Artykuł metodologiczny

Nowatorskie mini-otwarte przezotworowe lędźwiowe zespolenie międzytrzonowe

1.5K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/67270

⸱

6 czerwca 2025

 ,  ,  , 
1Department of Orthopedics, The Second Affiliated Hospital of Soochow University, 2Department of Orthopedics, The First People's Hospital of Kunshan

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

Protokół wprowadza nowatorski mini-otwarty TLIF, który może znacznie zmniejszyć śródoperacyjną utratę krwi, osiągając minimalnie inwazyjne wyniki z przyspieszonym odzyskiwaniem.

Streszczenie

Transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) to skuteczna i popularna procedura chirurgiczna do leczenia różnych patologii kręgosłupa, szczególnie chorób zwyrodnieniowych. Od czasu pojawienia się TLIF chirurdzy stosują techniki minimalnie inwazyjne. Obecnie TLIF można wykonać za pomocą dostępu przezotworowego za pomocą chirurgii otwartej, chirurgii minimalnie inwazyjnej lub endoskopii przezskórnej. Niniejsze badanie zawiera szczegółowy opis zmodyfikowanego otwartego TLIF z przezskórnymi przeznasadowymi, określanego jako mini-otwarty TLIF. Celem jest przedstawienie wykonalności tej procedury oraz jej wstępnych wyników. Zabieg wykonywany jest od stycznia 2021 roku, a liczba pacjentów spełniających kryteria włączenia przekroczyła 300. Zebrane dane obejmują czas operacji, utratę krwi, czas chodzenia, poziom hematokrytu i powikłania okołooperacyjne. Objawy kliniczne są oceniane po 1 tygodniu, 3 miesiącach i 12 miesiącach po operacji. Oceniane są wyniki wizualnej skali analogowej (VAS) dla bólu dolnej części pleców i nóg oraz wskaźnik niepełnosprawności Oswestry (ODI). Rezonans magnetyczny przeprowadza się przed operacją i 12 miesięcy po operacji w celu zmierzenia pola przekroju poprzecznego mięśni przykręgosłupowych. Wskaźniki usztywnienia międzytrzonowego odcinka lędźwiowego ocenia się za pomocą tomografii komputerowej. Zabieg może być stosowany w przypadku najczęstszych chorób zwyrodnieniowych odcinka lędźwiowego w praktyce klinicznej. Z obecnie zebranych danych wynika, że średni czas pracy dla procedur jednopoziomowych wynosił 102,3 min, a dla zabiegów wielopoziomowych 130,2 min. Śródoperacyjna utrata krwi wynosiła średnio 62,5 ml w przypadku operacji jednopoziomowych i 108,3 ml w przypadku operacji wielopoziomowych. Wyniki VAS i ODI wykazały znaczną poprawę po operacji (p < 0,001), osiągając minimalne klinicznie istotne różnice. Częstość występowania przyrdzeniowego zaniku mięśni wynosiła 2,5% po stronie objawowej i 1,2% po stronie bezobjawowej. Zmiany w polach przekroju poprzecznego i częstości atrofii nie są istotne statystycznie (p > 0,05). MO-TLIF jest skuteczny i wykonalny w leczeniu chorób zwyrodnieniowych odcinka lędźwiowego, szczególnie w przypadkach wielopoziomowych, przy minimalnym uszkodzeniu mięśni i krótszym czasie operacji.

Wprowadzenie

Choroba zwyrodnieniowa odcinka lędźwiowego (LDD) jest powszechna wśród osób starszych, często objawia się przepukliną dysku lędźwiowego i zwężeniem odcinka lędźwiowego kręgosłupa, objawiającym się przewlekłym bólem pleców i objawami neurologicznymi1. Od czasu wprowadzenia na rynek w latach 80-tych XX wieku, przezotworowe lędźwiowe zespolenie międzytrzonowe (TLIF) ewoluowało i pozostaje jedną z najbardziej klasycznych i ugruntowanych procedur chirurgicznych w leczeniu chorób zwyrodnieniowych odcinka lędźwiowego2. W 2002 roku Foley i wsp. wprowadzili minimalnie inwazyjną chirurgię przezotworową lędźwiową fuzję międzytrzonową (MIS-TLIF)3,4,5. W 2012 roku Osman i wsp. poinformowali o użyciu jednokanałowego endoskopu do usztywnienia lędźwiowego6,7. W 2018 roku Kim i Choi wprowadzili jednostronną endoskopię biportalową (UBE), z powodzeniem stosując ją do procedur TLIF, nazywając ją biportal endoskopową TLIF (BE-TLIF)8.

Stopniowe wdrażanie MIS-TLIF i PE-TLIF w ostatnich latach znacznie poprawiło wyniki kliniczne i zadowolenie pacjentów w porównaniu z tradycyjnymi operacjami9. Niektórzy badacze uważają nawet, że techniki endoskopowe ostatecznie zastąpią otwartą chirurgię. Jednak tradycyjna chirurgia otwarta jest również stale ulepszana i staje się mniej inwazyjna, a zmodyfikowany TLIF pojawia się jako powszechnie akceptowana procedura otwarta10. Zmodyfikowany TLIF polega na nacięciu powięzi lędźwiowej wzdłuż wyrostka kolczystego, skrupulatnym odłączeniu mięśni i więzadeł przyczepionych do wyrostka kolczystego i blaszki pod okostną oraz odsłonięciu szypułek kręgów bez rozległego rozwarstwienia lub długotrwałej retrakcji. Ta technika osiąga podobne minimalnie inwazyjne wyniki w porównaniu z podejściem Wiltse'a11.

