Nowatorskie leczenie złożonego wycieku żółci po przeszczepie wątroby

Podsumowanie

Wyciek żółci jest częstym powikłaniem po przeszczepie wątroby, które znacząco wpływa na rokowanie pacjentów. W protokole przedstawiono nową metodę łączenia endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP), choledochoskopu gałęziowego i przezskórnej cholangioskopii przezwątrobowej (PTCS) w leczeniu złożonego wycieku żółci po przeszczepieniu wątroby.

Streszczenie

Wyciek żółci jest częstym powikłaniem po przeszczepie wątroby, które zwykle można wyleczyć za pomocą endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP), przezskórnego przezwątrobowego drenażu dróg żółciowych (PTCD), przezskórnej cholangioskopii przezwątrobowej (PTCS) i operacji. Przedstawiamy nową metodę leczenia nietrzymania dróg żółciowych trwającą 9 miesięcy po przeszczepieniu wątroby, podczas której ERCP, PTCD, PTCS i terapia chirurgiczna okazały się daremne. Zastosowaliśmy nową metodę leczenia multiendoskopowego. Po pierwsze, ECPW i cholangioskopia przezoralna dla jednego operatora są stosowane do umieszczenia plastikowego stentu jako markera na dystalnym końcu miejsca wycieku żółci. Po drugie, PTCS jest wykonywany przez rurkę PTCD. Podczas operacji bliższy koniec miejsca wycieku żółci jest lokalizowany przez plastikowy stent i ultradźwięki B, a ciągłość dróg żółciowych jest tymczasowo rekonstruowana przez prowadnik i cewnik moczowy. Po trzecie, zakłada się prowadnik dwugłowicowy, usuwa cewnik moczowy, zakłada stenty i rekonstruuje ciągłość dróg żółciowych. Podsumowując, znaleźliśmy nową metodę łączącą ECPW, przezustną cholangioskopię dla jednego operatora i PTCS w leczeniu złożonego wycieku żółci po przeszczepie wątroby.

Wprowadzenie

Przeszczepienie wątroby stało się standardem leczenia pacjentów z końcową fazą choroby wątroby. Po transplantacji wątroby około 1/3^rd pacjentów zapada na powikłania dróg żółciowych, które prowadzą do znacznej zachorowalności i skrócenia przeżywalności pacjentów, co określa się mianem pięty achillesowej transplantacji wątroby¹. Wyciek żółci jest drugą najczęstszą powikłaniem po przeszczepieniu wątroby, a jego częstość występowania wynosi od 2% do 21%^2,3,4. Metody powszechnie stosowane w leczeniu powikłań dróg żółciowych obejmują endoskopową retrograde cholangiopankreatografię (ERCP), przezskórny transhepatyczny drenaż dróg żółciowych (PTCD), przezskórną transhepatyczną cholangioskopię (PTCS) oraz interwencje chirurgiczne⁵, jednak nie wszystkie one są skuteczne.

Celem tej metody jest leczenie złożonych wycieków żółciowych po transplantacji wątroby poprzez połączenie ERCP, peroralnej cholangioskopii pojedynczego operatora oraz PTCS.

Zasada techniczna tej metody jest podzielona na trzy etapy. W pierwszym kroku, za pomocą ERCP i peroralnej cholangioskopii jednooperatorowej, pod bezpośrednią kontrolą wzroku identyfikuje się dystalny koniec przecieku żółciowego i umieszcza plastikowy stent jako marker. Następnie, poprzez PTCS, pod prowadzeniem plastikowego stentu, w przewodzie wątrobowym wspólnym pod bezpośrednią kontrolą wzroku wyszukiwany jest proksymalny koniec przecieku żółciowego, a cewnik moczowy przywraca ciągłość dróg żółciowych. Na koniec, za pomocą ERCP, przy użyciu dwustronnego drucika prowadzącego, usuwa się cewnik moczowy i umieszcza stenty w lewym i prawym przewodzie wątrobowym w celu rekonstrukcji ciągłości dróg żółciowych.

O cholangioskopii przezustnej (POCS) po raz pierwszy poinformowano w Japonii w 1976 roku⁶. Chen i wsp.⁷ opisali w 2007 roku system choledochoskopu dla jednego operatora pierwszej generacji, SpyGlass, natomiast druga generacja SpyGlass (SpyGlass DS) została wprowadzona przez firmę Boston w 2015 roku⁸. Wraz z rozwojem instrumentarium, przezustna cholangioskopia dla jednego operatora stała się mniej inwazyjna dzięki cieńszym urządzeniom i zyskała więcej funkcji.

