Artykuł metodologiczny

Wstępne badanie akupunktury w połączeniu z moksybucją wielkości ziarna w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów z bólem stawów palców

DOI:

10.3791/67829

⸱

16 maja 2025

 ,  ,  ,  ,  , 
1Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, 2Traditional Chinese Medicine Hospital of Dianjiang Chongqing

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Na podstawie badania klinicznego, to badanie dostarcza ustandaryzowanego operacyjnego punktu odniesienia do leczenia RZS z bólem stawu palca poprzez akupunkturę połączoną z moksybuzją wielkości ziarna poprzez stymulację punktów akupunkturowych i ocieplenie. Może być stosowany jako skuteczna terapia uzupełniająca w leczeniu bólu RZS ze względu na swoją skuteczność i zalety.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Większość pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) często zaczyna od bólu i obrzęku stawów kończyn, zwłaszcza małych stawów rąk. Obecnie etiologia RZS pozostaje niejasna, a jego patologiczny proces jest trudny do opanowania. W leczeniu klinicznym medycyna zachodnia stosuje głównie niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby (LMPCh), glikokortykosteroidy, leki biologiczne itp. Chociaż mogą łagodzić miejscowe objawy stawów i zmniejszać reakcje zapalne, długotrwałe stosowanie może powodować znaczne działania niepożądane i wysokie koszty. W ostatnich latach obserwuje się coraz większe zastosowanie zewnętrznych terapii Tradycyjnej Medycyny Chińskiej (TCM) w leczeniu RZS, z rosnącą liczbą powiązanych badań. W tym badaniu obserwowaliśmy akupunkturę w połączeniu z moksowaniem wielkości ziarna w leczeniu RZS z bólem stawu palca, oceniliśmy zmiany w liczbie tkliwych stawów (TJC), czasie trwania porannej sztywności, wizualnej skali analogowej (VAS), wskaźnika sedymentacji erytrocytów (OB) i poziomu białka C-reaktywnego (CRP) u pacjentów przed i po leczeniu. Wyniki wskazały, że akupunktura w połączeniu z moksowaniem wielkości ziarna była bardziej skuteczna w zmniejszaniu bólu stawów palców w porównaniu z terapią prostymi podstawowymi lekami w leczeniu RZS. Kierując się teorią różnicowania syndromu w TCM, terapia ta wywiera swoje efekty przede wszystkim poprzez stymulację punktów akupunkturowych i ciepła. Oferuje takie zalety, jak bezpieczeństwo, prostota, łatwość obsługi, precyzyjne celowanie i niska cena, co sprawia, że oczekuje się, że stanie się potencjalną terapią uzupełniającą w celu złagodzenia bólu stawu palca związanego z RZS i dalszej poprawy jakości życia pacjentów z RZS. Celem tego badania jest zapewnienie znormalizowanego odniesienia operacyjnego w leczeniu RZS z bólem stawu palca za pomocą akupunktury w połączeniu z moksybucją wielkości ziarna w oparciu o badanie kliniczne.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą zapalną chorobą autoimmunologiczną z podstawowymi cechami patologicznymi, w tym naciekiem komórek zapalnych, proliferacją fibroblastów maziowych i erozją chrząstki, z globalnym wskaźnikiem rozpowszechnienia około 1%1. Chociaż etiologia i patogeneza RZS nie zostały w pełni wyjaśnione, czynniki takie jak genetyka, środowisko i nieprawidłowa odpowiedź układu odpornościowego odgrywają kluczową rolę w patogenezie RZS2. Klinicznie pacjenci z RZS często odczuwają ból i obrzęk stawów kończyn (zwłaszcza małych stawów rąk), z których większości towarzyszy sztywność poranna. Wraz z postępem choroby w stawach w środkowym i późnym stadium dochodzi do różnego stopnia zesztywnienia i deformacji, co prowadzi do ograniczenia ruchomości stawów i ostatecznie całkowitej utraty funkcji, co skutkuje niezdolnością do wykonywania codziennych czynności, a także uszkodzeniem wielonarządowym3. Prowadzi to do zmian w depresji i zachowaniach związanych z radzeniem sobie, poważnie wpływając na jakość życia pacjentów i ich samopoczucie psychospołeczne4. Dlatego szczególnie ważna jest wczesna diagnoza i aktywne leczenie2.

Obecnie, leczenie RZS opiera się głównie na lekach, a skuteczne zwalczanie bólu stawów i zarządzanie stanem zapalnym są głównymi celami leczenia5. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak loksoprofen, działają szybko i są stosowane w leczeniu RZS w ostrej fazie, łagodząc ból poprzez zmniejszenie stanu zapalnego. Nie mają one jednak właściwości modyfikujących przebieg choroby, a długotrwałe stosowanie może prowadzić do krwawienia z przewodu pokarmowego6. Leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby (LMPCh) są podstawą leczenia RZS w celu kontrolowania stanu zapalnego, zapobiegania uszkodzeniom stawów i narządów oraz zmniejszania ryzyka zgonu7, a ich stosowanie powinno być rozpoczęte tak wcześnie, jak to możliwe. Warto zauważyć, że metotreksat podawany w małych dawkach pozostaje podstawową metodą początkowego leczenia RA8. Konkretne działanie toksyczne i przeciwwskazania większości leków zostały właściwie opisane. Na przykład infliksymab może indukować reaktywację gruźlicy i aktywację wirusowego zapalenia wątroby typu B9. Glikokortykosteroidy są najczęściej stosowane jako terapia pomostowa w przypadku zdiagnozowania RZS lub epizodów wysokiej aktywności choroby. Mimo to mają one ograniczone zastosowanie w zapobieganiu postępowi choroby. Wiążą się one z wieloma znanymi skutkami ubocznymi, w tym zwiększonym ryzykiem infekcji, podwyższonym ciśnieniem krwi, osteoporozą itp10. W środkowych i późniejszych stadiach choroby, gdy wyniki ściśle standaryzowanego leczenia farmakologicznego są niezadowalające, u pacjenta rozwija się deformacja stawów, która poważnie wpływa na funkcję stawów i jakość życia, można rozważyć leczenie operacyjne (oczyszczenie stawu, wymiana stawu itp.). Należy podkreślić, że operacji musi towarzyszyć leczenie farmakologiczne. Dlatego w centrum naszej uwagi znajduje się optymalizacja strategii terapeutycznej RZS oraz przyjęcie bezpiecznych, skutecznych i obiecujących technik terapeutycznych.

