Wyznaczanie wartości wskaźnika ciągłości w ablacji w wyniku migotania przedsionków z proaktywnym chłodzeniem przełyku

Podsumowanie

Ten protokół opisuje metody używane do określania wskaźnika ciągłości u pacjentów poddawanych procedurom izolacji żył płucnych za pomocą ablacji prądem o częstotliwości radiowej i pokazuje różnice we wskaźniku ciągłości między procedurami ablacji przy użyciu proaktywnego chłodzenia przełyku w porównaniu do procedur wykorzystujących tradycyjne monitorowanie temperatury przełyku.

Streszczenie

Ablacja prądem o częstotliwości radiowej (RF) w celu wykonania izolacji żył płucnych (PVI) w leczeniu migotania przedsionków wiąże się z pewnym ryzykiem dla struktur pobocznych, w tym przełyku. Proaktywne chłodzenie przełyku za pomocą dedykowanego urządzenia uzyskało pozwolenie na dopuszczenie do obrotu przez Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) w celu zmniejszenia ryzyka uszkodzenia przełyku związanego z ablacją w wyniku procedur ablacji serca RF, a nowsze dane sugerują również, że chłodzenie przełyku może przyczynić się do poprawy długoterminowej skuteczności leczenia. Mechanistyczne podłoże wyjaśniające te odkrycia istnieje poprzez kwantyfikację stymulacyjnej lokalizacji zmian zdefiniowanych jako wskaźnik ciągłości (CI). Kautzner i wsp. określili ilościowo CI według kolejności umieszczania zmiany, tak że za każdym razem, gdy zmiana jest umieszczana nieprzylegająca do poprzedniej zmiany, CI jest zwiększana o liczbę segmentów, po których przesunęła się końcówka cewnika.

Aby ułatwić obliczanie CI w czasie rzeczywistym i zachęcić do dalszego stosowania tego instrumentu, proponujemy modyfikację, w której umieszczenie niesąsiadujących ze sobą zmian zwiększa CI tylko o jedną jednostkę, unikając konieczności liczenia potencjalnie mglistych markerów segmentacji przedsionków. Celem niniejszego protokołu jest opisanie metod obliczania CI zarówno prospektywnie podczas obserwacji PVI w czasie rzeczywistym, jak i retrospektywnie z wykorzystaniem zarejestrowanych danych obserwacji. Następnie przedstawiono porównanie wyników uzyskanych między przypadkami, w których wykorzystano proaktywne chłodzenie przełyku, a przypadkami, w których zastosowano monitorowanie temperatury przełyku (LET).

Wprowadzenie

Izolacja żył płucnych (PVI) za pomocą ablacji cewnika o częstotliwości radiowej (RF) stała się jedną z najczęstszych metod przywracania rytmu zatokowego w rosnącej liczbie przypadków migotania przedsionków (AF) na całym świecie¹. Badania wykazały, że pośrednie markery jakości zmian, takie jak spadek impedancji, siła kontaktu cewnika z tkanką, stabilność cewnika i zmniejszenie amplitudy elektrogramu bipolarnego, służą jako dowód przezścienności, co przyczynia się do skuteczności PVI². Pomimo tych dostępnych markerów, poprawa w zakresie skutecznej izolacji i ostatecznie długotrwała wolność od arytmii pozostaje wysokim priorytetem dla elektrofizjologów. Dane kliniczne wykazały, że umieszczenie sąsiednich, nakładających się i ciągłych zmian wzdłuż obwodowej linii izolacji wiąże się z niższymi wskaźnikami nawrotów i większym prawdopodobieństwem uzyskania monopolarnego elektrogramu związanego z przezściennością (TUE)^2,3.