W tym kontekście, to badanie innowacyjnie proponuje dalszy postęp w stosunku do minimalnie inwazyjnego podejścia, mini-otwartego TLIF (MO-TLIF), wspomaganego przezskórnymi przeznasadowymi. Wiele badań donosi, że operacja tylnego odcinka lędźwiowego często prowadzi do pooperacyjnego zaniku mięśni przykręgosłupowych, prawdopodobnie związanego z przedłużonym cofaniem się mięśni pleców podczas operacji, co wiąże się z bólem krzyża (LBP) i objawami korzeniowymi12,13,14. Mengiardi i wsp. stwierdzili, że zwiększona infiltracja tłuszczu w mięśniu wielodzielnym często powoduje przewlekły ból dolnej części pleców7, podczas gdy Hyun i wsp. zasugerowali związek między radikulopatią lędźwiową a zanikiem odnerwienia mięśni12. Inne badania wykazały, że zanik mięśni przykręgosłupowych jest ściśle związany z występowaniem i nasilaniem objawów choroby zwyrodnieniowej odcinka lędźwiowego15. Ilość i funkcja mięśni przykręgosłupowych odgrywają kluczową rolę w utrzymaniu równowagi strzałkowej odcinka lędźwiowo-miednicznego i są niezbędne dla pooperacyjnej stabilności odcinka lędźwiowego16. W związku z tym wpływ na mięśnie przykręgosłupowe jest kluczowym czynnikiem przy wyborze podejścia chirurgicznego i techniki zespolenia kręgosłupa, z przednim lub minimalnie inwazyjnym dostępem tylnym zmniejszającym zakłócenia mięśni17.

To badanie prospektywnie analizuje krótkoterminową skuteczność kliniczną i zmiany w mięśniach przykręgosłupowych u pacjentów z jednopoziomowym i wielopoziomowym zwyrodnieniem odcinka lędźwiowego leczonych MO-TLIF (47 mężczyzn i 49 kobiet o średniej wieku 54,8 ± 17,5 lat, jak pokazano w Tabeli 1). Oceniliśmy skuteczność chirurgiczną, utratę krwi, wyniki fuzji, wyniki bólu i oceny funkcjonalne oraz zaburzenia mięśni przykręgosłupowych, porównując te wyniki z pacjentami poddawanymi zmodyfikowanemu TLIF w tym samym okresie. Porównanie to ma na celu zbadanie zalet MO-TLIF w leczeniu chorób zwyrodnieniowych odcinka lędźwiowego, w szczególności jego wpływu na mięśnie przykręgosłupowe.

Protokół

To badanie zostało przeprowadzone zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej. Zgoda została udzielona przez Komisję Etyczną Drugiego Szpitala Stowarzyszonego Uniwersytetu Soochow (nr JD-LK2023045-I01). Świadomą zgodę uzyskano od wszystkich indywidualnych uczestników biorących udział w badaniu. Wszystkie obrazy w artykule uzyskały świadomą zgodę uczestników badania na ludziach.

1. Kryteria włączenia i wykluczenia

  1. Należy zastosować następujące kryteria włączenia: Klinicznie zdiagnozowany jednopoziomowy lub wielopoziomowy przepuklina dysku lędźwiowego, zwężenie odcinka lędźwiowego kręgosłupa, niestabilność odcinka lędźwiowego lub kręgozmyk lędźwiowy I lub II stopnia; uporczywy ból krzyża i/lub ból nóg, drętwienie lub osłabienie, które nie reagowały na leczenie zachowawcze przez 3 miesiące.
  2. Stosuj następujące kryteria wykluczenia: chirurgia rewizyjna; obecność skoliozy, zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, nowych złamań kręgów, guzów kręgosłupa lub innych nowotworów złośliwych; kręgozmyk lędźwiowy stopnia III lub wyższego; pacjenci z zaburzeniami krzepnięcia.