Największą zaletą tej metody jest możliwość jej wykonania pod bezpośrednią kontrolą wzrokową podczas przezustnej cholangioskopii pojedynczego operatora, co zwiększa wskaźnik sukcesu oraz bezpieczeństwo zabiegu^9,10,11,12. Rainer⁹ zgłosił pomyślne umieszczenie stentu z wykorzystaniem systemu bezpośredniej wizualizacji dróg żółciowych u pacjentów po transplantacji wątroby, u których implantacja stentu podczas ERCP zakończyła się niepowodzeniem; zasugerowano, że bezpośrednia wizualizacja niewielkiego otworu w miejscu zwężenia dróg żółciowych była jedynym sposobem na skuteczne przeprowadzenie drutu prowadzącego.

Metoda ta jest odpowiednia dla pacjentów z kompleksowym wyciekiem treści żółciowych po transplantacji wątroby, u których nie uzyskano wyleczenia za pomocą ERCP, PTCD, PTCS oraz chirurgicznie.

Opisujemy przypadek 38-letniego mężczyzny z chorobą Crohna i bielactwem, u którego wystąpiła ostra niewydolność wątroby na podłożu przewlekłym, wywołana nawrotem wirusa zapalenia wątroby typu B. Funkcje wątroby pogarszały się z czasem, pomimo wielokrotnego stosowania sztucznej wątroby. Gdy 15-letnie dziecko ze stwierdzoną śmiercią mózgu stało się zgodnym dawcą wątroby, w 14. dobie po transplantacji wątroby doszło do wycieku żółci (Rysunek 1A). Ze względu na ostry ból brzucha i wstrząs septyczny natychmiast wprowadzono drenaż jamy brzusznej oraz PTCD. Po odbarczeniu stanu ogólnego pacjenta uległ poprawie, a ilość wysięku w otrzewnej znacznie się zmniejszyła (Rysunek 1B).

Rycina 1: Przed i po drenażu wycieku żółci. (A) Biała strzałka wskazuje płyn przed drenażem. (B) Biała strzałka wskazuje płyn po drenażu. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Po 3 tygodniach wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe były niewystarczające do utrzymania drutu prowadzącego, który z łatwością przechodził przez wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe do innych obszarów, w związku z czym próby rekonstrukcji dróg żółciowych od góry do dołu poprzez dreny PTCD w lewym i prawym przewodzie wątrobowym zakończyły się niepowodzeniem (Rycina 2). Po 4 tygodniach próba rekonstrukcji dróg żółciowych metodą ERCP od dołu do góry nie powiodła się, ponieważ drutu prowadzącego nie udało się wprowadzić przez zwężenie do wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (Rycina 3). Po 2 tygodniach nie udało się zlokalizować wspólnego przewodu żółciowego, a w obrębie kątnicy, na połączeniu lewego i prawego przewodu wątrobowego, stwierdzono liczne kamienie, co uniemożliwiło rekonstrukcję dróg żółciowych od góry do dołu za pomocą PTCS. Około 4 tygodnie później próba rekonstrukcji dróg żółciowych poprzez choledochojejunostomię zakończyła się niepowodzeniem z powodu wyraźnego stanu zapalnego i obrzęku tkanek otaczających miejsce wycieku żółci, a przebyta przez pacjenta choroba Crohna znacznie zwiększała ryzyko pooperacyjnego wycieku żółci z przetoką jelitową.

Rycina 2: Ciągłość dróg żółciowych zrekonstruowana za pomocą PTC. (A) Biała strzałka wskazuje próbę z lewego przewodu wątrobowego. (B) Biała strzałka wskazuje próbę z prawego przewodu wątrobowego. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Rysunek 3: Ciągłość dróg żółciowych zrekonstruowana za pomocą ERCP. Drut prowadzący nie mógł zostać wprowadzony do wewnątrzopatstych przewodów żółciowych. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

W niniejszej pracy opracowaliśmy nową metodę łączącą ERCP, peroralną jednooperatorową cholangioskopię oraz PTCS w celu leczenia złożonych wycieków żółci po transplantacji wątroby. W pierwszej kolejności, za pomocą ERCP i peroralnej jednooperatorowej cholangioskopii, umieszczono stent plastikowy, aby zlokalizować dystalny koniec wycieku żółci. Następnie, przy użyciu PTCS i USG typu B, zlokalizowano proksymalny koniec wycieku, a na koniec, za pomocą ERCP, przywrócono ciągłość dróg żółciowych.