W tradycyjnej medycynie chińskiej (TCM), RZS jest klasyfikowany jako kategoria zespołu Bi, który wynika z osłabienia qi i krwi, niedoboru wątroby i nerek, zmniejszonej odporności organizmu oraz nawracających infekcji patogenami wiatru, zimna i wilgoci11. Patogeny te gromadzą się w mięśniach, ścięgnach, kościach i stawach, prowadząc do upośledzenia qi i krążenia krwi, niedrożnych meridianów i naczyń krwionośnych oraz zablokowanych ścięgien i naczyń, co ostatecznie prowadzi do wystąpienia choroby. Leczenie RZS w TCM obejmuje różnorodne metody, w tym wewnętrzne lub zewnętrzne stosowanie tradycyjnych chińskich ziół, akupunkturę, masaż tuina, wstrzykiwanie akupunktur, terapię woskiem i gorący kompres12. Wśród nich akupunkturę można podzielić na akupunkturę igłową i moksowanie, które służą do stymulacji określonych obszarów na powierzchni ludzkiego ciała poprzez stymulację fizyczną, wywołując w ten sposób reakcję ogólnoustrojową, która reguluje funkcje organizmu i ostatecznie osiąga cele terapeutyczne. Akupunktura igłowa polega głównie na wprowadzaniu igieł w określone punkty skóry i tkanki podskórnej, podczas gdy moksowanie zazwyczaj przenosi ciepło wytwarzane przez spalanie moksy do określonych obszarów pod skórą13. Określone punkty akupunkturowe lub określone obszary w nich opisane mają dużą gęstość komórek tucznych i obfitość zakończeń nerwowych w swojej strukturze i wydają się odróżniać od innych obszarów skóry14. Ogólnie rzecz biorąc, do akupunktury wprowadza się igłę do akupunktury, a następnie następuje mechaniczna stymulacja ręką, która indukuje skręcanie podskórnych włókien kolagenowych wokół igły. Operacja ta wyzwala degranulację komórek tucznych za pośrednictwem mechanicznie wrażliwych białek kanału waniloidu-2 (TRPV2) o potencjale przejściowym receptora na błonach komórek tucznych 15, które następnie uwalniane są mediatory, takie jak histamina, 5-hydroksytryptamina (5-HT), adenozyna i trifosforan adenozyny (ATP), wywołując działanie przeciwbólowe i aktywację kaskad przeciwzapalnych. Kanał TRPV2 może być również aktywowany przez mechaniczną, termiczną i czerwoną stymulację laserową16, co może być również podstawą mechanizmu moksybucji aktywującej komórki tuczne. Te dwa rodzaje zielonej terapii zewnętrznej, o tradycyjnych chińskich cechach, oferują takie zalety, jak prostota, taniość, brak konieczności podawania doustnego i mniej toksycznych skutków ubocznych.

Reumatoidalne zapalenie stawów fibroblasty maziowe (RA-FLS) są kluczowym składnikiem błony maziowej i odgrywają główną rolę w niszczeniu stawów spowodowanym proliferacją i zapalną inwazją błony maziowej RA17. RA-FLS oddziałuje z różnymi komórkami odpornościowymi w błonie maziowej i stale wydziela wiele cytokin zapalnych, takich jak interleukiny (IL), czynnik martwicy nowotworu α (TNF-α), wraz z metaloproteinazami macierzy (MMP), wywołując w ten sposób i zaostrzając zapalenie błony maziowej i erozję kości. Po > zmniejsza się liczba czynników prozapalnych interleukina-1β (IL-1β) i interleukina-6 (IL-6) w płynie stawowym i krwi obwodowej pacjentów z RZS, podczas gdy czynniki przeciwzapalne interleukina-4 (IL-4) i interleukina-10 (IL-10) (IL-10) zwiększają się, co poprawia środowisko wewnętrzne, przyczyniając się do spowolnienia wystąpienia i postępu RZS. Błona maziowa stawu jest niedotleniona pod wpływem naciekania komórek zapalnych, co prowadzi do akumulacji czynnika indukowanego hipoksją-1α (HIF-1α) w jamie stawowej, co stymuluje wydzielanie czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) przez tkanki maziowe i indukuje proliferację naczyń krwionośnych, co z kolei sprzyja wynaczynieniu czynników zapalnych, dodatkowo stymuluje powstawanie neowaskularyzacji, nasila stan zapalny błony maziowej i tworzenie się pochewek ścięgien, a ostatecznie prowadzi do bólu stawów, obrzęku i deformacji19. Klinicznie pacjenci z RZS wykazują podwyższone poziomy VEGF w surowicy i płynie maziowym w porównaniu ze zdrowymi osobami, a poziomy VEGF korelują z aktywnością choroby RZS. Research20 wskazuje, że moksowanie może obniżać poziom IL-1β, TNF-α, metaloproteinazy macierzy-1 (MMP-1), metaloproteinazy macierzy-3 (MMP-3) i HIF-1α/VEGF, hamując w ten sposób angiogenezę i wykazując potencjalne działanie ochronne na kości.

RZS jest chorobą zapalną o podłożu zależnym od odpowiedzi immunologicznej. Akupunktura może poprawić funkcjonowanie układu odpornościowego poprzez zwiększenie poziomu ekspresji wazoaktywnego peptydu jelitowego (VIP) w tkankach maziowych, a następnie regulację osi mózg-jelita21. Patogeneza RZS obejmuje również limfocyty T, zwłaszcza limfocyty T regulatorowe (Treg)/limfocyty T pomocnicze (Th) nierównowagę22. Moxibustion reguluje mikroRNA-221 / supresor cytokin sygnalizujących 3 oś do równowagi komórki T-regulatory/T-helper 17, odciążając w ten sposób RA23.

