Artykuł metodologiczny

Rola fluorescencji zieleni indocyjaninowej w złożonej nawigacji po cholecystektomii laparoskopowej

1.9K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/67562

⸱

31 stycznia 2025

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery and Liver Transplantation, The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

Ten protokół opisuje etapy cholecystektomii laparoskopowej pod kontrolą fluorescencji i wyjaśnia rolę nawigacji fluorescencyjnej w różnych scenariuszach chirurgicznych.

Streszczenie

Cholecystektomia laparoskopowa (LC) jest złotym standardem leczenia kamicy żółciowej i zapalenia pęcherzyka żółciowego. W trudnych przypadkach z ciężkim stanem zapalnym i zrostami ryzyko uszkodzenia dróg żółciowych (BDI) jest znacznie wyższe. Precyzyjna identyfikacja anatomicznych struktur dróg żółciowych jest niezbędna, aby zapobiec takim urazom. Konwencjonalne techniki wizualizacji śródoperacyjnej (IVT) mają ograniczone zastosowanie kliniczne ze względu na ich złożoność, zwiększony uraz i wysoki odsetek błędów. Obrazowanie fluorescencyjne w bliskiej podczerwieni (NIRF), wykorzystujące zieleń indocyjaninową (ICG) jako barwnik fluorescencyjny, stało się innowacyjną techniką IVT. Jest to coraz częściej uznawane za wykonalne, bezpieczne i skuteczne podejście do LC. Jednak skuteczność NIRF w trudnych procedurach LC pozostaje niejasna, a optymalny czas i dawka podawania ICG nie zostały jeszcze ustalone. W tym artykule przedstawiono główne etapy wykonywania trudnego LC pod kontrolą fluorescencji u pacjenta z ostrym zgorzelinowym zapaleniem pęcherzyka żółciowego i oceniono efekty obrazowania NIRF w różnych scenariuszach. Pacjenta umieszczono na wznak, z czterema trokarami. Po przełączeniu w tryb fluorescencji znakowane fluorescencyjnie drogi żółciowe były łatwo identyfikowane. Podążając za wskazówkami fluorescencji, trójkąt Calota został dokładnie wypreparowany. Przewód torbielowaty (CD) i tętnica torbielowata (CA) zostały indywidualnie zidentyfikowane i przycięte przed usunięciem pęcherzyka żółciowego. Na koniec pole operacyjne zostało zbadane w trybie fluorescencji w celu wykrycia wycieku żółci. Dzięki zadowalającemu obrazowaniu ICG i bezproblemowemu zabiegowi, rekonwalescencja pooperacyjna pacjenta przebiegała bez powikłań. NIRF to bezpieczna i skuteczna technologia, która jest bardzo obiecująca dla przyszłych zastosowań klinicznych.

Wprowadzenie

Około 20% dorosłych na całym świecie cierpi na kamienie żółciowe, które mogą prowadzić do ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego -- bolesnego, szybko postępującego i potencjalnie zagrażającego życiu stanu1. Terminowa interwencja chirurgiczna jest niezbędna dla pacjentów z zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Cholecystektomia laparoskopowa (LC) stała się powszechnie akceptowana jako standardowe leczenie tego schorzenia.

Jednak konwencjonalne metody chirurgiczne mogą stanowić poważne wyzwanie w skomplikowanych przypadkach. Ciężkie stany zapalne lub zrosty mogą sprawić, że drogi żółciowe staną się niewyraźne, zwiększając ryzyko nieumyślnego uszkodzenia dróg żółciowych lub tętnic2. Uraz dróg żółciowych (BDI) jest jednym z najpoważniejszych i najczęstszych powikłań w tych złożonych procedurach LC. Często prowadzi to do nieodwracalnych, trwających całe życie konsekwencji, a w ciężkich przypadkach do zgonów3. Precyzyjna identyfikacja krytycznych struktur dróg żółciowych, takich jak trójkąt Chalota, jest niezbędna do ułatwienia zabiegów chirurgicznych i zminimalizowania potencjalnych uszkodzeń4.

