Obecny protokół opisuje zastosowanie środkowej pankreatektomii w połączeniu z zespoleniem end-to-end w chirurgicznym leczeniu łagodnych guzów trzustki, co stanowi realne rozwiązanie do leczenia takich guzów przy jednoczesnym zachowaniu funkcji trzustki.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Zastosowanie środkowej pankreatektomii z zespoleniem end-to-end w łagodnych guzach trzustki
* These authors contributed equally
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Śródstopniowa pankreatektomia połączona z zespoleniem typu end-to-end jest zabiegiem chirurgicznym stosowanym w leczeniu łagodnych guzów trzustki. Polega na usunięciu guza ze środkowego odcinka trzustki i połączeniu bliższego i dalszego końca za pomocą zespolenia. Tradycyjne podejście chirurgiczne do resekcji środkowego segmentu trzustki polega na zamknięciu bliższej części trzustki i utworzeniu zespolenia Roux-en-Y z jelitem czczym. Jednak takie podejście niesie ze sobą podwójne ryzyko wystąpienia przetoki kikuta trzustki i nieszczelności zespolenia jelitowego trzustki po operacji. W niniejszej pracy opisano nową procedurę, w której rurki stentu umieszczono w bliższej i dalszej stronie przewodów trzustkowych po zapewnieniu wystarczającej wolności od bliższej dalszej części trzustki. Miąższ trzustki był następnie zszywany w sposób ciągły pod bezpośrednim nadzorem, aby uzyskać zespolenie trzustkowe od końca do końca. Zabieg ten pomaga zachować funkcję trzustki, zmniejszając ryzyko pooperacyjnej niewydolności trzustki. Jednak ze względu na złożoność i związane z tym ryzyko, przed zabiegiem konieczna jest dokładna ocena i przygotowanie. Dokładnie oceniamy historię pacjenta, wyniki badań serologicznych i obrazowych, aby określić wykonalność i skuteczność zabiegu. Podczas operacji rozważamy zastosowanie odpowiedniego stentu przewodu trzustkowego, aby zapewnić przepływ soku trzustkowego do jelita przez ścieżki fizjologiczne. Naszym celem jest usunięcie guza przy jednoczesnym zachowaniu jak największej ilości normalnej tkanki trzustki do zespolenia. Po operacji bardzo ważne jest monitorowanie funkcji trzustki pacjenta, zwracając szczególną uwagę na poziom glukozy we krwi, objętość płynu drenażowego oraz wartość amylazy w zespoleniu trzustkowym. Podczas wizyty kontrolnej pooperacyjnej oceniono czynność trzustki pacjenta i nie stwierdzono istotnej zmiany jakości życia w porównaniu z okresem sprzed operacji. Wskazuje to, że środkowa pankreatektomia w połączeniu z zespoleniem typu end-to-end jest bezpieczną i skuteczną procedurą leczenia łagodnych nowotworów trzustki.
Wprowadzenie
Z klinicznego punktu widzenia ważne jest, aby zauważyć, że nie wszystkie nowotwory, które rozwijają się w trzustce, są klasyfikowane jako raki trzustki. Guzy trzustki można ogólnie podzielić na dwie główne grupy: łagodne guzy trzustki i nowotwory trzustki. Łagodne nowotwory trzustki obejmują torbielaka, wewnątrzprzewodowy brodawkowaty nowotwór śluzowy, naczyniak trzustki i inne1. Wskaźnik wykrywalności łagodnych guzów trzustki stale rośnie na przestrzeni lat, a chirurgia pozostaje najskuteczniejszą opcją leczenia2. Jednak tradycyjne zabiegi chirurgiczne, takie jak pancreatoduodenektomia lub resekcja trzustki na ciało i ogon, zapewniając całkowite usunięcie guza, często skutkują usunięciem nadmiaru prawidłowej tkanki trzustki. Może to znacząco wpłynąć na długoterminową jakość życia pacjentów, w szczególności prowadząc do częstszego występowania dysfunkcji endokrynologicznych i zewnątrzwydzielniczych3,4.