Moxibustion, jako fizjoterapia, oferuje różnorodne formy leczenia. Moxibustion wielkości ziarna jest jednym z takich podejść, sklasyfikowanym jako bezpośrednia moksa z małymi stożkami moksy. Operator ręcznie zwija wełnę moksową w małe, ziarniste stożki umieszczane bezpośrednio na skórze w celu moksybulacji. Wykorzystując rozgrzewające, przenikające i tonizujące właściwości ognia moksy i bylicy, połącz ze specyficznymi funkcjami akupunktury, aby ogrzać meridiany i rozpraszać zimno, odblokowywać zabezpieczenia i łagodzić ból, zmniejszać stan zapalny i obrzęki, wzmacniać energię życiową (Zheng) przy jednoczesnym wydalaniu czynników chorobotwórczych (Xie), regulować równowagę Yin i Yang24. Ze względu na niewielkie rozmiary, precyzyjne pozycjonowanie, silną penetrację termiczną i skuteczne łagodzenie bólu, moksoterapia wielkości ziarna jest wysoce zgodna z charakterystyką kliniczną RZS i jest szczególnie odpowiednia do leczenia małych stawów artretycznych w obu rękach.

Podsumowując, jako przewlekła choroba zapalna o podłożu autoimmunologicznym, RZS wymaga długotrwałego leczenia. Jednak długotrwałe stosowanie zachodnich leków wiąże się z wieloma przeciwwskazaniami, wysoką toksycznością i skutkami ubocznymi, ryzykiem oporności na leki oraz dużym obciążeniem ekonomicznym, co prowadzi do słabego przestrzegania zaleceń przez pacjentów i trudności w przestrzeganiu zaleceń lekarskich. W przeciwieństwie do tego, połączenie akupunktury i moksyterapii wielkości ziarna w leczeniu RZS ma zalety bezpieczeństwa i prostoty, łatwej obsługi, dokładnego pozycjonowania, niskiej ceny i do-on w porównaniu z prostym zachodnim leczeniem farmakologicznym. Takie podejście jest bardziej akceptowalne i chętne do współpracy dla pacjentów i warto je energicznie promować. Dlatego w niniejszym artykule zaproponowano specyficzny protokół referencyjny dla standaryzowanego działania akupunktury w połączeniu z moksyterapią wielkości ziarna w leczeniu RZS z bólem stawu palca, który zostanie wyraźnie opisany poniżej.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Badanie było zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej i zostało zatwierdzone przez Komitet Etyki Szpitala Tradycyjnej Medycyny Chińskiej w Dianjiang
Chongqing (przewód: 2022-KY-NO074-1). Wszystkim zrekrutowanym uczestnikom wyjaśniono wyczerpujące informacje na temat badania i uzyskano pisemną świadomą zgodę każdego uczestnika.

