Ten protokół opisuje metody używane do określania wskaźnika ciągłości u pacjentów poddawanych procedurom izolacji żył płucnych za pomocą ablacji prądem o częstotliwości radiowej i pokazuje różnice we wskaźniku ciągłości między procedurami ablacji przy użyciu proaktywnego chłodzenia przełyku w porównaniu do procedur wykorzystujących tradycyjne monitorowanie temperatury przełyku.
Artykuł metodologiczny
Wyznaczanie wartości wskaźnika ciągłości w ablacji w wyniku migotania przedsionków z proaktywnym chłodzeniem przełyku
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Ablacja prądem o częstotliwości radiowej (RF) w celu wykonania izolacji żył płucnych (PVI) w leczeniu migotania przedsionków wiąże się z pewnym ryzykiem dla struktur pobocznych, w tym przełyku. Proaktywne chłodzenie przełyku za pomocą dedykowanego urządzenia uzyskało pozwolenie na dopuszczenie do obrotu przez Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) w celu zmniejszenia ryzyka uszkodzenia przełyku związanego z ablacją w wyniku procedur ablacji serca RF, a nowsze dane sugerują również, że chłodzenie przełyku może przyczynić się do poprawy długoterminowej skuteczności leczenia. Mechanistyczne podłoże wyjaśniające te odkrycia istnieje poprzez kwantyfikację stymulacyjnej lokalizacji zmian zdefiniowanych jako wskaźnik ciągłości (CI). Kautzner i wsp. określili ilościowo CI według kolejności umieszczania zmiany, tak że za każdym razem, gdy zmiana jest umieszczana nieprzylegająca do poprzedniej zmiany, CI jest zwiększana o liczbę segmentów, po których przesunęła się końcówka cewnika.
Aby ułatwić obliczanie CI w czasie rzeczywistym i zachęcić do dalszego stosowania tego instrumentu, proponujemy modyfikację, w której umieszczenie niesąsiadujących ze sobą zmian zwiększa CI tylko o jedną jednostkę, unikając konieczności liczenia potencjalnie mglistych markerów segmentacji przedsionków. Celem niniejszego protokołu jest opisanie metod obliczania CI zarówno prospektywnie podczas obserwacji PVI w czasie rzeczywistym, jak i retrospektywnie z wykorzystaniem zarejestrowanych danych obserwacji. Następnie przedstawiono porównanie wyników uzyskanych między przypadkami, w których wykorzystano proaktywne chłodzenie przełyku, a przypadkami, w których zastosowano monitorowanie temperatury przełyku (LET).
Wprowadzenie
Izolacja żył płucnych (PVI) z wykorzystaniem ablacji cewnikiem za pomocą częstotliwości radiowych (RF) stała się jedną z najczęstszych metod przywracania rytmu zatokowego w rosnącej liczbie przypadków migotania przedsionków (AF) na całym świecie1. Badania wykazały, że pośrednie wskaźniki jakości zmiany, takie jak spadek impedancji, siła kontaktu cewnika z tkanką, stabilność cewnika oraz redukcja amplitudy elektrogramu bipolarnego, służą jako dowody na transmuralność, co przyczynia się do skuteczności PVI2. Pomimo dostępności tych wskaźników, poprawa skuteczności izolacji, a w ostateczności długotrwałe utrzymanie braku arytmii, pozostaje wysokim priorytetem dla elektrofizjologów. Dane kliniczne wykazały, że rozmieszczenie sąsiadujących, nakładających się i ciągłych zmian wzdłuż obwodowej linii izolacji wiąże się z niższym wskaźnikiem nawrotów i większym prawdopodobieństwem uzyskania unipolarnego elektrogramu związanego z transmuralnością (TUE)2,3.