Protokół

Badanie było zgodne z wytycznymi etycznymi Deklaracji Helsińskiej z 1975 roku i zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki Pierwszego Szpitala Afiliowanego Uniwersytetu Sun Yat-sen. Od pacjenta uzyskano świadomą zgodę.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

1. Poinstruować pacjenta, aby zachował postępy żywieniowe przez 6-8 h przed ERCP. Podać dożylnie Petydynę 1 mg/kg, Anizodaminę 20 mg, Midazolam w zastrzyku 1 mg oraz Flurbiprofen 100 mg, a doustnie chlorowodorek tetrakainy. Zaginięcie odruchu gardłowego uznaje się za sukces znieczulenia miejscowego, sedacji i analgezji.

2. Umieszczenie stentu plastikowego

1. Upewnić się, że pacjent znajduje się w pozycji brzusznej, a po osiągnięciu satysfakcjonującej głębokości znieczulenia rozpocząć procedurę. Wprowadzić duodenoskop przez usta, przejść przez przełyk i żołądek, aby dotrzeć do dwunastnicy, a następnie odnaleźć brodawkę dwunastniczą.
2. Wprowadzić drut prowadzący do wspólnego przewodu żółciowego.
3. Podać iopromid w iniekcji (stężenie jodu 300 mg/mL) z prędkością 2 mL/s przez cewnik ERCP lub PTCD. Po wstrzyknięciu obserwować wewnątrz- i zewnątrzmiąższowe drogi żółciowe w celu przeprowadzenia cholangiografii i zidentyfikować zwężenie przewodu żółciowego. Należy zauważyć, że zwężenie przewodu żółciowego znajduje się w wspólnym przewodzie wątrobowym, a drogi żółciowe wewnątrz- i zewnątrzmiąższowe nie mogą być wizualizowane jednocześnie (Rycina 4A).
4. Rozszerzyć dolny otwór wspólnego przewodu żółciowego za pomocą balonu dylatacyjnego 6-8 mm do 7 mm, wstrzykując iopromid do balonu.
5. Wprowadzić peroralny cholangioskop dla jednego operatora w celu obserwacji przewodu żółciowego, zlokalizować zwężenia niedochodnie i wprowadzić drut prowadzący przez zwężenie, a następnie wykonać dylatację za pomocą 6 mm bougie do rozszerzania dróg żółciowych.
6. Rozszerzyć stenozę za pomocą balonu dylatacyjnego 6-8 mm do 7 mm, podając iopromid w iniekcji (Rycina 4B).
7. Ponownie wprowadzić peroralny cholangioskop dla jednego operatora, aby zaobserwować przewód żółciowy. Odnotować obecność ślepego przewodu żółciowego z kamieniami i materiałem kłaczkowatym, przy braku widoczności wewnątrzmiąższowego przewodu żółciowego nawet po podaniu iopromidu.
8. Wprowadzić plastikowy stent żółciowy 7F x 7 cm do ślepego przewodu przez zwężenie, umieszczając drugi koniec poza brodawką dwunastniczą (Rycina 4C).
9. W trakcie całej procedury podawać tlen przez kaniulę nosową z przepływem 3 L/min i ściśle monitorować funkcje życiowe podczas ERCP. Następnie podać leki hamujące wydzielanie kwasu (Esomeprazola 40 mg BID), inhibitory enzymów (Octreotydu 0,6 mg Q12H), żywienie pozajelitowe (Emulsję tłuszczową, Aminokwasy (17) i Glukozę (1%) w iniekcji 1920 mL QD), leki przeciwbólowe (Flurbiprofen 100mg QD) oraz leki przeciwinfekcyjne (Cefoperazon sodowy i Sulbaktam sodowy do iniekcji 1,5 g Q8H). Po operacji wykonać oznaczenie poziomu amylazy.
10. Zakończyć zabieg i poinstruować pacjenta o konieczności głodowania do czasu spadku poziomu amylazy do normy. Ściśle obserwować pacjenta pod kątem bólu brzucha, meleny itp.