Kautzner et al., w badaniu EFFICAS II, opracowali Indeks Ciągłości (CI) do ilościowego określania nieciągłego umieszczania zmian w celu lepszego zrozumienia, jak kolejność umieszczania zmian podczas ablacji wpływa zarówno na krótko-, jak i długoterminową skuteczność (Rysunek 1)3. CI odnosi się do liczby pozycji, w których przesunęła się końcówka cewnika, aby umieścić kolejne zmiany w pozycjach niesąsiadujących po wcześniejszym zatrzymaniu zasilania RF z powodu miejscowego przegrzania. Wyższy CI oznacza większą nieciągłość w sekwencyjnym umieszczaniu zmian. Badanie to sugerowało, że PVI o niskim CI (CI < 6) spowodowało znaczny wzrost udanej izolacji w wyniku ciągłego ruchu cewnika, co pozwoliło na bardziej efektywną izolację elektryczną w porównaniu z CI ≥ 6³. Jednym z możliwych mechanizmów obserwowanego spadku długoterminowej skuteczności związanego z wyższym CI jest szybkie tworzenie się obrzęków, które występują wokół zmian, co uważa się za powodujące odwracalne PVI^4,5. Gdy kolejne zmiany są opóźnione, szybkie tworzenie się obrzęku może zapobiec tworzeniu się zmian przezściennych lub przyległych w sąsiednich miejscach i może znacząco zmienić lub ukryć lokalne elektrogramy w obszarze ogłuszonej tkanki^2,3. Istnieje potrzeba zapobiegania urazom termicznym przełyku i potencjalnie śmiertelnym przetokom przełykowo-przełykowym (AEF) podczas PVI; jednak stosowanie tradycyjnego monitorowania temperatury przełyku (LET) często wymusza zaprzestanie stosowania energii RF w wyniku miejscowego przegrzania wykrytego w przełyku^6,7,8. To z kolei powoduje znaczny wzrost CI.

Rysunek 1: Przykład obliczenia wskaźnika ciągłości, zgodnie z oryginalną definicją dla dwóch przykładów wzorców ablacji³.Ten rysunek został zaczerpnięty z Kautzner et al.³. Skrót: CI = wskaźnik ciągłości. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Proaktywne urządzenie chłodzące przełyk (patrz Tabela Materiałów) otrzymało autoryzację marketingową od Agencji ds. Żywności i Leków (FDA) w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa uszkodzenia przełyku związanego z ablacją w wyniku zabiegów ablacji serca o częstotliwości radiowej, a dane od ponad 25 000 pacjentów sugerują znaczne zmniejszenie wskaźnika AEF przy chłodzeniu⁹. Długoterminowe dane obserwacyjne sugerują również, że podczas korzystania z chłodzenia nie występuje arytmia, w przeciwieństwie do monitorowania LET^10,11. Urządzenie chłodzące to niesterylna, wielostrumieniowa rurka silikonowa umieszczona w przełyku, podobnie jak sonda ustno-żołądkowa, w celu chłodzenia lub ogrzewania pacjenta. Rurka działa jak radiator dla energii RF przypadkowo dostarczonej do przełyku, minimalizując w ten sposób uszkodzenie tkanki przełyku, podczas gdy tkanki osierdzia zapobiegają znacznemu ochłodzeniu tkanki przedsionkowej¹². Temperatura urządzenia jest kontrolowana poprzez podłączenie urządzenia chłodzącego przełyk do zewnętrznego wymiennika ciepła, który cyrkuluje wodę destylowaną w urządzeniu (Rysunek 2). Urządzenie może być umieszczone przez każdego lekarza uprawnionego do zakładania standardowej sondy ustno-żołądkowej (pielęgniarki, lekarze, ratownicy medyczni). W przypadku zabiegów ablacji urządzenie jest zwykle zakładane przez anestezjologa lub CRNA natychmiast po indukcji znieczulenia i intubacji. Umiejscowienie potwierdza się poprzez uwidocznienie nieprzepuszczającej promieni rentgenowskich końcówki dystalnej w przestrzeni żołądkowej podczas fluoroskopii. Urządzenie można również zobaczyć w echokardiografii wewnątrzsercowej (ICE) powszechnie stosowanej podczas ablacji. Podczas zabiegu temperatura pacjenta może być mierzona w sposób ciągły zwykłymi metodami (sonda temperatury Foleya, doodbytnicza, czołowa, pachowa lub membrany bębenkowej), ale nie za pomocą sondy przełykowej. Przypomnijmy, że temperatura pod pachą jest zwykle o 1,5° C niższa niż temperatura rdzenia, a dodanie jej do pomiaru pod pachą jest konieczne, aby odzwierciedlić temperaturę ciała pacjenta¹³.