1. Pobieranie próbek

  1. Do randomizowanego badania kontrolowanego włączono 20 pacjentów z RZS z bólem stawu palca ze Szpitala Tradycyjnej Medycyny Chińskiej w Dianjiang w Chongqing w Chinach. Rygorystycznie sprawdzaj uczestników na podstawie następujących kryteriów diagnostycznych, włączenia i wykluczenia. Użyj funkcji RAND w arkuszu kalkulacyjnym, aby wygenerować dwie grupy danych losowych, a mianowicie grupę obserwacyjną i grupę kontrolną, z 10 obserwacjami w każdej grupie. Dane demograficzne znajdują się w tabeli 1.
  2. Do badań przesiewowych pacjentów należy stosować następujące kryteria diagnostyczne.
    1. Kryteria diagnostyczne medycyny zachodniej: Postępuj zgodnie z nowymi kryteriami klasyfikacji RZS i systemem punktacji zaproponowanym przez American College of Rheumatology/European League Against (ACR/EULAR) w 2010 r., z łącznym wynikiem 6 lub wyższym, wskazującym na RA25.
    2. Kryteria diagnostyczne TCM: Postępuj zgodnie z Przewodnikiem połączonej diagnostyki i leczenia zespołu reumatoidalnego zapalenia stawów wydanym przez Oddział Reumatyzmu Chińskiego Stowarzyszenia Medycyny Chińskiej (CACM) w 2018 r., Który musi być zgodny z diagnozą TCM zespołu Bi i różnicowaniem zespołu przeziębienia i wilgoci Bi w zespole DHR12.
    3. Kryteria włączenia: Uwzględnij w tym badaniu uczestników, którzy spełniają następujące cztery kryteria w tym samym czasie. Pacjenci z RZS z bólem stawu palca, tkliwością i sztywnością poranną, którzy spełniają kryteria diagnostyczne zarówno TCM, jak i kryteriów diagnostycznych medycyny zachodniej; Pacjenci w wieku >18 lat; Pacjenci, którzy nie otrzymali leczenia przeciwzapalnego, przeciwbólowego i przeciwreumatycznego (w tym NLPZ, LMPCh, glikokortykosteroidy, zastrzeżone leki chińskie i wywary TCM) w ciągu 1 tygodnia przed włączeniem do rejestracji i którzy nie stosowali leków biologicznych w ciągu ostatnich 3 miesięcy bez podjęcia działań terapeutycznych w RZS; Pacjenci, którzy dobrowolnie wzięli udział w tym badaniu i podpisali świadomą zgodę.
    4. Kryteria wykluczenia: Wyklucz osoby, które spełniają którekolwiek z poniższych kryteriów i nie mogą wziąć udziału w tym badaniu. Pacjenci, którzy nie spełniają powyższych kryteriów włączenia; Pacjenci, którzy wymagają leczenia z powodu infekcji stawu ręki lub zmiany skórnej; Pacjenci z innymi rodzajami chorób reumatycznych, których powikłania mogą objawiać się jako objawy ze strony stawów dłoni, takie jak toczeń rumieniowaty układowy (SLE), mieszana choroba tkanki łącznej (MCTD), dnawe zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów itp.; Pacjenci z ciężkimi chorobami współistniejącymi innych układów, takich jak serce, drogi oddechowe, wątroba i nerki; Pacjenci z chorobami psychicznymi i pogorszeniem lub zanikiem czucia; Pacjenci, którzy byli uczuleni na leki stosowane w tym badaniu, a także ci z ciężkimi alergiami na akupunkturę i moksowanie; Kobiety w ciąży i karmiące piersią oraz pacjenci, którzy nie są w stanie współpracować.
    5. Kryteria wycofania: Wycofaj osoby, które spełniają którekolwiek z poniższych kryteriów i nie chcą już brać udziału w tym badaniu. Pacjenci, którzy nie przeprowadzili przepisanego cyklu leczenia, zrezygnowali w połowie lub stracili kontakt po włączeniu; Pacjenci, u których wystąpiły znaczące reakcje alergiczne lub zmiany chorobowe w organizmie lub u których mogły wystąpić lub wystąpiły poważne zdarzenia niepożądane. W trakcie badania, jeśli u pacjenta wystąpią pewne choroby współistniejące lub powikłane w postaci określonych zmian fizjologicznych, kontynuacja uczestnika może być niewłaściwa.
  3. Wykonaj randomizację i zaślepienie zgodnie z poniższym opisem.
    1. Podziel badanych na grupy obserwacyjne i kontrolne, korzystając z komputerowej techniki randomizacji i funkcji RAND w arkuszu kalkulacyjnym.
    2. Ukryj przydziały w zapieczętowanych, nieprzezroczystych, sekwencyjnie ponumerowanych kopertach; ponumeruj koperty od 1 do 20 liczb całkowitych; a następnie przypisz koperty pacjentów z RZS poddanych badaniom przesiewowym z odpowiednimi numerami seryjnymi w kolejności leczenia.
      UWAGA: Celem tego badania jest zbadanie mechanizmu synergicznego działania akupunktury w połączeniu z moksowanią o wielkości ziarna w medycynie konwencjonalnej, ponieważ łatwo jest stwierdzić, czy pacjent otrzymał leczenie, czy nie, po dwukrotnym pobraniu wskaźników surowicy; Nie da się oślepić pacjentów i lekarzy operujących. Aby wyeliminować potencjalne uprzedzenia, zaślepiliśmy lekarzy rekrutacyjnych, osoby zbierające dane i statystyków danych.
  4. Wykonaj następujące interwencje.
    1. Grupa kontrolna: Przeprowadzić konwencjonalne leczenie farmakologiczne, w tym tabletki metotreksatu26 (10 mg, raz w tygodniu), tabletki kwasu foliowego26 [(przyjmowane 24 godziny po doustnym metotreksacie) 5 mg, raz w tygodniu], tabletki sodowe loksoprofenu27 (60 mg, 2x dziennie), łącznie przez 4 tygodnie.
    2. Grupa obserwacyjna: Przeprowadzić konwencjonalne leczenie farmakologiczne + akupunktura + moksowanie wielkości ziarna. Przeprowadzić konwencjonalne leczenie farmakologiczne, tak jak w przypadku grupy kontrolnej. Wykonuj akupunkturę + zabieg moksyterapii z użyciem ziaren 5 razy w tygodniu (zabieg od poniedziałku do piątku, odpoczynek w sobotę i niedzielę), w sumie przez 4 tygodnie, zgodnie z opisem w kroku 2.

2. Akupunktura połączona z leczeniem moksowaniem wielkości ziarna

UWAGA: Aby zobaczyć prosty schemat eksperymentu, zobacz Rysunek 1. Szczegółowe informacje na temat odczynników, sprzętu i oprogramowania użytego w tym badaniu można znaleźć w Tabeli Materiałów.

