Artykuł metodologiczny

Punkt opieki nad pacjentem Przezczaszkowe, oznaczone kolorami dupleksowe ultrasonografie tętnicy środkowej mózgu

3.4K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/67288

⸱

9 sierpnia 2024

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurology, University of Southern California, Keck school of Medicine, 2Department of Neurology, University of Arizona, College of Medicine, 3Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine

W tym artykule

Podsumowanie

Przezczaszkowe ultrasonografie to niezbędne narzędzie do monitorowania pacjentów z różnymi schorzeniami neurologicznymi. Chociaż jest powszechnie stosowany w sposób protokolarny w badaniach konsultacyjnych, mózg został pominięty w wielu protokołach wykorzystujących ultrasonografię przyłóżkową (PoCUS). W niniejszym badaniu zaproponowano protokół akwizycji obrazu PoCUS.

Streszczenie

W ocenie i leczeniu wielu problemów klinicznych, ultrasonografia przyłóżkowa (PoC) jest nowym narzędziem przyłóżkowym. Przezczaszkowe badanie ultrasonograficzne typu duplex (TCCD) może być cenne w wielu sytuacjach, w tym dla pacjentów nieprzytomnych lub z niejednoznacznym badaniem neurologicznym, ponieważ pomaga orzekać w określonych patologiach wewnątrzczaszkowych. Pomimo znanej wartości diagnostycznej ultrasonografii przezczaszkowej, jej zastosowanie w medycynie intensywnej terapii pozostaje zmienne. Zmienność ta wynika częściowo z niespójnego szkolenia w szpitalach, co wynika z braku ustandaryzowanego kształcenia i szkolenia. Ponadto mózg był często pomijany w wielu protokołach intensywnej terapii, takich jak badania RUSH (szybkie ultradźwięki w przypadku wstrząsu i niedociśnienia) i FAST (skoncentrowana ocena z ultrasonografią w urazach). Aby wypełnić te luki, w niniejszym artykule zaproponowano protokół akwizycji obrazu PoC TCCD u dorosłych, szczegółowo opisując wskazania, ograniczenia, wybór głowicy, umiejscowienie, akwizycję sekwencji i optymalizację obrazu. Ponadto omówiono zastosowanie PoC TCCD jako metody badań przesiewowych w kierunku trzech stanów: skurczu naczyń, podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego i progresji zatrzymania krążenia mózgowego.

Wprowadzenie

Po raz pierwszy opisany przez Aaslida i wsp. w 1982 roku, przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska (TCD) oferowała metodę oceny wewnątrzczaszkowego przepływu i prędkości krwi1. Później opracowano przezczaszkowe ultrasonografie dupleksowe kodowane kolorami (TCCD), aby umożliwić kolorową wizualizację naczyń śródmózgowych. Pozwala to TCCD na częściowe przezwyciężenie ograniczenia TCD: zależności od kąta. W szczególności, w wyniku przesunięcia dopplerowskiego, pomiary prędkości przepływu krwi są najdokładniejsze, jeśli kąt wiązki ultradźwięków i oś naczynia mieszczą się w zakresie 0-30 stopni2. Podczas gdy pomiary prędkości przepływu w TCD zakładają kąt bliski zeru, TCCD umożliwia wizualizację kąta insonacji, a tym samym pomiary prędkości skorygowane pod kątem3.

TCCD zawiera kilka pomiarów dopplerowskich, w tym między innymi: wskaźnik pulsatility (PI), średnie prędkości przepływu (MFV) i/lub prędkość skorygowaną w czasie (TAV)4. Korzystając z tych pomiarów, TCCD umożliwia nieinwazyjne badania przesiewowe w kierunku kilku ważnych schorzeń, w tym skurczu naczyń krwionośnych, zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego (ICP) i zatrzymania krążenia mózgowego, z których każdy objawia się unikalną sygnaturą hemodynamiczną i ultrasonograficzną5.

