Dokładne ubruttowienie i standaryzowane przekroje kul nienowotworowych są ważne dla uzyskania wysokiej jakości powtarzalnych przekrojów histopatologicznych. Wytyczne dotyczące standaryzowanego ubruttowienia kul nienowotworowych dla dorosłych i płodów są podane w niniejszym dokumencie. Zademonstrowano i omówiono różne opcje podziału na kule ziemskie, w tym kryteria podejmowania decyzji w oparciu o konkretne przypadki.
Artykuł metodologiczny
Ubruttowienie kul nienowotworowych, w tym oczu płodu
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Ubruttowienie i przecięcie kul płodowych i dorosłych jest krytycznym etapem histopatologicznej oceny chorób oczu. Właściwe obchodzenie się z kulą jest niezbędne do dokładnej diagnozy schorzeń, takich jak nowotwory i zmiany nienowotworowe, w tym urazy, infekcje i wcześniejsze zabiegi chirurgiczne. Po orientacji kuli ziemskiej następuje badanie zewnętrzne, dokumentujące cechy, w tym rozmiar, kształt i wszelkie widoczne zmiany lub nieprawidłowości. Szczególną uwagę należy zwrócić na obecność guzów, zmian zakaźnych lub zwyrodnieniowych, a także oznak urazu lub przebytej operacji. Rejestrowane są pomiary gałki ziemskiej i związanych z nią struktur, w tym rogówki i nerwu wzrokowego, a także – w oczach płodu – anatomicznego i szybkiego rozwoju. Transiluminacja jest niezbędna do wykrycia cienia, który może być spowodowany guzem lub krwotokiem, a także zwiększoną przepuszczalnością światła w obszarach atrofii, takich jak coloboma.
Utrwalanie kuli jest rutynowo wykonywane w 4% paraformaldehydzie w celu zachowania tkanki. Po utrwaleniu przez 24 godziny kula jest systematycznie dzielona w celu zbadania struktur wewnątrzgałkowych, takich jak przednia komora, stan soczewki, błona naczyniowa oka, siatkówka, ciało szkliste i nerw wzrokowy. Kula dorosła jest zwykle przecinana wzdłuż płaszczyzny poziomej lub - w zależności od wskazań klinicznych - pionowej/skośnej, aby utworzyć przekrój nerwu źrenicowo-wzrokowego (PO). Dodatkowe sekcje kalottów mogą być pobrane w celu oceny obszarów zainteresowania, takich jak podejrzane masy lub obszary atrofii. Do celów badawczych można rozważyć różne protokoły utrwalania i cięcia.
Każdy przekrój brutto jest dokładnie sprawdzany, dokumentowany i przetwarzany do badania mikroskopowego, aby upewnić się, że wszelkie ustalenia patologiczne są odpowiednio pobierane. Dokładne ubruttowienie i podział na sekcje mają kluczowe znaczenie dla korelacji wyników klinicznych i histologicznych, ułatwienia diagnozy, kierowania decyzjami dotyczącymi leczenia i ostatecznie poprawy wyników leczenia pacjentów. Standaryzacja ubruttowienia i przekroju zapewnia kompleksową ocenę gałki ocznej i przyczynia się do postępu okulistyki.
Wprowadzenie
Ogólne badanie i cięcie gałek ocznych są niezbędnymi procedurami w patologii okulistycznej, dostarczając cennych informacji na temat różnych chorób oczu i gojenia się ran po operacji1. Oko, jako wysoce wyspecjalizowany narząd, jest podatne na szeroki zakres zmian patofizjologicznych i/lub patologicznych, w tym nowotwory (np. czerniak błony naczyniowej gałki ocznej, siatkówczak), procesy zapalne (np. zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie wnętrza gałki ocznej) oraz choroby neurodegeneracyjne (np. jaskra, zwyrodnienie plamki związane z wiekiem)2,3,4. Gojenie się ran po zabiegach chirurgicznych może również powodować powikłania zagrażające wzrokowi.
Dorosłe oczy, które są oceniane w laboratorium patologii okulistycznej, są zwykle wyłuszczane z przyczyn klinicznych, takich jak guz lub ślepe, bolesne oko. W większości krajów badanie oczu dawcy z sekcji zwłok ogranicza się do projektów badawczych. W przeciwieństwie do tego, oczy płodu i noworodka są zwykle próbkami z autopsji (z wyjątkiem oczu z klinicznym podejrzeniem guza wewnątrzgałkowego)5,6. W związku z tym oczy płodu i noworodka są badane w odniesieniu do ustaleń z innych dyscyplin, takich jak patologia dziecięca lub w ramach sądowej sekcji zwłok7. Zarówno w przypadku oczu płodu, jak i dorosłych, znajomość historii pacjenta przed zatruciem ma kluczowe znaczenie dla zrozumienia wskazań analizy histopatologicznej, która ma znaczący wpływ na sposób, w jaki oko jest (foto) dokumentowane i dzielone na sekcje 1,3.