W ostatnich latach dziedzina laparoskopowej chirurgii trzustki odnotowała znaczny postęp dzięki szybkiemu rozwojowi technik minimalnie inwazyjnych, takich jak chirurgia laparoskopowa i chirurgia robotyczna5. Doprowadziło to do wzrostu liczby szpitali wykonujących laparoskopową operację trzustki, która przyniosła pozytywne wyniki. Wśród różnych metod chirurgicznych, laparoskopowa śródpolna pankreatektomia jest uważana za najbardziej odpowiednie podejście do leczenia łagodnych lub złośliwych nowotworów o niskim stopniu złośliwości zlokalizowanych w szyi lub bliższej części trzustki6.
Pierwsza śródokresowa pankreatektomia została przeprowadzona w 2003 roku przez zespół Baca na pacjolaku trzustkowym na pacjolaku trzustki7, i od tego czasu procedura ta została przyjęta na całym świecie. W porównaniu z innymi technikami, takimi jak miejscowe wyłuszczenie guza trzustki, laparoskopowa pankreatektomia ogonowa i laparoskopowa pankreatykoduodenektomia, środkowa pankreatektomia ma tę zaletę, że zachowuje prawidłowy miąższ trzustki i zmniejsza ryzyko niewystarczającego wewnętrznego i zewnętrznego wydzielania trzustki4,6,8. Jednak po wycięciu środkowej części trzustki pojawia się wyzwanie, ponieważ tradycyjnie uważano, że złamane końce trzustki nie mogą być zespolene. Aby zrekonstruować przewód pokarmowy, stosuje się dwie główne metody. Pierwsza metoda polega na pojedynczym zespoleniu, w którym dystalny koniec trzustki jest zespolony z żołądkiem lub jelitem czczym po zamknięciu bliższego końca. Drugą metodą jest zespolenie podwójne, w którym zarówno bliższy, jak i dalszy koniec trzustki są zespolene z jelitem czczym w kształcie Ω. Jednak te techniki rekonstrukcji stwarzają ryzyko wystąpienia u pacjentów przetoki kikuta trzustki i przetoki trzustkowo-enterostomijnej, co może prowadzić do infekcji jamy brzusznej i krwawienia z jamy brzusznej. Pokonanie tych wyzwań pozostaje poważnym problemem dla chirurgów trzustki8,9.
Ten artykuł proponuje nową metodę leczenia zwaną laparoskopową śródpolną pankreatektomią połączoną z zespoleniem end-to-end. Metoda polega na usunięciu guza w środkowej części trzustki i umieszczeniu rurek stentowych w przewodzie trzustkowym na obu końcach trzustki. Tkanka trzustki jest następnie w sposób ciągły zszywana w celu rekonstrukcji trzustki. Podstawowym celem tej metody jest zachowanie substancji i funkcji trzustki podczas usuwania guza, zmniejszając w ten sposób ryzyko pooperacyjnej przetoki trzustkowej, wtórnej infekcji i krwawienia10,11. Dodatkowo ma na celu poprawę bezpieczeństwa chirurgicznego.
Pacjent, 57-letni mężczyzna, został przyjęty do szpitala z powodu odkrycia guza trzustki podczas tomografii komputerowej. Masa była okrągłą torbielowatą strukturą o małej gęstości, o wymiarach około 28 mm x 40 mm i miała niewyraźną granicę. Pacjent chorował na cukrzycę typu II w wywiadzie przez 3 lata, a zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B przez ponad 10 lat. Przed operacją zmierzono poziomy alfa-fetoproteiny (AFP) i antygenu rakowo-embrionalnego (CEA) odpowiednio 30,53 ng/ml i 5,8 ng/ml. 15 czerwca 2022 r. wykonano laparoskopową środkową pankreatektomię połączoną z zespoleniem end-to-end. W raporcie patologicznym po operacji stwierdzono obecność w tkance trzustki stałej masy torbielowatej o wymiarach 3,8 cm x 2,5 cm x 2 cm. Masa wydawała się szaro-biała, a torbiel zawierała przezroczysty płyn z wyraźną granicą (patrz Ryc. 1). Patologia pooperacyjna potwierdziła naczyniaka trzustkowego. Markery nowotworowe i poziomy amylazy w rurkach drenażowych wykazywały tendencję spadkową po operacji, a pacjent pomyślnie wyzdrowiał.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Operacja jest rutynowa i uzyskała aprobatę etyczną. Badanie to zostało zatwierdzone przez Komisję Etyczną Szpitala Sześciu Stowarzyszonych Uniwersytetu Sun Yat-sen. W międzyczasie uzyskano świadomą pisemną zgodę pacjenta. Treści i metody badawcze są zgodne z normami i wymogami etyki lekarskiej.