Po pierwsze, w kontekście skurczu naczyń mózgowych po krwotoku podpajęczynówkowym (tętniakowym lub urazowym), TCCD zapewnia wizualizację przepływu krwi wewnątrzczaszkowej w czasie rzeczywistym, pozwalając na wykrycie zwężenia lub zwężenia tętnic mózgowych. Mierząc MFV (zdefiniowane jako prędkość końcoworozkurczowa + 1/3 (szczytowa prędkość skurczowa + końcowa prędkość rozkurczowa)6, klinicyści mogą określić ilościowo nasilenie skurczu naczyń krwionośnych do 2,5 dnia przed wystąpieniem objawów7. Równocześnie, mierząc PI (zdefiniowaną jako szczytowa prędkość skurczowa - końcowa prędkość rozkurczowa)/prędkość średnią), można wykryć podwyższone wartości (>1.2)7. Podwyższone wartości z kolei sugerują zwiększony opór naczyniowo-mózgowy, podkreślając upośledzoną perfuzję dystalną związaną ze skurczem naczyń dystalnych naczyń krwionośnych7lub zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym. Połączone zastosowanie TCCD, PI i MFV ułatwia wczesne wykrywanie i monitorowanie skurczu naczyń krwionośnych, umożliwiając szybkie interwencje w celu zapobiegania uszkodzeniom niedokrwiennym i poprawy wyników leczenia pacjentów.

Po drugie, w przypadku zwiększonego ICP, dynamika naczyń mózgowych może być oceniana za pomocą PI i MFV. PI i MFV odzwierciedlają zmiany w przepływie krwi w mózgu i oporze naczyniowym, na które wpływa wzrost ICP. Zwiększony ICP może skutkować podwyższonymi wartościami PI z powodu upośledzonej podatności naczyniowo-mózgowej, podczas gdy obniżona MFV wskazuje na zmniejszoną perfuzję mózgową wtórną do podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego4. Monitorowanie tych parametrów pozwala klinicystom ocenić stopień podwyższenia ICP, kierować decyzjami dotyczącymi leczenia i oceniać odpowiedź na interwencje mające na celu obniżenie ICP.

Po trzecie, w przypadku zatrzymania krążenia mózgowego, oceny PI i MFV odgrywają kluczową rolę w potwierdzaniu ustania przepływu krwi w mózgu. Szybka identyfikacja zatrzymania krążenia mózgowego za pomocą TCCD i parametrów hemodynamicznych jest niezbędna do zainicjowania interwencji wrażliwych na czas, takich jak zaawansowane środki opieki neurokrytycznej, w celu przywrócenia perfuzji mózgowej, jeśli zostanie wykryta w odpowiednim czasie.

Podsumowując, TCCD oferuje nieinwazyjne narzędzie do badań przesiewowych pod kątem skurczu naczyń mózgowych, zwiększonego ICP i zatrzymania krążenia mózgowego. Zapewniając wizualizację i kwantyfikację hemodynamiki mózgu w czasie rzeczywistym, TCCD umożliwia klinicystom diagnozowanie, monitorowanie i zarządzanie tymi krytycznymi schorzeniami neurologicznymi, co może poprawić wyniki leczenia pacjentów oraz zmniejszyć zachorowalność i śmiertelność. Jednak pomimo znanej wartości diagnostycznej ultrasonografii przezczaszkowej, wykorzystanie TCCD w miejscu opieki nad pacjentem w medycynie intensywnej terapii pozostaje zmienne, częściowo dlatego, że szkolenie w tej modalności w szpitalach jest nadal niespójne z powodu braku ustandaryzowanego szkolenia i edukacji.

Aby wypełnić te luki, ten artykuł proponuje protokół akwizycji obrazu TCCD u dorosłych, który może być stosowany w miejscu opieki nad pacjentem (PoC). Ogólnie rzecz biorąc, USG PoC to takie, które jest wykonywane i interpretowane przez głównego lekarza prowadzącego pacjenta8. Jest to przeciwieństwo USG konsultacyjnego, które jest wymagane przez lekarza pierwszego kontaktu pacjenta, ale wykonywane przez oddzielny zespół specjalistów. Podczas gdy konsultacyjny TCD lub TCCD zazwyczaj obejmuje badanie dopplerowskie wielu tętnic mózgowych, ten protokół PoC koncentruje się na selektywnym badaniu tętnicy środkowej mózgu (MCA) z dwóch powodów: (1) MCA jest zazwyczaj najłatwiejszą gałęzią koła Willisa do insonacji TCCD i (2) MCA jest odpowiedzialna za około 70% przepływu z tętnicy szyjnej wewnętrznej, dlatego analiza MCA może dostarczyć dobrych informacji o przepływie krwi w mózgu jako całości9.

Ten protokół TCCD PoC obejmuje wybór i rozmieszczenie przetworników, akwizycję sekwencji i optymalizację obrazu. Ponadto omówione zostanie zastosowanie PoC TCCD jako metody badań przesiewowych w kierunku następujących trzech stanów: skurcz naczyń, podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe i progresja zatrzymania krążenia mózgowego.