Rysunek 2: Schemat aktywnego systemu zarządzania temperaturą przełyku. Dostępny na rynku wymiennik ciepła wytwarza wodę o kontrolowanej temperaturze, która jest następnie dostarczana przez standardowe zestawy przewodów do urządzenia umieszczonego w przełyku. Po cyrkulacji z prędkością ~1,5 l/min wewnątrz urządzenia, woda wraca do wymiennika ciepła. Niezależne światło centralne umożliwia dekompresję i odsysanie żołądka. Nieprzepuszczalność dla promieni rentgenowskich dystalnej końcówki urządzenia pozwala na fluoroskopową wizualizację w przestrzeni żołądkowej w celu potwierdzenia prawidłowego umieszczenia. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Najnowsza literatura na temat oparzeń wykazała silny związek między chłodzeniem po urazie termicznym a zmniejszeniem dotkliwości oparzeń, przy czym mechanizmy tego efektu wykraczają poza rozpraszanie ciepła, obejmując zmianę zachowania komórek poprzez (i) zmniejszenie uwalniania mleczanu i histaminy, (ii) stabilizację poziomu tromboksanu i prostaglandyn, (iii) spowolnienie lokalnego metabolizmu, (iv) zmiana przepuszczalności błony oraz (iv) hamowanie aktywności kalikreiny14. Rosnąca wiedza na temat lokalnych skutków hipotermii w oparzeniach stanowi mechanistyczną podstawę dla znaczących korzyści w zakresie bezpieczeństwa obserwowanych dzięki urządzeniu chłodzącemu przełyk zastosowanemu w tym badaniu¹⁵. Proaktywne chłodzenie przełyku pozwala na ciągłe umieszczanie sekwencyjnych zmian bez przerwy i bez konieczności robienia przerw w celu miejscowego przegrzania lub alarmów temperatury, prawdopodobnie z powodu mechanizmów opisanych powyżej. To z kolei zmniejsza obciążenie poznawcze operatora, skraca czas procedury i pozwala na zmniejszenie CI, co może zwiększyć długoterminowy sukces PVI^16,17.

Naszym celem w tym protokole jest opisanie metod prospektywnego obliczania zmodyfikowanego CI w przypadkach w czasie rzeczywistym oraz opisanie metod używanych do retrospektywnego obliczania zmodyfikowanego CI w zarejestrowanych przypadkach. Następnie przedstawiamy reprezentatywne wyniki dla przypadków, w których wykorzystano zarówno obserwacje w czasie rzeczywistym z wykorzystaniem proaktywnego chłodzenia przełyku, jak i dane retrospektywne przed przyjęciem chłodzenia. Zaletą tego podejścia jest to, że CI można łatwo zmierzyć zarówno w czasie rzeczywistym, jak i retrospektywnie. Obserwując CI w przypadkach PVI z chłodzeniem i bez chłodzenia, można dokładniej określić ilościowo wpływ chłodzenia na długoterminową skuteczność i ciągłość zmian chorobowych, a wykorzystanie CI jako miary jakości PVI może być potencjalnie dalej promowane. Kontynuowanie badań nad jakością implantu ślimakowego i zmian chorobowych pod kątem ablacji RF i skuteczności klinicznej pozostaje ważne, zwłaszcza gdy ablacja polem pulsacyjnym wydaje się wiązać z ryzykiem nowych zdarzeń niepożądanych bez przekonującej poprawy długoterminowych wyników ¹⁸.

Protokół

To badanie zostało sprawdzone i zatwierdzone jako wyłączone przez Instytucjonalną Komisję Rewizyjną Systemu Opieki Zdrowotnej Uniwersytetu NorthShore.