Tradycyjne techniki wizualizacji śródoperacyjnej (IVT) integrują cholangiografię, ultrasonografię i choledochoskopię, umożliwiając monitorowanie dróg żółciowych w czasie rzeczywistym. Jednak problemy takie jak narażenie na promieniowanie, znaczny margines błędu5 oraz uciążliwe procedury utrudniły powszechne przyjęcie IVT.

Bliska podczerwień (NIRF) to najnowocześniejsza technika, która umożliwia łatwe przełączanie między trybami fluorescencji i światła białego za pomocą jednego laparoskopu, umożliwiając wizualizację dróg żółciowych w czasie rzeczywistym podczas operacji. Technika ta oferuje wysoką czułość, swoistość i możliwości penetracji tkanek6. NIRF może skutecznie zapobiegać uszkodzeniom dróg żółciowych (BDI) podczas cholecystektomii laparoskopowej (LC), szczególnie w skomplikowanych przypadkach obejmujących ciężkie zapalenie lub zrosty7.

W porównaniu do tradycyjnego IVT, NIRF jest łatwiejszy do wdrożenia, zapewnia bardziej przejrzystą wizualizację dróg żółciowych i nie powoduje dodatkowych urazów8,9,10. Jego fluorescencyjny barwnik, zieleń indocyjaninowa (ICG), został uznany za bezpieczny dla ludzi przez Agencję ds. Żywności i Leków11. ICG jest zwykle wstrzykiwany dożylnie przed operacją; jednak czas i dawka wstrzyknięcia ICG pozostają niepewne12,13. Czynniki te są krytycznymi wyznacznikami wysokiej jakości obrazowania fluorescencyjnego. Optymalna wydajność ICG zapewnia silny sygnał fluorescencyjny w drogach żółciowych, jednocześnie minimalizując fluorescencję tła z tkanki wątroby14.

Dzięki szeroko zakrojonym badaniom zidentyfikowaliśmy optymalny czas i dawkę wstrzyknięcia ICG jako 0,25 mg podawane 45 minut przed operacją. Badanie to ma na celu zademonstrowanie efektów obrazowania tego czasu i dawki w różnych złożonych scenariuszach chirurgicznych.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

To badanie zostało przeprowadzone zgodnie z wytycznymi komisji etycznej ds. badań na ludziach Piątego Szpitala Stowarzyszonego Uniwersytetu Sun Yat-sen. Uzyskano pisemną świadomą zgodę pacjenta na udział w tym badaniu. Kryteria złożonej cholecystektomii laparoskopowej (LC) obejmowały: obrzęk ściany pęcherzyka żółciowego z pogrubieniem ≥4 mm; zgorzel pęcherzyka żółciowego z perforacją lub bez; przebyta operacja górnej części jamy brzusznej; kamienie uderzone w szyjkę pęcherzyka żółciowego; Zespół Mirizziego lub zmiany w pozawątrobowym przewodzie żółciowym; oraz przypadki wymagające eksploracji torbielowatych dróg żółciowych wspólnych. Szczegółowe informacje na temat stosowanych odczynników i sprzętu znajdują się w Tabeli Materiałów.

1. Przygotowanie do obrazowania fluorescencyjnego i ułożenie pacjenta

  1. Podawać 0,25 mg ICG we wstrzyknięciu do żyły obwodowej 45 minut przed zabiegiem.
    UWAGA: Rozpuść 1 fiolkę ICG (25 mg) w 10 ml soli fizjologicznej. Wstrzyknąć 1 ml roztworu do 100 ml soli fizjologicznej w celu rozcieńczenia. Podawać 10 ml rozcieńczonego roztworu we wstrzyknięciu dożylnym 45 minut przed zabiegiem.
  2. Skonfiguruj system fluorescencyjny DPM-I, dwukanałowe urządzenie sterowane obrazem, do pracy w widmie światła białego (380-665 nm) i bliskiej podczerwieni (810-1200 nm).
  3. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej. Po wywołaniu znieczulenia ogólnego (zgodnie z instytucjonalnie zatwierdzonymi protokołami) i wykonaniu wszystkich procedur bezpieczeństwa (kaptur, sterylne rękawiczki i sterylny peeling), stwórz sterylne pole. Wykonaj wstawianie trokara przy użyciu metody czteroportowej15.