Jednak dokładne badanie ogólne, sekcja i dokumentacja mają kluczowe znaczenie nie tylko dla oceny histopatologicznej, która przyczynia się do diagnozy, rokowania i leczenia chorób oczu, ale także dla spraw sądowych (np. uraz głowy lub aspekty medyczno-prawne)8,9. Podczas ubruttowiania przeprowadza się dokładne zewnętrzne badanie kuli ziemskiej pod mikroskopem preparacyjnym lub odrzuconym mikroskopem chirurgicznym, skupiając się na takich cechach, jak rozmiar, kształt i charakterystyka powierzchni (rysunek uzupełniający S1). Pomiary całej gałki ziemskiej (przednio-tylnej, poziomej i pionowej), rogówki i nerwu wzrokowego powinny być starannie wykonane za pomocą linijki suwmiarki i udokumentowane (ryc. 1). Mięśnie skośne i tętnica rzęskowa pozioma są pomocne w orientacji gałki ziemskiej. Pozostałe szwy mogą wskazywać na zabieg chirurgiczny i nie trzeba ich zdejmować podczas ubruttowiania. Jednak niektórzy chirurdzy zakładają szew w jednym z mięśni prostych podczas enukleacji, co może być pomocne nie tylko w usuwaniu gałki strzeleckiej, ale także w orientacji (jeśli lokalizacja jest zgłaszana). Dokładna dokumentacja wszelkich zmian, przebarwień lub innych nieprawidłowości ma kluczowe znaczenie, ponieważ odkrycia te mogą dostarczyć wczesnych wskazówek na temat leżącej u podstaw patologii. Przezświetlanie jest obowiązkowe do wykrywania guzów wewnątrzgałkowych lub wad rozwojowych, takich jak coloboma i identyfikacji miejsca wcześniejszego zabiegu chirurgicznego.
Cięcie kuli ziemskiej jest zwykle wykonywane po utrwaleniu w 4% paraformaldehydzie (4% PFA) lub 10% formalinie w celu zachowania architektury tkanki. Rutynowe utrwalanie 4% PFA wykonuje się przez 24 godziny. Do mikroskopii elektronowej można zastosować alternatywne utrwalacze do próbek badawczych, na przykład utrwalacz Karnovsky'ego (w tym aldehyd glutarowy) lub 2,5% aldehydu glutarowego. Nacięcie lub wstrzyknięcie utrwalacza nie jest zalecane, ponieważ powoduje to niepotrzebne artefakty. Jednak do celów badawczych gałka ziemska może zostać otwarta w celu lepszej penetracji PFA, w szczególności w celu utrwalenia siatkówki, ale nie jest to zalecane w przypadku rutynowych próbek. Jeśli chodzi o oczy dawcy, mogą one zostać utracone w całości lub po usunięciu guzika twardówkowo-rogówkowego do banku oczu.
Wybór płaszczyzny przekroju - poziomej, pionowej lub ukośnej - zależy od podejrzenia klinicznego i interesujących struktur anatomicznych, w tym miejsc wcześniejszej operacji (np. trabekulektomia w przypadku jaskry, zwykle w pozycji godziny 12)10. Rutynowo kula jest cięta na południku poziomym w celu uzyskania przekroju nerwu źrenicowo-wzrokowego (sekcja PO) z rogówką, źrenicą, soczewką, plamką żółtą i nerwem wzrokowym na jednym odcinku. Przekrój PO można również uzyskać, jeśli wykonywany jest przekrój pionowy lub ukośny. Jednak w tym scenariuszu plamka żółta nie pojawi się na tym samym odcinku co nerw wzrokowy. Sekcja PO jest złotym standardem w badaniu histopatologicznym.
Po uogólnieniu i przecięciu struktury wewnątrzgałkowe są dokładnie sprawdzane, fotografowane i opisywane (ryc. 1). Każda struktura oka (rogówka, stan soczewki, tęczówka, ciało rzęskowe, naczyniówka, siatkówka, ciało szkliste, nerw wzrokowy) należy badać osobno. O ile to możliwe, przekrój nerwu wzrokowego należy uzyskać i przedłożyć osobno. Wszystkie te badania stanowią podstawę do co najmniej korelacji makroskopowo-histologicznej, jeśli nie korelacji kliniczno-patologicznej.
Dlatego dokładny proces ubruttowienia i cięcia jest bardzo istotny w praktyce klinicznej, ponieważ wyłuszczone kule są przekazywane do analizy histopatologicznej po ciężkim urazie, podejrzeniu nowotworów złośliwych lub infekcjach opornych na leczenie. Ustandaryzowany protokół badania makroskopowego umożliwi patologom okulistycznym prześledzenie historii kuli ziemskiej w celu zapewnienia najdokładniejszych diagnoz histopatologicznych, które będą miały znaczenie nie tylko dla drugiego oka pacjenta, ale także dla przyszłych pacjentów. Poniższy protokół opisuje i dokumentuje postępowanie z (nienowotworowymi) oczami płodu i dorosłego w rutynowej diagnozie klinicznej, badaniach sądowych i podejściach badawczych.
Protokół
Należy przestrzegać instrukcji bezpieczeństwa podczas obchodzenia się z próbkami utrwalonymi w formalinie, ponieważ jest ona drażniąca dla skóry, rakotwórcza i embriotoksyczna 11,12,13.