2. Zabieg chirurgiczny

  1. Przygotowanie przedoperacyjne
    1. Wszystkich pacjentów, którzy są poddawani operacji w znieczuleniu ogólnym, należy ustawić w pozycji leżącej na stole do chirurgii kręgosłupa przeziernego dla promieni rentgenowskich. Umieść podkładkę lub poduszkę lub poduszkę o odpowiednim rozmiarze pod klatką piersiową i miednicą, aby unieść odpowiednio klatkę piersiową i miednicę. Dostosuj wysokość i kąt podpór, aby zmaksymalizować ekspozycję międzytrzonową i umożliwić swobodne opadanie brzucha, aby zapobiec uciskowi żyły głównej dolnej.
      UWAGA: Ogólnie rzecz biorąc, lordoza lędźwiowa przednia od 10° do 15° i odpowiednie nachylenie miednicy są uważane za optymalne dla osiągnięcia najlepszej ekspozycji przestrzeni międzykręgowej. Precyzyjna regulacja podczas operacji ma kluczowe znaczenie dla zrównoważenia pożądanej ekspozycji z bezpieczeństwem pacjenta.
    2. Rozpocznij od identyfikacji segmentu L5-S1; skorzystaj z przewodnika lokalizacyjnego pod fluoroskopią ramienia C na podstawie standardowych widoków przednio-tylnych, aby określić segment zmiany i projekcję powierzchniową szypułek na ciele pacjenta.
    3. Za pomocą markera zaznacz nacięcia chirurgiczne w linii środkowej, występy powierzchniowe szypułek, a także 1 cm nacięcia na bocznym brzegu występów szypułkowych.
    4. Zdezynfekuj miejsce operacyjne jodoforem w trzech oddzielnych aplikacjach, wysuwając środek dezynfekujący na co najmniej 15 cm poza planowane nacięcie, aby stworzyć odpowiedni margines antyseptyczny. Uważaj, aby nie rozmazać ani nie usunąć oznaczeń przedoperacyjnych.
    5. Umieść cztery sterylne zasłony wokół miejsca nacięcia. Zastosuj obłożenia chirurgiczne zarówno na głowowym, jak i ogonowym końcu pola operacyjnego. Przykryj obszar operacyjny dużą sterylną zasłoną, zabezpieczając ją na miejscu.
  2. Utworzenie kanału dostępu chirurgicznego
    1. Wykonaj 3 cm podłużne nacięcie wzdłuż zaznaczonej linii w dolnej części pleców za pomocą ostrza #10 (Rysunek 1). Przeciąć kolejno skórę, tkankę podskórną i powięź piersiowo-lędźwiową za pomocą elektrotomu o wysokiej częstotliwości.
    2. Odłącz mięśnie przykręgosłupowe wzdłuż wyrostka kolczystego, aby odsłonić dotknięty wyrostek kolczysty, blaszkę i część stawu międzywyrostkowego za pomocą elektrotomu o wysokiej częstotliwości. Umieść zwijacz blaszki na zewnętrznej krawędzi górnej powierzchni dolnego kręgu, aby odsłonić pole operacyjne, zwykle ustanawiając kanał podejścia w ciągu 5 minut.
  3. dekompresja
    1. Użyj ultradźwiękowego noża do kości lub zwykłego noża do kości, aby usunąć górny wyrostek podstawowy i część dolnego wyrostka nadkolcowego. Usuń część więzadła brzusznego flavum, aby odsłonić oponę twardą i korzenie nerwowe. W międzyczasie zachowaj więzadło grzbietowe i tłuszcz zewnątrzoponowy, aby zminimalizować zakłócenia normalnej anatomii kanału kręgowego.
      1. Jeśli wymagana jest obustronna dekompresja lub zwężenie po przeciwnej stronie, przechyl przezierny dla promieni rentgenowskich stół do chirurgii kręgosłupa w kierunku strony przeciwnej. Usuń podstawę wyrostka kolczystego i wytnij przerostowe więzadło flavum, aż do osiągnięcia przeciwległego bocznego zachyłka. Takie podejście pozwala na dokładną dekompresję 270°.
    2. Cofnij korzenie nerwowe i worek oponowy za pomocą retraktora korzeni nerwowych, aby odsłonić obszar operacyjny. Naciąć pierścień włóknisty skalpelem #11. Usuń jądro miażdżyste za pomocą Kerrisona i zeskrob chrząstkę płytki końcowej za pomocą rongeura kostnego, aby odsłonić kostną płytkę końcową. Sekwencyjnie rozszerz przestrzeń międzykręgową za pomocą dłuta międzykręgowego i przepłucz normalną solą fizjologiczną, aby uzyskać hemostazę.
    3. Przyciąć wycięte wyrostki stawowe i część blaszki za pomocą rongeura kostnego, aby utworzyć fragmenty kości o wielkości około 2mm2. Zapakuj część tych przeszczepów kostnych do klatki i umieść pozostałe fragmenty w przestrzeni międzykręgowej. Umieść klatkę centralnie w przestrzeni międzykręgowej.
  4. Zamykanie nacięcia
    1. Upewnij się, że pozycja urządzenia do zespolenia międzykręgowego jest zadowalająca za pomocą fluoroskopii bocznej i przednio-tylnej. Użyj striptizerki neuronowej, aby zbadać worek oponowy i korzenie nerwowe, aby uzyskać dobrą ruchomość, brak kompresji i zwężenia kanału kręgowego.
    2. Przepłukać przestrzeń międzykręgową roztworem soli fizjologicznej. Użyj szwów wchłanialnych 3-0, aby zamknąć warstwę powięzi za pomocą techniki blokującej i wykonuj ciągłe szycie warstwy tłuszczu. Zszyj skórę za pomocą zszywek lub szwów, w zależności od preferencji i wymagań klinicznych. Ta procedura nie wymaga rutynowego umieszczania drenażu.
  5. Umiejscowienie stabilizacji wewnętrznej i zamknięte nacięcie
    1. Wykonaj nacięcie 1 cm w miejscach projekcji szypułek kręgów powyżej i poniżej docelowej przestrzeni międzykręgowej (markery zostały wykonane przed operacją).
    2. Wykonaj następujące procedury pod fluoroskopią ramienia C, aby uniknąć naruszenia szypułki lub uszkodzenia otaczających nerwów. Wbić ostrą igłę trokarową przez skórę, aby uzyskać dostęp do szypułki. Zapewnić precyzyjne ustawienie igły w planowanym punkcie wprowadzenia.
    3. Po prawidłowym umieszczeniu igły użyj rozwiertaka o małej średnicy, aby stopniowo powiększać kanał pedikularny, zapewniając wystarczającą ilość miejsca na pedikularną. Wykorzystaj dedykowany system prowadzący, aby włożyć pedikularną i korbowody do rozwierconego kanału, a następnie dokręć nakrętki. Przepłukać nacięcie solą fizjologiczną, aby dokładnie uzyskać hemostazę.
    4. Użyj szwów wchłanialnych 3-0, aby zamknąć nacięcie warstwa po warstwie i przykryć opatrunkiem. Sprawdź aktywność kończyn dolnych po operacji.
      UWAGA: W przypadku operacji wielopoziomowych nacięcie tylnej linii środkowej wynosi około 4 cm dla dwóch segmentów i 5 cm dla trzech segmentów (Rysunek 2). Chirurgiczny kanał dostępu można ustalić przy użyciu tej samej metody, zmieniając jedynie położenie retraktora blaszki w celu odbarczenia wielu przestrzeni międzykręgowych. Nieznaczne wydłużenie wielopoziomowego nacięcia może zwiększyć przestrzeń operacyjną, dzięki czemu zabieg będzie wygodniejszy i zapewni lepszą ekspozycję bez znacznego zwiększania urazu i krwawienia.

