Małoinwazyjna chirurgiczna dekompresja nerwów potylicznych

Podsumowanie

Rękopis przedstawia minimalnie inwazyjny protokół chirurgiczny oszczędzający nerwy i mięśnie, mający na celu dekompresję nerwów potylicznych w celu poprawy neuralgii potylicznej.

Streszczenie

Neuralgia potyliczna (ON) wyróżnia się jako jedna z najbardziej dokuczliwych form zaburzeń bólu głowy, wyróżniająca się uporczywym bólem u podstawy czaszki, nawracającymi potylicznymi bólami głowy oraz dysestezją skóry głowy lub allodynią. ON jest znany ze swojej nieubłaganej agonii, która poważnie wpływa na życie osób dotkniętych tym problemem. Nieustanny ból, często promieniujący w górę od podstawy czaszki do skóry głowy, może być głęboko wyniszczający. Pacjenci często cierpią na rozdzierające bóle głowy w potylice, co sprawia, że nawet rutynowe codzienne czynności stają się ogromnym wyzwaniem. Dodatkowe obciążenie związane z dysestezją skóry głowy lub allodynią, gdzie pozornie nieszkodliwe bodźce wywołują silny ból, potęguje cierpienie. Ta nerwoból wynika przede wszystkim z mechanicznego ucisku wywieranego na nerwy potyliczne wzdłuż linii karkowej. W niniejszej pracy przedstawiono małoinwazyjną technikę oszczędzania nerwów i mięśni, mającą na celu złagodzenie tego ucisku na nerwy potyliczne. Dokładna diagnoza i skuteczne leczenie mają kluczowe znaczenie dla zapewnienia ulgi osobom walczącym z tym schorzeniem. Blokady nerwów w znieczuleniu miejscowym stały się podstawą diagnostyki, służąc zarówno jako potwierdzenie neuralgii potylicznej, jak i potencjalna interwencja terapeutyczna. Procedury te oferują kluczowy wgląd w źródło bólu, oferując jednocześnie przejściowe wytchnienie. Jednak prawdziwy przełom tkwi w proponowanej przez nas innowacyjnej technice - procedurze, która dotyczy mechanicznego ucisku na linii karkowej, który jest głównym czynnikiem przyczyniającym się do neuralgii potylicznej. Poprzez staranną dekompresję dotkniętych nerwów potylicznych przy jednoczesnym zachowaniu ich integralności i otaczającej tkanki mięśniowej, to minimalnie inwazyjne podejście oferuje pacjentom potencjalną drogę do trwałej ulgi. Co ciekawe, zabieg może być wykonywany w znieczuleniu miejscowym, co zmniejsza inwazyjność tradycyjnych operacji i minimalizuje czas przestoju pacjenta.

Wprowadzenie

Neuralgia potyliczna (ON) to przewlekły ból głowy powodujący uporczywy, ból z tyłu głowy¹. Ból, który różni się od typowych migren, jest często odporny na standardowe leczenie migreny ze względu na mechaniczny ucisk na nerwy potyliczne², szczególnie wzdłuż ich przebiegu przez linię karkową³. Z drugiej strony, opcje chirurgiczne mogą być skuteczne, ale wiążą się z inwazyjnymi procedurami i wydłużonym czasem rekonwalescencji^4,5. Przedstawiamy tutaj nowatorskie podejście do nerwów potylicznych, pozwalające na minimalnie inwazyjną dekompresję, minimalny czas przestoju oraz zachowanie mięśni i wrażliwych gałęzi nerwowych⁶.

Diagnozowanie ON opiera się na ukierunkowanych blokadach nerwowych, które tymczasowo zmniejszają ból i pomagają dokładnie określić obszar ucisku nerwów⁷, kierując chirurgiczną dekompresją8^,9. W przeciwieństwie do typowego leczenia migreny, nasze podejście jest ukierunkowane na pierwotną mechaniczną przyczynę ON, zapewniając realną opcję terapeutyczną poza lekami.

