Ulepszona komunikacja brzegów guza za pomocą skanowania 3D i mapowania

Celem resekcji onkologicznej jest całkowite usunięcie raka z marginesami chirurgicznymi mikroskopijnie czystymi od komórek nowotworowych. W przypadku nowotworów głowy i szyi najważniejszym patologicznym czynnikiem ryzyka jest margines chirurgiczny¹. Dodatni margines chirurgiczny zwiększa ryzyko 5-letniego nawrotu miejscowego i śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny o >90%². Pomimo postępu w technologii medycznej i technikach chirurgicznych w ostatnich latach, dodatnie wskaźniki marży w raku głowy i szyi pozostają wysokie³. W przypadku miejscowo zaawansowanych nowotworów jamy ustnej dodatni wskaźnik marży w Stanach Zjednoczonych wynosi 18,1%⁴.

Dla chirurgów głowy i szyi, aby zapewnić pełną resekcję onkologiczną przy jednoczesnym zminimalizowaniu zakłóceń otaczających struktur, przeprowadza się śródoperacyjne pobieranie próbek marginesów za pomocą analizy zamrożonych skrawków (FSA). FSA zapewnia szybką śródoperacyjną konsultację patologiczną, która jest szeroko stosowana i stanowi standard opieki^5,6,7,8,9. Świeża tkanka jest zamrażana, cienko krojona, umieszczana na szkiełku podstawowym i barwiona w celu natychmiastowej interpretacji, gdy pacjent jest jeszcze pod narkozą.

Próbki onkologiczne głowy i szyi stanowią kilka odrębnych wyzwań w dokładnej ocenie stanu marginesu, w tym złożoność anatomiczna próbek raka głowy i szyi, minimalna rezerwa w okolicy głowy i szyi do szerokiego wycięcia, biorąc pod uwagę bliskość ważnych struktur, takich jak oczy, twarz oraz ważne nerwy i naczynia krwionośne, a także wiele typów tkanek często obecnych w wyciętym wycinku (tj. błona śluzowa, chrząstka, mięsień, kość)^10,11. W związku z tym podejście do analizy marginesów oparte na próbkach wymaga zwiększonego poziomu komunikacji między chirurgiem a patologiem¹². Rozmowa twarzą w twarz jest często uzasadniona, aby zapewnić prawidłową orientację próbki i omówienie niepokojących marginesów. Jednak nie zawsze jest to bezpieczne lub wykonalne, ponieważ wymaga od chirurga opuszczenia sali operacyjnej (OR), gdy pacjent pozostaje w znieczuleniu ogólnym, lub patologa opuszczenia laboratorium patologii, przerywając ich pracę. Ponadto może upłynąć dużo czasu na podróż między salą operacyjną a pracownią patologiczną, a w niektórych przypadkach pracownia patomorfologiczna może znajdować się całkowicie poza terenem placówki.

Zgodnie z FSA, próbka onkologiczna jest utrwalana w formalinie i formalnie przetwarzana poprzez tuszowanie, cięcie i pobieranie próbek z marginesów. Slajdy są tworzone i interpretowane pod mikroskopem przez patologa w celu stworzenia końcowego raportu patologicznego. W przypadku złożonej resekcji raka głowy i szyi może to często zająć 1-2 tygodnie. Niestety, przetworzenie próbki często prowadzi do zniszczenia wyciętej próbki raka. Może to powodować dalsze zamieszanie, ponieważ końcowy raport patologiczny, wielodyscyplinarne dyskusje komisji onkologicznej, planowanie radioterapii uzupełniającej i resekcja w ustawieniu dodatnich marginesów muszą przebiegać bez wizualnego zapisu próbki onkologicznej i jej patologicznego przetwarzania.

Aby zaspokoić tę kliniczną niezaspokojoną potrzebę, opracowaliśmy protokół skanowania 3D i mapowania próbek, aby usprawnić komunikację między chirurgami, patologami i innymi członkami multidyscyplinarnego zespołu opieki onkologicznej.