1. Obliczanie CI dla potencjalnych przypadków

1. W przypadku żywych przypadków prospektywnych poproś członka personelu, aby monitorował rozmieszczenie zmian w sterowni, obserwując kolejność zmian umieszczonych przez operatora na ekranie oprogramowania do mapowania 3D.
   UWAGA: Rozmiar znacznika Surpoint VIStag można ustawić na zakres preferencji operatora, na przykład 2-3 mm.
2. Poproś pracownika o ilościowe określenie CI w czasie rzeczywistym przy użyciu poniższych parametrów. Wzmocnij umiejscowienie zmiany widocznej na ekranie, aby potwierdzić umieszczenie za pomocą ustawienia znacznika milimetrowego (mm).
   1. Zarejestruj ZERO (0) wzrost CI.
      1. Należy zauważyć, że pierwsza zmiana umieszczona na każdej z żył prawej lub lewej nie zwiększa CI.
      2. Zmiany, które nakładają się na poprzednio umieszczoną zmianę (zgodnie z ustaleniami oprogramowania do mapowania i oznaczenia wizualnego) nie zwiększają CI.
      3. Zmiana, która jest umieszczona, która łączy ścieżkę zmian ciągłych z innymi zmianami (takimi jak zamknięcie koła wokół żył płucnych) nie zwiększa CI.
      4. Nie należy zwiększać CI dla zmian, które są umieszczone na zakończonej ciągłej linii zmian w celu dodatkowego spalenia/dalszej izolacji (zmiany retuszowe).
   2. Zarejestruj JEDEN (+1) wzrost CI, gdy zmiana jest umieszczana w nowym miejscu, nie dotykając poprzedniej zmiany, dla żyły, na której umieszczono poprzednią zmianę (obejmuje to małe przerwy pokazane między VISItags).
   3. Zarejestruj DWA (+2) wzrost CI, gdy nowy ciągły zestaw zmian zostanie umieszczony w nowym miejscu, nie dotykając żadnych wcześniejszych zmian, a następnie kolejna zmiana umieszczona w celu kontynuacji poprzedniej linii zmian. W tym miejscu zwiększ CI o 1 dla obszaru, który jest pozostawiony za pierwszym razem i 1 za oddalanie się od drugiego obszaru (prawdopodobnie tej samej żyły) (+1 za początkową nieciągłość, +1 za powrót).
3. Aby wykonać sumę implantu ślimakowego, poproś pracownika, aby zarejestrował w czasie rzeczywistym nieciągłość każdej z prawych i lewych żył płucnych w całym przypadku i zsumował CI (na żyłę i ogółem) na końcu przypadku.