1. Wybór pacjenta
- Stosuj następujące kryteria włączenia: łagodne guzy trzustki, w tym naczyniak krwionośny, łagodny guz neuroendokrynny, torbielak surowiczy lub śluzowy, litego brodawczaka rzekomego i nieinwazyjny śluzak wewnątrzprzewodowy.
- Zastosuj następujące kryteria wykluczenia: nowotwory złośliwe trzustki, zanik ogona trzustki, rozlane zapalenie trzustki i zmienność naczyniowa.
2. Przygotowanie przedoperacyjne, pozycja operacyjna i znieczulenie
- Poproś pacjenta o spożywanie diety o niskiej zawartości tłuszczu, soli i cukru na 1 dzień przed operacją, a następnie powstrzymaj się od jedzenia i picia wody co najmniej 8 godzin przed zabiegiem.
- Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na plecach z głową uniesioną i lekko przechyloną w lewo. Zabieg został przeprowadzony przy użyciu trybu podwójnego noża głównego.
UWAGA: W trybie podwójnego noża podstawowego dwóch wykwalifikowanych i doświadczonych chirurgów w razie potrzeby naprzemiennie pełni rolę chirurga i asystenta, dążąc do poprawy wydajności i jakości. - Wykonaj intubację dotchawiczą i podaj znieczulenie ogólne. Oceń efekt znieczulenia na podstawie warunków po znieczuleniu i śródoperacyjnych pacjenta, takich jak całkowita blokada znieczulenia, brak dodatkowych leków podczas operacji i stabilne parametry życiowe.
3. Technika chirurgiczna
- Wykonaj pionowe nacięcie 2 cm powyżej prawej strony pępka i ułóż odmę otrzewnową za pomocą igły Veress. Wprowadzić trokar 12 mm i wprowadzić laparoskop po ustaleniu odmy otrzewnowej.
- Umieść pięć trokarów w następujących pozycjach: trokar 12 mm w okolicy nadpępkowej do obserwacji, trokar 5 mm w prawej przedniej linii pachowej, trokar 12 mm pod brzegiem żebrowym prawej linii środkowej obojczyka, trokar 5 mm poziomo 2 cm poniżej wyrostka mieczykowatego i trokar 12 mm poziomo 2 cm na poziomie nadpępkowym (patrz Ryc. 2).
- Ostrożnie zbadaj narządy wewnątrzotrzewnowe i powierzchnię otrzewnej, aby odsłonić masę nad trzustką, wystającą z powierzchni trzustki i o wymiarach około 3 cm x 3 cm.
- Za pomocą noża ultradźwiękowego oddzielić zrosty brzuszne i wyciąć część tkanki jajowej.
- Użyj noża ultradźwiękowego, aby uwolnić tkanki boczne o większej krzywiźnie tętnicy żołądkowo-epiploidalnej, zawiesić większą krzywiznę żołądka za pomocą zacisków (patrz tabela materiałów) i odsłonić trzustkę.
- Po śródoperacyjnej lokalizacji B-ultrasonografii za pomocą skalpela ultradźwiękowego odciąć 1 cm normalnej tkanki trzustki od krawędzi masy trzustkowej w pobliżu szyjki trzustki.
- Użyj noża ultradźwiękowego, aby uwolnić tętnicę śledzionową i żyłę w górnej tylnej części trzustki. Następnie uwolnij tkankę łączną między ogonem a trzonem trzustki a naczyniami śledziony (patrz Rysunek 3).
- Całkowicie wyciąć masę trzustkową za pomocą skalpela ultradźwiękowego i usunąć normalną tkankę trzustki 1 cm proksymalnie do brzegu masy trzustkowej.
- Umieść rurki stentu w bliższej i dalszej stronie trzustki w przewodach trzustkowych (patrz Rysunek 4).