Protokół

Ta procedura jest zgodna ze standardami etycznymi Instytucjonalnego Komitetu ds. Eksperymentów na Ludziach oraz Deklaracją Helsińską. Ultradźwięki są uważane za procedurę minimalnego ryzyka; W związku z tym pisemna zgoda pacjenta z reguły nie jest wymagana. Do badania włączono pacjentów z obawami dotyczącymi zmian neurologicznych w odpowiednich warunkach klinicznych. Osoby z otwartymi ranami głowy, nacięciami chirurgicznymi lub opatrunkami chirurgicznymi w miejscu insonacji zostały wykluczone. Materiały eksploatacyjne i sprzęt użyte w tym badaniu są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Wybór przetwornika

  1. Wybierz sondę Phased-Array (1-5 MHz) do skanowania TCCD. Ta sonda zapewnia najmniejszą powierzchnię do insonacji okna skroniowego.
    UWAGA: Termin "sonda z szykiem fazowanym" jest często używany w odniesieniu do liniowej sondy łukowej z sektorem szyku fazowanego6,10. Ta terminologia może być niejednoznaczna, ponieważ wszystkie współczesne przetworniki ultradźwiękowe wykorzystują fazowanie do kierowania wiązką ultradźwięków. Aby zachować zwięzłość, w tej recenzji użyjemy "sondy z szykiem fazowanym" zamiast "liniowej sondy łukowej sektorowej z szykiem fazowanym".

2. Ustawienia maszyny

  1. Ustaw urządzenie na ustawienie przezczaszkowe. To ustawienie wstępne jest dostępne w większości nowoczesnych maszyn. Spowoduje to ustawienie wskaźnika po prawej stronie ekranu.
    UWAGA: Jeśli ustawienie przezczaszkowe nie jest dostępne, można użyć ustawienia wstępnego Serce. Wskaźnik będzie znajdował się po lewej stronie ekranu dla tego ustawienia wstępnego.
    1. Ustaw tryb początkowy na B-Mode (2-wymiarowa skala szarości11). Głębokość nastawy: 13-16 cm.
      UWAGA: Ta głębokość uchwyci hiperechogeniczną wypukłą linię, która reprezentuje ipsilateralną kość skroniową, zwykle na głębokości około 1-2 cm. Natomiast przeciwległa kość skroniowa będzie widoczna jako wklęsła struktura hiperechogeniczna na głębokości 14-16 cm.
    2. Aby uzyskać najlepszą ergonomię skanowania, ustaw urządzenie tak, aby ekran ultrasonograficzny znajdował się bezpośrednio w jednej linii z sondą ultradźwiękową.

3. Pozycja pacjenta

  1. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na plecach z wezgłowiem łóżka pod kątem 30 stopni.

4. Technika skanowania

  1. Nałóż żel na sondę.
  2. Umieść sondę na oknie transtemporalnym (Rysunek 1), równolegle do podłoża ze znakiem wskazującym skierowanym w stronę pacjenta przedniego.
    UWAGA: Obszar przezskroniowy leży tuż nad łukiem jarzmowym i przed tragusem ucha6.

5. Widoki transkrańskie

  1. Użyj ruchu ślizgowego, aby przeskanować pobliską tkankę mózgową, aż zostaną zidentyfikowane istotne struktury wewnątrzczaszkowe. Stanowią one punkt wyjścia do identyfikacji punktów orientacyjnych potrzebnych dla PoCUS TCCD.
  2. Zidentyfikuj ipsilateralną kość skroniową, która zwykle znajduje się na wysokości około 1 cm11.
  3. Zidentyfikuj przeciwległą kość skroniową, która zwykle ma około 14-16 cm11.
    UWAGA: Ipsilateralne okno skroniowe wydaje się być wklęsłą lub liniową strukturą hiperechogeniczną. Przeciwległe okno czasowe jest bardziej wklęsłe11.
  4. Zidentyfikuj trzecią komorę, która pojawia się jako dwie hiperechogeniczne linie z cienką hipoechogeniczną strukturą pomiędzy nimi, które reprezentują płyn mózgowo-rdzeniowy.
    UWAGA: Jest to zwykle widoczne na głębokości 6-8 cm11. Używaj ruchu ślizgowego lub zamaszystego, dopóki nie zostanie zidentyfikowana struktura powyżej12. Nie jest to niezbędny krok dla tego protokołu. Jeśli nie jest to wyraźnie określone, można przejść do następnego kroku.

