Ten protokół wprowadza kliniczne zastosowanie endoskopii pęcherzyków nasiennych w połączeniu z laserem holmowym w leczeniu niedrożności przewodu wytryskowego spowodowanej torbielą przewodu wytryskowego.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Leczenie niedrożności przewodu wytryskowego za pomocą modyfikacji przepływu wspomaganej pęcherzykami nasiennymi
* These authors contributed equally
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Przezcewkowa resekcja przewodu wytryskowego (TURED) jest podstawowym podejściem chirurgicznym do leczenia niedrożności przewodu wytryskowego (EDO) spowodowanej torbielą przewodu wytryskowego. Śródoperacyjne wycięcie verumontanum jest zwykle wymagane w celu odsłonięcia przewodów wytryskowych. Jednak zachowanie struktury verumontanum pozwala na lepszą symulację normalnej anatomii fizjologicznej. Utrzymanie verumontanum może zwiększać ryzyko pooperacyjnego bliznowacenia dystalnego przewodu wytryskowego, prowadzącego do nawracającej niedrożności lub zmniejszenia objętości nasienia. Dlatego podjęliśmy próbę nowatorskiej techniki, która zachowuje verumontanum, co jest stosunkowo łatwiejsze i bezpieczniejsze w porównaniu z TURED. Następujące kroki proceduralne były następujące: 1. Pęcherzyk nasienny 6F został wprowadzony przez zewnętrzny otwór cewki moczowej w okolice verumontanum, lokalizując otwór przewodu wytryskowego po stronie dotkniętej chorobą i wprowadzając prowadnik do torbieli. Ten udany krok zachował verumontanum, maksymalizując zachowanie mechanizmu antyrefluksowego w dystalnym przewodzie ejakulacyjnym. 2. Laser holmowy powiększył otwór przewodu wytryskowego po stronie dotkniętej chorobą do 5 mm, zmniejszając prawdopodobieństwo pooperacyjnego zamknięcia otworu przewodu wytryskowego i upraszczając procedurę. 3. W torbieli utworzono okienko, aby uzyskać dostęp do przeciwległego pęcherzyka nasiennego, a następnie użyto lasera holmowego do spalenia i rozszerzenia otworu do 5 mm, przekierowując przeciwległy przewód wytryskowy do jamy torbielowatej. Modyfikacja ta zachowała otwór przewodu wytryskowego po zdrowej stronie i zapewniła nowy kanał odpływowy dla nasienia, zmniejszając ryzyko zmniejszenia objętości nasienia po operacji. Pacjenci nie doświadczyli żadnych powikłań pooperacyjnych, mieli krótsze pobyty w szpitalu i wykazali poprawę objętości nasienia. Dlatego to podejście chirurgiczne jest proste, ale skuteczne.
Wprowadzenie
Niedrożność przewodu wytryskowego jest rzadką chorobą męskiego układu rozrodczego, której częstość występowania wynosi 1%-5%1,2. Torbiele przewodu wytryskowego stanowią główną przyczynę niedrożności przewodu wytryskowego. Badanie nasienia u typowych pacjentów z EDO ujawnia cztery charakterystyczne cechy: 1. Objętość nasienia mniejsza niż 2 ml, z bezpośrednią korelacją między nasileniem niedrożności a zmniejszoną objętością; 2. Oligospermia, z obustronną całkowitą niedrożnością prowadzącą do azoospermii; 3. Obniżona wartość pH nasienia; 4. Obniżony poziom fruktozy w osoczu nasienia, czasami nawet spadający do 0 mM/L3. Niepłodność męska spowodowana przez EDO może być leczona chirurgicznie i jest mniej skuteczna przy leczeniu zachowawczym4. W przeszłości główną metodą była przezcewkowa resekcja przewodu wytryskowego. Chociaż takie podejście przynosi korzyści, takie jak zmniejszenie urazów i mniej powikłań śródoperacyjnych, chirurgiczne usunięcie verumontanum zaburza normalną strukturę fizjologiczną dystalnego przewodu wytryskowego. To z kolei zwiększa pooperacyjne ryzyko powikłań, takich jak refluks moczowy, zapalenie najądrza, wytrysk wsteczny i nietrzymanie moczu5. Jednocześnie wytwarzanie ciepła podczas operacji może prowadzić do uszkodzenia przewodu wytryskowego, pęcherzyka nasiennego, a nawet odbytnicy, a efekt termiczny nacięcia elektrycznego może spowodować nową niedrożność6.