2. Obliczanie CI dla przypadków retrospektywnych

1. Aby uzyskać dostęp do retrospektywnych plików przypadków, zainstaluj i otwórz oprogramowanie do mapowania 3D.
2. Pobierz przeszłe przypadki z systemu mapowania 3D. Kliknij System | Archiwizator badań | Przywrócić. Filtruj obserwacje, wybierając zakres dat za pomocą menu rozwijanego w sekcjach Od: i Do: w lewym górnym rogu ekranu.
   PRZYKŁAD: od: 11 października 2018 r., do: 12 listopada 2018 r
.
3. Wpisz gwiazdkę * w sekcji Imię, Nazwisko LUB Numer identyfikacyjny pacjenta u góry ekranu. Kliknij Zapytanie w prawym górnym rogu ekranu obok opcji Identyfikator pacjenta.
4. Wybierz przypadki oznaczone jako AF lub AFIB i kliknij przycisk > obok listy przypadków na ekranie, aby przenieść każdy wybrany przypadek na prawą stronę ekranu.
5. Kliknij Przywróć, aby przywrócić dane i uzyskać dostęp do wybranych przypadków. Kliknij Wyjdź | Ok, gdy wybrane przypadki zostały w pełni przywrócone (na ekranie pojawią się jako przywrócone w 100%).
6. Gdy wybrane przypadki zostaną w pełni przywrócone, poproś członka personelu o rozpoczęcie przeglądu przypadków pod kątem nieciągłości między zmianami chorobowymi, wykonując poniższe czynności.
   1. Kliknij na Review Study (Przegląd badania) na ekranie głównym. Na ekranie pojawi się lista spraw. Zmień kolejność sortowania między nazwiskiem pacjenta a datą badania, aby uporządkować przegląd przypadków według konkretnego pacjenta lub według daty wykonania zabiegu.
   2. Wybierz interesującą Cię sprawę z listy obserwacji i kliknij przycisk OK. Obraz wszystkich zmian pojawi się na ekranie jako czerwone bąbelki. Jeśli zmiany chorobowe (VISItags) nie pojawiają się na początku, kliknij pasek narzędzi VISItag, aby uzyskać menu rozwijane, kliknij obraz VISItags z menu, a następnie u dołu menu rozwijanego wybierz wszystkie NIE w widoku, aby pojawiły się na ekranie jako czerwone bąbelki.
7. Aby obserwować strukturę lewego przedsionka ze zmianami chorobowymi, wybierz mapę LA z menu rozwijanego mapy u góry lewego ekranu, na którym znajduje się najwięcej tagów VISI.
   1. Upewnij się, że wybrana mapa jest aktywna. Aby aktywować określoną mapę ze wszystkimi tagami VISI, wybierz małe kółko (obok małego kwadratu) w menu rozwijanym dla mapy, która została wcześniej wybrana. Spowoduje to wyświetlenie listy sekwencyjnych znaczników VISI w sekcji przeglądarki wykresów po lewej stronie ekranu.
   2. Dostosuj przezroczystość zgodnie z potrzebami (klikając przycisk < lub > na klawiaturze); większa przejrzystość na mapie pozwoli na widoczność okręgu zmian chorobowych wokół całej żyły.
8. Kliknij Okno w lewym górnym rogu ekranu | wybierz Przeglądarka wykresów i przeciągnij ją na lewą stronę ekranu. Na ekranie Graph Viewer pojawi się lista zmian chorobowych w kolejności, w jakiej zostały umieszczone.
9. Kliknij na pierwszy punkt (VISItag) znajdujący się na górze listy zmian chorobowych w sekcji przeglądarki wykresów po lewej stronie ekranu. Kliknij prawym przyciskiem myszy numer tagu VISI, a następnie kliknij opcję Wybierz lokalizację tagu VISI.
   1. Obserwuj po prawej stronie ekranu podświetloną na pomarańczowo zmianę w lewym przedsionku. Obróć ekran, jeśli widok jest zasłonięty, aby zobaczyć wyraźniejszy obraz podświetlonej zmiany. Zrób to, przytrzymując środkowy przycisk myszy i przeciągając myszą po powierzchni stołu.
   2. Powtórz kroki 2.9.-2.9.1. dla każdego znacznika VISI w kolejności sekwencyjnej na liście zmian w widoku wykresu.
10. Gdy pracownik podkreśli każdą zmianę VISItag, poproś go, aby rozpoczął rejestrację implantu ślimakowego dla prawej i lewej żyły płucnej przy użyciu parametrów zdefiniowanych poniżej.
    1. Zanotuj ZERO (0) wzrost CI:
       1. Pierwsza zmiana umieszczona na każdej z prawej lub lewej żyły nie zwiększa CI.
       2. Zmiany, które nakładają się na poprzednio umieszczoną zmianę (określoną przez oprogramowanie do mapowania 3D i określenie wizualne) nie zwiększają CI.
       3. Zmiana, która jest umieszczona, która łączy ścieżkę zmian ciągłych z innymi zmianami (takimi jak zamknięcie koła wokół żył płucnych) nie zwiększa CI.
       4. Nie należy zwiększać CI w przypadku zmian, które są umieszczane na zakończonej ciągłej linii zmian w celu dodatkowego spalenia/dalszej izolacji (poprawek).
    2. Zarejestruj JEDEN (+1) wzrost CI:
       1. Dodaj jedną (+1) nieciągłość dla każdego umieszczenia zmiany, która wyraźnie nie dotyka ostatniej umieszczonej zmiany.
       2. Dodać jedną (+1) nieciągłość dla każdego znaczącego skoku w poprzek każdej żyły płucnej (z wyjątkiem scenariusza 2.10.1.1 – nie należy dodawać przyrostu nieciągłości dla pierwszej zmiany w nowej żyle po wyizolowaniu pierwszej żyły).
       3. Zsumuj CI po wybraniu i zaobserwowaniu każdego znacznika VISI. Sumą będzie łączny wynik CI. Oceń CI oddzielnie dla lewej i prawej żyły płucnej, aby uzyskać bardziej szczegółowe dane. Suma dwóch wyników jest równa całkowitemu wynikowi indeksu ciągłości.
11. Aby zakończyć zbieranie danych dodatkowych istotnych informacji o przypadku (tj. lekarz dokonujący ablacji, data zabiegu, płeć pacjenta, data urodzenia), wykonaj poniższe czynności.
    1. Po wybraniu każdego tagu wybierz badanie od dalszego do lewego rogu, a następnie kliknij kontynuuj naukę.
    2. Kliknij na Ustawienia | przestudiuj i zapisz dodatkowe dane, które Cię interesują.
12. Aby wyjść z oprogramowania, kliknij Study w lewym górnym rogu ekranu, a następnie wybierz Wyjdź.