6. Badanie metodą Color Doppler tętnicy środkowej mózgu (MCA)

  1. Zacznij od widoku uzyskanego z kroku w poprzedniej sekcji.
  2. Zacznij od zmniejszenia głębokości, aby pole dalekie wynosiło 10 cm.
  3. Po lewej stronie górnej połowy ekranu ultrasonograficznego znajduje się duże pole do pobierania próbek przepływu kolorów.
    UWAGA: MCA powinien teraz wyglądać jak struktura liniowa z przepływem krwi skierowanym w stronę przetwornika ultradźwiękowego. Kolor czerwony oznacza przepływ poruszający się w kierunku przetwornika.
  4. Zainicjuj Dopplera fali pulsacyjnej i wyśrodkuj pudełko nad sygnałem przepływu MCA w kolorze czerwonym.
  5. Uzyskaj spektralną postać fali dopplerowskiej.
    UWAGA: Normalna prędkość przepływu krwi MCA wykazuje ostry skurczowy skok w górę, po którym następuje stopniowe zwalnianie podczas rozkurczu13.
    1. Obrysuj kontur, aby zmierzyć całkę w czasie prędkości dla jednego cyklu pracy serca.
      UWAGA: W ultrasonografii z trybem przezczaszkowym wiele wartości zostanie automatycznie wygenerowanych po zakończeniu śledzenia.
    2. Upewnij się, że wyświetlana jest wartość MFV lub średnia prędkość w czasie (TAV) lub prędkość szczytowa skorygowana w czasie (TAP) lub średnia prędkość maksymalna w czasie (TAMAX). Jeśli nie, oblicz klasę 2 to przez (PSV + (EDV x 2))/3.
      UWAGA: Średnia prędkość przepływu powyżej 120 może budzić obawy o możliwe zwiększone ryzyko skurczu naczyń krwionośnych. Idealnie byłoby, gdyby kąt insonacji mieścił się w przedziale 0-30 stopni, w przeciwnym razie zmierzone prędkości będą niedoszacowane14. Średnia prędkość przepływu (MFV), prędkość szczytowa skorygowana w czasie (TAP), średnia prędkość maksymalna w czasie (TAMAX) i średnia prędkość w czasie (TAV) będą używane zamiennie.
    3. Upewnij się, że wyświetlany jest wskaźnik pulsacji. Jeśli nie, oblicz go za pomocą wzoru PSV-EDV)/MFV15.
      UWAGA: PI można przeliczyć na oszacowanie ICP za pomocą następującego wzoru: ICP = (10,93 x PI)-1,28. Przejście do PI > 2 może wzbudzić obawy związane z podwyższonym poziomem ICP16. PI jest odporny na insonację poza osią, ponieważ jest to stosunek względny. Wszystkie pomiary w tej wartości zostaną zmienione w równym stopniu, więc wartość PI pozostanie zachowana17.

7. Kroki po zabiegu

  1. Przejrzyj uzyskane obrazy i widma dopplerowskie, aby upewnić się, że spełniają one standardy jakości diagnostycznej.
  2. Upewnij się, że wszystkie obrazy i dane Dopplera są prawidłowo zapisane i oznaczone do wykorzystania w przyszłości i analizy.
  3. Poinformuj pacjenta o wszelkich dalszych krokach lub dodatkowych badaniach, jeśli jest to wymagane.

Wyniki

W tej sekcji opisano analizę i interpretację danych uzyskanych z powyższego protokołu oraz ich użyteczność kliniczną. Rysunek 1 przedstawia fizyczną lokalizację na głowie, w której wykonuje się TCCD: w oknie skroniowym. Rysunek 2 obrazuje to okno skroniowe, pokazując badanie ipsilateralnej MCA za pomocą Dopplera pulsacyjnego (PWD). Przy umieszczeniu okna PWD na głębokości 45-65 mm18, powinien pojawić się profil prędkości, który można wykorzystać do obliczenia MFV i PI. W tym konkretnym przypadku dane dopplerowskie wykazują prawidłowe MFV (<80 cm/s) oraz prawidłowe PI (<1.2)19. W przeciwieństwie do tego, MFV powyżej 120 cm/s jest wartością nieprawidłową. Taki wynik sugerowałby wystąpienie wazospazmu u pacjentów z patologią wewnątrzczaszkową obarczoną ryzykiem wystąpienia wazospazmu (np. krwotok podpajęczynówkowy).