Verumontanum jest kluczowym elementem anatomicznym w męskim układzie rozrodczym, zapewniając precyzyjne i regulowane odprowadzanie nasienia podczas wytrysku, a także pomagając zapobiegać przepływowi wstecznemu. Nie jest jasne, czy wady TURED można złagodzić poprzez zachowanie karunkuły nasienia. W kilku badaniach podjęto próbę wykorzystania endoskopii wspomaganej laserem w leczeniu EDO przy jednoczesnym zachowaniu verumontanum2,7,8,9. Chociaż podejścia chirurgiczne były różne, pooperacyjne odzyskiwanie nasienia było szczególnie skuteczne przy minimalnych powikłaniach. Oznacza to, że zachowanie głowy najądrza może być korzystne. Jednak zastosowana przez nich metoda jest stosunkowo złożona i nie ingeruje w zdrowy przewód wytryskowy, co może zwiększać ryzyko nawrotu. Dlatego przedstawiamy prostą i skuteczną metodę chirurgiczną.
W tym badaniu, pęcherzyk nasienny został wprowadzony do torbieli przewodu wytryskowego po stronie dotkniętej chorobą za pomocą prowadnicy drucianej. Następnie zastosowano laser holmowy w celu powiększenia otworu przewodu wytryskowego po stronie dotkniętej chorobą, aby upewnić się, że ma on wystarczająco duży kanał odpływowy.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Metoda chirurgiczna opisana w tym artykule została zatwierdzona przez Komisję Etyki Drugiego Szpitala Stowarzyszonego Uniwersytetu Medycznego w Kunming, a korzystanie z filmów chirurgicznych pacjentów zostało zatwierdzone. Uzyskano świadomą zgodę od pacjentów, a dane pacjentów wykorzystano do prezentacji.
1. Instrumenty do działania
- Upewnij się, że system kamery wyświetlacza i laser holmowy działają prawidłowo.
2. Przygotowanie do operacji
- Skorzystaj z poniższych kryteriów włączenia, aby wybrać uczestników do tego badania.
- Wszyscy pacjenci, u których zdiagnozowano azoospermię lub oligospermię i wyrazili zgodę na operację.
- Objętość nasienia mniejsza niż 1,5 ml, pH<7,2. Fruktoza w osoczu nasienia ≤13 μM/pojedynczy wytrysk.
- Rezonans magnetyczny (MRI) ujawnił torbiele w okolicy przewodu wytryskowego i powiększone obustronne pęcherzyki nasienne (Ryc. 1).
UWAGA: Trudno jest zidentyfikować torbiele prostaty i torbiele przewodu wytryskowego poprzez dokładne obrazowanie. Zazwyczaj potwierdzamy diagnozę chirurgicznie, gdy poszerzenie pęcherzyków nasiennych ma szerokość większą niż 17 mm10. - Poziom hormonów płciowych mieści się w normie. Objętość jądra wynosiła ponad 15 ml (indywidualna objętość jądra).
UWAGA: Celem objętości jąder >15 ml jest wykluczenie azoospermii spowodowanej niektórymi czynnikami jądrowymi. Objętość jąder mierzono za pomocą danych z raportu ultrasonograficznego i wzoru Lamberta: dł. x szer. x wys. x 0,71. - Nie stwierdzono chorób wpływających na bezpieczeństwo operacji, takich jak źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze i hiperglikemia, choroby układu oddechowego itp.
- Użyj następujących kryteriów wykluczenia, aby wykluczyć uczestników z tego badania.
- Pacjenci ze zwężeniem cewki moczowej, ostrym zakażeniem dróg moczowych, ciężką koagulopatią lub innymi przeciwwskazaniami do znieczulenia.
- Objętość jąder była mniejsza niż 12 ml.
- Podawaj dożylnie antybiotyki 30 minut przed zabiegiem, aby zapobiec infekcji. Zazwyczaj należy użyć 1,5 g cefuroksymu sodowego ze 100 ml 0,9% roztworu chlorku sodu.