Ten protokół został przeprowadzony w Vanderbilt University Medical Center pod IRB#221597. Pacjenci wyrazili pisemną zgodę na skanowanie ex vivo 3D i cyfrowe mapowanie ich próbki chirurgicznej przed zabiegiem oraz dodanie ich skanu do biorepozytorium modelu próbki 3D. Kryteriami włączenia byli pacjenci w wieku 18 lat i starsi z podejrzeniem lub potwierdzonym biopsją nowotworem głowy i szyi poddawani resekcji chirurgicznej. Mapy próbek 3D zostały stworzone w oparciu o preferencje chirurgów i patologów oraz dostępność personelu.

Ten protokół jest zgodny z wytycznymi komisji etycznych ds. badań na ludziach Institutional Review Board (IRB#221597) w Vanderbilt University Medical Center. Wszyscy uczestnicy wyrazili pisemną świadomą zgodę przed uczestnictwem. Wszystkie dane pacjentów zostały pozbawione elementów pozwalających na identyfikację.

1. Konfiguracja skanera 3D

1. Zidentyfikuj płaską stację roboczą o wymiarach 3 x 2 stopy dostępną do konfiguracji skanera. Upewnij się, że stacja robocza znajduje się w ciemnym otoczeniu, w którym skaner jest zamknięty lub że światła w pomieszczeniu są wyłączone. Alternatywnie, wykonaj skanowanie 3D w konfiguracji mobilnego wózka, jak pokazano na Rysunek 1.
2. Ustaw trójnożny statyw do aparatu na płaskiej stacji roboczej. Ostrożnie umieść kamerę skanującą 3D w statywie. Ustaw kamerę pod kątem 60° w dół w kierunku stacji roboczej.
3. Podłącz dwuczęściowy przewód zasilający do zewnętrznego źródła zasilania i z tyłu aparatu.
4. Umieść gramofon skanera 1 stopę przed kamerą 3D i ustawieniem statywu. Podłącz gramofon do aparatu za pomocą micro-USB.
5. Podłącz aparat do laptopa za pomocą aparat na USB. Zobacz Rysunek 2 dla oznaczonej konfiguracji.
   UWAGA: Jeśli laptop nie ma portu USB, może być wymagany zewnętrzny adapter USB. Zalecana jest mysz zewnętrzna.
6. Wyłącz światła w stacji roboczej, aby skalibrować skaner do aktualnych warunków oświetleniowych.
7. Naciśnij i przytrzymaj przycisk zasilania z tyłu aparatu, aż pojawi się niebieskie światło.
8. Otwórz oprogramowanie do przechwytywania 3D na pulpicie komputera. Wyśrodkuj gramofon w krzyżu rzutowanym przez kamerę.
   UWAGA: Upewnij się, że kamera jest włączona, a światła są wyłączone przed otwarciem oprogramowania.

2. Postępowanie z próbkami

1. Uzyskaj wyciętą próbkę onkologiczną od zespołu chirurgicznego.
2. Wypłucz próbkę, aby usunąć krew lub nadmiar skrzepów z resekcji. Delikatnie osuszyć.
   UWAGA: Ten krok jest bardzo ważny, aby uzyskać wysokiej jakości skan. Skaner 3D ma trudności z wychwytywaniem danych, gdy próbka jest bardzo błyszcząca lub ma resztki krwi na powierzchni.
3. Umieść próbkę na płaskiej, czystej powierzchni.
4. Za pomocą aparatu w smartfonie lub aparatu cyfrowego uzyskaj wysokiej jakości obrazy 2D próbki. Uzyskać jedno zdjęcie przedniej powierzchni próbki. Obrócić próbkę dokładnie o 180° i uzyskać drugą fotografię tylnej powierzchni próbki.