Kautzner i wsp. w badaniu EFFICAS II opracowali Indeks Ciągłości (Continuity Index, CI), aby ilościowo określić nieciągłość rozmieszczenia zmian, dążąc do lepszego zrozumienia, w jaki sposób kolejność tworzenia zmian podczas ablacji wpływa na skuteczność krótko- i długoterminową (Rysunek 1)3. CI odnosi się do liczby pozycji, o które przesunięto końcówkę cewnika w celu stworzenia kolejnych zmian w pozycjach niesąsiednich po przedwczesnym przerwaniu podawania energii RF z powodu lokalnego przegrzania. Wyższy wskaźnik CI oznacza większą nieciągłość w sekwencyjnym rozmieszczaniu zmian. Badanie to zasugerowało, że PVI z niskim wskaźnikiem CI (CI < 6) skutkowała znaczącym wzrostem skutecznej izolacji, co było wynikiem ciągłego przemieszczania cewnika, umożliwiającego bardziej efektywną izolację elektryczną w porównaniu do CI ≥ 63. Jednym z możliwych mechanizmów obserwowanego spadku długoterminowej skuteczności związanego z wyższym wskaźnikiem CI jest szybkie tworzenie się obrzęku wokół zmian, co w opinii badaczy może prowadzić do odwracalności PVI4,5. Gdy tworzenie kolejnych zmian jest opóźnione, gwałtowny obrzęk może zapobiegać tworzeniu się zmian transmuralnych lub przylegających w sąsiednich pozycjach oraz może znacząco zmieniać lub maskować lokalne elektrogramy w obszarze tkanki ogłuszonej2,3. Istnieje potrzeba zapobiegania termicznym urazom przełyku oraz potencjalnie śmiertelnej przetace przedsionkowo-przełykowej (AEF) podczas PVI; jednak stosowanie tradycyjnego monitorowania temperatury w świetle przełyku (LET) często wymusza przerwanie aplikacji energii RF w wyniku wykrycia lokalnego przegrzania w przełyku6,7,8. Powoduje to z kolei znaczny wzrost wskaźnika CI.
Rycina 1: Przykład obliczania indeksu ciągłości zgodnie z pierwotną definicją dla dwóch przykładów wzorów ablacji3. Rycina została zaczerpnięta z pracy Kautzner et al.3. Skrót: CI = indeks ciągłości. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Urządzenie do aktywnego chłodzenia przełyku (patrz Tabela materiałów) otrzymało zezwolenie na wprowadzenie do obrotu od Food and Drug Administration (FDA) w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia urazów przełyku związanych z ablacją podczas procedur ablacji serca prądem wysokiej częstotliwości; dane od ponad 25 000 pacjentów wskazują na istotną redukcję częstości występowania AEF przy zastosowaniu chłodzenia9. Dane z długoterminowej obserwacji sugerują również większą skuteczność w zapobieganiu arytmii przy użyciu chłodzenia w porównaniu z monitorowaniem LET10,11. Urządzenie chłodzące to niesterylna, wieloświatowa rurka silikonowa umieszczana w przełyku, podobnie jak sonda orogastryczna, w celu chłodzenia lub ogrzewania pacjenta. Rurka pełni rolę radiatora dla energii RF nieumyślnie dostarczonej do przełyku, minimalizując tym samym uszkodzenia tkanki przełyku, podczas gdy tkanki osierdzia zapobiegają znacznemu ochłodzeniu tkanki przedsionków12. Temperatura urządzenia jest kontrolowana poprzez podłączenie urządzenia do chłodzenia przełyku do zewnętrznego wymiennika ciepła, który cyrkuluje wodę destylowaną wewnątrz urządzenia (Rycina 2). Urządzenie może być wprowadzone przez każdego pracownika uprawnionego do wprowadzania standardowej sondy orogastrycznej (pielęgniarki, lekarze, ratownicy medyczni). W przypadku procedur ablacyjnych urządzenie jest zazwyczaj wprowadzane przez anestezjologa lub pielęgniarkę anestezjologiczną (CRNA) bezpośrednio po indukcji znieczulenia i intubacji. Prawidłowe umieszczenie potwierdza się poprzez wizualizację radioprzepuszczalnego dystalnego końca w przestrzeni żołądkowej w fluoroskopii. Urządzenie jest również widoczne w echokardiografii wewnątrzsercowej (ICE), powszechnie stosowanej podczas ablacji. W trakcie procedury temperaturę pacjenta można mierzyć w sposób ciągły standardowymi metodami (sonda cewnika Foleya, sonda rektalna, czołowa, pachowa lub błony bębenkowej), jednak nie za pomocą sondy przełykowej. Należy pamiętać, że temperatura mierzona w pachach jest zazwyczaj o 1.5° C niższa niż temperatura wewnętrzna ciała, i konieczne jest dodanie tej wartości do pomiaru pachowego, aby odzwierciedlić temperaturę wewnętrzną pacjenta13.