3. Procedura operacyjna
- Umieścić pacjenta w litotomii w celu indukcji znieczulenia za pomocą sufentanylu (0,3 μg/kg), propofolu (2 mg/kg) i rokuroniowego bromku (0,8 mg/kg). Wykonaj intubację tchawicy, gdy leki zaczną działać, podłączając do aparatu anestezjologicznego w celu wentylacji mechanicznej.
- Utrzymuj propofol (2 mg/kg/h), remifentanyl (0,15 μg/kg/min) i 2% sewofluranu, aby osiągnąć wartość BIS 40-60. Wstrzykiwać bromek rokuronium z przerwami w celu rozluźnienia inotropowego. Zdezynfekuj dolną część brzucha i okolice krocza 3x jodoforem.
- Podłącz pęcherzyk nasienny do systemu wyświetlania. Włóż endoskop przez zewnętrzny otwór cewki moczowej i ostrożnie przesuń go w kierunku tylnej cewki moczowej. Błona śluzowa cewki moczowej wydaje się gładka i czerwonawa, co potwierdza dokładne ułożenie cewki moczowej w polu widzenia i rozciąga się w kierunku tylnej cewki moczowej.
- Jeśli się powiedzie, sprawdź, czy widoczna jest wypukła struktura cewki moczowej, znana jako wzgórek nasienny. Po obu stronach wzgórka nasiennego sprawdź, czy nie ma dwóch małych otworów w przewodach wytryskowych (Rysunek 2A).
- Przeprowadź drut (Bard) przez otwór przewodu wytryskowego po stronie dotkniętej chorobą, wchodząc do torbieli przewodu wytryskowego. Podczas zabiegu obserwuj znaczny obszar wypełniony mętnym płynem (Rysunek 2B).
- Przepłucz torbiel solą fizjologiczną, aż do uzyskania wyraźnego widzenia, badając, czy nie ma nieprawidłowych otworów w kanale nasiennym. Wejdź do ipsilateralnego pęcherzyka nasiennego przez nieprawidłowy otwór torbieli przewodu wytryskowego, odsłaniając wiele prześwitów przewodowych o strukturze plastra miodu (Rysunek 2C).
- Za pomocą lasera holmowego o mocy 40 W zwiększ średnicę rurki wytryskowej do około 5 mm, ułatwiając lepszą cyrkulację płynu płuczącego i zapewniając wyraźniejszy widok (Rysunek 2D).
- Przeciąć otwór przewodu wytryskowego wzdłuż kierunku przepływu moczu, co może sprzyjać zachowaniu mechanizmu refluksu moczu.
- Zidentyfikuj i zbadaj symetryczne położenie nieprawidłowego otworu przewodu wytryskowego po stronie dotkniętej chorobą.
- Wejdź do pęcherzyka nasiennego zdrowej strony w celu dalszej eksploracji. Delikatnie włóż go do pęcherzyka nasiennego w lewym i prawym dolnym rogu torbieli. Ważne jest, aby pamiętać, że dokładna lokalizacja może się różnić (Rysunek 2E).
- Użyj lasera holmowego, aby precyzyjnie naciąć i poszerzyć sztuczny otwór po lewej stronie, umożliwiając płynne przejście endoskopu. Oznacza to kluczowy punkt końcowy operacji, w którym plemniki w nasieniowodach po obu stronach są skutecznie uwalniane przez otwór przewodu wytryskowego po stronie dotkniętej chorobą (Ryc. 2F).
- Zanurz cewnik Fr18 i przepłucz go w sposób ciągły fizjologicznym chlorkiem sodu, aby zapobiec blokowaniu cewnika przez skrzepy krwi.
4. Opieka pooperacyjna
- W 1 dobie po zabiegu należy stale przepłukać pęcherz moczowy przez 6 godzin i w razie potrzeby uzupełnić go glukozą i elektrolitami.
- Usuń cewnik w 2 dniu po operacji. Upewnij się, że pacjent nie odczuwa wyraźnego bólu po operacji; Zamiast tego są w stanie znieść pierwotny dyskomfort związany z cewnikiem, który można opanować bez leków. Nie należy podawać antybiotyków po operacji pacjentom, u których nie wystąpiły wcześniej infekcje. Zachowaj pobyt w szpitalu przez 2 dni.
- Poinstruuj pacjentów, aby zwiększyli spożycie wody, często oddawali mocz i wytrysk tak szybko, jak to możliwe po wypisie, dążąc do 1-2 razy w tygodniu. Dodatkowo uważnie obserwuj objętość nasienia.