3. 3D skanowanie po resekcji en bloc guza litego

1. Umieść cienki arkusz plastiku na stole obrotowym skanera 3D, aby chronić punkty docelowe przed ludzką tkanką. Umieść próbkę na plastikowym arkuszu przednią powierzchnią skierowaną do góry.
2. Kliknij aplikację skanera 3D na pulpicie laptopa.
3. Kliknij ikonę skanera 3D po prawej stronie ekranu. Kliknij przycisk Nowa praca.
4. Utwórz nowy folder, stosując łatwą do zrozumienia konwencję nazewnictwa.
   UWAGA: Zalecana konwencja nazewnictwa: RRRR-MM-DD_SPECIMENTYPE
5. Kliknij Skanowanie tekstury. Pozostaw pustą sekcję otwartego pliku znaczników globalnych.
6. Dostosuj wszystkie stałe ustawienia w menu po lewej stronie ekranu (Rysunek 3). Wybierz opcję HDR OFF. wybierz opcję ON dla Z gramofonem. Ustaw tryb wyrównania = Cele zakodowane na gramofonie, kroki gramofonu = 8, prędkość gramofonu = 10, a obroty gramofonu = Jeden obrót.
7. Dostosuj jasność, przesuwając suwak jasności w prawo, aby zmaksymalizować ekspozycję (zaczerwienienie) na ciemnych powierzchniach próbki, jak pokazano na Rysunek 3.
   UWAGA: Staraj się zmaksymalizować ekspozycję (zaczerwienienie) na ciemnych częściach próbki (mięśnie, tkanki miękkie) bez prześwietlania (zbyt czerwonych) jasnych części próbki (kości, zęby).
8. Kliknij trójkątny przycisk odtwarzania na pasku narzędzi po prawej stronie oznaczony Rozpocznij skanowanie lub naciśnij spację, aby rozpocząć pierwszą rundę skanowania. Poczekaj, aż platforma wykona wszystkie osiem obrotów (~4 min). Na tym etapie nie dotykaj skanera ani gramofonu.
9. Po zakończeniu obróć skanowanie, aby sprawdzić, czy są jakieś dane skanowania przechwycone poza zielonymi kropkami wyświetlanymi na ekranie lub jakimkolwiek oczywistym artefaktem. Gdy będziesz zadowolony, kliknij znacznik wyboru po prawej stronie ekranu edycji, aby przejść do następnej połowy skanowania.
   1. Jeśli jakikolwiek artefakt zostanie wykryty, naciśnij Shift i użyj kursora, aby przeciągnąć okrąg wokół artefaktu poza zamierzone skanowanie. Poszukaj czerwonego okręgu, który pojawi się wokół niechcianego artefaktu. Kliknij przycisk Usuń dane na pasku narzędzi po prawej stronie oznaczony ikoną kosza na śmieci.
10. Za pomocą rękawiczek odwróć próbkę, aby odsłonić przeciwległą powierzchnię. W razie potrzeby dostosuj jasność i pozostaw wszystkie inne ustawienia bez zmian. Powtórz kroki 3.8-3.9.