3. Ocena kliniczna

  1. Zbierz następujące dane przed operacją, śródoperacyjnie, 1 tydzień po operacji, 3 miesiące po operacji i 12 miesięcy po operacji. Rejestruj czas operacji, utratę krwi, czas ambulatoryjny po operacji, czas obserwacji, powikłania oraz wyniki wizualnej skali analogowej (VAS) i wskaźnika niepełnosprawności Oswestry (ODI), które są szeroko stosowane w leczeniu bólu lędźwiowego i kończyn dolnych18.
  2. Zmierz widoczną utratę krwi podczas operacji za pomocą worka z podziałką ssania. Odejmij objętość płynów, takich jak sól fizjologiczna, użytych podczas zabiegu. Dodatkowo oszacuj objętość krwi wchłoniętą przez gazę, ważąc gazę nasączoną krwią.
  3. Użyj przedoperacyjnego i pooperacyjnego hematokrytu (Hct), aby obliczyć utratę krwi. Określ szacowaną objętość krwi pacjenta (EBV) za pomocą formuły Nadlera19:
    EBV (ml)= [k1 x wysokość (m)3 + k2 x waga (kg) + k3] x 1000]
    Dla mężczyzn: k1 = 0,3669, k2 = 0,03219, k3 = 0,6041. Dla kobiet: k1=0,3561, k2=0,03308, k3=0,1833.
  4. Następnie oblicz całkowitą utratę krwi (TBL) za pomocą formuły brutto20
    TBL (mL)=EBV (ml) x (HctPre−HctPost)/HctAve
    gdzie HctPre reprezentuje hematokryt przedoperacyjny, HctPost jest wartością hematokrytu zmierzoną w drugiej dobie po operacji, a HctAve jest średnią HctPre i HctPost.
  5. Użyj radiografii bocznej i tomografii komputerowej (CT) do oceny zespolenia międzykręgowego21. Wykonaj rezonans magnetyczny (MRI) przed operacją i 1 rok po operacji, aby naśladować obszar przekroju poprzecznego (CSA) mięśni przykręgosłupowych uszkodzonych segmentów. Oblicz właściwości infiltracji tłuszczu za pomocą ImageJ22 (Rysunek 3).

4. Analiza statystyczna

  1. Porównaj wyniki VAS i ODI przed i po operacji za pomocą testu t dla sparowanej próby. Porównaj pole przekroju poprzecznego zmierzone za pomocą MRI T2WI w segmentach operacyjnych przed i po operacji. Wszystkie analizy statystyczne zostały wykonane przy użyciu programu SPSS. Dane przedstawiono jako średnią ± odchylenie standardowe, a p < 0,05 uznano za istotne.

Wyniki

W przypadku operacji na jednym poziomie (n = 50) średni czas operacji wynosił 102,3 min (zakres 75-160 min), natomiast w przypadku operacji wielopoziomowych (n = 46) wyniósł on 130,2 min (zakres 112-185 min). Średnia utrata krwi śródoperacyjna dla zabiegu jednopoziomowego wyniosła 62,5 mL (zakres 35-125 mL), a dla zabiegu wielopoziomowego 108,3 mL (Tabela 2). Przedoperacyjne i pooperacyjne wartości powierzchni przekroju poprzecznego (CSA) oraz stopnia nacieku tłuszczowego (FI) obustronnych mięśni przykręgosłupowych przedstawiono w Tabeli 3.

Przed operacją CSA po stronie dekompresyjnej wynosiła 2088,4 ± 226,7 mm2, a po stronie przeciwległej 2081,8 ± 238,6 mm2, co nie wykazało istotnej różnicy. Rok po operacji CSA po stronie dekompresyjnej wynosiła 2077,9 ± 225,5 mm2, a po stronie przeciwległej 2076,1 ± 235,5 mm2. Tempo zaniku po stronie dekompresyjnej wyniosło 2,5%, podczas gdy po stronie przeciwległej wyniosło ono 1,2%, bez statystycznie istotnej różnicy (p > 0,05).