5. Kontynuacja
- Wykonaj badanie nasienia w 3 miesiącu po operacji, aby upewnić się, że wymóg czasu wymiotowania został spełniony, a po 3 miesiącach kontynuuj głównie poprzez wywiady telefoniczne.
- Wykonaj próbki nasienia za pomocą automatycznego przyrządu do badania ruchliwości plemników i automatycznego instrumentu biochemicznego do osocza nasienia. Porównaj wyniki badania nasienia uzyskane przed zabiegiem z wynikami po 3miesiącu od operacji.
6. Analiza statystyczna
- Przeanalizowano wyniki za pomocą oprogramowania GraphPad i wyrażono je jako średnią ± SD. Testy normalności przeprowadzono za pomocą testów Shapiro-Wilka. Jeśli różnice przedoperacyjne i pooperacyjne są normalnie rozłożone, przeanalizuj za pomocą sparowanego testu t; w przeciwnym razie należy zastosować testy nieparametryczne (Mann-Whitney). Analizuj różnice między danymi przedoperacyjnymi i pooperacyjnymi za pomocą sparowanego testu t. Różnice statystyczne uznano za istotne, gdy P <0,05.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Do badania zakwalifikowano łącznie 5 pacjentów w wieku od 27 do 34 lat (mediana 31 lat), z czasem trwania choroby od 6 do 15 miesięcy (średnia 9 miesięcy). Okres obserwacji wynosił od 12 do 48 miesięcy (średnia 24,8 miesiąca). Wszyscy pacjenci pomyślnie przeszli operację. Średni czas operacji wynosił 26 min, a średni czas pobytu w szpitalu 2 dni. We wszystkich 5 przypadkach stwierdzono jednostronne EDO oraz przeciwstronne poszerzenie pęcherzyków nasiennych. Informacje demograficzne dotyczące pacjentów, zawierające dane p...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
TURED jest podstawowym podejściem chirurgicznym do leczenia niedrożności przewodu wytryskowego spowodowanej torbielą przewodu wytryskowego, a jego głównym trybem działania jest odsłonięcie otworu przewodu wytryskowego po wycięciu torbieli za pomocą nacięcia elektrycznego w celu zmniejszenia ciśnienia i osadzenia kanału nasiennego11. Uczestnicy badania zostali zapytani o ich historię medyczną podczas wizyty i wszyscy mieli normalną częstotliwość aktywności seksualnej (1-2 razy w tygodniu) i nie mie...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy oświadczają, że nie mają sprzecznych interesów.
Podziękowania
Autorzy chcieliby podziękować drugiemu szpitalowi stowarzyszonemu KMMU za dostarczenie przypadków i dokumentacji medycznej związanej z tą pracą. Nie ma wsparcia finansowego dla tego badania.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| System kamer | Karl Storz, Niemcy | TC200EN | Endoskopowy system kamer |
| Fr18 Cathete | Zhanjiang City Shida Industrial Co., Ltd. | 2660476 | Drenaż moczu |
| Fr6 / 7,5 pęcherzykopis | Richard Wolf, niemcy | 8702.534 | Procedura operacyjna |
| jodofor | Shanghai Likang Dezynfekujący Hi-Tech Co., Ltd. | 31005102 | Dezynfekcja skóry |
| Nitinol Guidewire 0,035" | C. R Bard, Inc. Covington, GA | 150NFS35 | Przewodnik |
| Propofol | Sichuan Kelun Pharmaceutical Research Institute Co., Ltd. | H20203571 | Indukcja i utrzymanie znieczulenia |
| Remifentanyl | Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO, Ltd. | H20030200 | Utrzymanie znieczulenia |
| bromek rokuronium | Zhejiang Huahai Farmaceutyki CO, Ltd. | H20183264 | Indukcja i utrzymanie znieczulenia |
| Sevoflurane | Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd. | H20070172 | Utrzymanie znieczulenia |
| Slimline EZ 200 | LUMENIS, USA | 0642-393-01 | Wypreparuj ściankę kapsułki |
| Roztwór fizjologiczny chlorku sodu | Hua Ren MEDICAL TECHNOLOGY CO. Ltd. | H20034093 | Płyn do płukania |
| Sufentanyl | Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO, Ltd. | H20054171 | Indukcja i podtrzymanie znieczulenia |
| Strzykawka 50 mL | Double Pigeon Group Co., Sp. z o.o. | 20163141179 | Wstrzyknąć 0,9% roztwór chlorku sodu do pęcherzyka |
| System laserowy VersaPulse PowerSuite 100W | LUMENIS, Niemcy | PS. INT.100W | Dostarczaj energię |
Bibliografia
- Avellino, G. J., Lipshultz, L. I., Sigman, M., Hwang, K. Transurethral resection of the ejaculatory ducts: etiology of obstruction and surgical treatment options. Fertil Steril. 111 (3), 427-443 (2019).