4. Wyrównanie i tworzenie siatki

1. Program spróbuje automatycznie wyrównać próbkę. Jeśli wyrównanie jest dokładne (rzadko), przejdź do kroku 4.4. Jeśli wyrównanie jest słabe (patrz uwaga), przejdź do kroku 4.2.
   UWAGA: Dokładne wyrównanie charakteryzuje się w pełni uformowaną próbką bez żadnych szczelin lub zachodzenia na siebie po bokach. Żółte fragmenty reprezentują wnętrze skanu, a optymalne wyrównanie pokazuje najmniejszą ilość żółtego, jak to możliwe.
2. Aby wyrównać ręcznie, naciśnij przycisk wyrównania wskazany przez element układanki na pasku narzędzi po prawej stronie.
3. Wykonaj trzypunktową pasację krzyżową, aby geometrycznie wyrównać dwa skany 3D.
   1. Kliknij i przeciągnij jeden zestaw danych skanowania (Grupa 1 i Grupa 2) do każdej z ramek wyrównania. Umieść Grupę 1 w polu Stałe, a Grupę 2 w polu Pływające.
   2. Użyj funkcji kliknięcia prawym przyciskiem myszy, aby obrócić i ustawić dwie połówki tak, aby jedna strona pokazywała zewnętrzną stronę próbki (powierzchnia zeskanowana w 3D), a druga połowa pokazywała wnętrze próbki (żółta). Ustaw dwie połówki tak, aby sylwetki tworzyły ten sam kształt, jeśli zostaną nałożone. Użyj środkowego przycisku przewijania myszy, aby powiększyć lub pomniejszyć próbkę.
   3. Zidentyfikuj trzy wyraźne punkty orientacyjne w każdym zestawie danych skanowania, aby wybrać je jako punkty wyrównania, które są obecne w obu zestawach danych.
      UWAGA: Wybierz trzy punkty, które są mniej więcej w równej odległości od siebie na krawędziach próbki. Skorzystaj z unikalnej topografii skanów, aby wybrać te punkty.
   4. Naciśnij Shift i kliknij lewym przyciskiem myszy, aby wybrać pierwszy z trzech odpowiadających im punktów wyrównania w każdej grupie danych, jak opisano powyżej. Po dokonaniu wyboru, klikając dwa odpowiadające im punkty, poszukaj czerwonej kropki, która pojawi się w wybranych odpowiednich pozycjach. Powtórz ten proces 2x i poszukaj zielonych kropek, które pojawią się dla drugiego zestawu wybranych punktów wyrównania i pomarańczowych kropek dla trzeciego zestawu.
   5. Poszukaj wyniku wyrównania, który pojawi się w większym okienku poniżej dwóch połówek. Jeśli skan jest dobrze wyrównany (patrz UWAGA w sekcji 4.1, aby uzyskać zalecenia dotyczące optymalnego wyrównania), przejdź do kroku 4.4. Aby powtórzyć proces wyrównywania, przejdź do kroku 4.3.6.
   6. Aby ponownie wybrać punkty wyrównania, po prostu naciśnij Control + Z, aby cofnąć poprzednią pracę lub kliknij pole X w prawym górnym rogu każdego okienka i wróć do kroku 4.3.1.
   7. Wykonuj te czynności, dopóki podgląd wyniku wyrównania nie będzie dokładny.
4. Wybierz kwadratowy przycisk Optymalizacja globalna na prawym dolnym pasku narzędzi. Przejdź przez ekrany optymalizacji, klikając przycisk Potwierdź za każdym razem, gdy pojawi się monit.
5. Po zakończeniu optymalizacji wybierz trójkątny model siatki w prawym dolnym rogu ekranu.
6. Wybierz opcję modelu wodoszczelnego, gdy zostaniesz o to poproszony. Kliknij opcję Średni szczegół.
   UWAGA: Renderowanie o wysokiej szczegółowości trwa znacznie dłużej i nie jest wizualnie lepsze niż średnie szczegółowość.
7. Użyj suwaków, które pojawiają się po lewej stronie ekranu, aby dostosować jasność do 50, a kontrast do 0 po wyświetleniu monitu.
8. Kliknij przycisk Zapisz skan w prawym dolnym rogu paska narzędzi. Utrzymuj współczynnik skalowania na poziomie 100%, aby zachować wszystkie oryginalne wymiary próbki.
9. Wyeksportuj model do formatów plików 3MF i OBJ i zapisz plik w folderze utworzonym na początku skanowania. Użyj konwencji nazewnictwa zgodnie z opisem w kroku 2.3.

5. Sprzątanie

1. Za pomocą rękawiczek wyjmij próbkę ze stołu obrotowego. Bezpiecznie zwróć próbkę do zespołu patologicznego.
2. Usuń plastikowy arkusz i zdezynfekuj go chusteczką. Włóż go z powrotem do torby.
3. Umieść skaner, gramofon i kamerę w odpowiednich miejscach w pudełku. Upewnij się, że kamera jest zabezpieczona plastikową torbą lub pudełkiem.
4. Odłącz wszystkie przewody i włóż je do pudełka.
5. Oczyść obszar skanowania chusteczką odkażającą.