Liczne badania kliniczne i anatomiczne doprowadziły do techniki dekompresji nerwu potylicznego opisanej w^{2,3,10,11,12,13}. Chociaż udowodniono, że technika ta jest bezpieczna i skuteczna, zalety przedstawionej tutaj techniki minimalnie inwazyjnej obejmują zmniejszenie zachorowalności pacjentów, skrócone okresy rekonwalescencji pooperacyjnej i mniejsze ryzyko bólu wywołanego jatrogennością z powodu potencjalnego powstania nerwiaka. W szczególności zachowanie struktur nerwowych i mięśniowych przyczynia się do szybkich i korzystnych wyników. Nerwy potyliczne większe i dolne można odsłonić i odkompresować za pomocą opisanego podejścia. Na potrzeby niniejszej pracy opisano tylko większą dekompresję nerwu potylicznego w celu poprawy neuralgii potylicznej, która jest spowodowana mniejszą neuralgią potyliczną. Trzeci nerw potyliczny jest odpowiedzialny za rzadkie przypadki neuralgii potylicznej w naszej praktyce, które są traktowane oddzielnie ze względu na jego lokalizację przyśrodkową. Opisana technika obejmuje systematyczne badanie przejścia nerwu potylicznego większego przez zapalenie półrdzeniowe główki, które może stanowić punkt ucisku. Dalsze badania i walidacja kliniczna są uzasadnione w celu ustalenia pełnego zakresu jego skuteczności i bezpieczeństwa.

Protokół

Zbieranie danych zostało przeprowadzone jako retrospektywna ocena jakości, a analiza wyników została zatwierdzona przez wewnętrzną komisję rewizyjną Uniwersytetu w Padwie. Wszystkie procedury zostały przeprowadzone zgodnie ze standardami etycznymi krajowego komitetu ds. badań naukowych oraz Deklaracją Helsińską z 1964 r. wraz z późniejszymi zmianami. Wszyscy pacjenci podpisali świadomą zgodę, która pozwala autorom na anonimowe wykorzystanie danych retrospektywnych. Do badania włączono 87 pacjentów.

1. Wybór kandydatów

1. Wybierać pacjentów na podstawie konstelacji objawów zgodnych z neuralgią potyliczną, w tym co najmniej trzech z następujących cech: ból, pieczenie i pulsujący ból, rozpoczynający się w jamie między przyczepem mięśnia czworobocznego a mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym (tutaj zdefiniowanym jako trójkąt potyliczny); ból przemieszcza się w skórze głowy wzdłuż trajektorii nerwów potylicznych od tyłu głowy do skroni i przodu po jednej lub obu stronach głowy; ból może przypominać porażenie prądem; ból może być wywołany/nasilony przez określone pozycje głowy (przeprost szyi, rotacja głowy itp.) również podczas snu; ból często jest odczuwany za oczami; Skóra głowy może wykazywać allodynię; Pacjenci mogą mieć migreny i klasterowe bóle głowy oprócz neuralgii potylicznej.
2. Aby zostać uwzględnionym, upewnij się, że pacjenci reagują co najmniej 50% zmniejszeniem bólu po selektywnych blokadach nerwów potylicznych.
3. Stosuj następujące kryteria wykluczenia: ból rozpoczął się po urazie, takim jak uraz kręgosłupa szyjnego; ból rozpoczął się po operacji lub radioterapii z bezpośrednim lub pośrednim uszkodzeniem nerwów; pacjenci nie reagujący na selektywne blokady nerwów.

2. Procedura blokady nerwów

1. Przygotować mieszaninę infiltracyjną w postaci 1,5 ml 1% lidokainy z epinefryną (1% Rapidokainy 10 mg/ml) i 1 ml 40 mg triamcynolonu (40 mg/ml) w strzykawce o pojemności 5 ml przygotowanej za pomocą igły 30G.
2. Przenieść mieszaninę do strzykawki o pojemności 5 ml (Luer Lock) z igłą 30G (0,3 mm x 13 mm).
3. Zidentyfikować miejsce wstrzyknięcia za pomocą badania palpacyjnego. Zidentyfikuj boczną krawędź przyczepu bliższego mięśnia czworobocznego i przyśrodkową krawędź przyczepu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (SCM), tuż poniżej linii karkowej. Wgłębienie między tymi strukturami odpowiada docelowemu punktowi wtrysku.
4. Zbadaj palpacyjnie przejście tętnicy potylicznej powyżej linii karkowej. Potwierdź położenie pęczka nerwowo-naczyniowego potylicznego (nerw potyliczny większy i mniejszy oraz tętnica potyliczna) poniżej linii karkowej za pomocą Dopplera (10 MHz). Przesuń sondę dopplerowską doogonowo w kierunku trójkąta potylicznego i potwierdź przejście tętnicy w tym miejscu sygnałem tętniczym.
5. Przed wstrzyknięciem należy wykonać delikatne aspirację strzykawką (w przypadku zasysania krwi igła jest cofana o kilka mm), aby zapobiec wstrzyknięciu wewnątrznaczyniowemu. Jeśli pacjent odczuwa wstrząsy elektryczne wzdłuż drogi nerwu potylicznego, należy wycofać igłę o kilka mm, aby uniknąć wstrzyknięcia donerwownego i uszkodzenia nerwów.
6. Aby upewnić się, że blokada nerwów została wykonana prawidłowo, należy dotknąć tylnej części skóry głowy, aby pacjent mógł potwierdzić zmniejszone czucie.