Rycina 2: Schemat aktywnego systemu zarządzania temperaturą przełyku. Dostępna komercyjnie jednostka wymiany ciepła generuje wodę o kontrolowanej temperaturze, która jest następnie dostarczana poprzez standardowe zestawy drenów do urządzenia umieszczonego w przełyku. Po krążeniu wewnątrz urządzenia z prędkością ~1,5 L/min woda wraca do jednostki wymiany ciepła. Niezależny światło centralne umożliwia dekompresję żołądka i ssanie. Radiopacitym dystalnej końcówki urządzenia pozwala na wizualizację fluoroskopową w przestrzeni żołądka w celu potwierdzenia prawidłowego umieszczenia. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.
W aktualnej literaturze dotyczącej oparzeń stwierdzono silny związek między chłodzeniem po urazie termicznym a zmniejszeniem stopnia ciężkości oparzenia, przy czym mechanizmy tego efektu wykraczają poza samo odprowadzanie ciepła i obejmują zmianę zachowania komórkowego poprzez (i) zmniejszenie uwalniania mleczanu i histaminy, (ii) stabilizację poziomów tromboksanu i prostaglandyn, (iii) spowolnienie lokalnego metabolizmu, (iv) zmianę przepuszczalności błon oraz (iv) hamowanie aktywności kalikreiny14. Rosnące zrozumienie lokalnych efektów hipotermii w przypadku oparzeń stanowi mechanistyczne uzasadnienie dla znaczącej korzyści w zakresie bezpieczeństwa, jaką wykazuje urządzenie do chłodzenia przełyku wykorzystane w niniejszym badaniu15. Proaktywne chłodzenie przełyku umożliwia ciągłe nanoszenie kolejnych zmian bez przerw i bez konieczności zatrzymywania się z powodu lokalnego przegrzania lub alarmów temperaturowych, co prawdopodobnie wynika z opisanych powyżej mechanizmów. Z kolei zmniejsza to obciążenie poznawcze operatora, skraca czas trwania procedury i pozwala na zastosowanie niższego CI, co może zwiększyć długoterminowy sukces PVI16,17.
Celem niniejszego protokołu jest opisanie metod prospektywnego obliczania zmodyfikowanego CI w przypadkach w czasie rzeczywistym oraz opisanie metod stosowanych do retrospektywnego obliczania zmodyfikowanego CI w przypadkach zarejestrowanych. Następnie przedstawiamy reprezentatywne wyniki dla przypadków, w których wykorzystano zarówno obserwacje w czasie rzeczywistym z zastosowaniem proaktywnego chłodzenia przełyku, jak i dane retrospektywne sprzed wprowadzenia chłodzenia. Zaletą tego podejścia jest możliwość łatwego pomiaru CI zarówno w czasie rzeczywistym, jak i retrospektywnie. Dzięki obserwacji CI w przypadkach PVI z chłodzeniem i bez niego, można dalej kwantyfikować wpływ chłodzenia na długoterminową skuteczność i ciągłość zmiany, a wykorzystanie CI jako miary jakości PVI może zostać potencjalnie w dalszym stopniu promowane. Dalsze badania nad eksploracją CI i jakością zmiany w kontekście ablacji RF oraz skuteczności klinicznej pozostają istotne, szczególnie w sytuacji, gdy ablacja polem impulsowym wydaje się być związana z ryzykiem nowych zdarzeń niepożądanych bez przekonującego poprawienia długoterminowych wyników 18.
Protokół
To badanie zostało sprawdzone i zatwierdzone jako wyłączone przez Instytucjonalną Komisję Rewizyjną Systemu Opieki Zdrowotnej Uniwersytetu NorthShore.
1. Obliczanie CI dla potencjalnych przypadków
- W przypadku żywych przypadków prospektywnych poproś członka personelu, aby monitorował rozmieszczenie zmian w sterowni, obserwując kolejność zmian umieszczonych przez operatora na ekranie oprogramowania do mapowania 3D.
UWAGA: Rozmiar znacznika Surpoint VIStag można ustawić na zakres preferencji operatora, na przykład 2-3 mm. - Poproś pracownika o ilościowe określenie CI w czasie rzeczywistym przy użyciu poniższych parametrów. Wzmocnij umiejscowienie zmiany widocznej na ekranie, aby potwierdzić umieszczenie za pomocą ustawienia znacznika milimetrowego (mm).