6. Wirtualne mapowanie próbek 3D

1. Gdy próbka jest gotowa do przetworzenia, skonfiguruj stację roboczą do pracy z członkiem zespołu patologii, który będzie zajmował się badaniem próbki.
   UWAGA: Pomocne jest wykorzystanie ruchomego stojaka komputerowego, aby umożliwić mobilność i ułatwić komunikację z zespołem patologów.
2. Skonfiguruj laptopa i mysz zewnętrzną na stacji roboczej. Otwórz oprogramowanie do projektowania wspomaganego komputerowo z pulpitu laptopa, aby wirtualnie dodać adnotacje do modelu 3D.
3. Kliknij przycisk Importuj wskazany przez ikonę znaku plus i zaimportuj wcześniej zapisany plik 3mf z surowego skanowania z kroku 4.9.
   UWAGA: To oprogramowanie nie ma funkcji usuwania; pozwala użytkownikowi tylko cofnąć wcześniejszą pracę przez naciśnięcie Ctrl Z. Należy pamiętać, że użytkownik nie może cofnąć się i zmienić lub usunąć oznaczeń na okazie po zapisaniu mapy.
4. Wirtualne pismo odręczne
   1. Wybierz narzędzie Pędzel przy ustawieniu rozmiaru 15-30, aby obrysować obramowania każdego obszaru farby. Paleta kolorów służy do graficznego przedstawiania każdej powierzchni z farbą drukowaną przy użyciu kolorów farby programowej współbieżnych z rzeczywistymi kolorami farby.
   2. Użyj narzędzia pędzel przy ustawieniu rozmiaru 35-45, aby wypełnić każdą sekcję tuszu odpowiednim kolorem.
   3. Potwierdź za pomocą prosektora, że wszystkie strony pokryte tuszem są prawidłowe i zwróć uwagę na orientację anatomiczną (przednia, tylna, przyśrodkowa, boczna, głęboka) każdej strony tuszu dla klucza.
5. Kontrola wyrywkowa marginesu
   1. Użyj narzędzia pędzel przy ustawieniu rozmiaru 20-25, aby narysować wykres marginesów prostopadłych i ogolonych (en face), wyróżnionych za pomocą kodowania kolorami.
      UWAGA: Na przykład użyj koloru białego, aby oznaczyć prostopadłe marginesy, a fuksji do oznaczenia marginesów golenia.
   2. Oznacz każdą próbkowaną sekcję numerem lub literą odpowiadającą kasecie, w której znajduje się każda sekcja.
6. Cięcia płaskie
   1. W przypadku dowolnych cięć płaskich (np. bochenek chleba przecina całkowicie próbkę) wybierz narzędzie Płaskie cięcie z paska narzędzi po lewej stronie. Wybierz opcję Zachowaj oba na pasku narzędzi w lewym górnym rogu.
   2. Narysuj płaskie nacięcia przez próbkę dokładnie tak, jak wykonano prosektor. Upewnij się, że cięcia są poprawne, a następnie kliknij akceptuj.
7. Kompletowanie i eksport map próbek 3D
   1. Potwierdź z prosektorem, aby zweryfikować dokładność wypełnionej mapy próbki 3D. Popraw wszelkie rozbieżności i sfinalizuj mapę.
      UWAGA: Przykład ukończonej mapy próbki jest pokazany w Rysunek 4.
   2. Na górnym pasku narzędzi kliknij pozycję Plik | Zapisz, aby zapisać mapę próbki. Kliknij pozycję Plik | Eksport | wybrać. 3mf, aby wyeksportować plik jako plik .3mf.

7. Tworzenie dystrybucyjnego wideo

1. Otwórz oprogramowanie do prezentacji z pulpitu laptopa.
2. Zatytułuj plik slajdu odpowiednią nazwą próbki, która została zmapowana.
3. Wstaw obrazy 2D wykonane na próbce i ułóż je po jednej stronie szkiełka.
4. Wybierz pozycję Wstaw z górnego paska narzędzi. Kliknij ikonę gumowej kaczki i wybierz Wstaw model 3D.
5. Zaimportuj plik .3mf z nieprzetworzonym skanem wygenerowanym w kroku 4.9 oraz plik .3mf zmapowanej próbki wygenerowany w kroku 6.7.2.
6. Ułóż modele 3D z surowym skanem i zmapowanym skanem obok siebie. Ułóż oba modele tak, aby były w tej samej orientacji/wyrównaniu i miały ten sam rozmiar.
7. Kliknij Animacje na górnym pasku narzędzi | wybierz model #1 | wybierz Dodaj animację | Gramofon | Zmień czas trwania na 10 s | wybierz opcję Po kliknięciu.
8. Wybierz model #2 i powtórz krok 6.8 dla zmapowanego skanowania, ale w ostatnim kroku wybierz opcję Z poprzednim zamiast Po kliknięciu.
9. Wybierz model #1 i powtórz krok 6.8, ale wybierz Opcje efektów, zmień kierunek gramofonu na Góra i wybierz Po poprzednim.
10. Wybierz model #2 i powtórz krok 7.9, ale w ostatnim kroku wybierz opcję Z poprzednim.
11. Wybierz okienko animacji i kliknij Odtwórz wszystko, aby sprawdzić, czy skany obracają się w tym samym czasie w tym samym kierunku.
12. Aby utworzyć film, który można udostępnić, kliknij Plik | Eksport | Utwórz wideo | Wybierz plik o średnim rozmiarze, aby wyeksportować .mp4 wideo, które zostanie udostępnione pocztą e-mail lub zintegrowane z prezentacją.
    UWAGA: Przykład końcowego filmu jest pokazany w Rysunek 5.