  1. Przygotowanie instrumentu
    1. Przygotuj jednorazowe sterylne igły do akupunktury (rozmiar 0,25 mm x 25 mm), moksy, wazelinę, kadzidełka, zapalniczkę, pęsetę, tackę na wodę, waciki jodoforowe, waciki i sterylne suche waciki (patrz Rysunek 2).
    2. Sprawdź, czy wszystkie medyczne materiały eksploatacyjne mają datę ważności i sprawdź, czy igły nie są wygięte, złamane, zadziorowane lub kolczaste.
  2. Przygotowanie lekarza
    1. Umyj ręce wodą z mydłem, dokładnie wysusz i użyj żelu do dezynfekcji rąk z 75% etanolem, aby zdezynfekować ręce przed użyciem igły. Wykonaj siedmioetapową technikę prania28. Nosić maskę chirurgiczną i czepek.
  3. Przygotowanie pacjenta
    1. Przeprowadź prawidłową i kompleksową ocenę stanu pacjenta, biorąc pod uwagę jego specyficzny stan zdrowia. Zmierz ciśnienie krwi pacjenta, tętno, częstość oddechów i poziom nasycenia tlenem. Zbadaj skórę pacjenta, aby upewnić się, że nie ma urazów, infekcji ani innych chorób skóry.
    2. Ustaw pacjenta w pozycji siedzącej, aby w pełni odsłonić punkty akupunkturowe. Poinstruuj pacjenta, aby niezwłocznie powiadomił lekarza, jeśli odczuwa jakikolwiek dyskomfort podczas zabiegu.
  4. Zabiegi akupunktury
    1. Dokonaj wyboru punktu akupunkturowego (z Międzynarodowym Kodem29). Wybierz punkt akupunkturowy Baxie (EX-UE9; patrz Rysunek 3 i Tabela 2).
    2. Sprawdź ponownie punkty akupunkturowe. Do dezynfekcji spiralnej użyj wacików jodoforowych od środka punktu akupunkturowego na zewnątrz. Upewnij się, że średnica miejsca dezynfekcji jest większa niż 3 cm. Pozostaw na kilka sekund, aż cały jodofor wyparuje.
    3. Użyj kciuka i palca wskazującego prawej ręki, aby przytrzymać uchwyt igły i przyłóż miazgę środkowego palca do dolnej części korpusu igły. Kiedy kciuk i palec wskazujący wywierają siłę skierowaną w dół, środkowy palec również zgina się jednocześnie.
    4. Przytrzymaj igłę pod kątem 45° do skóry i wbij dośrodkowo w punkt Baxie na głębokość około 12 mm30 (patrz Rysunek 3).
    5. Obracaj uchwyt igły o około 180° lub mniej do przodu i do tyłu wzdłuż kąta wkłucia, z częstotliwością około 60 razy/min31, aż pacjent poczuje Deqi32,33,34,35 (Rysunek 4).
      1. Deqi ma dwa kryteria. Pierwszym z nich jest kryterium subiektywne, które odnosi się do odczucia pod igłą. Oceń to dla pacjenta w następujący sposób: Pacjent odczuwa refluks żołądkowy, drętwienie, obrzęk, ból lub uczucie pełzania mrówek w miejscu akupunktury. Czasami odczucie może przewodzić lub rozpraszać się wzdłuż określonych kierunków i regionów. Oceń to dla lekarza w następujący sposób: Lekarz ma poczucie ściągnięcia lub uczucia gryzienia przynęty, gdy igła się zanurza.
      2. Dla obiektywnych kryteriów należy użyć następujących elementów.
      3. Sprawdź, czy skóra nie jest zaczerwieniona w miejscu akupunktury: zaczerwienienie pojawia się stopniowo w procesie Deqi, zakres może być duży lub mały, o nieregularnym okrągłym kształcie. To zaczerwienienie zwykle zanika po usunięciu igły.
      4. Sprawdź, czy nie występuje zjawisko lekkiej stagnacji igły: Podczas zatrzymywania igły skóra wokół igły lekko się napina i może nieznacznie wznosić się ponad otaczającą skórę.
      5. Ocena na podstawie Skali Czucia Akupunktury MGH (MASS): Obejmuje ona skalę podstawową i dwie podskale. Użyj skali podstawowej, aby zarejestrować intensywność odczucia akupunktury za pomocą 10-centymetrowej wizualnej skali analogowej (VAS)36. Użyj podskal, aby zmierzyć dyfuzję odczucia i związane z nim reakcje emocjonalne.
      6. Wykonaj elektromiografię powierzchniową (sEMG): Może to być najwcześniejszy obiektywny wskaźnik Deqi. Kiedy wystąpi Deqi, sprawdź, czy w punkcie akupunkturowym, charakteryzującym się niską amplitudą i niską gęstością, obserwuje się znaczną aktywność elektromiograficzną. Aktywność ta utrzymuje się podczas zatrzymywania igły, a amplituda EMG i liczba EMG są dodatnio skorelowane z intensywnością klasy Deqi35.
    6. Trzymaj igłę przez 30 minut37. Ściśnij skórę wokół otworu igły sterylnym, suchym wacikiem w lewej ręce. Trzymać rączkę igły kciukiem i palcem wskazującym prawej ręki, powoli wycofując igłę pod skórę i szybko opuszczając skórę.
    7. Zdezynfekuj otwory po igłach za pomocą wacików jodoforowych.
  5. Moksowanie wielkości ziarna
    1. Lokalizacja stawu: Wybierz punkty bólu stawu palca (punkty Ashi) jako miejsce operacji moksybustion wielkości ziarna, a mianowicie stawy śródręczno-paliczkowe, stawy międzypaliczkowe kciuka i stawy międzypaliczkowe bliższe (patrz Rysunek 3 i Tabela 2).
    2. Ręcznie rozwałkuj moksy w stożkowe stożki moksy wielkości ziaren pszenicy.
    3. Nałóż niewielką ilość wazeliny za pomocą suchego wacika na tylną część stawów śródręczno-paliczkowych lub (i) bliższych stawów międzypaliczkowych.
    4. Przytrzymaj środek stożka moksy pęsetą w prawej ręce i przymocuj go do stawu dłoni posmarowanego wazeliną.
    5. Użyj zapalniczki, aby zapalić kadzidełko, a następnie użyj kadzidełka, aby zapalić górną część stożka moksy (patrz Rysunek 5).
    6. Przytrzymaj pęsetę i poczekaj. Gdy stożek moksy spali się do 1/5-2/5 swojego pierwotnego rozmiaru, a pacjent zgłasza uczucie pieczenia w stawie, które jest nie do zniesienia, szybko usuń niespalony stożek moksy pęsetą i włóż go do tacki na wodę, aby go ugasić.
    7. Powtarzaj powyższe procedury, aż każdy dotknięty chorobą staw palca zostanie potraktowany moksoplastyką 5x24.

3. Ostrzeżenia podczas akupunktury połączonej z moksowaniem wielkości ziarna

  1. Moxibustion wielkości ziarna wykorzystuje otwarty płomień i wytwarza dym i zapach. Wybierz bezpieczne i dobrze wentylowane środowisko, aby uniknąć wypadków.
  2. Przestrzegaj zasady aseptyki. Przeprowadź ścisłą sterylizację przed i po zabiegu, w tym artykułów i przyborów, punktów akupunkturowych pacjenta i rąk lekarza.
  3. Nie należy powtarzać nakłuwania i unikać nadmiernej siły działającej na ten sam punkt akupunktury, aby zmniejszyć ryzyko zakłucia igły i krwawienia.
  4. Po operacji należy poprosić pacjentów o powstrzymanie się od kąpieli lub dotykania zimnej wody, aby zapobiec zakażeniu rany i inwazji wirusa, które mogą pogorszyć stan.
  5. Zużyte igły i inne odpady należy utylizować w odpowiedni sposób, aby zapobiec zakażeniu krzyżowemu. Ta operacja nie jest odpowiednia dla pacjentów z wysoką gorączką, głodówką, pełnym żołądkiem, nadmiernym wysiłkiem, stresem psychicznym i upośledzonym czuciem skóry.