- Zarejestruj ZERO (0) wzrost CI.
- Należy zauważyć, że pierwsza zmiana umieszczona na każdej z żył prawej lub lewej nie zwiększa CI.
- Zmiany, które nakładają się na poprzednio umieszczoną zmianę (zgodnie z ustaleniami oprogramowania do mapowania i oznaczenia wizualnego) nie zwiększają CI.
- Zmiana, która jest umieszczona, która łączy ścieżkę zmian ciągłych z innymi zmianami (takimi jak zamknięcie koła wokół żył płucnych) nie zwiększa CI.
- Nie należy zwiększać CI dla zmian, które są umieszczone na zakończonej ciągłej linii zmian w celu dodatkowego spalenia/dalszej izolacji (zmiany retuszowe).
- Zarejestruj JEDEN (+1) wzrost CI, gdy zmiana jest umieszczana w nowym miejscu, nie dotykając poprzedniej zmiany, dla żyły, na której umieszczono poprzednią zmianę (obejmuje to małe przerwy pokazane między VISItags).
- Zarejestruj DWA (+2) wzrost CI, gdy nowy ciągły zestaw zmian zostanie umieszczony w nowym miejscu, nie dotykając żadnych wcześniejszych zmian, a następnie kolejna zmiana umieszczona w celu kontynuacji poprzedniej linii zmian. W tym miejscu zwiększ CI o 1 dla obszaru, który jest pozostawiony za pierwszym razem i 1 za oddalanie się od drugiego obszaru (prawdopodobnie tej samej żyły) (+1 za początkową nieciągłość, +1 za powrót).
- Zarejestruj ZERO (0) wzrost CI.
- Aby wykonać sumę implantu ślimakowego, poproś pracownika, aby zarejestrował w czasie rzeczywistym nieciągłość każdej z prawych i lewych żył płucnych w całym przypadku i zsumował CI (na żyłę i ogółem) na końcu przypadku.
2. Obliczanie CI dla przypadków retrospektywnych
- Aby uzyskać dostęp do retrospektywnych plików przypadków, zainstaluj i otwórz oprogramowanie do mapowania 3D.
- Pobierz przeszłe przypadki z systemu mapowania 3D. Kliknij System | Archiwizator badań | Przywrócić. Filtruj obserwacje, wybierając zakres dat za pomocą menu rozwijanego w sekcjach Od: i Do: w lewym górnym rogu ekranu.
PRZYKŁAD: od: 11 października 2018 r., do: 12 listopada 2018 r .
- Wpisz gwiazdkę * w sekcji Imię, Nazwisko LUB Numer identyfikacyjny pacjenta u góry ekranu. Kliknij Zapytanie w prawym górnym rogu ekranu obok opcji Identyfikator pacjenta.
- Wybierz przypadki oznaczone jako AF lub AFIB i kliknij przycisk > obok listy przypadków na ekranie, aby przenieść każdy wybrany przypadek na prawą stronę ekranu.
- Kliknij Przywróć, aby przywrócić dane i uzyskać dostęp do wybranych przypadków. Kliknij Wyjdź | Ok, gdy wybrane przypadki zostały w pełni przywrócone (na ekranie pojawią się jako przywrócone w 100%).
- Gdy wybrane przypadki zostaną w pełni przywrócone, poproś członka personelu o rozpoczęcie przeglądu przypadków pod kątem nieciągłości między zmianami chorobowymi, wykonując poniższe czynności.
- Kliknij na Review Study (Przegląd badania) na ekranie głównym. Na ekranie pojawi się lista spraw. Zmień kolejność sortowania między nazwiskiem pacjenta a datą badania, aby uporządkować przegląd przypadków według konkretnego pacjenta lub według daty wykonania zabiegu.
- Wybierz interesującą Cię sprawę z listy obserwacji i kliknij przycisk OK. Obraz wszystkich zmian pojawi się na ekranie jako czerwone bąbelki. Jeśli zmiany chorobowe (VISItags) nie pojawiają się na początku, kliknij pasek narzędzi VISItag, aby uzyskać menu rozwijane, kliknij obraz VISItags z menu, a następnie u dołu menu rozwijanego wybierz wszystkie NIE w widoku, aby pojawiły się na ekranie jako czerwone bąbelki.