Wyniki

Zarejestrowano dane od łącznie 75 pacjentów leczonych PVI za pomocą proaktywnego chłodzenia przełyku. Średni wiek pacjentów wynosił 69,8 ± 9,0 lat, z czego 42,7% stanowiły kobiety, 37,3% napadowe i 62,7% przetrwałe migotanie przedsionków. Średnia ± SD CI dla PVI wynosiła 2,6 ± 3,7 i była podobna między izolacją lewej żyły płucnej (1,2 ± 1,7) a prawą żyłą płucną (1,4 ± 2,3). Spośród 75 pacjentów tylko 5,3% (4) miało CI powyżej 6 po obu stronach, a tylko 22% (16) miało całkowity CI powyżej 6. Rysunek 3 pokazuje średnią CI dla lewej i prawej żyły dla kohorty. Dla porównania, dokonano przeglądu reprezentatywnego przypadku z tego samego laboratorium korzystającego z monitorowania LET i stwierdzono, że całkowita CI wynosiła 29; 15 po lewej stronie i 14 po prawej stronie.

Rysunek 3: Średni CI lewej i prawej żyły płucnej dla kohorty 75 pacjentów analizowanych przy użyciu proaktywnego chłodzenia przełyku. Skrót: CI = wskaźnik ciągłości. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Dyskusja

CI jest dodatkową miarą, która odzwierciedla jakość izolacji uzyskanej w przypadkach PVI. Kautzner i wsp., w badaniu EFFICAS II, opracowali wstępną metodę pomiaru tej kluczowej zmiennej i wykazali istotny wpływ CI na kompletność izolacji i wynikającą z tego wolność od arytmii³. W opisanym tutaj protokole obliczenie CI zostało zmodyfikowane na podstawie badania EFFICAS II, aby jeszcze bardziej uprościć obliczenia i zapewnić prostszy sposób obliczania CI zarówno prospektywnie w przypadkach na żywo w czasie rzeczywistym, jak i retrospektywnie na podstawie rutynowo uzyskiwanych nagrań przypadków (Rysunek 4). Przeglądanie żył płucnych i ocena, w którym kwadrancie dana zmiana została umieszczona podczas żywego przypadku, może być trudne (ze względu na brak formalnych rozgraniczeń segmentów żyły płucnej i wynikającą z tego niejednoznaczność odpowiedniej liczby jednostek wskaźnikowych do przyrostu). Proponowana zmodyfikowana metoda opisana w niniejszym dokumencie uwzględnia podstawowe założenia i metodologię zgłoszoną w EFFICAS II, oferując jednocześnie bardziej wykonalne podejście do uzyskania CI dla każdego przypadku, który z kolei może przyczynić się do automatyzacji w istniejących systemach mapowania.

Rysunek 4: Przykład zmodyfikowanego obliczania wskaźnika ciągłości dla obliczeń w czasie rzeczywistym i retrospektywnych. Obliczenia te polegają na zwiększaniu każdej nieprzylegającej zmiany o jedną jednostkę. Skrót: CI = wskaźnik ciągłości. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Kluczowym elementem określania implantu ślimakowego w prospektywnych przypadkach jest posiadanie dostępnego członka personelu, który może śledzić rozmieszczenie zmian i rejestrować dane podczas procedur w czasie rzeczywistym. Kluczowym elementem retrospektywnego przeglądu przypadku jest posiadanie pracownika z dostępem do oprogramowania do mapowania CARTO 3, który będzie mógł łatwo i skutecznie uzyskać dostęp do przypadku i zarejestrować dane. Krytyczny etap protokołu, który szczegółowo opisuje zliczanie i sumowanie CI (kroki 2.9.7-2.10) dla przypadków retrospektywnych, zwykle zajmuje ~10-15 minut. Jednak do wykonania poprzednich kroków wymagane jest około 30 dodatkowych minut, ponieważ pobieranie może zająć ponad 10 minut na sprawę.