4. Środki reagowania na zdarzenia niepożądane

  1. Złamanie igły: Jeśli igła pęknie, a jej końcówka pozostanie w skórze, usuń ją sterylną pęsetą. Jeśli złamana igła jest głęboko osadzona, zlokalizuj ją pod fluoroskopią rentgenowską i usuń za pomocą interwencji chirurgicznej.
  2. Omdlenia podczas akupunktury: Jeśli wystąpi omdlenie, natychmiast przerwij akupunkturę i wyciągnij wszystkie igły. Pozwól pacjentowi leżeć płasko, zwracaj uwagę na ciepło i monitoruj parametry życiowe. Pacjenci z łagodnymi objawami odpoczywają przez chwilę, piją ciepłą lub słodką wodę i mogą stopniowo wracać do normy; W przypadku pacjentów z poważnymi objawami należy podjąć środki nadzwyczajne.
  3. Oparzenia skóry: Jeśli u pacjenta zaobserwuje się oparzenia skóry, należy niezwłocznie zdezynfekować dotknięty obszar i nałożyć maść na oparzenia. W przypadku pęcherzy nie należy nakłuwać małych blistrów tak bardzo, jak to możliwe, aby pęcherze same się wchłonęły. W przypadku większych pęcherzy, które są trudne do samowchłonięcia, należy najpierw zdezynfekować obszar, a następnie nakłuć blister jednorazową sterylną igłą strzykawkową i poinstruować pacjenta, aby utrzymywał miejscową higienę skóry, aby zapobiec infekcji.

5. Ocena zaobserwowanych wskaźników

  1. Wykonaj badanie fizykalne, wyniki VAS i pobranie krwi na czczo wcześnie rano w dniu 0 i 29 leczenia po włączeniu pacjenta do badania.
  2. Przeprowadź wspólną ocenę zgodnie z poniższym opisem.
    1. Liczba stawów tkliwych (TJC): Zbadaj i zapisz liczbę tkliwości w 20 stawach rąk pacjenta, w tym w 10 stawach śródręczno-paliczkowych, 8 proksymalnych stawach międzypaliczkowych i dwóch stawach międzypaliczkowych kciuka.
    2. Czas trwania porannej sztywności: Zapytaj i zapisz czas między wystąpieniem a ustąpieniem sztywności i dyskomfortu w obu rękach po przebudzeniu pacjenta rano.
    3. Wizualna skala analogowa (VAS)36: Narysuj na papierze odcinek linii o długości 10 cm i określ wartości 0 i 10 na dwóch końcach segmentu linii, odpowiednio, reprezentujące brak bólu i silny ból. Od lewej do prawej reprezentuje stopniowy wzrost stopnia bólu. Poproś pacjenta o dokonanie samooceny, zaznaczając odpowiednie miejsce na segmencie linii zgodnie ze stanem bólu, aby wskazać poziom bólu.
      UWAGA: Konkretne wyniki reprezentują znaczenie: 0 oznacza brak bólu; 1-3 oznacza łagodny ból, ale nadal można wykonywać normalne czynności; 4-6 oznacza umiarkowany ból, który wpływa na normalną pracę, ale nadal można go opanować; 7-9 oznacza poważniejszy ból, a codzienne życie nie może być opanowane; 10 oznacza silny ból, nie do zniesienia.
  3. Sprawdź następujące wskaźniki stanu zapalnego w surowicy przebadane laboratoryjnie.
    1. Wskaźnik sedymentacji erytrocytów (ESR)38: Odnosi się do szybkości sedymentacji erytrocytów w określonych warunkach, co może odzwierciedlać aktywność choroby RZS jako czuły wskaźnik ostrego stanu zapalnego. Pobieraj próbki krwi na czczo od pacjentów przed i po leczeniu, a następnie analizuj je za pomocą automatycznego analizatora szybkości sedymentacji erytrocytów. Normalny zakres wartości odniesienia: mężczyzna < 15 mm/h, kobieta < 20 mm/h.
    2. Białko C-reaktywne (CRP)38: Odnosi się do niektórych białek (ostrych białek), które gwałtownie rosną w osoczu, gdy organizm jest zakażony lub uszkodzony przez tkankę i jest szeroko stosowany do monitorowania ogólnoustrojowego stanu zapalnego i aktywności choroby u pacjentów z RZS. Pobrać próbki krwi na czczo od pacjentów przed i po leczeniu, a następnie wykonać test za pomocą automatycznego analizatora biochemicznego. Normalny zakres wartości odniesienia: 0-10 mg/L.

6. Analiza statystyczna

  1. Gromadzenie i analizowanie danych za pomocą oprogramowania SPSS 22.0. Wyraź dane pomiarowe zgodne z rozkładem normalnym jako średnią ± standardu (figure-protocol-1 ± s). Użyj testu t dla niezależnej próby, aby porównać grupę obserwacyjną i grupę kontrolną, oraz testu t dla sparowanych prób do porównania przed i po leczeniu w grupie. Wartości p < 0,05 uznano za istotne statystycznie.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Porównanie TJC przed i po leczeniu między dwiema grupami jest pokazane w Tabeli 3. Przed leczeniem nie stwierdzono istotności statystycznej w liczbie tkliwości stawów między grupą obserwacyjną a kontrolną (p > 0,05), która była porównywalna. Po leczeniu zmniejszyła się liczba pacjentów z tkliwością stawów w grupie obserwacyjnej i grupie kontrolnej, a grupa obserwacyjna i grupa kontrolna zostały porównane odpowiednio przed i po leczeniu, a obie grupy były skuteczne po leczeniu (p < 0,001), różnice b...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