Na przykład Rycina 3 przedstawia badanie PoC TCCD wykonane u pacjenta z ostrymi zmianami neurologicznymi w 8. dobie po embolizacji spiralnej tętniaka prawej tętnicy środkowej mózgu z powodu krwawienia podpajęczynówkowego. Badanie PoC TCCD wykazało podwyższoną średnią prędkość przepływu w ipsilateralnej MCA w porównaniu z wcześniejszymi badaniami. Następnie wykonano angio-TK głowy, która potwierdziła skurcz naczyń w obrębie prawego krążenia przedniego.

U pacjentów z patologią wewnątrzczaszkową, która może prowadzić do nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, metoda PoC TCCD pozwala na pomiar PI w celu nieinwazyjnego przesiewowego wykrywania wysokiego ciśnienia wewnątrzczaszkowego16,20,21. Na przykład Bellener i wsp. opracowali uproszczony wzór do szacowania tej zależności20: ICP = 10,93 × PI − 1,28.

Rycina 4 przedstawia pacjenta, u którego początkowo stwierdzono krwotok wewnątrzczaszkowy, a wstępne badanie PoC TCCD wykazało prawidłowy wskaźnik PI. Później odnotowano pogorszenie stanu psychicznego pacjenta; powtórzone badanie PoC TCCD wykazało podwyższony wskaźnik PI, co sugerowało możliwy wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego. W celu leczenia podano płyny hipertoniczne, a kolejne badanie TK wykazało postępujący krwotok u pacjenta.

PoC TCCD może być również wykorzystywane do badania progresji w kierunku zatrzymania krążenia mózgowego poprzedzającego śmierć mózgu. Progresja do śmierci mózgu zazwyczaj obejmuje spadek przepływu tętniczego w mózgu przy jednoczesnym wzroście rezystancji (Rysunek 5). Takie wyniki PoC TCCD powinny skłonić klinicystów do przeprowadzenia dalszych badań pomocniczych, w tym kompleksowego badania TCCD, w celu jednoznacznego stwierdzenia zatrzymania krążenia zgodnie z wytycznymi danej placówki. Jako przykład, Rysunek 6 przedstawia PoC TCCD pacjenta kilka godzin po przedłużonym zatrzymaniu krążenia i następującym po nim przywróceniu krążenia w sercu. Bezpośrednim impulsem do wykonania badania PoC TCCD było stwierdzenie w badaniu fizykalnym sztywnych i niereagujących źrenic. Chociaż w danej placówce nie było dostępnej konsultacyjnej usługi TCCD, a stan pacjenta był zbyt niestabilny, aby przeprowadzić test apneistyczny, wyniki PoC TCCD zostały potwierdzone przez późniejszą tomografię komputerową (CT) głowy, która wykazała rozlany obrzęk mózgu.

Schemat kraniotomii ilustrujący punkt wejścia chirurgicznego, struktury anatomiczne oraz kąty dla zapewnienia precyzji.
Rycina 1: Okno skroniowe. Okno skroniowe z uproszczonym schematem kręgu Willisa. Liczby reprezentują głębokość, na której ipsilateralna MCA będzie widoczna w badaniu USG. Strzałka wskazuje kierunek przepływu krwi. Niebieski okrąg oznacza miejsce, w którym należy umieścić głowicę. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Schemat ultrasonografii dopplerowskiej obrazujący prędkość przepływu krwi, analizę cyklu serca i kształt fali przepływu.
Rycina 2: Prawidłowy TCCD. TCCD w obrębie ipsilateralnej MCA na głębokości 47 mm. Obraz wykazuje prawidłowe TAV oraz prawidłowy PI. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Badanie dopplerowskie w ultradźwiękach; analiza prędkości przepływu krwi w obrazowaniu układu sercowo-naczyniowego, wykres przebiegu fali.
Rysunek 3: TCCD z podwyższoną średnią prędkością przepływu. TCCD jednostronnej tętnicy środkowej mózgu (MCA) na głębokości 50 mm. Obraz ten wykazuje podwyższone TAP: skorygowaną czasowo prędkość szczytową (odpowiednik MFV, TAV lub TAMAX) oraz prawidłowy PI. W odpowiednim kontekście klinicznym sugeruje to skurcz naczyń. Proszę kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Ultradźwiękowe badanie Dopplera serca, profil prędkości przepływu, analiza kształtu fali, schemat oceny hemodynamicznej.
Rycina 4: TCCD z podwyższonym indeksem pulsacyjności. TCCD wykazuje pogarszający się PI wraz z korelacją kliniczną sugerującą wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego w odpowiednim kontekście klinicznym. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Wykres przepływu krwi mózgowej pokazujący wpływ zwiększonego ICP i zatrzymania krążenia na poziomy CCP.
Rysunek 5: Progresja dopplerowskiego badania przezczaszkowego w przebiegu zatrzymania krążenia mózgowego. Schematyczne przedstawienie oczekiwanych progresywnych zmian w morfologii fali tętnicy środkowej mózgu widocznych w badaniu TCD/TCCD w miarę postępu zatrzymania krążenia mózgowego. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.