3. Przygotowanie tabeli oprzyrządowania

1. Ułóż stół instrumentacyjny z przepływem laminarnym sterylną odzieżą. Przygotuj następujące narzędzia: nóż chirurgiczny z ostrzem nr 15, kleszcze chirurgiczne Hudsona, uchwyt igły, nożyczki preparacyjne, kleszcze bipolarne, lekki retraktor, szew nylonowy 5/0, sterylne rękawiczki, dezynfekcja chlorheksydyną, sterylna taśma papierowa.

4. Przygotowanie pacjenta

1. Zidentyfikuj najbardziej tkliwy punkt, w którym pacjent siedzi prosto, za pomocą badania palpacyjnego w obszarze, w którym wykonano blokadę nerwu.
2. Zaznacz miejsce nacięcia ukośną linią nacięcia o długości od 2 do 3 cm w poprzek wrażliwego obszaru. Ogolić obszar obejmujący linię nacięcia i 1 cm dookoła golarką chirurgiczną.

5. Przygotowanie chirurga

1. Chirurg nosi pętle powiększające 2,5x - 3,5x, czepek chirurgiczny i maskę. Umyj ręce mydłem i zdezynfekuj ręce roztworem antyseptycznym.

6. Technika chirurgiczna

1. Ułożenie pacjenta: Ułóż pacjenta bokiem (w przypadku jednostronnego ON) lub leżącego (w przypadku obustronnego ON) na stole operacyjnym
.
2. Znieczulenie miejscowe: Podać znieczulenie miejscowe, składające się z 5 ml lidokainy z epinefryną, wstrzykniętych wzdłuż linii nacięcia za pomocą igły 30G.
3. Nacięcie: Wykonaj ukośne, skośne nacięcie o wymiarach od 2,5 do 3,5 cm, wyśrodkowane w obszarze określonym jako trójkąt potyliczny, otoczone czaszką linią karkową, przyśrodkowo boczną krawędzią mięśnia czworobocznego, a bocznie przyśrodkową krawędzią mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego za pomocą ostrza chirurgicznego nr 15.
4. Odsłonięcie linii karkowej: Naciąć powierzchowną warstwę linii karkowej skalpelem i wypreparować nożyczkami preparacyjnymi, aby odsłonić nerw potyliczny większy (GON), tętnicę potyliczną i węzły chłonne.
5. Eksploracja nerwów: Podążaj za GON skrupulatnie wzdłuż wszystkich punktów możliwej kompresji za pomocą nożyczek preparacyjnych, aby stworzyć przestrzeń. Wykonaj proksymalne uwolnienie powięzi dolnej mięśnia czworobocznego za pomocą nożyczek preparacyjnych, powięzi mięśnia półrdzeniowego i włókien dystalnej linii karkowej.
6. Struktury naczyniowe i limfatyczne: W przypadkach, gdy tętnica potyliczna i węzły chłonne stykają się z nerwami, delikatnie przełóż lub wytnij te struktury za pomocą kleszczy chirurgicznych Hudsona. We wszystkich przypadkach należy delikatnie odłączyć tkanki przybyszowe i okołotętnicze za pomocą kleszczy chirurgicznych Hudsona, obfitujących w doprowadzające i odprowadzające włókna autonomicznego układu nerwowego (arterioliza).
7. Adresowanie nerwowo-naczyniowych punktów kontaktowych: Gdy zostanie znaleziony konflikt, którego nie można rozwiązać w inny sposób (taki jak gałąź tętnicy przechodząca przez włókna nerwowe), podziel ten odcinek tętnicy (arteritomia).
8. Blokady nerwowe: Przed zamknięciem wykonaj blokady nerwów za pomocą 1% lidokainy z epinefryną rozpyloną bezpośrednio na gałęzie nerwowe za pomocą igły 30G. Poproś pacjenta, aby poruszył głową i powiedział, aby potwierdzić całkowitą dekompresję.
9. Zamknięcie: Napraw skórę za pomocą pojedynczych szwów nylonowych 5-0. Ubierz otwór przepuszczalnym dla wilgoci opatrunkiem w sprayu i sterylnymi gazami, przytrzymywanymi taśmą papierową.