- Modgil, V., Rai, S., Ralph, D. J., Muneer, A. An update on the diagnosis and management of ejaculatory duct obstruction. Nat Rev Urol. 13 (1), 13-20 (2016).
- Paick, J., Kim, S. H., Kim, S. W. Ejaculatory duct obstruction in infertile men. BJU Int. 85 (6), 720-724 (2000).
- Wang, H., et al. Transurethral seminal vesiculoscopy using a 6F vesiculoscope for ejaculatory duct obstruction: initial experience. J Androl. 33 (4), 637-643 (2012).
- Galloway, M., Woods, R., Nicholson, S., Foggin, J., Elliott, L. An audit of waiting times in a haematology clinic before and after the introduction of point-of-care testing. Clin Lab Haematol. 21 (3), 201-205 (1999).
- WD, Z., et al. Clinical effect analysis of two surgical methods for the treatment of ejaculatory duct obstruction. Chinese J Androl. 4, 43-45 (2013).
- Halpern, E. J., Hirsch, I. H. Sonographically guided transurethral laser incision of a Müllerian duct cyst for treatment of ejaculatory duct obstruction. AJR. Am J Roentgenol. 175 (3), 777-778 (2000).
- Oh, T. H., Seo, I. Y. Endoscopic treatment for persistent hematospermia: a novel technique using a holmium laser. Scand J Surg. 105 (3), 174-177 (2016).
- Lee, J. Y., Diaz, R. R., Choi, Y. D., Cho, K. S. Hybrid method of transurethral resection of ejaculatory ducts using holmium: yttriumaluminium garnet laser on complete ejaculatory duct obstruction. Yonsei Med J. 54 (4), 1062-1065 (2013).
- Guo, Y., et al. Role of MRI in assessment of ejaculatory duct obstruction. J Xray Sci Technol. 21 (1), 141-146 (2013).
- Heshmat, S., Lo, K. C. Evaluation and treatment of ejaculatory duct obstruction in infertile men. Can J Urol. 13 (Suppl 1), 18-21 (2006).
- Tu, X. A., et al. Transurethral bipolar plasma kinetic resection of ejaculatory duct for treatment of ejaculatory duct obstruction. J Xray Sci Technol. 21 (2), 293-302 (2013).
- El-Assmy, A., El-Tholoth, H., Abouelkheir, R. T., Abou-El-Ghar, M. E. Transurethral resection of ejaculatory duct in infertile men: outcome and predictors of success. Int Urol Nephrol. 44 (6), 1623-1630 (2012).
- Faydaci, G., et al. Effectiveness of doxazosin on erectile dysfunction in patients with lower urinary tract symptoms. Int Urol Nephrol. 43 (3), 619-624 (2011).
- McQuaid, J. W., Tanrikut, C. Ejaculatory duct obstruction: current diagnosis and treatment. Curr Urol Rep. 14 (4), 291-297 (2013).
- Liu, Z. Y., et al. Transurethral seminal vesiculoscopy in the diagnosis and treatment of persistent or recurrent hemospermia: a single-institution experience. Asian J Androl. 11 (5), 566-570 (2009).
- Guo, S., et al. The application of pediatric ureteroscope for seminal vesiculoscopy. Minim Invasive Surg. 2015, 946147(2015).
- Xu, B., et al. Novel methods for the diagnosis and treatment of ejaculatory duct obstruction. BJU Int. 108 (2), 263-266 (2011).
- Enikeev, D., Shariat, S. F., Taratkin, M., Glybochko, P. The changing role of lasers in urologic surgery. Curr Opin Urol. 30 (1), 24-29 (2020).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