1. Orientacja
- Zidentyfikuj cztery mięśnie proste (ryc. 2A).
- Zidentyfikuj mięsień skośny górny po jego ścięgnalnym wyglądzie (ryc. 2B). Wprowadza się do twardówki na tylno-skroniowej powierzchni kuli ziemskiej w bliskiej odległości od przyczepu mięśnia prostego górnego.
- Zidentyfikuj mięsień skośny dolny. Wprowadza skroniowy dolnie do twardówki między mięśniem prostym bocznym a nerwem wzrokowym (ryc. 2C).
- Zidentyfikuj długą tylną tętnicę rzęskową (ryc. 2B).
UWAGA: W oczach płodu długa tylna tętnica rzęskowa ma kluczowe znaczenie dla identyfikacji południka poziomego, ponieważ mięśnie nie są tak wydatne jak w oczach dorosłych7. - Określ dokładnie bocznokształtność kuli ziemskiej na podstawie kroków 1.1.1-1.1.3 (prawe oko kontra lewe oko).
2. Obrzydliwe
- Zmierz średnicę przednio-tylną (średnica AP), a także średnicę poziomą i pionową w mm (Rysunek 3A,B).
UWAGA: W przypadku oczu płodu średnicę AP należy porównać z nomogramem, aby ocenić mikroftalmię7. - Opisz wszelkie nieprawidłowości zewnętrznego aspektu kuli ziemskiej, w tym między innymi blizny, szwy, medyczne ciała obce (np. opaskę otaczającą do odwarstwienia siatkówki lub urządzenie do drenażu jaskry), ciała obce, deformację (ryc. 4A-D).
- Zmierz średnicę rogówki w poziomie i pionie w mm (Rysunek 3A).
- Opisz aspekt rogówki, w tym między innymi przezroczystość, blizny, oznaki keratoplastyki, szwy, unaczynienie (ryc. 3A).
- Opisz tęczówkę (jeśli jest widoczna) pod względem koloru, konfiguracji źrenic i możliwych nieprawidłowości. Użyj transillumination do oceny wad tęczówki (związanych z urazem lub wadami wrodzonymi).
- Zmierz nerw wzrokowy pod kątem długości i nieprawidłowości (np. krwotoku w osłonkach nerwu wzrokowego) (ryc. 3B).
- Jeśli to możliwe, wykonaj przekrój poprzeczny przez nerw wzrokowy i prześlij go osobno.
- Oświetlić kulę ziemską za pomocą rurki LED ze szczególnym naciskiem na wady tęczówki i cień twardówki, które mogą wynikać z guza, krwotoku lub ciała obcego (ryc. 3C, D).
- Wykonaj dokumentację fotograficzną kuli ziemskiej.
3. Sekcja próbek rutynowych
- Umieść rogówkę w kształcie kuli ziemskiej w dół (Rysunek 5A).
- Zaznacz południk poziomy lub płaszczyznę przekroju długopisem (ryc. 5A-C) tak, aby przekrój znajdował się blisko nerwu wzrokowego i przechodził przez obwodową rogówkę. Dotyczy to również sytuacji, gdy przekrój jest pionowy lub strzałkowy.
UWAGA: Nie przecinaj obszarów zainteresowania, zamiast tego tnij blisko niego - w przeciwnym razie mogą one nie zostać pokryte na przekroju histologicznym, ponieważ tkanka kurczy się w wyniku dalszej obróbki. - Ostrożnie przekrój ostrzem mikrotomu wzdłuż zaznaczonej linii, trzymając kulę drugą ręką.
UWAGA: Nie trzeba usuwać materiału jatrogennego, takiego jak opaska otaczająca (ryc. 4). - Wyjmij kalotę i dokładnie sprawdź, czy nie ma nieprawidłowości (ryc. 5D). Przechowywać w formalinie lub przekazać do dalszej obróbki histologicznej. Jeśli kula jest wypełniona olejem silikonowym (używanym jako tamponada) podczas operacji odwarstwienia siatkówki, zadbaj o sprzęt, ponieważ jest on dość lepki.
- W przypadku czerniaka błony naczyniowej gałki ocznej należy usunąć żyłę wirową; W oczach nienowotworowych nie jest to rutynowo wykonywane.
- Sprawdź wewnętrzne struktury oka: komora przednia; stan soczewki (fakijna lub pseudofakiczna, bezdechowa, zaćma, zaćma wtórna); tęczówka; ciało rzęskowe; Naczyniówki; centralna siatkówka; siatkówka obwodowa; nerw wzrokowy (np. zanik); twardówka (może być pogrubiona w oczach ftycznych lub rozrzedzona w wyniku urazu lub gronkowca).
- Usuń drugą kalotę, aby uzyskać odpowiednią sekcję PO (Rysunek 5E i Rysunek 6A); Ostrożnie umieść otwartą kulę ziemską otworem w dół.
- Przytrzymaj gałkę ziemską jedną ręką i przekrój ją w kierunku równoległym (ale powyżej nerwu wzrokowego i ponownie najlepiej przez obwodową rogówkę). Kula ziemska jest mniej stabilna po otwarciu.