- Aby obserwować strukturę lewego przedsionka ze zmianami chorobowymi, wybierz mapę LA z menu rozwijanego mapy u góry lewego ekranu, na którym znajduje się najwięcej tagów VISI.
- Upewnij się, że wybrana mapa jest aktywna. Aby aktywować określoną mapę ze wszystkimi tagami VISI, wybierz małe kółko (obok małego kwadratu) w menu rozwijanym dla mapy, która została wcześniej wybrana. Spowoduje to wyświetlenie listy sekwencyjnych znaczników VISI w sekcji przeglądarki wykresów po lewej stronie ekranu.
- Dostosuj przezroczystość zgodnie z potrzebami (klikając przycisk < lub > na klawiaturze); większa przejrzystość na mapie pozwoli na widoczność okręgu zmian chorobowych wokół całej żyły.
- Kliknij Okno w lewym górnym rogu ekranu | wybierz Przeglądarka wykresów i przeciągnij ją na lewą stronę ekranu. Na ekranie Graph Viewer pojawi się lista zmian chorobowych w kolejności, w jakiej zostały umieszczone.
- Kliknij na pierwszy punkt (VISItag) znajdujący się na górze listy zmian chorobowych w sekcji przeglądarki wykresów po lewej stronie ekranu. Kliknij prawym przyciskiem myszy numer tagu VISI, a następnie kliknij opcję Wybierz lokalizację tagu VISI.
- Obserwuj po prawej stronie ekranu podświetloną na pomarańczowo zmianę w lewym przedsionku. Obróć ekran, jeśli widok jest zasłonięty, aby zobaczyć wyraźniejszy obraz podświetlonej zmiany. Zrób to, przytrzymując środkowy przycisk myszy i przeciągając myszą po powierzchni stołu.
- Powtórz kroki 2.9.-2.9.1. dla każdego znacznika VISI w kolejności sekwencyjnej na liście zmian w widoku wykresu.
- Gdy pracownik podkreśli każdą zmianę VISItag, poproś go, aby rozpoczął rejestrację implantu ślimakowego dla prawej i lewej żyły płucnej przy użyciu parametrów zdefiniowanych poniżej.
- Zanotuj ZERO (0) wzrost CI:
- Pierwsza zmiana umieszczona na każdej z prawej lub lewej żyły nie zwiększa CI.
- Zmiany, które nakładają się na poprzednio umieszczoną zmianę (określoną przez oprogramowanie do mapowania 3D i określenie wizualne) nie zwiększają CI.
- Zmiana, która jest umieszczona, która łączy ścieżkę zmian ciągłych z innymi zmianami (takimi jak zamknięcie koła wokół żył płucnych) nie zwiększa CI.
- Nie należy zwiększać CI w przypadku zmian, które są umieszczane na zakończonej ciągłej linii zmian w celu dodatkowego spalenia/dalszej izolacji (poprawek).
- Zarejestruj JEDEN (+1) wzrost CI:
- Dodaj jedną (+1) nieciągłość dla każdego umieszczenia zmiany, która wyraźnie nie dotyka ostatniej umieszczonej zmiany.
- Dodać jedną (+1) nieciągłość dla każdego znaczącego skoku w poprzek każdej żyły płucnej (z wyjątkiem scenariusza 2.10.1.1 – nie należy dodawać przyrostu nieciągłości dla pierwszej zmiany w nowej żyle po wyizolowaniu pierwszej żyły).
- Zsumuj CI po wybraniu i zaobserwowaniu każdego znacznika VISI. Sumą będzie łączny wynik CI. Oceń CI oddzielnie dla lewej i prawej żyły płucnej, aby uzyskać bardziej szczegółowe dane. Suma dwóch wyników jest równa całkowitemu wynikowi indeksu ciągłości.
- Zanotuj ZERO (0) wzrost CI:
- Aby zakończyć zbieranie danych dodatkowych istotnych informacji o przypadku (tj. lekarz dokonujący ablacji, data zabiegu, płeć pacjenta, data urodzenia), wykonaj poniższe czynności.