2. Wizualizacja pod kontrolą fluorescencji i identyfikacja struktur dróg żółciowych

  1. Przełącz na tryb fluorescencji, aby zlokalizować drogi żółciowe.
    UWAGA: W trybie fluorescencji podbarwiona struktura przewodu żółciowego może być bezpośrednio widoczna lub ujawniona po prostym oddzieleniu otorbionej tkanki tłuszczowej (Rysunek 1A).
  2. Postępuj zgodnie z nawigacją fluorescencyjną, aby dokładnie wypreparować i wyizolować przewód torbielowaty (CD) i tętnicę torbielowatą (CA) za pomocą haka kauterycznego, aby uzyskać krytyczny widok bezpieczeństwa, znany również jako trójkąt Chalota.
    UWAGA: W trybie fluorescencji płyta CD emituje sygnał fluorescencyjny, podczas gdy płyta CD nie emituje żadnego sygnału fluorescencyjnego.
  3. Przyłóż klipsy Hem-O-lock zarówno do płyty CD, jak i CA po zidentyfikowaniu i rozróżnieniu dróg żółciowych. Umieść dwa klipy proksymalnie i jeden dystalnie na płycie CD. Umieść jeden klips proksymalnie i jeden klips dystalnie na CA.
    UWAGA: Dokładnie zidentyfikuj połączenie CD-wspólny przewód żółciowy (CBD), aby zapobiec niezamierzonemu uszkodzeniu CBD.

3. Usunięcie pęcherzyka żółciowego

  1. Wypreparuj pęcherzyk żółciowy od jego dołu, podziel przewód torbielowaty (CD) i tętnicę torbielowatą (CA) między klipsy za pomocą nożyczek i umieść woreczek żółciowy w worku ekstrakcyjnym.
  2. Zastosuj tryb światła białego, aby wykryć krwawienie i przełącz się w tryb fluorescencji, aby potwierdzić brak wycieku żółci po zakończeniu cholecystektomii.
  3. Usuń pęcherzyk żółciowy z jamy brzusznej, umieść rurkę drenażową na dole pęcherzyka żółciowego i zamknij jamę brzuszną za pomocą poliglaktyny 4-0. Zszyj skórę niewchłanialnym szwem 3-0.
    UWAGA: Przeciąć płytę CD dopiero po potwierdzeniu, że do pęcherzyka żółciowego wchodzi pojedynczy przewód, szczególnie w przypadku zmian anatomii dróg żółciowych, takich jak prawy dodatkowy przewód wątrobowy.

4. Monitorowanie i postępowanie pooperacyjne

  1. Przegląd markerów stanu zapalnego po operacji.
  2. Wyjmij rurkę drenażową jamy brzusznej, gdy drenaż jest czysty i mniejszy niż 50 ml dziennie.
  3. W razie potrzeby należy podawać profilaktycznie antybiotyki w zależności od stanu klinicznego pacjenta i zaleceń chirurga.
  4. Monitoruj pacjenta pod kątem objawów infekcji, w tym gorączki, zaczerwienienia lub obrzęku w miejscu operacji.
  5. Umów się na konsultację kontrolną w ciągu 7-10 dni, aby ocenić powrót do zdrowia.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Zgodnie z procedurą chirurgiczną opisaną w protokole (Rysunek 2), laparoskopowa cholecystektomia (LC) z prowadzeniem fluorescencyjnym została z powodzeniem przeprowadzona u trzech pacjentów z trudnymi pęcherzykami żółciowymi. Nie odnotowano konwersji do chirurgii otwartej ani przypadków uszkodzenia przewodów żółciowych (BDI) podczas zabiegu. W trybie fluorescencyjnym nie zaobserwowano wycieku żółci, co zostało przedstawione w towarzyszącym filmie. Wyniki śródoperacyjne i pooperacyjne podsumo...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Cholecystektomia laparoskopowa (LC) od dawna uważana jest za złoty standard leczenia kamicy żółciowej i zapalenia pęcherzyka żółciowego. Jednak konwencjonalne metody chirurgiczne często stanowią poważne wyzwanie w przypadkach obejmujących ostre zapalenie, gangrenę, perforację i zmiany anatomiczne - łącznie określane jako trudne pęcherzyki żółciowe16. Te trudne warunki znacznie zwiększają ryzyko uszkodzenia dróg żółciowych (BDI) i mukowiscydozy (CA).