Schemat ultrasonografii dopplerowskiej, pomiar prędkości przepływu krwi, analiza spektralna, wykres prędkości w funkcji czasu.
Rysunek 6: TCCD w przypadku zatrzymania krążenia mózgowego. Małe skoki skurczowe z niewielkim odwróceniem przepływu w rozkurczu, sugerujące postęp w stronę zatrzymania krążenia mózgowego. Aby wyświetlić większą wersję tego rysunku, kliknij tutaj.

Dyskusja

Ultrasonograficzne PoC odgrywa coraz bardziej istotną rolę w diagnostyce i leczeniu pacjentów z ostrą dysfunkcją narządów, co widać w przypadku badań RUSH i FAST. Jednak podczas oceny funkcji mózgu, do tej pory opublikowano niewiele wytycznych dla klinicystów chcących wykonać PoC TCCD.

Aby opracować ten protokół PoC, zdecydowaliśmy się dostosować obrazowanie TCCD, a nie TCD. W przeciwieństwie do tradycyjnego TCD, TCCD łączy w sobie tryb B i kolorowy Doppler, co pozwala na korekcję kąta, która skutkuje dokładniejszym pomiarem prędkości przepływu22. Co więcej, protokół ten zaproponowany w tym manuskrypcie skrócił istniejące protokoły TCCD, aby skupić się na jednym oknie ultrasonograficznym: trans-temporalnym. Dzieje się tak, ponieważ okno transskroniowe jest łatwiej dostępne za pomocą ultradźwięków niż alternatywy, takie jak okno trans-orbitalne i przezotworowe12. Co więcej, okno przezskroniowe zapewnia najbardziej optymalną lokalizację insonacji w celu oszacowania prędkości przepływu krwi w mózgu (CBFV) MCA, która jest największą tętnicą w przednim krążeniu mózgowym i odbiera około 70% przepływu krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej4.

Chociaż koncepcja PoC TCCD pozostaje w powijakach, istnieją pewne opublikowane dowody potwierdzające jej stosowanie w praktyce klinicznej. Na przykład podczas badań przesiewowych w kierunku zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego w ostrym stanie wykazano, że PoC TCCD zapewnia racjonalne narzędzie przesiewowe do zwiększania ICP 5,23. Opierając się na tych istniejących dowodach, Europejskie Towarzystwo Medycyny Intensywnej Terapii wymienia obecnie TCCD jako narzędzie dla intensywistów, które powinno być brane pod uwagę podczas badań przesiewowych pacjentów pod kątem podwyższonego ICP24. W przypadku scenariusza badań przesiewowych w kierunku śmierci mózgu, metaanaliza 22 opublikowanych badań z 2016 r. wykazała, że TCD wykryło zatrzymanie krążenia mózgowego z czułością 0,9% i swoistością 0,9825.