- Usuń kalotę i dokładnie sprawdź, czy nie ma nieprawidłowości. Przechowywać w formalinie lub przekazać do dalszego przetwarzania histologicznego (ryc. 6).
- Wykonaj dokumentację fotograficzną odcinka PO i prześlij ją do dalszej obróbki histologicznej.
4. Przekrój próbek płodu
UWAGA: Są to tylko korekty głównego protokołu opisanego w sekcjach 1 (orientacja), 2 (ubruttowienie) i 3 (sekcja próbek rutynowych).
- Ustaw kulę ziemską rogówką w dół.
- Zidentyfikuj długą tylną tętnicę rzęskową, delikatnie ściskając gałkę ziemską (ryc. 7).
- Wypreparuj gałkę ziemską poziomo blisko nerwu wzrokowego, wywierając lekki nacisk na ostrze mikrotomu. Upewnij się, że obwód rogówki również znajduje się w sekcji.
UWAGA: Trysekcja nie jest zalecana ze względu na mały rozmiar gałki płodowej. - Dokładnie oceń struktury wewnątrzgałkowe i udokumentuj je zdjęciem zgodnie z opisem w kroku 3.6.
UWAGA: Szczególną uwagę należy zwrócić na struktury płodu (np. unaczynienie płodu) lub nieprawidłowości rozwojowe (np. coloboma). - Prześlij główną część kuli ziemskiej do dalszej obróbki.
- Zarchiwizuj pozostałą kalotę w formalinie lub prześlij do dalszej obróbki.
5. Sekcja próbek kryminalistycznych
- Zapoznaj się z pytaniem kryminalistycznym przed sekcją chemiczną. W patologii sądowej należy przygotować się do toksykologicznej analizy części kuli ziemskiej (ciało szkliste) lub wykorzystać je do oszacowania czasu od śmierci (rogówki)2,14.
- W przypadku urazów głowy (AHT) należy wykonać sekcję poziomą, a następnie dokładną inspekcję i dokumentację fotograficzną krwotoków siatkówkowych i krwotoków z osłonki nerwu wzrokowego. Wykonaj barwienie żelaza (np. Pruski błękit Perla), aby ocenić oznaki już zdegradowanych krwotoków.
UWAGA: Bardziej szczegółowy protokół jest dostarczony przez Gilliland i wsp., którzy zalecają usunięcie i analizę oczu i ich zawartości oczodołu15.
Istnieje wiele innych schorzeń prowadzących do krwotoków siatkówki u noworodka oprócz AHT 7,16,17,18,19,20. - W przypadku pytań związanych z zabiegiem chirurgicznym (np. zapalenie wnętrza gałki ocznej4) należy przeprowadzić poziome rozwarstwienie gałki ocznej i ocenę zgodnie z opisem w punkcie 3. W przypadku oczu z trabekulektomią w wywiadzie należy wykonać pionowy przekrój w pobliżu miejsca pęcherzyka (które może być wejściem dla bakterii).
- Ciała obce: Zmierz i sfotografuj obiekt i jego położenie in situ lub pustą przestrzeń, w której przedmiot został umieszczony (metalowe ciała obce wymagają usunięcia przed cięciem, ponieważ nie można ich podzielić na sekcje). Opisz kolor, kształt i konsystencję. Ciało obce należy przechowywać w miejscu, ponieważ może ono zostać ponownie zbadane w celach prawnych.
6. Podejścia alternatywne
UWAGA: Alternatywne podejście można zastosować, jeśli siatkówka musi zostać zbadana przed sekcją 10,21,22. To podejście jest podobne do kul dawcy, w których tkanka twardówki została usunięta do banku oczu.
- Użyj skalpela i przetnij obwodowo w obrębie pars plana (ryc. 8A).
- Usunąć przedni odcinek (rogówkę, brzeg twardówki, soczewkę), przeciąć na pół i poddać rutynowej ocenie histopatologicznej (ryc. 8B).
- Wizualizuj siatkówkę i zobrazuj ją multimodalnie (przed i/lub po fiksacji) (ryc. 8B).
- Usuń obie kaloty w celu dalszej rutynowej obróbki. Ponieważ przedni odcinek został już usunięty, pozostała kula ziemska jest niestabilna; W związku z tym ustabilizuj go bezpiecznie jedną ręką podczas wyjmowania Calotte, jak opisano w krokach 3.1-3.4.
- Dokładnie oceń struktury wewnątrzgałkowe i zrób zdjęcie zgodnie z opisem w kroku 3.6.
- Wyjmij drugą kalotę zgodnie z opisem w krokach 3.7-3.10 (Rysunek 8D).
UWAGA: W przypadku próbek przeznaczonych wyłącznie do badań możliwe są inne podejścia21.
7. Dalsze przetwarzanie
- Po rutynowej obróbce i zatopieniu parafiny należy przygotować odcinki schodkowe o grubości 5 μm, aż nerw wzrokowy i plamka żółta znajdą się na przekroju.
- Indywidualnie określ odległość między sekcjami stopni.
UWAGA: Ta odległość między sekcjami schodków wynosi rutynowo ~250 μm w naszym laboratorium patologii okulistycznej. - Przygotuj sekcje seryjne dla globusów badawczych. Jeśli potrzebne są barwienia immunohistochemiczne, zamontuj sekcje na powlekanych szkiełkach.
