewnątrzoponowego, przewodnik fluoroskopowy, technika znakowania skóry.
Rysunek 2: Markery skórne i punkt wejścia skóry w operacji FEFLD. (A) Linia pozioma krążka międzykręgowego jest zaznaczona pod kierunkiem fluoroskopii ramienia C z widokiem przednio-tylnym (AP). (B) Znaczniki punktu wejścia skóry wzdłuż poziomej linii krążka dla LDH w L4-5. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Fluoroskopia odcinka lędźwiowego kręgosłupa; pozycjonowanie igły; diagnostyka obrazowa; ocena wyrównania kręgów.
Rysunek 3: Trajektoria nakłucia igły. (A) Końcówka igły jest skierowana na brzuszną część SAP i zatrzymana na zewnętrznym brzegu SAP w widoku AP oraz na brzusznym SAP w widoku bocznym. (B) Końcówka igły przechodzi przez brzuszny brzeg SAP i do kanału kręgowego. Końcówka igły leży na przyśrodkowej linii szypułki w widoku AP i na tylnej krawędzi krążka międzykręgowego w widoku bocznym. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Chirurgiczne przygotowanie do zabiegu lędźwiowego ze zdjęciami rentgenowskimi pokazującymi umieszczenie igły do analizy leczenia kręgosłupa.
Rysunek 4: Wprowadzenie endoskopu. (A) Na końcowy rozszerzacz wprowadza się działającą kaniulę w kształcie litery U. (B) Radiogramy AP i boczne są potrzebne, aby upewnić się, że działająca kaniula jest mocno zadokowana w SAP. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Widok endoskopowy pokazujący kroki chirurgiczne; oznaczone terminy kierunkowe; zabieg na tkankach miękkich.
Rysunek 5: Wykrywanie anatomicznych punktów orientacyjnych SAP (gwiazdka). Należy zidentyfikować trzy punkty orientacyjne: górny koniec SAP (A), górne wcięcie szypułki (B) i przestrzeń grzbietową otworu międzykręgowego (C). Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Schemat budowy kręgosłupa wskazujący otwór międzykręgowy, z punktami orientacyjnymi SAP i szypułki.
Rysunek 6: Demonstracja trzech punktów orientacyjnych wokół SAP (czerwone trójkąty). Część brzuszna (zielona strefa) musi zostać wycięta podczas kolejnej foraminoplastyki. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Schemat przekroju histologicznego przedstawiający orientację grzbietową, brzuszną, czaszkową, ogonową w analizie tkankowej.
Rysunek 7: Endoskopowa plastyka otworów. Pod kontrolą endoskopową trepanacja jest obracana i ostrożnie przesuwana wzdłuż działającej kaniuli. Głębokość, na którą wchodzi trepanacja, jest rejestrowana przez łuskę na jej wewnętrznej powierzchni. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Schemat procedury artroskopii przedstawiający grzbietową i ogonową perspektywę nacięć chirurgicznych.
Rysunek 8: Proces endoskopowej discektomii. (A) Przestrzeń między więzadłem rozszerzonym (gwiazdka) a dyskiem (strzałka) jest odsłonięta po wykonaniu otworu. (B) Więzadło podłużne tylne (kwadratowe) jest łatwo widoczne podczas dekompresji wewnątrzdyskowej. (C) Więzadło podłużne tylne jest częściowo wycinane za pomocą kleszczy do wbijania w celu identyfikacji sekwestrowanych krążków. (D) Trawersujący korzeń nerwowy (trójkąt) porusza się swobodnie podczas manewru Valsalvy. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

ParametryWartości (n = 30 pacjentów)
Wiek, y43,5 ± 16,4
Płeć męska, Nie (%)15 (50,0)
BMI, kg/m226,0 ± 3,4
Poziom, którego dotyczy problem, Nie (%)
L3-43 (10,0)
L4-519 (63,3)
L5-S18 (26,7)
Rodzaj przepukliny, Nie (%)
centralny6 (20,0)
Infrastruktura paracentralna14 (46,7)
Wypadanie/sekwestrowane10 (33,3)
PrzedoperacyjnePo operacji (3 miesiące po zabiegu)
Wynik ODI56,5 ± 14,67,8 ± 10,1
VAS dla ciśnienia tętniczego4,0 ± 2,31,6 ± 1,3
VAS dla LP7,7 ± 1,71,7 ± 1,5

Tabela 1: Charakterystyka pacjenta z techniką FEFLD. FEFLD: Pełna endoskopowa foraminoplastyka i discektomia lędźwiowa. BP: Ból pleców. ŁP: Ból nóg. BMI: Wskaźnik masy ciała. VAS: Wizualna skala analogowa. ODI: Indeks Niepełnosprawności Oswestry.