UWAGA: Średnica i długość rurek stentu w przewodzie trzustkowym wynosiły odpowiednio 2 mm i 6 cm. (patrz Tabela materiałów). - Zszyj tkankę trzustki w sposób ciągły za pomocą pryliny 4-0 (patrz Rysunek 5; patrz Tabela Materiałów) i wykonaj przedłużone nacięcie 2 cm poniżej pępka, aby usunąć masę trzustkową.
- Przepłukać jamę brzuszną solą fizjologiczną, aby sprawdzić, czy nie ma punktów krwawienia i umieścić drenaż odpowiednio powyżej i poniżej zespolenia trzustkowego. Na koniec zszyj nacięcie (patrz Rysunek 2) i operacja jest zakończona.
4. Opieka pooperacyjna i monitorowanie
- Po operacji wykonaj monitorowanie EKG i tlen o niskim przepływie.
- Podaj pacjentowi dietę półpłynną i poinstruuj pacjenta, aby przewrócił się na drugi bok i ćwiczył w łóżku w 1 dobie po operacji.
- Zapewnij leczenie hepatoprotekcyjne, przeciwzapalne, hemostatyczne, przeciwbólowe, albuminowe i supresyjne.
- Monitoruj zmiany amylazy w rurce drenażowej w 1, 3, 4i 5 dniu po operacji.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Operacja została zakończona w ciągu 1,5 h, a objętość krwawienia śródoperacyjnego była minimalna i wynosiła 50 mL, bez konieczności przetoczenia krwi. Dyssekcja tętniczo-żylna śledziony podczas operacji była wystarczająca, aby zapewnić skuteczną ochronę w celu zachowania ogona trzustki i śledziony. Przerwa pozostała po centralnej pankreatektomii wynosi 1,7 mm. Nie wystąpiły powikłania krótkoterminowe, a rekonwalescencja pacjenta po operacji przebiegła pomyślnie. Czas pobytu w szpitalu wyniósł 20 dni, a pobyt pooperacyjny...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Trzustka, ważny narząd trawienny w ludzkim ciele, pełni kilka ważnych funkcji wydzielniczych. Dlatego w chirurgii trzustki należy zwrócić uwagę na zachowanie miąższu trzustki i jego funkcji. Wraz z rosnącym wskaźnikiem wykrywalności łagodnych guzów trzustki i nowotworów złośliwych o niskim stopniu złośliwości, opracowano różne procedury w celu zachowania funkcji, w tym miejscowe wyłuszczenie trzustki, środkową pankreatektomię i resekcję głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy12,13
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają żadnych konfliktów interesów ani powiązań finansowych, które mogliby ujawnić.
Podziękowania
Ta praca była wspierana przez granty z Projektu Centrum Klinicznych Badań Medycznych Chorób Układu Pokarmowego w Guangdong (2020B1111170004), Narodowej Kluczowej Dyscypliny Klinicznej oraz programu Prowincjonalnego Centrum Badań Klinicznych Chorób Układu Pokarmowego w Guangdong.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| przycisk instrumentu brzusznego | Johnson & Nasadka | ||
| & Obroża | |||
| & Łącznik | |||
| & Johnson | |||
| Wchłanialny klips do ligatury | Sichuan Guona Technology Co., LTD | 230716 | |
| kolce | Johnson & Ostrze Johnson | ||
| & Johnson | |||
| poduszka krwi | Johnson & Johnson | ||
| Kleszczyki do ręczników z tkaniny | Johnson & Jednorazowa | ||
| & Johnson | 412280 | 6 cm x 2 mm | |
| Głowica noża elektrycznego | Johnson & Kleszcze Johnsona | ||
| Johnson & Rękojeść Johnson | |||
| & Kolba trzymająca Johnson | |||
| & Kleszcze jelitowe Johnson | |||
| & Laparaskop Johnson | |||
| & Instrumenty | |||
| & Johnson | |||
| Klips podwiązujący | Teleflex Medical | 73H2300118 | |
| długie zakrzywione kleszcze | Johnson & Kleszcze | ||
| & Zacisk do paznokci Johnson | |||
| Ethicon, USA | 584C82 | ||
| uchwyty do igieł | Johnson & Kleszcze jajowate Johnson | ||
| & Olej | |||
| & Kleszcze | |||
| & Kleszcze kątowe Johnson | |||
| & Kleszcze kątowe Johnson | |||
| & | |||
| & Johnson | |||
| Syfon, | Johnson & Johnson | ||
| Mała filiżanka | Johnson & Małe | ||
| & Dziurka od | |||
| Sonotome | Johnson & Linijka stalowa Johnson | ||
| & Johnson | |||
| Kleszcze proste | Johnson & Johnson | ||
| Płytka ssąca | Johnson & Igła do | ||
| & Strzykawka Johnson | Vcp397H | ||
| Johnson & Igła do | |||
| & Kleszcze do tkanek Johnson | |||
| & Johnson | |||
| trocar(XCEL) | Ethicon Endo-Surgery | 695C71 | |
| Ultradźwiękowe przekładki nożowe | Johnson & Nóż | ||
| & Kulka | |||
| & Johnson |
Bibliografia
- Yoon, J. G., et al. Pancreatic cystic neoplasms: A review of current recommendations for surveillance and management. Abdominal Radiol. 46 (8), 3946-3962 (2021).