Wyniki
Po orientacji powinno być możliwe określenie stronności w przypadku oczu dorosłych. Jest to jednak często niemożliwe w przypadku oczu płodowych. Stronność jest istotna dla potwierdzenia, że usunięto właściwe oko i że jest ono zgodne z raportem. Przed sekcjonowaniem dokumentuje się pomiary. W szczególności w przypadku oczu płodowych pomocny jest nomogram, aby wykluczyć anomalie wielkości gałki ocznej, takie jak mikroftalmia.
W oparciu o wywiad pacjenta oraz badanie prześwietleniowe planuje się przecięcie gałki ocznej. Gałkę oczną zazwyczaj przecina się w płaszczyźnie poziomej, co wymaga prawidłowej identyfikacji płaszczyzny poziomej, zgodnie z powyższym opisem. W przypadku występowania obszarów szczególnego zainteresowania (np. kolobomy, niepodejrzewanych zmian zidentyfikowanych podczas prześwietlania lub miejsc zabiegów chirurgicznych, takich jak trabekulektomia), sposób przecinania jest odpowiednio dostosowywany. Docelowym rezultatem przecinania jest prawidłowy przekrój tylnego bieguna (PO) (Rycina 5 oraz Rycina 6).
Niewłaściwie wykonane przekroje gałki ocznej upośledzają precyzyjną korelację kliniczno-patologiczną oraz interpretację wyników histologicznych, co może mieć wpływ na dalsze postępowanie z pacjentem. Na przykład jedną z najgroźniejszych diagnoz, które należy wziąć pod uwagę, jest zapalenie współczulne oka23 – obustronny, przewlekły zapalenie ziarniniakowe błony naczyniowej oka, które może prowadzić do ślepoty w drugim, zdrowym oku (oku współczulnym). Jednostkę tę należy wykluczyć w każdym przypadku badania gałki ocznej, a w szczególności w przypadku oczu ślepych i bolesnych. Ponieważ jest to kluczowe dla zachowania drugiego oka, do oceny niezbędne są reprezentatywne przekroje gałki ocznej, najlepiej w formie przekrojów PO.
W przypadku błędnego wykonania cięcia przez całą rogówkę zamiast sekcji obwodu, należy przekazać kalotę wraz z rogówką i odcinkiem przednim oraz nieudany przekrój PO. Drugą kalotę należy usunąć zgodnie z powyższym opisem, aby gałka oczna zmieściła się w kasecie. Warto zauważyć, że w oczach zmresizedowanych może wystąpić metaplazja kostna nabłonka pigmentowego siatkówki, co sprawia, że sekcja gałki ocznej jest niemal niemożliwa. Gałkę oczną należy dekalcyfikować w 5% kwasie azotowym przez 24 h, a następnie w 5% roztworze siarczanu litu lub sodu przez 24 h, przechowywać w wodzie z kranu przez 24-48 h i ponownie spróbować wykonać cięcie gałki. Proces dekalcyfikacji należy powtarzać do momentu, aż stanie się możliwe wykonanie sekcji gałki ocznej. Na koniec należy przeprowadzić dokumentację fotograficzną każdej gałki ocznej. Jest to istotne nie tylko z powodów medycyny sądowej, ale również pomocne w przypadku wystąpienia nieoczekiwanych znalezisk histologicznych.
Rysunek 1: Schemat blokowy przygotowania, orientacji i sekcjonowania oczu bez zmian nowotworowych, przedstawiający odpowiednie etapy w formie listy kontrolnej. Skrót: LED = dioda emitująca światło. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 2: Orientacja. Rogówka jest wyraźnie widoczna w widoku przednim. (A) Miejsca przyczepu czterech mięśni prostych zaznaczono grotami strzałek. (B) Nerw wzrokowy (gwiazdka) jest widoczny w widoku tylnym. Tętnica rzęskowa długa (strzałka) wyznacza południk poziomy. Typowy mięsisty przyczep mięśnia skośnego dolnego (grot strzałki) znajduje się w przybliżeniu po stronie skroniowej. Dwie żyły wiry zaznaczono cienkimi strzałkami. (C) Ścięgnisty przyczep mięśnia skośnego górnego (grot strzałki) znajduje się górnie, pomiędzy mięśniem prostym górnym a nerwem wzrokowym. Żyłę wirą zaznaczono cienką strzałką. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 3: Makroskopowe badanie materiału. (A) Pomiar średnicy w poziomie i pionie w mm (linia przerywana). Pomiar średnicy rogówki, a na przykład średnicy keratoplastyki. (B) Pomiar średnicy przednio-tylnej w mm (linia czerwona) oraz długości nerwu wzrokowego (linia zielona). Nerw wzrokowy zostaje przecięty w poprzek (linia przerywana) i przekazany osobno do dalszego przetwarzania. (C) Standardowa transiluminacja gałki ocznej za pomocą światła LED. (D) W transiluminacji widoczny jest cień spowodowany guzem naczyniówki (strzałka). Skróty: LED = dioda elektroluminescencyjna. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 4: Ciała obce poza gałką oczną. (A) Gałka oczna z otaczającą ją taśmą/cerklażem (strzałka; nerw wzrokowy oznaczono gwiazdką). (B) Po przecięciu w płaszczyźnie poziomej taśma otaczająca nadal przylega do gałki ocznej (strzałki). (C) Liczne zewnętrzne ciała obce zastosowane podczas historycznej operacji odwarstwienia siatkówki, składające się z płytek (gwiazdka) i kilku klamer twardówki (strzałka). (D) Odpowiadający temu przekrój barwiony hematoksyliną i eozyną ukazuje wewnątrz twardówkowe położenie klamry (strzałka) oraz negatywny obraz płytki pozatwardówkowej (gwiazdka). Rogówkę zaznaczono w C i D cienką strzałką, a nerw wzrokowy grotem strzałki w D. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 5: Sekcjonowanie. (A) Gałka oczna jest ułożona rogówką do dołu (to samo oko co na Rysunku 2) i (B) zaznaczono górną (czerwoną) oraz dolną (niebieską) płaszczyznę cięcia. (C) Płaszczyzna cięcia przebiega idealnie przez obwodową część rogówki/obrzeże. (D) Po usunięciu górnej kaloty widoczne jest lejkowate odwarstwienie siatkówki. Przecięcie znajduje się blisko obwodowej części rogówki (strzałka), co jest jednak wystarczające do analizy. (E) Usunięcie dolnej kaloty (zwróć uwagę na obwodową część rogówki na przekroju, strzałka) pozwala uzyskać zamierzony przekrój w linii źrenica–nerw wzrokowy. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 6: Przekroje PO i calotte. (A) przekrój PO, (B) górna oraz (C) dolna calotte. Pars plicata ciała rzęskowego została zaznaczona strzałkami na zdjęciach B i C. Calotte bez istotnych klinicznie szczegółów nie wymagają dalszego przetwarzania i są archiwizowane. Skrót: PO = źrenica-nerw wzrokowy. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 7: Oczy płodowe i mikroftalmiczne. (A) Regularne oko płodowe, 21. tydzień gestacji i 10 mm średnicy AP. (B) Delikatne uciskanie pęsetą ujawnia długą tylną tętnicę rzęskową (groty strzałek), która wyznacza południk poziomy. (C) Po przekrojeniu można obejrzeć struktury wewnątrzgałkowe, w tym tętnicę szklistkową (strzałka). (D) Oko mikroftalmiczne u osobnika dorosłego. Rogówkę zaznaczono strzałką. (E) Gałki oczne zostały przekrojone; nie udało się zidentyfikować długiej tylnej tętnicy rzęskowej. Skrót: AP = przednio-tylny. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 8: Nacięcie wieńcowate. Nacięcie wieńcowate jest przydatne, jeśli planowane jest obrazowanie dna oka po śmierci. Podczas transiluminacji płaska część ciała rzęskowego może zostać zidentyfikowana jako okrągła, pasmowata struktura. (A) Za pomocą skalpela wykonuje się okrągłe nacięcie w obszarze płaskiej części ciała rzęskowego (linia przerywana) i usuwa się odcinek przedni. (B) Siatkówka i nerw wzrokowy mogą zostać udokumentowane i poddane obrazowaniu. (C) Następnie osobno bada się odcinek przedni. (D) Przekrój poziomy z usuniętym odcinkiem przednim. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina dodatkowa S1: Stanowisko z mikroskopem sekcyjnym. Stanowisko pracy z wykorzystaniem zużytego mikroskopu do chirurgii okulistycznej. (A) Rura LED (strzałka) oraz sprzęt niezbędny do makroskopowego opracowania i sekcjonowania. Wymagane materiały to (B) linijka, suwmiarka, pęseta oraz (C) mikrotom/żyletki. Do sekcjonowania gałek ocznych osobników dorosłych zalecane są ostrza do mikrotomu (po prawej); w przypadku oczu płodowych lub innych preparatów okulistycznych wystarczające są żyletki (po lewej). (D) Mikroskop sekcyjny z podłączoną kamerą do dokumentacji preparatu. Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.
Dyskusja
Protokół ten ma na celu standaryzację ogólnego badania nienowotworowych gałek ocznych. Najważniejsze wytyczne w piśmiennictwie koncentrują się głównie na oczach z guzem wewnątrzgałkowym 24,25. Odpowiednie protokoły sekcji można znaleźć na stronie internetowej Amerykańskiej Akademii Okulistyki26, na różnych stronach internetowych uniwersytetów, na stronie internetowej College of American Pathologists, a także w podręcznikach patologii okulistycznej 7,10. Istnieją również specjalne protokoły do celów badawczych, na przykład fluorescencja arkusza świetlnego dla naczyń naczyniowych oka 27,28,29.