BDI jest jednym z na...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy oświadczają, że nie mają żadnych konfliktów interesów, które mogliby ujawnić.

Podziękowania

Ta praca była wspierana przez Narodową Fundację Nauk Przyrodniczych Chin (numer grantu 82272105), Guangdong Basic and Applied Basic Research Foundation (numer grantu 2022A1515011244, 2023A1515011521, 2023A1515010475), Fundację Medycznych Badań Naukowych Prowincji Guangdong w Chinach (A2017421, 2016116212141586).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
3-0 MERSILKJOHNSON MEDICAL (CHINY) LTD. SA84GMateriał do szwów
4-0 Powlekany VICRYLETHICONVCP310Materiał do szwów
Endoskopowy system obrazowania fluorescencyjnegoZHUHAI DI PU MEDICAL TECHNOLOGY CO., LTD. H380022041YFSprzęt do laparoskopu fluorescencyjnego
Klipsy Hem-O-lockSINOLINKS MEDICAL INNOVOATION, INC.B240714Klipsy Hem-O-lock
Zieleń indocyjaninowa do wstrzykiwańDANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL CO., LTD. H20055881Barwnik fluorescencyjny

Bibliografia

  1. Lammert, F., et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2, 16024(2016).
  2. Georgiades, C. P., et al. Is inflammation a significant predictor of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 22 (9), 1959-1964 (2008).
  3. Flum, D. R., Cheadle, A., Prela, C., Dellinger, E. P., Chan, L. Bile duct injury during cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries. JAMA. 290 (16), 2168-2173 (2003).
  4. Ortenzi, M., et al. Safety of laparoscopic cholecystectomy performed by trainee surgeons with different cholangiographic techniques (SCOTCH): A prospective non-randomized trial on the impact of fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy performed by trainees. Surg Endosc. 38 (2), 1045-1058 (2024).
  5. Araki, K., Conrad, C., Ogiso, S., Kuwano, H., Gayet, B. Intraoperative ultrasonography of laparoscopic hepatectomy: Key technique for safe liver transection. J Am Coll Surg. 218 (2), e37-e41 (2014).
  6. Nguyen, Q. T., Tsien, R. Y. Fluorescence-guided surgery with live molecular navigation-A new cutting edge. Nat Rev Cancer. 13 (9), 653-662 (2013).
  7. Manasseh, M., Davis, H., Bowling, K. Evaluating the Role of Indocyanine Green Fluorescence Imaging in Enhancing Safety and Efficacy During Laparoscopic Cholecystectomy: A Systematic Review. Cureus. 16 (11), e73388(2024).
  8. Zhou, H., He, Y., Chang, L. Comparative study of Indocyanine Green fluorescence imaging versus conventional fiber-optic imaging in laparoscopic choledochotomy for stone extraction and immediate biliary incision suturing. Updates Surg. 76 (6), 2247-2254 (2024).
  9. Quaresima, S., et al. Routine near infra-red indocyanine green fluorescent cholangiography versus intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy: A case-matched comparison. Surg Endosc. 34 (5), 1959-1967 (2020).
  10. Lim, S. H., Tan, H. T. A., Shelat, V. G. Comparison of indocyanine green dye fluorescent cholangiography with intra-operative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis. Surg Endosc. 35 (4), 1511-1520 (2021).
  11. Benya, R., Quintana, J., Brundage, B. Adverse reactions to indocyanine green: a case report and a review of the literature. Cathet Cardiovasc Diagn. 17 (4), 231-233 (1989).
  12. Pardo Aranda, F., et al. Indocyanine green (ICG) fluorescent cholangiography in laparoscopic cholecystectomy: Simplifying time and dose. Dig Liver Dis. 55 (2), 249-253 (2023).
  13. Dip, F., et al. Use of fluorescence imaging and indocyanine green during laparoscopic cholecystectomy: Results of an international Delphi survey. Surgery. 172 (6S), S21-S28 (2022).
  14. Chen, Q., et al. Extrahepatic biliary tract visualization using near-infrared fluorescence imaging with indocyanine green: Optimization of dose and dosing time. Surg Endosc. 35 (10), 5573-5582 (2021).