Rysunek 4: Stent plastikowy umieszczony za pomocą ERCP. (A) Cholangiografia PTCD. (B) Biała strzałka wskazuje zwężony odcinek. (C) Biała strzałka wskazuje stent plastikowy. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

3. Wprowadzenie cewnika moczowego

1. Po 1 tygodniu rekonwalescencji poinstruować pacjenta, aby położył się w pozycji łуżnej, i podać znieczulenie. Zdezynfekować skórę w okolicy nadbrzusza 0,5% jodophorem i przykryć sterylnymi ręcznikami.
2. Po potwierdzeniu skuteczności znieczulenia wprowadzić prowadnik wzdłuż drenu PTCD, usunąć dren PTCD i umieścić wzdłuż prowadnika rurkę osłonową 20F. Usunąć prowadnik i wprowadzić choledochoskop przez rurkę osłonową.
3. Wypłukać fizjologicznym roztworem soli zaobserwowany żółty materiał kłaczkowaty w drogach żółciowych prawego i lewego płata wątroby.
4. Zidentyfikować wspólny przewód wątrobowy, odnajdując miejsce połączenia lewego i prawego przewodu wątrobowego pod kontrolą USG. Wypłukać żółty materiał kłaczkowaty z ujścia wspólnego przewodu wątrobowego i rozszerzyć zwężenie wspólnego przewodu wątrobowego za pomocą balonów 6 mm i 8 mm.
5. Zidentyfikować wspólny przewód żółciowy za pomocą stentu plastycznego umieszczonego w kroku 2 pod kontrolą USG. Wprowadzić choledochoskop wzdłuż wspólnego przewodu wątrobowego, a następnie wielokrotnie wypłukiwać i rozszerzać zwężony odcinek wspólnego przewodu wątrobowego. Całkowicie udrożnić zwężony odcinek i odnaleźć stent plastyczny umieszczony w kroku 2.
6. Wprowadzić prowadnik do brodawki dwunastniczej, usunąć rurkę osłonową i wprowadzić wzdłuż prowadnika cewnik moczowy 12F do dwunastnicy. Po wykonaniu tej czynności usunąć prowadnik.
7. Zszyć skórę igłą stożkową i nicią niewchłanialną 0-0/T, a następnie zawiązać szew na skórze i cewniku moczowym.
8. Przekazać pacjenta na oddział i podać leki hamujące wydzielanie kwasu (Esomeprazol 40 mg BID), inhibitory enzymów (Octreotyd 0,6 mg Q12H), żywienie pozajelitowe (Emulsja tłuszczowa, Aminokwasy (17) i Glukoza (1%) w zastrzyku 1920 mL QD), leki przeciwbólowe (Flurbiprofen 100 mg QD) oraz leki przeciwinfekcyjne (Cefoperazon sodowy i Sulbaktam sodowy w zastrzyku 1,5 g Q8H). Po operacji wykonać badanie poziomu amylazy.
9. Poinstruować pacjenta, aby pościł do czasu spadku poziomu amylazy do normy. Ściśle obserwować pacjenta pod kątem bólu brzucha, melen itd.