O ile nam wiadomo, nie ma opublikowanej dyrektywy dotyczącej systematycznego ubruttowiania wyłuszczonych kul nienowotworowych. Warto zauważyć, że nasze wytyczne mają na celu poprawę oceny próbek wyłuszczenia, które różnią się od oczu nowotworowych tym, że główny cel badań może nie być z góry określony. Co więcej, oczy nienowotworowe mają zwykle długą historię oczną, w tym operację, z różnorodnymi zmianami wewnątrzgałkowymi wyjaśniającymi patofizjologię chorób oczu i gojenie się ran. Patroszenie - struktury wewnątrzgałkowe są usuwane, podczas gdy twardówka i nerw wzrokowy pozostają u pacjenta - nie pozwala na precyzyjną lokalizację wyników ocznych.
W przypadkach, gdy wyłuszczenie jest wymagane we wskazaniach innych niż guz, wszystkie inne dostępne opcje leczenia zawiodły, a pacjenci zazwyczaj zgłaszają ślepe, bolesne oko z powodu jaskry wtórnej (np. po proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej lub niedrożności żyły środkowej siatkówki), ciężkim urazem oka, niekontrolowanym perforowaniu chorób rogówki lub frustrującej operacji odwarstwienia siatkówki (co stało się rzadkie ze względu na ulepszone techniki chirurgii siatkówki). Ponieważ okulistyka jest wysoce wyspecjalizowaną dyscypliną chirurgiczną, istnieje wiele możliwości zachowania wzroku pacjenta lub przynajmniej utrzymania oka w stanie bezbolesnym, a wyżej wymienione przyczyny wyłuszczenia są na szczęście rzadkie. Wielu pacjentów poddawanych enukleacji ma zatem historię wielu interwencji chirurgicznych, takich jak keratoplastyka, obniżenie ciśnienia lub operacja siatkówki. Prześledzenie historii pacjenta, która nie zawsze jest szczegółowo wymieniona w formularzu wniosku o patologię, ma kluczowe znaczenie dla decyzji o tym, jak wykonać sekcję oka.
Kompleksowe badanie próbek wyłuszczenia poprawia opiekę nad pacjentem dzięki lepszemu zrozumieniu poważnych chorób oczu, które mogą prowadzić do tego ostatecznego zabiegu chirurgicznego. Odpowiednie ubruttowienie zwiększa również korelację między obrazowaniem multimodalnym a wynikami histologicznymi, jak opisano w Eagle21. Co więcej, ogólne badanie kul ma dużą wartość edukacyjną, ponieważ pomaga studentom i mieszkańcom lepiej zrozumieć złożoność i zakres różnych chorób oczu oraz implikacje interwencji chirurgicznych.
W przypadku oczu płodu standaryzowane badanie pomaga w dokładnej diagnozie morfologicznej wad rozwojowych oka. Wraz z innymi wynikami uzyskanymi podczas sekcji zwłok płodu, często pozwala to na dokładną klasyfikację zespołu, a tym samym usprawnienie poradnictwa genetycznego dla rodziców w zakresie ryzyka nawrotu w kolejnych ciążach.
Prawidłowe umiejscowienie próbki jest kluczowym krokiem w stosowaniu tego protokołu. Błąd na tym etapie badania może zagrozić opisowi i lokalizacji wyników, powodując powstanie nieprawidłowego raportu. Jednym z kluczowych czynników ograniczających tę metodę jest zachowanie kuli ziemskiej. Próbka pozostawiona bez formaliny przez wiele godzin może wykazywać oznaki autolizy, co może zagrozić ocenie histopatologicznej, w tym barwieniu immunohistochemicznemu1. Co więcej, zniekształcenia architektoniczne, które często występują w oczach ftycznych, mogą utrudniać prawidłowe ustawienie kuli ziemskiej oraz wykonanie precyzyjnego i symetrycznego nacięcia. Aby temu zaradzić, poszukaj kluczowych struktur anatomicznych.
Podsumowując, proponujemy systematyczny protokół kompleksowego badania wyłuszczonych oczu, mający na celu poprawę opieki nad pacjentem poprzez zwiększenie dokładności diagnostycznej i zapewnienie możliwości edukacyjnych. Nasze podejście skupia się na prawidłowej identyfikacji struktur anatomicznych i orientacji przestrzennej wycinka, zapewniając prawidłową ocenę i dokumentację zmian patologicznych. Standaryzacja badania brutto kul nienowotworowych powinna zostać wdrożona w laboratoriach patologicznych w celu poprawy opisowej i diagnostycznej patologii okulistycznej do celów klinicznych i edukacyjnych oraz wspierania przyszłych badań nad korelacjami kliniczno-patologicznymi.