  15. Hori, T., et al. Protocol for laparoscopic cholecystectomy: Is it rocket science. World J Gastroenterol. 22 (47), 10287-10303 (2016).
  16. Elshaer, M., et al. Subtotal cholecystectomy for "difficult gallbladders": Systematic review and meta-analysis. JAMA Surg. 150 (2), 159-168 (2015).
  17. Fletcher, D. R., et al. Complications of cholecystectomy: Risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography: A population-based study. Ann Surg. 229 (4), 449-457 (1999).
  18. Flum, D. R., Dellinger, E. P., Cheadle, A., Chan, L., Koepsell, T. Intraoperative cholangiography and risk of common bile duct injury during cholecystectomy. JAMA. 289 (13), 1639-1644 (2003).
  19. Wang, B., et al. NIR-II fluorescence-guided liver cancer surgery by a small molecular HDAC6 targeting probe. EBioMedicine. 98, 104880(2023).
  20. Hu, Z., et al. First-in-human liver-tumour surgery guided by multispectral fluorescence imaging in the visible and near-infrared-I/II windows. Nat Biomed Eng. 4 (3), 259-271 (2020).
  21. Lau, N. S., et al. Current and potential applications for indocyanine green in liver transplantation. Transplantation. 106 (7), 1339-1350 (2022).
  22. van den Bos, J., et al. Near-infrared fluorescence cholangiography assisted laparoscopic cholecystectomy (FALCON): An international multicentre randomized controlled trial. Surg Endosc. 37 (6), 4574-4584 (2023).
  23. Wang, X. N., et al. The role of fluorescent cholangiography in preventing biliary tract injury and finding bile leakage. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 103 (16), 1242-1244 (2023).
  24. Esposito, C., et al. Image-guided pediatric surgery using indocyanine green (ICG) fluorescence in laparoscopic and robotic surgery. Front Pediatr. 8, 314(2020).
  25. Cardenas, G., Fornaguera, I., Diaz Del Gobbo, R., Ginesta, C. Direct gallbladder indocyanine green injection technique to achieve critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy. Cir Esp (Engl Ed). 99 (9), 678-682 (2021).
  26. Castagneto-Gissey, L., et al. Intracholecystic versus intravenous indocyanine green (ICG) injection for biliary anatomy evaluation by fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy: a case-control study. J Clin Med. 11 (12), 3508(2022).
  27. Esposito, C., et al. Indocyanine green (ICG) fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy using RUBINA technology: Preliminary experience in two pediatric surgery centers. Surg Endosc. 35 (11), 6366-6373 (2021).
  28. Liu, H., et al. Investigation of the optimal indocyanine green dose in real-time fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy with an ultra-high-definition 4K fluorescent system: A randomized controlled trial. Updates Surg. 75 (7), 1903-1910 (2023).
  29. Huang, Y., et al. Real-time fluorescent cholangiography with indocyanine green in laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial to establish the optimal indocyanine green dose within 30 min preoperatively. Surg Today. 53 (2), 223-231 (2023).
  30. Lopez-Sanchez, J., et al. Dose and administration time of indocyanine green in near-infrared fluorescence cholangiography during laparoscopic cholecystectomy (DOTIG): Study protocol for a randomised clinical trial. BMJ Open. 13 (3), e067794(2023).
  31. Esposito, C., et al. Clinical application and technical standardization of indocyanine green (ICG) fluorescence imaging in pediatric minimally invasive surgery. Pediatr Surg Int. 35 (10), 1043-1050 (2019).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Obrazowanie fluorescencyjnewizualizacja przewod w ciowychfluorescencja w bliskiej podczerwieninawigacja fluorescencyjnaidentyfikacja przewodu p cherzykowegotr jk t Calotawykrywanie wycieku ciwprowadzenie trokara

Powiązane artykuły