- Po wybraniu każdego tagu wybierz badanie od dalszego do lewego rogu, a następnie kliknij kontynuuj naukę.
- Kliknij na Ustawienia | przestudiuj i zapisz dodatkowe dane, które Cię interesują.
- Aby wyjść z oprogramowania, kliknij Study w lewym górnym rogu ekranu, a następnie wybierz Wyjdź.
Wyniki
Zarejestrowano dane od łącznie 75 pacjentów, u których przeprowadzono PVI z zastosowaniem proaktywnego chłodzenia przełyku. Średni wiek pacjentów wynosił 69,8 ± 9,0 lat, z czego 42,7% stanowiły kobiety, 37,3% miało AF napadowe, a 62,7% AF utrwalone. Średni CI ± SD dla PVI wynosił 2,6 ± 3,7 i był zbliżony dla izolacji lewych żył płucnych (1,2 ± 1,7) oraz prawych żył płucnych (1,4 ± 2,3). Spośród 75 pacjentów tylko 5,3% (4) miało CI powyżej 6 po którejkolwiek stronie, a tylko 22% (16) miało całkowity CI powyżej 6. Rycina 3 przedstawia średni CI dla żył lewych i prawych w badanej kohorcie. Dla porównania przeanalizowano reprezentatywny przypadek z tego samego laboratorium z zastosowaniem monitorowania LET, w którym stwierdzono, że całkowity CI wynosił 29; 15 po stronie lewej i 14 po stronie prawej.
Rycina 3: Średni CI lewej i prawej żyły płucnej dla kohorty 75 pacjentów analizowanych przy użyciu proaktywnego chłodzenia przełykowego. Skrót: CI = indeks ciągłości. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Dyskusja
Wskaźnik CI jest dodatkową miarą odzwierciedlającą jakość uzyskanego odizolowania w przypadkach PVI. Kautzner i wsp. w badaniu EFFICAS II opracowali pierwotną metodę pomiaru tej kluczowej zmiennej i wykazali istotny wpływ CI na kompletność izolacji oraz wynikający z niej brak arytmii3. W opisanym tutaj protokole obliczenia CI zostały zmodyfikowane w stosunku do badania EFFICAS II, aby dodatkowo uprościć proces obliczeniowy i zapewnić prostszy sposób wyznaczania CI zarówno prospektywnie w czasie rzeczywistym podczas zabiegów, jak i retrospektywnie na podstawie rutynowo pozyskiwanych zapisów z przypadków (Rysunek 4). Wizualizacja żył płucnych i ocena, w którym kwadrancie znajduje się dana zmiana podczas zabiegu na żywo, może być trudna (ze względu na brak formalnych demarkacji segmentów żył płucnych i wynikającą z tego niejednoznaczność w określeniu odpowiedniej liczby jednostek indeksowych do zwiększenia). Zaproponowana tutaj zmodyfikowana metoda uwzględnia podstawowe założenia i metodologię opisaną w EFFICAS II, oferując jednocześnie bardziej wykonalne podejście do uzyskiwania CI dla każdego przypadku, co z kolei może umożliwić automatyzację w istniejących systemach mapowania.
Rycina 4: Przykład zmodyfikowanego obliczania indeksu ciągłości dla obliczeń w czasie rzeczywistym i retrospektywnych. Obliczenia te polegają na zwiększeniu każdej nieprzylegającej zmiany o jedną jednostkę. Skrót: CI = indeks ciągłości. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Kluczowym elementem w określaniu CI w przypadkach prospektywnych jest dostępność członka personelu zdolnego do śledzenia rozmieszczenia zmian i rejestrowania danych podczas procedur w czasie rzeczywistym. Kluczowym elementem w retrospektywnym przeglądzie przypadków jest dostęp członka personelu do oprogramowania mapującego CARTO 3, aby umożliwić łatwy i efektywny dostęp do przypadku oraz rejestrację danych. Krytyczny etap protokołu dotyczący zliczania i sumowania CI (kroki 2.9.7-2.10) w przypadkach retrospektywnych zajmuje zazwyczaj ~10-15 min. Jednakże ukończenie poprzednich kroków wymaga około dodatkowych 30 min, ponieważ pobieranie danych może zająć ponad 10 min na przypadek.