Dyskusja

Pomimo znacznych postępów w małoinwazyjnym leczeniu przepuklin krążka międzykręgowego (LDH), przezskórna endoskopowa discektomia przezotworowa (PETD) nadal pozostaje technicznie wymagająca w odniesieniu do różnych etapów chirurgicznych i nie stała się jeszcze powszechnie stosowanym leczeniem chirurgicznym26. Koncepcja celowanej discektomii wymaga dokładnego nakłucia i umieszczenia działającej kaniuli, co może być wyzwaniem dla początkujących27. Yong i wsp. podali średnią wartość odcięcia wynoszącą 24,7 pacjentów przed uzyskaniem spłaszczenia krzywej uczenia się28. Ta granica wydaje się wyższa w porównaniu z innymi minimalnie inwazyjnymi operacjami kręgosłupa29. Dodatkowo konwencjonalny endoskopowy kanał roboczy był stosunkowo wąski (3,7 mm) i mógł być przystosowany tylko do narzędzi chirurgicznych o niskiej wydajności pracy i sztywności. Ze względu na ograniczone pole widzenia (FOV) identyfikacja struktur anatomicznych może być czasami trudna, co prowadzi do utraty zaufania do chirurga operującego i ryzyka uszkodzenia korzenia.

Wprowadzenie pełnej endoskopowej plastyki otworów i discektomii lędźwiowej (FEFLD) ma na celu rozwiązanie powyższych problemów i dalsze obniżenie progu opanowania przezotworowej chirurgii endoskopowej. Przede wszystkim zwiększono średnicę wewnętrzną kanału endoskopowego i kaniuli ochronnej odpowiednio do 4,7 mm i 9,0 mm. Ten większy system endoskopowy zapewnia szersze pole widzenia i umożliwia wyraźną identyfikację struktur anatomicznych, co pomaga chirurgowi potwierdzić lokalizację i kierunek pola operacyjnego. W tej serii przypadków anatomiczne punkty orientacyjne wokół górnego wyrostka stawowego (SAP) są badane palpacyjnie za pomocą sondy o częstotliwości radiowej, co daje chirurgowi ogólny widok SAP i znacznie poprawia bezpieczeństwo foraminoplastyki. Dzięki pełnemu zrozumieniu anatomii SAP, foraminoplastyka staje się łatwiejsza do opanowania pod bezpośrednią wizualizacją. Podczas procesu foraminoplastyki nie stwierdzono trwałych powikłań związanych z uszkodzeniem korzenia. Zidentyfikowano jednak trzy przypadki przejściowego podrażnienia korzenia grzbietowego podczas zakładania kaniuli roboczej w kształcie litery U. Może to być spowodowane nieodpowiednim umieszczeniem działającej kaniuli. Biorąc pod uwagę stosunkowo dużą średnicę działającej kaniuli, należy ją umieścić doogonowo do otworu międzykręgowego, aby uniknąć podrażnienia nerwów.

Podczas gdy wzmacniacze obrazu rentgenowskiego ułatwiają nakłuwanie i kaniulację podczas operacji, zwiększają również narażenie na promieniowanie zarówno lekarzy, jak i pacjentów30,31. Ahn i wsp. zmierzyli narażenie chirurgów na promieniowanie podczas przezskórnej endoskopowej discektomii lędźwiowej (PELD) w 30 przypadkach, podając średni czas fluoroskopii wynoszący 150 s30. W tym badaniu mediana liczby uzyskanych obrazów śródoperacyjnych wynosiła 9,6 ± 3,1, czyli była niższa niż wcześniej podawane wyniki (13,1 ± 6,9)23. Zmniejszenie to przypisuje się głównie zmianie strategii nakłuwania igły. Nakłucia wykonywano wzdłuż przestrzeni międzykręgowej, a nie w kierunku czaszkowo-ogonowym. Takie podejście pozwoliło na uzyskanie zadowalającego nakłucia poprzez dostosowanie kąta nakłucia głównie zgodnie ze strzałkowym promieniowaniem rentgenowskim, minimalizując w ten sposób narażenie na szkodliwe promieniowanie zarówno dla chirurgów, jak i pacjentów. W przypadku pacjentów z dyskami migrującymi w dół, działająca kaniula może być odpowiednio przesuwana w dół po całkowitym powiększeniu przestrzeni ogonowej otworu, co umożliwia skuteczne wykrycie i usunięcie migrowanego dysku. W tym badaniu prawie jedna trzecia pacjentów miała wypadanie dysku lędźwiowego lub sekwestrowane LDH, z których wszyscy osiągnęli zadowalające wyniki kliniczne.