Wskaźnik nacieku tłuszczowego po stronie dekompresji wynosił 22,14% ± 9,21% przed operacją oraz 22,09% ± 9,04% po operacji. Po stronie przeciwległej wskaźnik nacieku tłuszczowego wynosił 21,78% ± 8,71% przed operacją oraz 22,20% ± 9,19% po operacji. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w porównaniu CSA zarówno przed i po operacji po tej samej stronie, jak i pomiędzy stroną dekompresji a stroną przeciwległą. Szczegółowe dane dotyczące przerwania mięśni przykręgosłupowych przedstawiono w Tabeli 3 oraz Tabeli 4.

Wyniki te wskazują, że śródoperacyjna utrata krwi przy MO-TLIF jest niższa niż w przypadku tradycyjnego otwartego TLIF, pozostając jednocześnie porównywalną do BE-TLIF. Czas trwania zabiegu jest znacznie krótszy niż w przypadku BE-TLIF, lecz zbliżony do tradycyjnego otwartego TLIF. Co więcej, w oparciu o pomyślne wykonanie ponad 400 procedur do chwili obecienia, MO-TLIF znacząco ograniczył inwazyjność mięśniową, wykazując znikomą różnicę w uszkodzeniu mięśni po stronie dekompresyjnej w porównaniu ze stroną przeciwległą.

figure-results-1
Rysunek 1: Procedura MO-TLIF w przypadku zmiany pojedynczego poziomu. (A-B) Przestrzeń międzykręgowa oraz projekcja korzenia łuku kręgu zostały wyznaczone pod kontrolą fluoroskopii C-arm, co zaznaczono czerwonym krzyżykiem. Następnie wyznaczono nacięcie chirurgiczne wzdłuż wyrostka kolczego pomiędzy dwiema przestrzeniami międzykręgowymi, a 1,5 cm bocznie od znacznika korzenia łuku kręgu wyznaczono punkty nakłucia dla przezskórnych śrub pedikularnych. (C-I) Schematy pola operacyjnego podczas procesu dekompresji (korzeń nerwowy obrócono czerwoną linią ciągłą). (J) Centralne nacięcie o szerokości 3 cm dla zmiany pojedynczego poziomu. (K-M) Proces przezskórnego umieszczania śrub. (N) Nacięcie po wygojeniu. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

figure-results-2
Rysunek 2: Procedura MO-TLIF w przypadku zmian wielopoziomowych. (A-B) Wielopoziomowe linie znaczników na skórze. (C-E) Pole operacyjne dekompresji wielopoziomowej. (F) Zdjęcie pooperacyjne przedstawiające nacięcie w MO-TLIF o długości około 4 cm dla operacji dwusegmentowej. (G) Zdjęcie po zakończeniu procedury MO-TLIF przedstawiające umieszczone śruby pedikularne i klatki. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

figure-results-3
Rycina 3: Przedoperacyjna i pooperacyjna infiltracja tłuszczowa oraz powierzchnia przekroju poprzecznego mięśni przykręgosłupowych. (A-B) Przedoperacyjna i pooperacyjna powierzchnia przekroju poprzecznego mięśni przykręgosłupowych obrysowana czerwoną linią. (C-D) Przedoperacyjna i pooperacyjna infiltracja tłuszczowa mięśni przykręgosłupowych; właściwości obliczone za pomocą programu ImageJ zostały obrysowane żółtą linią. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

CharakterystykaWartości
Średni wiek (lata)54.8 ± 17.5
Płeć (M/K)47/49
Diagnostyka
  Spondylozele lędźwiowa21
  Przepuklina krążka międzykręgowego odcinka lędźwiowego z niestabilnością segmentową45
  Stenoza otworów międzykręgowych w odcinku lędźwiowym z niestabilnością segmentarną30
BMI23.9 ± 2.8
Poziom operacyjny
 Jednopoziomowy
  L3-45
  L4-524
  L5-S121
 Wielopoziomowy
  L3-518
  L4-S124
  L3-S14
Okres obserwacji (miesiące)13.2 ± 2.1

Tabela 1: Charakterystyka demograficzna pacjentów.

Metryki  JednopoziomowyWielopoziomowy
Hematokryt przedoperacyjny (%)41.6 ± 4.842.7 ± 7.1
Pooperacyjny hematokryt (%)38.5 ± 3.438.8 ± 6.8
Śródoperacyjna utrata krwi (ml)62.5 ± 28.2108.3 ± 31.2
Szacowana całkowita utrata krwi (ml)213.9 ± 124.8282.8 ± 155.9
Czas trwania operacji (min)102.3 ± 17.2130.2 ± 18.3
Czas ambulacji pooperacyjnej (dni)1.7 ± 0.42.0 ± 0.5

Tabela 2: Dane okołoperacyjne.

BocznyCSA (mm²)2)FI (%)
Przedoperacyjny
Strona dekompresyjna2088.4 ± 226.722.14 ± 9.21
Strona przeciwległa2081.8 ± 238.622.09 ± 9.04
Pooperacyjne
Strona dekompresyjna2077.9 ± 225.521.78 ± 8.71
Strona przeciwległa2076.1 ± 235.522.20 ± 9.19

Tabela 3: Przedoperacyjny i pooperacyjny CSA mięśni przykręgosłupowych oraz infiltracja tłuszczowa.