Ograniczenia tej metody obejmują fakt, że obliczanie CI podczas zabiegu na żywo wymaga obecności dodatkowej osoby w pomieszczeniu w czasie, gdy lekarz wykonuje ablację, a także czasochłonność tego procesu. Osoba ta spędza zazwyczaj godzinę lub więcej podczas każdego przypadku, aby zapewnić swoją obecność od umieszczenia pierwszej do ostatniej zmiany. Wiele laboratoriów i pomieszczeń kontrolnych dysponuje ograniczoną przestrzenią, co może utrudniać zakwaterowanie dodatkowej osoby. Pomiar CI w przypadku retrospektywnym również wymaga dostępności dedykowanej osoby. W niniejszym badaniu przedstawiono jeden reprezentatywny przypadek retrospektywny jako porównanie CI w PVI monitorowanym za pomocą LET. Obecnie gromadzone są dodatkowe dane, aby przeprowadzić bardziej formalną i odpowiednio zasiloną analizę porównawczą.
Dodatkowe ograniczenia obejmują fakt, że dane zostały zebrane przez 4 operatorów w jednym ośrodku, zarówno w przypadku analizy prospektywnej, jak i retrospektywnej. Choć przegląd retrospektywny prawdopodobnie zminimalizował błąd systematyczny, istnieje możliwość, że elektrofizjolog mógł zmienić strategię rozmieszczenia zmian w celu zminimalizowania CI podczas gromadzenia danych w przypadkach prospektywnych. Ponadto CI w każdym przypadku został określony przez jednego recenzenta i nie został niezależnie zweryfikowany przez drugiego recenzenta.
Przyszłe zastosowania lub kierunki rozwoju tej metody obejmowałyby automatyzację procesu pozyskiwania CI. Podobnie jak w przypadku siły kontaktu cewnika z tkanką, CI w idealnym scenariuszu byłoby wartością generowaną automatycznie i obliczaną w czasie rzeczywistym podczas zabiegu, mierzoną na podstawie rozmieszczenia miejsc ablacji za pomocą cewnika oraz istniejących możliwości mapowania elektroanatomicznego. Lekarze osiągający wartości 5-6 jednostek CI podczas zabiegu mogliby wówczas skorygować planowane rozmieszczenie kolejnych ablacji lub zastosować inne metody w celu zminimalizowania nieciągłości zmian lub wysokich wartości CI.
Proaktywne chłodzenie przełyku z wykorzystaniem ensoETM (Attune Medical, Chicago) podczas ablacji RF pozwala na uzyskanie niskiego CI. Wcześniejsze publikacje sugerują, że może to być możliwy mechanizm odpowiedzialny za wyższe wskaźniki długoterminowego braku arytmii obserwowanego w przypadkach PVI z proaktywnym chłodzeniem10,11. Trwa prospektywne randomizowane badanie kontrolowane (NCT04577859) porównujące wpływ proaktywnego chłodzenia przełyku względem monitorowania LET na długoterminową skuteczność procedury. To wieloośrodkowe badanie ma na celu rekrutację 250 pacjentów, a ośrodki będą gromadzić dane CI. Oczekuje się, że dalsza analiza tej zmiennej w ramach randomizowanego badania kontrolowanego dostarczy bardziej wiarygodnych szacunków dotyczących wpływu CI na długoterminowy brak arytmii. Silne dowody na znaczący wpływ mogą z kolei wesprzeć działania producentów cewników do ablacji w celu opracowania oprogramowania uwzględniającego ten pomiar.