Chociaż PoCUS TCCD ma swoje zalety, istnieją również istotne ograniczenia. Po pierwsze, badanie może być technicznie trudne w warunkach słabego okna akustycznego kości skroniowej, zwłaszcza u osób starszych, z niepełną insonacją występującą u 10% pacjentów z chorobami naczyń mózgowych22. Po drugie, prędkości bezwzględne uzyskane z TCCD w ocenie skurczu naczyń mogą błędnie oszacować rzeczywiste prędkości przepływu krwi tętniczej, ponieważ zgłaszane normalne prędkości są szerzej zwalidowane dla sond nieobrazowych stosowanych w TCD26. Niemniej jednak nowe pojawiające się badania sugerują, że wartości są co najmniej porównywalne między tymi dwiema modalnościami3. Po trzecie, przy wykorzystaniu TCCD do oceny postępu zatrzymania krążenia mózgowego, badania wykazały, że pomimo obecności uspokajających widmowych fal dopplerowskich, średni przepływ w mózgu może być niewystarczający do podtrzymania życia, ponieważ pacjenci nadal mogą kwalifikować się jako śmierć mózgu na podstawie zwalidowanych testów klinicznych25,27. Po czwarte, liczba uczestników używana do oszacowania poziomu ICP ma szeroki przedział ufności, a zatem należy zachować ostrożność przy wykorzystywaniu liczby uczestników do korelacji z określonym poziomem ICP28. Szeroki przedział ufności w relacji między PI a ICP występuje, ponieważ wiele czynników może wpływać na PI bez wpływu na ICP. Na przykład zmianyPaCO2 lub podwyższone ciśnienie tętnicze krwi mogą wpływać na mózgowy przepływ krwi i PI niezależnie od ICP29. Spadek CPP, który wykazuje tendencję wzrostową PI, może wynikać albo ze zwiększonego ICP, albo ze spadku MAP. W związku z tym PI jest odwrotnie proporcjonalne do średniego CPP lub wprost proporcjonalne do ciśnienia tętniczego krwi. W związku z tym zaleca się, aby wykorzystanie rosnących PI było wykorzystywane do śledzenia rosnących i malejących trendów CPP w czasie, a nie dla wartości bezwzględnych ICP30. Nawet mając to na uwadze, czynniki zakłócające, takie jak brak pulsacyjnego przepływu z V-A ECMO lub LVAD, sprawiają, że PI jest nieinterpretowalny dla ICP koreluje12.

Nawet przy tych ograniczeniach PoC TCCD ma wartość jako narzędzie przesiewowe przy łóżku pacjenta w diagnostyce i leczeniu ostrej dysfunkcji neurologicznej. Opracowanie tego protokołu przyłóżkowego ma nadzieję na wyjaśnienie TCCD osobom niebędącym neurosonologami, których zadaniem jest opieka nad osobami w stanie krytycznym, zwłaszcza w warunkach ograniczonych zasobów.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Sonda ultradźwiękowa niskiej częstotliwości (C35xp)SonoSite (FujiFilm)P19617
SonoSite X-porte UltrasonografiaSonoSite (FujiFilm)P19220
Żel ultradźwiękowyAquaSonicPLI 01-08