Średnia ± SD (mm)2)wartość p
Strona dekompresji przedoperacyjnej - Przeciwna strona przedoperacyjna6.59 ± 36.650.081
Strona dekompresji przedoperacyjnej - Strona dekompresji pooperacyjnej10.51 ± 59.680.088
Strona przeciwległa przed operacją - Strona przeciwległa po operacji5.77 ± 30.840.07
Strona przeciwległa po operacji – Strona dekompresji po operacji1.85 ± 80.480.822

Tabela 4: Porównanie skuteczności mięśni przykręgosłupowych. Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzono za pomocą testu t dla prób zależnych.

Dyskusja

W ciągu ostatniej dekady MIS-TLIF, PE-TLIF i BE-TLIF stopniowo stały się alternatywą dla tradycyjnej otwartej operacji TLIF, oferując korzyści w zakresie urazu, utraty krwi i rekonwalescencji pooperacyjnej23. Niektórzy badacze uważają nawet, że endoskopowa chirurgia usztywnienia lędźwiowego ostatecznie zastąpi operację otwartą. Jednak nasze badanie pokazuje, że otwarta chirurgia TLIF poczyniła również znaczne postępy w zakresie technik minimalnie inwazyjnych. Zachowując prostotę i szerokie zastosowanie tradycyjnych procedur otwartych, osiągnięto wyniki kliniczne i minimalnie inwazyjne efekty podobne do endoskopowych technik małoinwazyjnych.

Przed operacją zaznaczamy projekcję szypułki, punkty wkłucia igły, docelowe segmenty przestrzeni międzykręgowej i nacięcie chirurgiczne. Zalecamy jednak ponowną weryfikację segmentu za pomocą fluoroskopii przed dekompresją. Dzieje się tak dlatego, że nawet niewielka zmiana kąta podczas rozwarstwienia może prowadzić do błędów segmentowych, ponieważ podczas naszych operacji spotkaliśmy się z dwoma takimi przypadkami. Po rozbiorzeniu rutynowo stosuje się ultradźwiękowy skalpel kostny do wykonania osteotomii i odsłonięcia kanału kręgowego. Kiedy mamy do czynienia z kanałem kręgowym, wskazane jest częściowe zachowanie więzadła ostrego w celu zmniejszenia zrostu blizny, usuwając tylko nadmiernie grube części, które uciskają nerwy. Jeśli potrzebna jest dekompresja kanału centralnego po drugiej stronie, kąt nachylenia łóżka chirurgicznego można wyregulować, aby usunąć część kości korzeniowej wyrostka kolczystego, uzyskując dekompresję po przeciwnej stronie. Obustronna dekompresja zachyłka bocznego może wymagać obustronnego rozwarstwienia. Podczas dekompresji, ze względów bezpieczeństwa, nie jest konieczne całkowite odsłonięcie wychodzącego korzenia; Haczyk może być używany do sondowania wokół korzenia nerwowego, a jeśli jest wystarczająco dużo miejsca, rozległa manipulacja nie jest wymagana. Po zakończeniu dekompresji i fuzji centralne małe nacięcie można zamknąć i umieścić przezskórne pedikularne, co może skrócić czas retrakcji mięśni przykręgosłupowych. Jeśli chodzi o wybór koszyków, MO-TLIF może używać koszyków o tej samej wielkości, co tradycyjne otwarte koszyki TLIF, bez potrzeby stosowania mniejszych lub rozszerzalnych koszyków, co pomaga przywrócić wysokość dysku i zmniejsza ryzyko osiadania koszyka24. Metaanaliza wykazała, że klatka prosta zajmuje większą powierzchnię płyty końcowej niż klatka w kształcie banana, co zapewnia lepszy rozkład ciśnienia, co może przyczynić się do niższego wskaźnika osiadania25. Badanie to wykazało tylko jeden przypadek osiadania klatki podczas obserwacji. MO-TLIF może również osiągnąć dekompresję over-the-top na stronę przeciwległą, dzięki czemu nadaje się do jednostronnej laminotomii w przypadku dwustronnej dekompresji (ULBD). To skutecznie zwiększa obszar kanału kręgowego, chociaż potrzebna jest dalsza analiza statystyczna, aby zmierzyć poprawę wysokości międzykręgów, kątów lędźwiowych i obszaru kanału kręgowego.

Ze względu na mały rozmiar centralnego nacięcia nie nadaje się do operacji rewizyjnych, które wymagają wymiany wewnętrznego stabilizacji. Podejście to ma jednak zastosowanie w większości innych przypadków. Na przykład w operacjach obejmujących cztery segmenty można zastosować dwa małe nacięcia centralne, przy czym każde nacięcie obsługuje dekompresję dwóch segmentów.

Technika MO-TLIF może być wykonywana pod bezpośrednią wizualizacją lub przy pomocy narzędzi wizualnych, takich jak lupy lub mikroskopy. W tym badaniu pacjenci poddawani wielopoziomowemu MO-TLIF wykazali dobre wyniki, ze średnim czasem operacji wynoszącym 108,3 min i średnią utratą krwi wynoszącą 130,2 ml. Ograniczone rozwarstwienie podokostnowe i minimalne cofnięcie mięśni może chronić mięśnie przykręgosłupowe, co skutkuje podobnymi wynikami klinicznymi i wpływem na mięśnie, jak operacja usztywnienia lędźwiowego wspomagana endoskopowo.