4. Osadzanie stentu żółciowego

1. Po 1 tygodniu rekonwalescencji wprowadź stent żółciowy. Poinstruuj pacjenta, aby położył się w pozycji brzusznej, i podaj znieczulenie. Sprawdź, czy stent plastikowy i cewnik moczowy znajdują się na swoim miejscu (Rysunek 5A).
2. Po uzyskaniu odpowiedniego znieczulenia wprowadź duodenoskop przez usta, przejdź przez przełyk i żołądek, dotrzyj do dwunastnicy i zlokalizuj brodawkę dwunastniczą. Zidentyfikuj końce cewnika moczowego i stentu plastikowego, a następnie usuń stent plastikowy przez usta.
3. Wprowadź dwustronny drut prowadzący wzdłuż cewnika moczowego. Upewnij się, że drut prowadzący został prawidłowo wprowadzony do dwunastnicy, a następnie zaciśnij go kleszczykami do ciał obcych, przechodząc przez dwunastnicę, żołądek i przełyk, i usuń go przez usta.
4. Przetnij linię fiksacji skórnej cewnika moczowego i usuń cewnik moczowy. Pod kontrolą fluoroskopii rentgenowskiej ustaw drugi koniec dwustronnego drutu prowadzącego w prawym przewodzie wątrobowym, wyciągając dwustronny drut prowadzący od strony ust (Rysunek 5B).
5. Wprowadź kolejny drut prowadzący do lewego przewodu wątrobowego (Rysunek 5B).
6. Wprowadź drenaż żółciowy typu double pigtail 7F x 7 cm do lewego przewodu wątrobowego (Rysunek 5C) oraz plastikowy stent żółciowy 8.5 F x 12 cm do prawego przewodu wątrobowego, tak aby drugi koniec wychodził z brodawki dwunastniczej (Rysunek 5D).
7. Przez cały czas trwania procedury podawaj tlen przez kaniulę nosową z przepływem 3 L/min i ściśle monitoruj parametry życiowe podczas ERCP. Następnie podawaj leki hamujące wydzielanie kwasu (Esomeprazol 40 mg BID), inhibitory enzymów (Octreotyd 0,6 mg Q12H), żywienie pozajelitowe (emulsja tłuszczowa, aminokwasy (17) i glukoza (1%) w zastrzyku 1920 mL QD), leki przeciwbólowe (Flurbiprofen 100 mg QD) oraz leki przeciwzakaźne (cefoperazon sodowy i sulbaktam sodowy w zastrzyku 1,5 g Q8H). Po operacji wykonaj badanie poziomu amylazy.
8. Zakończ operację. Poinstruuj pacjenta, aby pozostawał na czczo do czasu spadku poziomu amylazy do wartości prawidłowych. Ściśle obserwuj pacjenta pod kątem wystąpienia bólu brzucha, meleny itp.

Rycina 5: Rekonstrukcja ciągłości dróg żółciowych za pomocą ERCP. (A) Biała strzałka wskazuje dren PTCD. Czarna strzałka wskazuje stent plastikowy. (B) Biała strzałka wskazuje podwójny drut prowadzący w prawym przewodzie wątrobowym. Czarna strzałka wskazuje drut prowadzący w lewym przewodzie wątrobowym. (C) Stent plastikowy dla lewego przewodu wątrobowego. (D) Biała strzałka wskazuje stent plastikowy dla prawego przewodu wątrobowego. Czarna strzałka wskazuje stent plastikowy dla lewego przewodu wątrobowego. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Wyniki

Opisujemy nową metodę łączącą ERCP, peroralną cholangioskopię jednooperatorową oraz PTCS w celu leczenia złożonych wycieków żółci po przeszczepieniu wątroby. Aby przywrócić ciągłość dróg żółciowych, w lewym przewodzie wątrobowym umieściliśmy dwukolankowy drenaż typu pigtail 7F x 7 cm (Rysunek 5C), a w prawym przewodzie wątrobowym plastikowy stent żółciowy 8,5 F x 12 cm (Rysunek 5D), wykorzystując kombinację wielu endoskopów.

...

Dyskusja

W badaniu odkryliśmy nową metodę łączenia ECPW, przezustnej cholangioskopii dla jednego operatora i PTCS w leczeniu złożonego wycieku żółci po przeszczepieniu wątroby. Kluczowe etapy tej metody były następujące: najpierw, w ramach cholangioskopii przezustnej dla jednego operatora, zidentyfikowano koniec wycieku żółci i umieszczono stent z tworzywa sztucznego. Po drugie, pod kierunkiem ultrasonografii B zaobserwowano i rozszerzono wspólne zwężenia przewodu wątrobowego, a także odsłonięto plastikowy stent. Podczas tych dwó...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Stent żółciowy	Boston Scientific	M00533560	7 F*7 cm
Choledochoskop rozgałęziony	Leinzett	LAN-EP-2612
Jednorazowy werbel elektryczny	Boston Scientific M00562320
Jednorazowy nóż do zwieraczy	Boston Scientific	M00545170
Elektroniczny choledochoskop	Olympus	/
Elektroniczne lustro dwunastnicy	Olympus	/
Guidewire	Boston Scientific	M00556140
Guidewire prowadził rozszerzony cewnik balonowy	Boston Scientific M00558600
Zintegrowany stent żółciowy	Boston Scientific M00539210		7 F*7 cm
Zintegrowany stent żółciowy	Boston Scientific	M00539280	8,5 F*12 cm