RZS jest złożoną i oporną na leczenie chorobą, a po zdiagnozowaniu należy ją szybko i standardowo leczyć. Obecnie medycyna zachodnia nie jest w stanie wyeliminować przyczyny, ale towarzyszą jej również różne toksyczne skutki uboczne. Oprócz konwencjonalnych metod leczenia farmakologicznego, warto z niecierpliwością oczekiwać obiecujących nowych technologii, takich jak przeszczep mezenchymalnych komórek macierzystych (MSCT)41 oraz nowych podejść ukierunkowanych na funkcję receptora Toll-podobnego (...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają do zadeklarowania konfliktu interesów.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Moje serdeczne podziękowania dla Pani Luo i Pani Li za pomoc przy filmowaniu.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
moxaNanyang Xingwantang moxa products Co., LTDXWT0706brak
wacików bawełnianychChengdu Zhongxin sanitary materials Co., LTD20150162brak
jednorazowych sterylnych igieł do akupunkturySuzhou acupuncture & moxibustion applicance Co., LTD.20162270588Rozmiar: 0,25 mm i razy 25 mm.
taca na wodęNingbo Woenmeitte New material Technology Co., LTD100095207955brak
kadzidełekJiangsu honorscent Industrial Development Co., LTD3195415501Zawiera: Kadzidełka i uchwyt.
waciki jodoforoweZhejiang Beijiaer Health Technology Co., LTD20160008brak
zapalniczkiHuaku10089378438744brak
WazelinaJohnson & Johnson20241123PRZYNĘTAbrak
sterylne suche wacikiQingdao Hainuo Biological Engineering Co., LTD20120047brak
pęsetyCofoe Medical Technology Co., LTD20160012brak
75% etanolowy żel do dezynfekcji rąkQingdao Hainuo Biological Engineering Co., LTD20162140493Nadaje się do chirurgicznej dezynfekcji rąk, higienicznej dezynfekcji rąk w pracy i życiu. Użyłem go ponownie do dezynfekcji przed pobraniem jednorazowej sterylnej igły do akupunktury.
IBM SPSS StatisticsIBMR25.0.0.0Do analizowania danych.
Adobe Photoshop 2024. Numer wersji atramentu Adobe?24Do edycji zdjęć.
Aplikacja XingTuBeijing Yanxuan Technology Co., LTDnumer wersji?11.3.1Jest to bardzo profesjonalne oprogramowanie do retuszu opracowane w Chinach.Używane na zdjęciach do pisania i konspektowania tekstu i linii.