- Kromrey, M. L., et al. Prospective study on the incidence, prevalence and 5-year pancreatic-related mortality of pancreatic cysts in a population-based study. Gut. 67 (1), 138-145 (2018).
- Falconi, M., et al. Pancreatic insufficiency after different resections for benign tumours. The British J Surg. 95 (1), 85-91 (2008).
- Fujii, T., et al. Comparison of pancreatic head resection with segmental duodenectomy and pylorus-preserving pancreatoduodenectomy for benign and low-grade malignant neoplasms of the pancreatic head. Pancreas. 40 (8), 1258-1263 (2011).
- Wang, M., et al. Practice patterns and perioperative outcomes of laparoscopic pancreaticoduodenectomy in China. Ann Surg. 273 (1), 145-153 (2021).
- Müller, M., et al. Middle segmental pancreatic resection: An option to treat benign pancreatic body lesions. Ann Surg. 244 (6), 918-920 (2006).
- Baca, I., Bokan, I. Laparoscopic segmental pancreas resection and pancreatic cystadenoma. Chirurg. 74 (10), 961-965 (2003).
- Addeo, P., Julliard, O., Imperiale, A., Goichot, B., Bachellier, P. Middle-segment preserving pancreatectomy for multifocal neuroendocrine pancreatic tumors. Surg Oncol. 35, 466-467 (2020).
- Wakabayashi, T., et al. Robotic central pancreatectomy for well-differentiated neuroendocrine tumor: Parenchymal-sparing procedure. Ann Surg Oncol. 26 (7), 2121(2019).
- Liu, G., et al. Case report: Treatment of intraductal papillary mucinous neoplasms located in middle-segment pancreas with end-to-end anastomosis reconstruction after laparoscopic central pancreatectomy surgery through a pigtail-tube-stent placement of the pancreatic duct. Front Surg. 9, 937682(2022).
- Yang, F., et al. Central pancreatectomy with external drainage of monolayer pancreaticojejunostomy for prevention of postoperative pancreatic fistula: A retrospective cohort study. Int J Surg. 51, 104-108 (2018).
- Wang, X., et al. Enucleation of pancreatic solid pseudopapillary neoplasm: Short-term and long-term outcomes from a 7-year large single-center experience. Eur J Surg Oncol. 44 (5), 644-650 (2018).
- Siech, M., Mattfeldt, T., Schlosser, W., Beger, H. Duodenum-preserving pancreatic head resection in patients with benign and borderline tumors of the pancreatic head. Langenbeck's Arch Surg. 385 (3), 229-233 (2000).
- Iacono, C., Ruzzenente, A., Bortolasi, L., Guglielmi, A. Central pancreatectomy: The dagradi serio iacono operation. Evolution of a surgical technique from the pioneers to the robotic approach. World J Gastroenterol. 20 (42), 15674-15681 (2014).
- Wang, P., et al. Diagnosis and treatment of solid-pseudopapillary tumors of the pancreas: A single institution experience with 97 cases. Pancreatology. 18 (4), 415-419 (2018).
- Sun, D., et al. Pancreaticojejunal bridge stent internal drainage as a safe reconstruction technique after middle segmental pancreatic resection. Chinese ed J. 131 (11), 1367-1368 (2018).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