Oświadczenia
Catherine Lazarus, Jacob Sherman, Natalie Putzel i William Zagrodzky odbyli staż w Attune Medical; Tiffany Sharkoski jest zatrudniona w Attune Medical; Erik Kulstad ma udziały i jest zatrudniony w Attune Medical; Mark Metzl był konsultantem dla firm Abbott, Biosense Webster, Attune Medical, Medtronic, Sanofi Aventis i Philips. Wszyscy pozostali autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Podziękowania
Badania opisane w tej publikacji były częściowo wspierane przez National Heart, Lung, And Blood Institute of the National Institutes of Health pod numerem nagrody R44HL158375 (treść jest wyłączną odpowiedzialnością autorów i niekoniecznie reprezentuje oficjalne poglądy National Institutes of Health)
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| System hiperhipotermii Blanketrol III | Gentherm Medical, Cincinnati, OH | Model 233 | Programowalny wymiennik ciepła do regulacji temperatury |
| Carto 3 System | Biosense Webster, Inc. (J& J MedTech), Irvine, CA | FG-5400-00 | System mapowania 3D z integracją, skalowalnością i wglądem, aby pomóc elektrofizjologom w podejmowaniu optymalnych decyzji dotyczących leczenia. |
| ensoETM | Attune Medical, Chicago, IL | ECD02A | Aktywne urządzenie chłodzące przełyk |
| Stetoskop przełyku z czujnikiem temperatury Poziom 1 | Smiths Medical ASD Inc., Minneapolis, MN | ES400-18 | System monitorowania temperatury przełyku (LET) |
Bibliografia
- Scott, M., et al. Contemporary trends in cardiac electrophysiology procedures in the United States, and impact of a global pandemic. Heart Rhythm O2. 4 (3), 193-199 (2023).
- Jankelson, L., et al. Lesion sequence and catheter spatial stability affect lesion quality markers in atrial fibrillation ablation. JACC Clin Electrophysiol. 7 (3), 367-377 (2021).
- Kautzner, J., et al. EFFICAS II: optimization of catheter contact force improves outcome of pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation. Europace. 17 (8), 1229-1235 (2015).
- Thomas, S., et al. Higher contact force during radiofrequency ablation leads to a much larger increase in edema as compared to chronic lesion size. J Cardiovasc Electrophysiol. 29 (8), 1143-1149 (2018).
- Ren, J. F., Callans, D. J., Schwartzman, D., Michele, J. J., Marchlinski, F. E. Changes in local wall thickness correlate with pathologic lesion size following radiofrequency catheter ablation: an intracardiac echocardiographic imaging study. Echocardiography. 18 (6), 503-507 (2001).
- Della Rocca, D. G., et al. Clinical presentation, diagnosis, and treatment of atrioesophageal fistula resulting from atrial fibrillation ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. 32 (9), 2441-2450 (2021).
- Shen, K. R. Commentary: The rising storm of atrioesophageal fistulae after catheter ablation for atrial fibrillation. JTCVS Tech. 6, 169(2021).
- Tan, M. C., et al. Causes of early mortality after catheter ablation of atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 16 (5), e011365(2023).
- Sanchez, J., et al. Atrioesophageal fistula rates before and after adoption of active esophageal cooling during atrial fibrillation ablation. JACC Clin Electrophysiol. 9 (12), 2558-2570 (2023).
- Wm Leung, L., et al. Effect of esophageal cooling on ablation lesion formation in the left atrium: insights from ablation index data in the IMPACT trial and clinical outcomes. J Cardiovasc Electrophysiol. 33 (12), 2546-2557 (2022).
- Joseph, C., et al. Improved 1-year outcomes after active cooling during left atrial radiofrequency ablation. J Interv Card Electrophysiol. 66 (7), 1621-1629 (2023).
- Mercado Montoya, M., et al. Proactive esophageal cooling protects against thermal insults during high-power short-duration radiofrequency cardiac ablation. International Journal of Hyperthermia. 39 (1), 1202-1212 (2022).
- Sessler, D. I. Temperature monitoring and perioperative thermoregulation. Anesthesiology. 109 (2), 318-338 (2008).
- Griffin, B. R., Frear, C. C., Babl, F., Oakley, E., Kimble, R. M. Cool running water first aid decreases skin grafting requirements in pediatric burns: a cohort study of two thousand four hundred ninety-five children. Ann Emerg Med. 75 (1), 75-85 (2020).
- Bender, D., et al. The acute impact of local cooling versus local heating on human skin microcirculation using laser Doppler flowmetry and tissue spectrophotometry. Burns. 46 (1), 104-109 (2019).
- Cooper, J., et al. Active esophageal cooling during radiofrequency ablation of the left atrium: data review and update. Expert Rev Med Devices. 19 (12), 949-957 (2022).
- Joseph, C., et al. Reduced procedure time and variability with active esophageal cooling during radiofrequency ablation for atrial fibrillation. JoVE. (186), (2022).
- Bunch, T. J. Hope, hype, and reality of pulsed field ablation for atrial fibrillation. N Engl J Med. 389 (18), 1720-1721 (2023).
Przedruki i uprawnienia