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Smolen, J. S., et al. Rheumatoid arthritis. Nat Rev Dis Primers. 4, 18001(2018).
  2. van Mulligen, E., Rutten-van Mölken, M., van der Helm-van Mil, A. Early identification of rheumatoid arthritis: does it induce treatment-related cost savings. Ann Rheum Dis. 83 (12), 1647-1656 (2024).
  3. Gravallese, E. M., Firestein, G. S. Rheumatoid arthritis - Common origins, divergent mechanisms. N Engl J Med. 388 (6), 529-542 (2023).
  4. Stoll, N., et al. Understanding the psychosocial determinants of effective disease management in rheumatoid arthritis to prevent persistently active disease: a qualitative study. RMD Open. 10 (2), e004104(2024).
  5. Bullock, J., et al. Rheumatoid arthritis: A brief overview of the treatment. Med Princ Pract. 27 (6), 501-507 (2018).
  6. Thakur, S., et al. Novel drug delivery systems for NSAIDs in management of rheumatoid arthritis: An overview. Biomed Pharmacother. 106, 1011-1023 (2018).
  7. Combe, B., et al. 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis. Ann Rheum Dis. 76 (6), 948-959 (2017).
  8. Emery, P., et al. Certolizumab pegol in combination with dose-optimised methotrexate in DMARD-naïve patients with early, active rheumatoid arthritis with poor prognostic factors: 1-year results from C-EARLY, a randomised, double-blind, placebo-controlled phase III study. Ann Rheum Dis. 76 (1), 96-104 (2017).
  9. Guo, Q., et al. Rheumatoid arthritis: pathological mechanisms and modern pharmacologic therapies. Bone Res. 6, 15(2018).
  10. Ingawale, D. K., Mandlik, S. K. New insights into the novel anti-inflammatory mode of action of glucocorticoids. Immunopharmacol Immunotoxicol. 42 (2), 59-73 (2020).
  11. Xu, C. Q., Qi, X. F., Shi, Q., Wang, Y. J., Liang, Q. Q. Modern understanding of rheumatoid arthritis's "Bi" syndrome of external evil. World Sci Technol Modernizat Trad Chinese Med Mater Medica. 18 (11), 8(2016).
  12. Jiang, Q., Wang, H. L., Gong, X., Luo, C. G. Rheumatoid arthritis syndrome combined diagnosis and treatment guide. J Trad Chinese Med. 59 (20), 1794-1800 (2018).
  13. Xia, Y., et al. Research trends of Moxibustion therapy for pain treatment over the past decade: A bibliometric analysis. J Pain Res. 15, 2465-2479 (2022).
  14. Li, Y., Yu, Y., Liu, Y., Yao, W. Mast cells and acupuncture analgesia. Cells. 11 (5), 860(2022).
  15. Huang, M., et al. Critical roles of TRPV2 channels, histamine H1 and adenosine A1 receptors in the initiation of acupoint signals for acupuncture analgesia. Sci Rep. 8 (1), 6523(2018).
  16. Zhang, D., et al. Mast-cell degranulation induced by physical stimuli involves the activation of transient-receptor-potential channel TRPV2. Physiol Res. 61 (1), 113-124 (2012).
  17. Huang, T. L., et al. DDR2-CYR61-MMP1 Signaling Pathway Promotes Bone Erosion in Rheumatoid Arthritis Through Regulating Migration and Invasion of Fibroblast-Like Synoviocytes. J Bone Miner Res. 34 (4), 779-780 (2019).
  18. Ou Yang, B. S., et al. Effects of electroacupuncture and simple acupuncture on changes of IL-1, IL-4, IL-6 and IL-10 in peripheral blood and joint fluid in patients with rheumatoid arthritis. Chinese Acupunct Moxibust. 30 (10), 840-844 (2010).
  19. Kim, H. R., Kim, K. W., Kim, B. M., Cho, M. L., Lee, S. H. The effect of vascular endothelial growth factor on osteoclastogenesis in rheumatoid arthritis. PLoS One. 10 (4), e0124909(2015).
  20. Yu, Z., et al. Effect of Moxibustion on the serum levels of MMP-1, MMP-3, and VEGF in patients with Rheumatoid arthritis. Evid Based Complement Alternat Med. 2020, 7150605(2020).
  21. He, T. F., et al. Electroacupuncture inhibits inflammation reaction by upregulating vasoactive intestinal Peptide in rats with adjuvant-induced arthritis. Evid Based Complement Alternat Med. 2011, 290489(2011).
  22. Weyand, C. M., Goronzy, J. J. The immunology of rheumatoid arthritis. Nat Immunol. 22 (1), 10-18 (2021).
  23. Zhao, C., Li, X. Y., Li, Z. Y., Li, M., Liu, Z. D. Moxibustion regulates T-regulatory/T-helper 17 cell balance by modulating the microRNA-221/suppressor of cytokine signaling 3 axis in a mouse model of rheumatoid arthritis. J Integr Med. 20 (5), 453-462 (2022).
  24. Li, X. M., Ren, K. Y., Shen, Q. J., Zhang, H. Clinical progress and prospect of grain-sized moxibustion in the treatment of rheumatoid arthritis. Lishizhen medicine and Madica Research. 31 (04), 929-931 (2020).
  25. Aletaha, D., et al. rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 69 (9), 1580-1588 (2010).
  26. Chinese Association of Rheumatology and Immunology Physicians. Chinese expert-based consensus for methotrexate in rheumatic disease. Chin J Intern Med. (10), 719-722 (2018).
  27. Zhang, S. Y., Zhen, S. Q., Zhen, S. Q. Curative effect of Mugua Fengshi pill combined Western medicine in treating 100 Rheumatoid arthritis patients with damp-heat Anthralgia type. CJITWM. 38 (11), 1336-1339 (2018).
  28. Zhang, S. X., Sun, D. H. Strengthen the hand-washing compliance management of medical staff. Chinese Journal of Nosocomiology. 21 (12), 2575(2011).
  29. Bull World Health Organ. A standard international acupuncture nomenclature: memorandum from a WHO meeting. Bull World Health Organ. 68 (2), 165-169 (1990).
  30. Zhao, Y. L., et al. Effects of Jingjin acupuncture on fine activity of hemiplegic hand in recovery period of stroke. Chinese Acupunct Moxibust. 34 (02), 120-124 (2014).
  31. Ji, H., et al. The mechanics basis of acupuncture therapy. Appl Mathematics Mech. 45 (06), 803-822 (2024).
  32. Yang, X. Y., et al. Relationship between acupuncture sensation and clinical acupuncture efficacy and its influencing factors. World Chinese Med. 19 (11), 1664-1673 (2024).
  33. Zhong, Z., et al. Objectivization study of acupuncture Deqi and brain modulation mechanisms: a review. Front Neurosci. 18, 1386108(2024).
  34. Kong, J., et al. Acupuncture de qi, from qualitative history to quantitative measurement. J Altern Complement Med. 13 (10), 1059-1070 (2007).
  35. Lu, F. Y., et al. Characteristics of "Deqi" and myoelectricity indifferent tissue structures of acupoint. Acupuncture Research. 46 (02), 136-144 (2021).
  36. Melzack, R. The short-form McGill Pain Questionnaire. Pain. 30 (2), 191-197 (1987).
  37. Liu, J., Huang, Z., Zhang, G. H. Involvement of NF - κB signal pathway in acupuncture treatment of patients with rheumatoid arthritis. Acupuncture Res. 45 (11), 914-919 (2020).
  38. Wan, X. H., Lu, X. F. Diagnostics. , People's Medical Publishing House. (2024).
  39. McInnes, I. B., Schett, G. The pathogenesis of rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 365 (23), 2205-2219 (2011).
  40. Gon, X., Cui, J. K., Jiang, Q., Liu, W. X., Wang, J. A cross-sectional investigation of TCM syndrome types and disease activity characteristics in 1388 patients with rheumatoid arthritis. Journal of Traditional Chinese Medicine. J Trad Chinese Med. 62 (04), 312-317 (2021).
  41. Gowhari Shabgah, A., et al. A significant decrease of BAFF, APRIL, and BAFF receptors following mesenchymal stem cell transplantation in patients with refractory rheumatoid arthritis. Gene. 732, 144336(2020).
  42. Elshabrawy, H. A., Essani, A. E., Szekanecz, Z., Fox, D. A., Shahrara, S. TLRs, future potential therapeutic targets for RA. Autoimmun Rev. 16 (2), 103-113 (2017).
  43. Yang, X. J., Yan, Y. M., Li, B., Wang, Y. Z. Discussion on Thought of "Tong" in TCM Based on the Theory of "Preventive Treatment of Disease". World Chinese Med. 19 (04), 524-528 (2024).
  44. Zhao, Z. H., Dong, J. J., Li, Z. Z. Localization of Baxie point. Chinese Acupunct Moxibust. 38 (02), 221-222 (2018).
  45. Zheng, H. Y., Ma, Z. Y. Clinical observation on the combination of electropuncture and Leflunomide in treatment of Rheumatoid arthritis. China Acad J Elect Publish House. 17 (10), 8-21 (2017).
  46. Zhang, S. J. Origin and development of Ashi point locating method. Chinese Acupunct Moxibust. 33 (02), 165-167 (2013).
  47. Chen, D., Yang, G., Wang, F., Qi, W. Discussing the relationship among the ashi point, tender point and myofascial trigger point. Zhongguo Zhen Jiu. 37 (2), 212-214 (2017).
  48. Li, Q. Y., et al. Exploring the rules of related parameters in transcutaneous electrical nerve stimulation for cancer pain based on data mining. Pain Ther. 12 (6), 1355-1374 (2023).
  49. Bade, K. J., Mueller, K. T., Sparks, J. A. Air pollution and Rheumatoid Arthritis risk and progression: Implications for the mucosal origins hypothesis and climate change for RA pathogenesis. Curr Rheumatol Rep. 26 (10), 343-353 (2024).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Terapia akupunkturoweliczba bolesnych staw wwizualna skala analogowaodczyn Bierackiegobia ko C reaktywnepunkty akupunkturowe BAXItradycyjna medycyna chi ska

Powiązane artykuły