Bibliografia

  1. Aaslid, R., Markwalder, T. M., Nornes, H. Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries. J Neurosurg. 57 (6), 769-774 (1982).
  2. Nicoletto, H. A., Burkman, M. H. Transcranial Doppler series part II: Performing a transcranial Doppler. Am J Electroneurodiag Technol. 49 (1), 14-27 (2009).
  3. Gunda, S. T., et al. A comparative study of transcranial color-coded Doppler (TCCD) and transcranial Doppler (TCD) ultrasonography techniques in assessing the intracranial cerebral arteries haemodynamics. Diagnostics (Basel). 14 (4), 387(2024).
  4. Caldas, J., Rynkowski, C. B., Robba, C. POCUS, how can we include the brain? An overview. J Anesth Analg Crit Care. 2 (1), 55(2022).
  5. Rajajee, V., et al. Transcranial color-coded sonography with angle correction as a screening tool for raised intracranial pressure. Crit Care Explor. 5 (9), e0953(2023).
  6. Bathala, L., Mehndiratta, M., Sharma, V. Transcranial Doppler: Technique and common findings (part 1). Ann Indian Acad Neurol. 16 (2), 174(2013).
  7. Barlinn, K., et al. Increased pulsatility of the intracranial blood flow spectral waveform on transcranial Doppler does not point to peripheral arterial disease in stroke patients. J Stroke Cerebrovas Dis. 24 (1), 189-195 (2015).
  8. Bronshteyn, Y. S., Blitz, J., Hashmi, N., Krishnan, S. Logistics of perioperative diagnostic point-of-care ultrasound: Nomenclature, scope of practice, training, credentialing/privileging, and billing. Int Anesthesiol Clin. 60 (3), 1-7 (2022).
  9. Robba, C., et al. Basic ultrasound head-to-toe skills for intensivists in the general and neuro intensive care unit population: Consensus and expert recommendations of the european society of intensive care medicine. Intensive Care Med. 47 (12), 1347-1367 (2021).
  10. Fischetti, A. J., Scott, R. C. Basic ultrasound beam formation and instrumentation. Clin Tech Small Anim Pract. 22 (3), 90-92 (2007).
  11. Aium practice guideline for the performance of a transcranial Doppler ultrasound examination for adults and children. J Ultrasound Med. 31 (9), 1489-1500 (2012).
  12. Lau, V. I., Arntfield, R. T. Point-of-care transcranial Doppler by intensivists. Crit Ultrasound J. 9 (1), 21(2017).
  13. Naqvi, J., Yap, K. H., Ahmad, G., Ghosh, J. Transcranial Doppler ultrasound: A review of the physical principles and major applications in critical care. Int J Vasc Med. 2013, 1-13 (2013).
  14. Lepic, T., et al. Importance of angle corection in transcranial color-coded duplex insonation of arteries at the base of the brain. Vojnosanit Pregl. 72 (12), 1093-1097 (2015).
  15. Gosling, R. G., King, D. H. The role of measurement in peripheral vascular surgery: Arterial assessment by Doppler-shift ultrasound. Proc Royal Soc Med. 67 (6P1), 447-449 (1974).
  16. Chan, K. -H., Miller, J. D., Dearden, N. M., Andrews, P. J. D., Midgley, S. The effect of changes in cerebral perfusion pressure upon middle cerebral artery blood flow velocity and jugular bulb venous oxygen saturation after severe brain injury. J Neurosurg. 77 (1), 55-61 (1992).
  17. White, H., Venkatesh, B. Applications of transcranial Doppler in the ICU: A review. Intensive Care Med. 32 (7), 981-994 (2006).
  18. Alexandrov, A. V., Neumyer, M. M. Cerebrovascular ultrasound in stroke prevention and treatment. Alexandrov, A. V. , Wiley. 17-32 (2004).
  19. Alexandrov, A. V., et al. Practice standards for transcranial Doppler (TCD) ultrasound. Part II. Clinical indications and expected outcomes. J Neuroimaging. 22 (3), 215-224 (2012).
  20. Bellner, J., et al. Transcranial Doppler sonography pulsatility index (pi) reflects intracranial pressure (icp). Surg Neurol. 62 (1), 45-51 (2004).
  21. Czosnyka, M., Matta, B. F., Smielewski, P., Kirkpatrick, P. J., Pickard, J. D. Cerebral perfusion pressure in head-injured patients: A noninvasive assessment using transcranial Doppler ultrasonography. J Neurosurg. 88 (5), 802-808 (1998).
  22. Nedelmann, M., et al. Consensus recommendations for transcranial color-coded duplex sonography for the assessment of intracranial arteries in clinical trials on acute stroke. Stroke. 40 (10), 3238-3244 (2009).
  23. Rasulo, F. A., et al. Transcranial Doppler as a screening test to exclude intracranial hypertension in brain-injured patients: The impressit-2 prospective multicenter international study. Critical Care. 26 (1), 110(2022).
  24. Robba, C., et al. Basic ultrasound head-to-toe skills for intensivists in the general and neuro intensive care unit population: Consensus and expert recommendations of the european society of intensive care medicine. Intensive Care Med. 47 (12), 1347-1367 (2021).
  25. Chang, J. J., Tsivgoulis, G., Katsanos, A. H., Malkoff, M. D., Alexandrov, A. V. Diagnostic accuracy of transcranial Doppler for brain death confirmation: Systematic review and meta-analysis. Am J Neurorad. 37 (3), 408-414 (2016).
  26. Baumgartner, R. W. Transcranial color-coded duplex sonography. J Neurol. 246 (8), 637-647 (1999).
  27. Hassler, W., Steinmetz, H., Pirschel, J. Transcranial Doppler study of intracranial circulatory arrest. J Neurosurg. 71 (2), 195-201 (1989).
  28. Zweifel, C., et al. Reliability of the blood flow velocity pulsatility index for assessment of intracranial and cerebral perfusion pressures in head-injured patients. Neurosurg. 71 (4), 853-861 (2012).
  29. Simm, R. F., De Aguiar, P. H. P., De Oliveira Lima, M., Paiva, B. L. Cerebral vasospasm: Neurovascular events after subarachnoid hemorrhage. Zuccarello, M., et al. , Springer Vienna. Vienna. 75-76 (2013).
  30. De Riva, N., et al. Transcranial Doppler pulsatility index: What it is and what it isn't. Neurocritic Care. 17 (1), 58-66 (2012).

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Przezkalkowe badanie ultrasonograficzneultrasonografia przy ku pacjenta POCUSneuromonitoringpatologie wewn trzczaszkowedoppler pulsacyjnydoppler spektralnyzatrzymanie kr enia m zgowegoprzesiewowe badanie w kierunku skurczu naczy
Punkt opieki nad pacjentem Przezczaszkowe, oznaczone kolorami dupleksowe ultrasonografie tętnicy środkowej mózgu
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.