7. Protokół pooperacyjny

1. Pooperacyjne ruchy głowy: Po zabiegu należy poprosić pacjenta o delikatne poruszanie głową we wszystkich kierunkach co najmniej 3 razy dziennie, aby zapobiec tworzeniu się zrostów między włóknami nerwowymi a blizną przez okres od 2 do 3 tygodni.
2. Usunięcie szwów: Zdejmij szwy 10 dni po zabiegu.
3. Poproś pacjentów, aby kontynuowali przyjmowanie leków w przypadku bólów głowy. Powiedz pacjentowi, aby spodziewał się zmniejszonego czucia lub znieczulenia w obszarze nerwu potylicznego większego przez zmienny okres od kilku godzin do kilku dni po operacji.
4. Poinstruuj pacjentów, aby przyjmowali ibuprofen w dawce 400-600 mg, 3x dziennie przez 3 dni po zabiegu.

Wyniki

Rok po chirurgicznej dekompresji odnotowano znaczną redukcję liczby dni z bólem przewlekłym, z wyraźnym spadkiem z początkowej średniej 25 dni do 4,3 dni (p <0.01), co odpowiada redukcji o 80,5% (spadek 5,8-krotny) częstotliwości występowania bólu przewlekłego (Rysunek 1)⁶. Ponadto liczba dni z kryzysem bólowym w miesiącu wykazała gwałtowny spadek, z 19 dni do 3,7 dni (p <0.01), co oznacza redukcję o 82,8% (spadek 5,1-krotny) częstotliwości występowania kryzysów bólowych (Rysunek 1 oraz Rysunek 2)⁶.

Pacjenci zgłaszali średnią intensywność bólu w tle na poziomie 3,7 w skali do 10 przed operacją, co uległo znacznej poprawie do poziomu 0,7 (p <0,01) po operacji, co odpowiada imponującej redukcji intensywności bólu w tle o 76,1% (spadek 5,2-krotny)⁶. Ponadto szczytowa intensywność bólu odczuwana podczas kryzysów znacząco zmniejszyła się z 8,8/10 do 2,1/10 po operacji (p <0,01), co odzwierciedla istotną redukcję szczytowej intensywności bólu o 81,1% (spadek 4,2-krotny) (Rysunek 1 i Rysunek 2)⁶.

Co niezwykłe, po interwencji chirurgicznej odnotowano znaczną redukcję stosowania wszystkich rodzajów leków, w tym NLPZ, tryptanów oraz leków modyfikujących przebieg choroby⁶ (nie pokazano).

Rycina 1: Wynik kliniczny po małoinwazyjnej dekompresji chirurgicznej. Po dekompresji chirurgicznej liczba dni z bólem przewlekłym spadła 5,8x. Liczba dni z kryzysem bólowym na miesiąc spadła 5,1x. Intensywność bólu tła po operacji spadła 5,2x, a szczytowa intensywność bólu podczas kryzysów spadła 4,2x. (*p <0,01, dwustronne testy t dla prób zależnych, n=87). Rycina została zmodyfikowana na podstawie źródła⁶. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Rysunek 2: Ilustracja anatomii obszaru potylicznego przed i po dekompresji. Na zdjęciu przed dekompresją zewnętrzna warstwa rozcięgna karku pokrywa nerwy i naczynia krwionośne potyliczne. Po dekompresji widoczne są nerw potyliczny większy oraz tętnica potyliczna. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.

Dyskusja

Neuralgia potyliczna jest jedną z najbardziej wyniszczających form bólów głowy, głównie z powodu przewlekłego bólu, który jest nieustający. Badanie dotyczące występowania bólu twarzy w 2009 roku, który jest często używany jako odniesienie dla neuralgii potylicznej, wykazało częstość występowania ON 3,2 na 100 000¹⁴. Statystyki te w dużej mierze zaniżają problem, wiedząc, że ON jest odpowiedzialny za ból twarzy tylko w 8,3% przypadków i że do 25% przypadków przyjęcia na izbę przyjęć dotyczy bólów głowy spowodowanych neuralgią potyliczną¹⁵.