W dającej się przewidzieć przyszłości techniki endoskopowe lub rurkowe mogą nie zastąpić całkowicie otwartych podejść chirurgicznych. MO-TLIF może minimalnie inwazyjną chirurgię otwartą, zachowując przy tym unikalne zalety chirurgii otwartej, takie jak wygoda operacji wielopoziomowych, krótszy czas operacji, płynna krzywa uczenia się, brak potrzeby stosowania specjalistycznych instrumentów i oszczędność zasobów wodnych. Badania przeprowadzone przez Zhang i wsp. wskazują, że czas operacji PE-TLIF wynosi 202 ± 31,4 min przy utracie krwi 73 ± 26,4 ml, czyli znacznie krócej niż śródoperacyjna utrata krwi w przypadku MIS-TLIF (192 ± 18,9 min, 129 ± 31,7 ml), chociaż czas operacji jest dłuższyniż 26 ml. Natomiast badanie przeprowadzone przez Xue i wsp. wykazało, że czas operacji PE-TLIF (140,3 ± 35,6 min) jest krótszy niż MIS-TLIF (170,6 ± 54,8 min), przy czym śródoperacyjna utrata krwi w przypadku PE-TLIF (65,6 ± 15,3 ml) jest krótsza niż w przypadku MIS-TLIF (140,5 ± 21,5 ml)27. Różnice w czasie zabiegu mogą być związane z biegłością chirurga. Metaanalizy pokazują, że średni czas operacji PE-TLIF wynosi 155 minut przy średniej śródoperacyjnej utracie krwi 101,1 ml, podczas gdy MIS-TLIF ma średni czas operacji 181,1 min i śródoperacyjną utratę krwi 174 ml28,29.

Śródoperacyjna utrata krwi w przypadku jednopoziomowego MO-TLIF (64,5 ± 30,2 ml) jest podobna do PE-TLIF i lepsza niż w przypadku MIS-TLIF, przy znacznie krótszym czasie operacji (102,3 ± 17,2 min). MO-TLIF jest korzystny dla operacji wielopoziomowych, z 3-centymetrowym jednopoziomowym nacięciem przedłużonym o 1 cm proksymalnie lub dystalnie dla każdego dodatkowego poziomu. Takie podejście pozwala na operacje dekompresyjne z minimalnym wydłużeniem nacięcia i tylko nieznacznym wydłużeniem utraty krwi i czasu operacji.

Podsumowując, podczas gdy minimalnie inwazyjne techniki endoskopowe mają wyraźne zalety, trwająca ewolucja minimalnie inwazyjnych procedur otwartych, takich jak MO-TLIF, nadal oferuje wyjątkowe korzyści, zachowując ich znaczenie i skuteczność w chirurgii kręgosłupa.

Oświadczenia

Autorzy nie mają do ujawnienia żadnych konfliktów interesów.

Podziękowania

To badanie było wspierane przez fundusz z Narodowej Fundacji Nauk Przyrodniczych Chin w 2021 roku (numer projektu: 82474251) oraz fundusz z projektu naukowo-technologicznego Komisji Zdrowia Suzhou w 2024 roku (numer projektu: LCZX202307).

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Szwy wchłanialneSuzhou JiaheVT401L
OstrzeKYUANT00100
Fluoroskopia ramienia CSiemensSiremobile Compact L
Elektrotom wysokiej częstotliwościZhejiang Huatong20162010692
IodophorLikang High-tech31005102
Klatka do usztywnienia lędźwiowegoShandong WeigaoGJXT310417
Premier minimalnie inwazyjny system prętów do paznokci tylnego kręgosłupaGJXT310417Shandong Weigao
MERSILKSA86G
Ultradźwiękowy nóżdo kości Technologia SMTPXD860A
Szwy