Pełna endoskopowa foraminoplastyka może być również wykonana przy użyciu wiertła endoskopowego, które jest bardziej kontrolowane i niezawodne. Jednak wydajność pracy wiertarek szybkoobrotowych jest znacznie niższa niż trefin, a podczas użytkowania generują one dużą ilość odłamków kostnych, co prowadzi do niewyraźnego widzenia lub wad pola widzenia. Mimo to, dzięki swojej dobrej niezawodności, może być stosowany jako narzędzie uzupełniające do rozległego powiększenia otworu międzykręgowego. Dodatkowo wiertło endoskopowe pozostaje idealnym instrumentem do usuwania zwapniałych przepuklin krążka lędźwiowego.

Chociaż pełna endoskopowa foraminoplastyka i discektomia lędźwiowa (FEFLD) mają szeroki zakres wskazań chirurgicznych, w tym masywną centralną przepuklinę dysku i zwapniałą przepuklinę dysku lędźwiowego, nie są one pierwszym wyborem dla pacjentów ze zwężeniem kanału kręgowego ze względu na ich ograniczoną zdolność do wykonania grzbietowej dekompresji korzenia nerwowego. Ponadto chirurgia endoskopowa z dostępu międzywarstwowego jest bardziej odpowiednia dla pacjentów z patologiami L5-S1 i wysokimi grzebieniami biodrowymi.

W obecnym badaniu podzieliliśmy się naszymi doświadczeniami ze stosowania tej pełnej chirurgii endoskopowej z korzystnymi wynikami klinicznymi. Ogólnie rzecz biorąc, FEFLD jest skuteczną i przyjazną dla początkujących techniką z obiecującymi perspektywami zastosowania w leczeniu przepuklin dysku lędźwiowego.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Rozszerzacz 1UninTechUNT-II-2415401,5 mm i razy; OD 4,0 mm i razy; L 240 mm
Rozszerzacz 2UninTechUNT-II-2142664,2 mm i razy; OD 6,6 mm i razy; L 215 mm
Rozszerzacz 3UninTechUNT-II-1968886,8 mm i razy; OD 8,8 mm i razy; L195 mm
EndoskopUninTechUNTV-076.30.171WL 171 mm/OD 7,6 mm/30°/ WChD 4,7 mm/2 x IC 1,5 mm
Koagulator prądu o częstotliwości radiowejKai ZhuoRFS-4000KDBrak
z głowicą TUninTechUNT-II-167989T7,9 mm i razy; OD 8,9 mm i razy; L168 mm
TrephineUninTechUNT-III-1778887,8 mm i czasy; OD 8,8 mm i razy; L 171 mm
kaniula z głowicą UUninTechUNT-II-159010U9,0 mm i razy; OD 10,2 mm i czasy; dł. 151 mm
Kaniula