Od października 2021 r. do kwietnia 2023 r. 28 próbek onkologicznych głowy i szyi zostało zeskanowanych w 3D i wirtualnie zmapowanych zgodnie z tym protokołem. Te wyniki zostały wcześniej opublikowane13. Większość wycinków chirurgicznych stanowił rak płaskonabłonkowy (SCC) (86%, n = 24), przy czym najczęstszymi podmiejscami anatomicznymi były jama ustna (54%, n = 15) i krtań (29%, n = 8).

We wszystkich przypadkach mapy próbek zostały udostępnione chirurgom i patologom przed oceną slajdów patologicznych i dystrybucją końcowego raportu patologicznego. W 29% (n = 8) przypadków mapy próbek 3D wykorzystano do przekazania marginesu obaw między chirurgami a patologami. Wykorzystanie mapy 3D próbek do poprawy komunikacji w zakresie opieki wielodyscyplinarnej za pośrednictwem wideokonferencji pokazano na rysunku Rysunek 6.

Ostateczny status marginesu był rejestrowany dla każdego z przypadków i zwykle należał do jednej z czterech kategorii. (1) Margines dodatni: rak obecny w wyciętej próbce bez ponownej resekcji. (2) Bliski margines: Ujemne marginesy na wyciętej próbce, ale margines mieścił się w odległości <5 mm od resztkowego raka. (3) Nieokreślony margines: Rak obecny w głównej próbce, gdy oddzielne próbki brzegowe z wady zostały wysłane przed lub po wycięciu głównego próbki, ale nie było jasne, czy zastąpiły one dodatni obszar. (4) Margines ujemny: Brak komórek rakowych obecnych w próbce głównej lub oddzielne próbki brzegowe od wady z odstępem >5 mm od najbliższego brzegu. Wyniki przedstawiono w tabeli 1.

Rysunek 1: Mobilny wózek do skanowania. Mobilna konfiguracja wózka do optymalnego skanowania w dowolnym miejscu, pokazanym tutaj poza salą operacyjną. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 2: Konfiguracja sprzętu skanera 3D. Oznaczone wyposażenie skanera i ostateczna konfiguracja skanera w laboratorium patomorfologicznym. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 3: Ustawienia skanera 3D. Prawidłowe ustawienia gramofonu skanera i demonstracja optymalnych ustawień ekspozycji w lewym górnym rogu. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 4: Przykładowa mapa próbek 3D. Ukończona mapa 3D próbki złożonej resekcji jamy ustnej, która została wirtualnie opisana w celu zademonstrowania miejsc pobierania próbek z marginesu podczas przetwarzania patologicznego. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 5: Przykładowy raport z mapą próbki 3D. Przykład raportu rozesłanego do członków zespołu opieki onkologicznej po mapowaniu próbki L OCCR. Raport jest rozpowszechniany jako animowany film zawierający surowy skan 3D, wirtualnie opisaną próbkę i klucz oznaczający patologiczne przetwarzanie. Skrót: L OCCR = kompozytowa resekcja lewej jamy ustnej. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 6: Multidyscyplinarna komunikacja zespołowa za pomocą mapy próbek 3D. Wirtualna mapa próbek 3D wykorzystywana jest jako narzędzie komunikacji i wizualne odniesienie w telekonferencji pomiędzy chirurgami a patologami ustalającymi ostateczną diagnozę dla danego przypadku. Figura ta została zreprodukowana z Miller et. al.13. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Tabela 1: Opis przypadków mapowania próbek 3D. Tabela ta została odtworzona z Miller et. al.13. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.

Autorzy nie mają konkurencyjnych interesów finansowych, które można by ujawnić.