Ograniczenia w tej metodzie obejmują fakt, że obliczanie implantu ślimakowego podczas żywego przypadku wymaga obecności dodatkowej osoby w pomieszczeniu podczas ablacji przez lekarza, a także czas potrzebny na ten wysiłek. Osoba ta zazwyczaj spędza godzinę lub dłużej w każdym przypadku, aby upewnić się, że są obecne od pierwszego do ostatniego umieszczenia zmiany. Wiele laboratoriów i sterowni ma ograniczoną przestrzeń, a dodatkowa osoba może być trudna do zakwaterowania. Pomiar implantu ślimakowego w przypadku retrospektywnym wymaga również dostępności dedykowanej osoby. W tym badaniu przedstawiono jeden reprezentatywny przypadek retrospektywny jako porównanie CI w PVI monitorowanym przez LET. Obecnie gromadzone są dodatkowe dane, które mają zapewnić bardziej formalną i odpowiednio zasiloną analizę porównawczą.

Dodatkowe ograniczenia obejmują fakt, że zebrane dane pochodziły od 4 operatorów w jednym ośrodku, zarówno w przypadku prospektywnym, jak i retrospektywnym. Podczas gdy przegląd retrospektywny prawdopodobnie zminimalizował błąd systematyczny, możliwe jest, że elektrofizjolog mógł zmienić strategię umieszczania zmian, aby zminimalizować CI podczas uzyskiwania danych w prospektywnych przypadkach. Dodatkowo, CI każdego przypadku był określany przez jednego recenzenta i nie był niezależnie weryfikowany przez drugiego recenzenta.

Przyszłe zastosowania lub kierunki tej metody miałyby automatyzować proces pozyskiwania CI. Podobnie jak w przypadku siły nacisku cewnika z tkanką, CI byłby w idealnym przypadku automatycznie generowaną wartością obliczaną w czasie rzeczywistym w trakcie przypadku, mierzoną przez umieszczenie zmiany za pomocą cewnika i istniejące możliwości mapowania elektroanatomicznego. Lekarze zbliżający się do 5-6 jednostek implantu ślimakowego w trakcie danego przypadku mogą następnie dostosować swoje następne planowane umiejscowienie zmiany lub zastosować inne metody w celu zminimalizowania nieciągłości zmian / wysokich CI.

Proaktywne chłodzenie przełyku z wykorzystaniem ensoETM (Attune Medical, Chicago) podczas ablacji RF pozwala na osiągnięcie niskiego CI. Wcześniejsze publikacje sugerują, że może to być możliwy mechanizm dla wyższych wskaźników długotrwałej wolności od arytmii obserwowanych w przypadkach PVI z proaktywnym chłodzeniem ^10,11. Prospektywne randomizowane badanie kontrolowane (NCT04577859) porównujące wpływ proaktywnego chłodzenia przełyku z monitorowaniem LET na długoterminową skuteczność zabiegu. To wieloośrodkowe badanie ma docelową rekrutację 250 pacjentów, a ośrodki będą zawierać dane z CI. Oczekuje się, że dalsze badania tej zmiennej w randomizowanym, kontrolowanym badaniu zapewnią silniejsze oszacowanie wpływu CI na długoterminową wolność od arytmii. Mocne dowody na znaczący wpływ mogą z kolei wesprzeć wysiłki producentów cewników ablacyjnych w celu opracowania oprogramowania uwzględniającego ten środek.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
System hiperhipotermii Blanketrol III	Gentherm Medical, Cincinnati, OH	Model 233	Programowalny wymiennik ciepła do regulacji temperatury
Carto  3 System	Biosense Webster, Inc. (J& J MedTech), Irvine, CA	FG-5400-00	System mapowania 3D z integracją, skalowalnością i wglądem, aby pomóc elektrofizjologom w podejmowaniu optymalnych decyzji dotyczących leczenia.
ensoETM	Attune Medical, Chicago, IL	ECD02A	Aktywne urządzenie chłodzące przełyk
Stetoskop przełyku z czujnikiem temperatury Poziom 1	Smiths Medical ASD Inc., Minneapolis, MN	ES400-18	System monitorowania temperatury przełyku (LET)