Bibliografia

  1. Khandge, A. V., Sharma, S. B., Kim, J. S. The evolution of transforaminal endoscopic spine surgery. World Neurosurg. 145, 643-656 (2021).
  2. Yu, Z., Lu, Y., Li, Y., An, Y., Wang, B. A one-step foraminoplasty via a large trephine in percutaneous endoscopic transforaminal discectomy for the treatment of lumbar disc herniation. PLoS One. 17 (5), e0268564(2022).
  3. Fiorenza, V., Ascanio, F. Percutaneous endoscopic transforaminal outside-in outside technique for foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations-operative technique. World Neurosurg. 130, 244-253 (2019).
  4. Ahn, Y. Endoscopic spine discectomy: Indications and outcomes. Int Orthop. 43 (4), 909-916 (2019).
  5. Kambin, P., Sampson, S. Posterolateral percutaneous suction-excision of herniated lumbar intervertebral discs. Report of interim results. Clin Orthop Relat Res. 207, 37-43 (1986).
  6. Yeung, A. T. Minimally invasive disc surgery with the yeung endoscopic spine system (yess). Surg Technol Int. 8, 267-277 (1999).
  7. Hoogland, T., Schubert, M., Miklitz, B., Ramirez, A. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: A prospective randomized study in 280 consecutive cases. Spine. (Phila Pa). 31 (24), E890-E897 (2006).
  8. Xiong, C., et al. Early outcomes of 270-degree spinal canal decompression by using TESSYs-isee technique in patients with lumbar spinal stenosis combined with disk herniation. Eur Spine J. 28 (1), 78-86 (2019).
  9. Li, Z. Z., Hou, S. X., Shang, W. L., Song, K. R., Zhao, H. L. Modified percutaneous lumbar foraminoplasty and percutaneous endoscopic lumbar discectomy: Instrument design, technique notes, and 5 years follow-up. Pain Physician. 20 (1), E85-E98 (2017).
  10. Ahn, Y., Jang, I. T., Kim, W. K. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for very high-grade migrated disc herniation. Clin Neurol Neurosurg. 147, 11-17 (2016).
  11. Shen, J. J., et al. Transforaminal endoscopic lumbar discectomy with targeted puncture and foraminotomy for very highly migrated disc herniation: A technique note with case series. Heliyon. 8 (10), e11115(2022).
  12. Chen, C. M., et al. Suprapedicular retrocorporeal technique of transforaminal full-endoscopic lumbar discectomy for highly downward-migrated disc herniation. World Neurosurg. 143, e631-e639 (2020).
  13. Liu, C., et al. The 20 most important questions for novices of full-endoscopic spinal surgery in china: A mixed-method study protocol. BMJ Open. 11 (8), e049902(2021).
  14. Fan, G., et al. Significant reduction of fluoroscopy repetition with lumbar localization system in minimally invasive spine surgery: A prospective study. Medicine. 96 (21), Baltimore. e6684(2017).
  15. Choi, I., et al. Exiting root injury in transforaminal endoscopic discectomy: Preoperative image considerations for safety. Eur Spine J. 22 (11), 2481-2487 (2013).
  16. Cho, J. Y., Lee, S. H., Lee, H. Y. Prevention of development of postoperative dysesthesia in transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for intracanalicular lumbar disc herniation: Floating retraction technique. Minim Invasive Neurosurg. 54 (5-6), 214-218 (2011).
  17. Tsou, P. M., Yeung, A. T. Transforaminal endoscopic decompression for radiculopathy secondary to intracanal noncontained lumbar disc herniations: Outcome and technique. Spine J. 2 (1), 41-48 (2002).
  18. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: A prospective, randomized, controlled study. Spine. (Phila Pa). 33 (9), 931-939 (2008).
  19. Yeung, A. T., Tsou, P. M. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: Surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases. Spine. (Phila Pa). 27 (7), 722-731 (2002).
  20. Lewandrowski, K. U., et al. Dysethesia due to irritation of the dorsal root ganglion following lumbar transforaminal endoscopy: Analysis of frequency and contributing factors. Clin Neurol Neurosurg. 197, 106073(2020).
  21. Ao, S., Wu, J., Zheng, W., Zhou, Y. A novel targeted foraminoplasty device improves the efficacy and safety of foraminoplasty in percutaneous endoscopic lumbar discectomy: Preliminary clinical application of 70 cases. World Neurosurg. 115, e263-e271 (2018).
  22. Chen, C., et al. Full endoscopic lumbar foraminoplasty with periendoscopic visualized trephine technique for lumbar disc herniation with migration and/or foraminal or lateral recess stenosis. World Neurosurg. 148, e658-e666 (2021).
  23. Chang, H., et al. Comparison of full-endoscopic foraminoplasty and lumbar discectomy (FEFLD), unilateral biportal endoscopic (UBE) discectomy, and microdiscectomy (MD) for symptomatic lumbar disc herniation. Eur Spine J. 32 (2), 542-554 (2023).
  24. Ouyang, Z. H., et al. Full-endoscopic foraminoplasty using a visualized bone reamer in the treatment of lumbar disc herniation: A retrospective study of 80 cases. World Neurosurg. 149, e292-e297 (2021).
  25. Cai, H., et al. Full-endoscopic foraminoplasty for highly down-migrated lumbar disc herniation. BMC Musculoskelet Disord. 23 (1), 303(2022).
  26. Franco, D., et al. A review of endoscopic spine surgery: Decompression for radiculopathy. Curr Pain Headache Rep. 26 (3), 183-191 (2022).
  27. Fan, G., et al. Navigation improves the learning curve of transforamimal percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Int Orthop. 41 (2), 323-332 (2017).
  28. Ahn, Y., Lee, S., Son, S., Kim, H., Kim, J. E. Learning curve for transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy: A systematic review. World Neurosurg. 143, 471-479 (2020).
  29. De Nijs, L., Fomekong, E., Raftopoulos, C. Tubular microdiscectomy for recurrent lumbar disc herniation: A valuable alternative to endoscopic techniques. World Neurosurg. 173, e401-e407 (2023).
  30. Ahn, Y., Kim, C. H., Lee, J. H., Lee, S. H., Kim, J. S. Radiation exposure to the surgeon during percutaneous endoscopic lumbar discectomy: A prospective study. Spine. (Phila Pa). 38 (7), 617-625 (2013).
  31. Wu, R., Liao, X., Xia, H. Radiation exposure to the surgeon during ultrasound-assisted transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy: A prospective study. World Neurosurg. 101, 658-665 (2017).

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Przezotworowa chirurgia endoskopowatechnika TESSYSprocedura foraminoplastykidyssekcja endoskopowag rny wyrostek stawowyrekonwalescencja pooperacyjnau mierzenie b lu

Ten artykuł został opublikowany

Film wkrótce dostępny

Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.