Bibliografia

  1. Souslian, F. G., Patel, P. D. Review and analysis of modern lumbar spinal fusion techniques. Brit J Neurosurg. 38, 61-67 (2024).
  2. Mobbs, R. J., Phan, K., Malham, G., Seex, K., Rao, P. J. Lumbar interbody fusion: Techniques, indications and comparison of interbody fusion options including plif, tlif, mi-tlif, olif/atp, llif and alif. J Spine Surg. 1 (1), 2-18 (2015).
  3. Foley, K. T., Gupta, S. K., Justis, J. R., Sherman, M. C. Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine. Neurosurg Focus. 10 (4), E10(2001).
  4. Zhao, J., Zhang, F., Chen, X., Yao, Y. Posterior interbody fusion using a diagonal cage with unilateral transpedicular screw fixation for lumbar stenosis. J Clin Neurosci. 18 (3), 324-328 (2011).
  5. Foley, K. T., Lefkowitz, M. A. Advances in minimally invasive spine surgery. Clin Neurosurg. 49, 499-517 (2002).
  6. Kambin, P. Arthroscopic microdiscectomy. Arthroscopy. 8 (3), 287-295 (1992).
  7. Osman, S. G. Endoscopic transforaminal decompression, interbody fusion, and percutaneous pedicle screw implantation of the lumbar spine: A case series report. Int J Spine Surg. 6, 157-166 (2012).
  8. Kim, J. E., Choi, D. J. Biportal endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion with arthroscopy. Clin Orthop Surg. 10 (2), 248-252 (2018).
  9. Derman, P. B., Albert, T. J. Interbody fusion techniques in the surgical management of degenerative lumbar spondylolisthesis. Curr Rev Musculoskelet Med. 10 (4), 530-538 (2017).
  10. Meng, F. J., et al. Comparison research of mMO-TLIF via midline approach versus MIS-TLIF via Wiltse approach for thoracolumbar surgery. Orthop J China. 28, 118-122 (2020).
  11. Li, S. W., et al. Comparison of mMO-TLIF via midline incision versus MIS-TLIF via Wiltse approach in lumbar degenerative disease. Indian J Orthop. 58, 1278-1287 (2024).
  12. Anand, N., Hamilton, J. F., Perri, B., Miraliakbar, H., Goldstein, T. Cantilever tlif with structural allograft and rhbmp2 for correction and maintenance of segmental sagittal lordosis: Long-term clinical, radiographic, and functional outcome. Spine. 31 (20), E748-E753 (2006).
  13. Shafaq, N., et al. Asymmetric degeneration of paravertebral muscles in patients with degenerative lumbar scoliosis. Spine. 37 (16), 1398-1406 (2012).
  14. Laasonen, E. M. Atrophy of sacrospinal muscle groups in patients with chronic, diffusely radiating lumbar back pain. Neuroradiology. 26 (1), 9-13 (1984).
  15. Hira, K., et al. Relationship of sagittal spinal alignment with low back pain and physical performance in the general population. Sci Rep. 11 (1), 20604(2021).
  16. Hiyama, A., et al. The correlation analysis between sagittal alignment and cross-sectional area of paraspinal muscle in patients with lumbar spinal stenosis and degenerative spondylolisthesis. BMC Musculoskelet Disord. 20 (1), 352(2019).
  17. Singh, K., et al. A perioperative cost analysis comparing single-level minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion. Spine J. 14 (8), 1694-1701 (2014).
  18. Phan, K., Rao, P. J., Kam, A. C., Mobbs, R. J. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion for treatment of degenerative lumbar disease: systematic review and meta-analysis. Eur Spine J. 24 (5), 1017-1030 (2015).
  19. Nadler, S. B., Hidalgo, J. H., Bloch, T. Prediction of blood volume in normal human adults. Surgery. 51 (2), 224-232 (1962).
  20. Gross, J. B. Estimating allowable blood loss: corrected for dilution. Anesthesiology. 58 (3), 277-280 (1983).
  21. Bridwell, K. H., Lenke, L. G., Mcenery, K. W., Baldus, C., Blanke, K. Anterior fresh frozen structural allografts in the thoracic and lumbar spine. Spine. 20 (12), 1410-1418 (1995).
  22. Jacob, K. C., et al. The effect of the severity of preoperative disability on patient-reported outcomes and patient satisfaction following minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. World Neurosurg. 159, E334-E346 (2022).
  23. Ba, Z., et al. Percutaneous endoscopical transforaminal approach versus plf to treat the single-level adjacent segment disease after plf/plif: 1-2 years follow-up. Int J Surg. 42, 22-26 (2017).
  24. Zhang, H., et al. Percutaneous endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion: Technique note and comparison of early outcomes with minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for lumbar spondylolisthesis. Int J Gen Med. 14, 549-558 (2021).
  25. Amer, S., Gaby, K., Jean, T., Khalil, K., Mohammad, D. Transforaminal lumbar interbody fusion using banana-shaped and cages: meta-analysis of and outcomes. Eur Spine J. 32, 3158-3166 (2023).
  26. Xue, Y. D., Diao, W. B., Ma, C., Li, J. Lumbar degenerative disease treated by percutaneous endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion or minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion: A case-matched comparative study. J Orthop Surg Res. 16 (1), 696(2021).
  27. Zhu, L., et al. Comparison of clinical outcomes and complications between percutaneous endoscopic and minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for degenerative lumbar disease: A systematic review and meta-analysis. Pain Physician. 24 (6), 441-452 (2021).
  28. Song, Y. F., et al. Percutaneous endoscopic versus minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for lumbar degenerative diseases: A meta-analysis. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 17 (4), 591-600 (2022).
  29. Aoki, Y., et al. Influence of pelvic incidence-lumbar lordosis mismatch on surgical outcomes of short-segment transforaminal lumbar interbody fusion. BMC Musculoskelet Disord. 16, 213(2015).

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Mini otwarta TLIFtransforaminalna fuzja odcinka l d wiowego kr gos upachoroba zwyrodnieniowa odcinka l d wiowego kr gos upachirurgia ma oinwazyjnaprzezsk rne ruby pedykularnezanik mi ni przykr gos upowychoperacyjna dekompresja odcinka l d wiowego kr gos upawizualna skala analogowaindeks niepe nosprawno ci Oswestryimplant do fuzji mi dzykr gowej
Nowatorskie mini-otwarte przezotworowe lędźwiowe zespolenie międzytrzonowe
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki Korzystania

Zasady

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.