W naszej praktyce odkrywamy, że ON sam lub w połączeniu z innymi migrenami jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych form przewlekłych bólów głowy, prawdopodobnie z powodu chorobliwej postawy z zgiętą szyją przed komputerami i smartfonami kilka godzin dziennie, siedzącego trybu życia i ograniczonego czasu na świeżym powietrzu.

Przedstawione tutaj podejście chirurgiczne oferuje wysoce skuteczny sposób dostępu do nerwów potylicznych w znieczuleniu miejscowym. Większa neuralgia potyliczna może współistnieć z mniejszą neuralgią potyliczną, ponieważ nerwy te mają komunikujące się gałęzie, a ich terytoria zachodzą na siebie. Stosując to samo podejście chirurgiczne, oba nerwy mogą być badane i dekompresjonowane, gdy jest to wskazane⁶. Akceptacja procedury przez pacjentów była pozytywna, a średni czas trwania wynosił około 45 do 60 minut na stronę.

Cechą charakterystyczną tego podejścia jest skrupulatna identyfikacja i zachowanie włókien nerwowych. Dzięki małoinwazyjnemu charakterowi zabiegu, który może być wykonany w znieczuleniu miejscowym, operator ocenia skuteczność dekompresji pod koniec zabiegu, instruując pacjenta, aby zaangażował się w ruch głowy i rozmowę, zapewniając w ten sposób brak resztkowych punktów ucisku.

Kluczowym aspektem tej procedury jest nacisk na wczesną i częstą mobilizację głowy, przeprowadzaną wiele razy dziennie. Praktyka ta ma na celu powstrzymanie tworzenia się zrostów między włóknami nerwowymi a blizną pooperacyjną, które w przeciwnym razie mogą utrudnić powrót do zdrowia.

Ważne jest, aby przyznać, że nie wszyscy pacjenci są odpowiednimi kandydatami do tej techniki. Warto zauważyć, że osoby z kruchością lub podwyższonym poziomem lęku mogą nie tolerować zabiegu w czystym znieczuleniu miejscowym. W niektórych przypadkach pacjenci mogą odczuwać nagły dyskomfort, ponieważ nawet najmniejsza manipulacja zapalnym nerwu potylicznym może wywołać wystrzelenie nerwu. W takich przypadkach znieczulenie miejscowe jest rozpylane bezpośrednio na włókna nerwowe z natychmiastową ulgą.

To podejście chirurgiczne stanowi mniej inwazyjną alternatywę w porównaniu z wcześniej proponowanymi technikami dekompresji. Jego zdolność do oszczędzania zarówno włókien nerwowych, jak i mięśniowych przyczynia się do znacznego zmniejszenia częstości powikłań. Zakładamy, że ta minimalnie inwazyjna, ale wysoce skuteczna metodologia poszerzy dostępność chirurgicznej dekompresji jako ostatecznej opcji leczenia neuralgii potylicznej, dając nadzieję szerszemu spektrum pacjentów.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Igła 30G	0,3x13 mm, BD Microlance 3, Hiszpania
Kleszcze bipolarne	McPerson, kleszcze bipolarne, Erbe, Szwajcaria	20195
Chlorheksydyna	Hibidil, Chlorheksydyna diglukonas 0,5 mg/mL, Szwajcaria	120099
nożyczki preparacyjne	Jarit supercut, Integra Lifescience, USA	323720
Doppler	Dopplex DMX Doppler cyfrowy, sonda o wysokiej czułości 10MHz, Huntleigh Healthcare, Walia, Wielka Brytania
Ethilon 5/0 Suture	Ethicon, USA	698 G
Lidokaina efinefryna 1%	Rapidocain 1% 10 mg/mL, Sintetica, Szwajcaria
Podświetlany zwijacz	Electro Surgical Instrument Company, Rochester, NY	08-0195
Pętle	powiększająceDesign dla wizji, USA
Opsity spray	Smith & Siostrzeniec, Stany Zjednoczone
Sterylne rękawiczki	Sempermed sintegra IR, Irlandia
Sterillium	Środek dezynfekujący Sterillium, Szwajcaria
Ostrze chirurgiczne nr 15	Ostrza chirurgiczne ze stali węglowej, Swann-Morton, Anglia)	205
Obłożenia i gazy chirurgiczne	Halyard Universal pack, USA	88761
Narzędzia chirurgiczne	Bontempi medical Włochy
Golarka chirurgiczna	Carefusion, USA
Strzykawka 5cc	BBraun, Omnifix Luer Lock Solo, Szwajcaria
Triamcynolon 10mg	Triamcort depot 40 mg/mL, Zentiva Czechy