Oświadczenia
Martina C. Herwig-Carl jest współautorką książki "Fetal and Neonatal Eye Pathology", Springer 2020; Sekretarz Międzynarodowego Towarzystwa Patologii Okulistycznej (ISOP); Członek komitetu sekcji "Patologia okulistyczna" w Niemieckim Towarzystwie Okulistycznym (DOG); Członek "Komitetu Programowego Dorocznego Spotkania" ARVO dla sekcji "Patologia anatomiczna (AP)". Frank G. Holz: Acucela (C,F,R), Alcon (C,F,R), Alexion, Apellis (C,R), Allergan/AbbVie company (F,R), Bayer (C,F,R), Boehringer Ingelheim (C), CenterVue (F), Ellex (R), Genentech/Roche (C,F,R), Geuder (C), Grayburg Vision (C,R), Kanghong (C,F), Heidelberg Engineering (C,F,R), Lin BioScience (C,R), NightStarX (F), Novartis (C,F,R), Optos (F), Oxurion (C,R), Pixium Vision (C,F,R), Stealth Biotherapeutics (C,R), Zeiss (F,R). Pozostali autorzy nie mają do zadeklarowania konfliktu interesów. [C: konsultant; F: wsparcie finansowe; R: odbiorca]
Podziękowania
Prace te były wspierane przez Fundusz Publikacji Otwartego Dostępu Uniwersytetu w Bonn.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Linijka suwmiarki | Mauser | poza rynkiem | INOX Messchieber 0- 200 mm |
| Mikroskop preparacyjny lub wyrzucony mikroskop chirurgiczny | Mö ller Wedel | poza rynkiem | |
| Kleszcze | Nauka piękna | 11203-23 | SS INOX |
| Łącznik HistoBond | Marienfeld, Niemcy | DIN ISO 8037-1 | Prowadnice powlekane |
| Rura LED do transilluminacji w ciemnym pomieszczeniu | Schott, Moguncja | poza rynkiem | Zobacz materiał KL150 |
| Ostrze mikrotomu | Ostrza mikrotomów z piór | N/A | Typ A35 |
Bibliografia
- Torczynski, E. Preparation of ocular specimens for histopathologic examination. Ophthalmology. 88 (12), 1367-1371 (1981).
- Atreya, A., Ateriya, N., Menezes, R. G. The eye in forensic practice: In the dead. Med Leg J. , (2024).
- Herwig-Carl, M. C., Holz, F. G., Löffler, K. U. Die Geschichte eines Auges – Untersuchung enukleierter Bulbi. Der Ophthalmologe. 117 (12), 1171-1179 (2020).
- Herwig-Carl, M. C., Holz, F., Löffler, K. U. Endophthalmitis aus ophthalmopathologischer Sicht. Klin Monbl Augenheilkd. 239 (7), 867-875 (2022).
- Herwig-Carl, M. C., Loeffler, K. U., Müller, A. M. Bedeutung der Untersuchung fetaler Augen : Ergänzung der Fetobduktion. Pathologe. 38 (4), 231-240 (2017).
- Herwig, M. C., Müller, A. M., Holz, F. G., Loeffler, K. U. Analyse eines ophthalmopathologischen Kollektivs humaner fetaler Augen unter besonderer Berücksichtigung außergewöhnlicher Befunde. Der Ophthalmologe. 107 (11), 1051-1058 (2010).
- Verdijk, R. M., Herwig-Carl, M. C. Fetal and Neonatal Eye Pathology. , Springer International Publishing. Cham. (2020).
- Breazzano, M. P., Unkrich, K. H., Barker-Griffith, A. E. Clinicopathological findings in abusive head trauma: analysis of 110 infant autopsy eyes. Am J Ophthalmol. 158 (6), 1146-1154.e2 (2014).
- Watts, P., et al. Abusive head trauma and the eye in infants and children - clinical guideline update by the royal college of ophthalmologists and the royal college of paediatrics and child health: executive summary. Eye (Lond). 38 (10), 1783-1786 (2024).
- Spencer, W. H. Ophthalmic pathology: An atlas and textbook. , Saunders. Philadelphia, PA. (1985).
- Khoshakhlagh, A. H., Mohammadzadeh, M., Sicard, P., Bamel, U. Human exposure to formaldehyde and health risk assessment: a 46-year systematic literature review. Environ Geochem Health. 46 (6), 206(2024).
- Protano, C., et al. The carcinogenic effects of formaldehyde occupational exposure: A systematic review. Cancers. 14 (1), 165(2021).
- Duong, A., Steinmaus, C., McHale, C. M., Vaughan, C. P., Zhang, L. Reproductive and developmental toxicity of formaldehyde: a systematic review. Mutat Res. 728 (3), 118-138 (2011).
- Ang, J. L., Collis, S., Dhillon, B., Cackett, P. The eye in forensic medicine: A narrative review. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 10 (5), 486-494 (2021).
- Gilliland, M. G. F., et al. Guidelines for postmortem protocol for ocular investigation of sudden unexplained infant death and suspected physical child abuse. Am J Forensic Med Pathol. 28 (4), 323-329 (2007).
- Bhardwaj, G., et al. A systematic review of the diagnostic accuracy of ocular signs in pediatric abusive head trauma. Ophthalmology. 117 (5), 983-992.e17 (2010).
- Herwig, M. C., Müller, A. M., Kuchelmeister, K., Loeffler, K. U. Pre- and intraretinal haemorrhages in a 22-week-old fetus of a mother suffering from HELLP syndrome and factor V Leiden mutation with deep vein thrombosis. Acta. 95 (1), e83-e84 (2017).
- Thau, A., et al. Retinal hemorrhage and bleeding disorders in children: A review. Child abuse Negl. 112, 104901(2021).
- Mattheij, M., et al. Retinal haemorrhages in a university hospital: not always abusive head injury. Acta Neurol Belg. 117 (2), 515-522 (2017).
- Maguire, S. A., et al. Retinal haemorrhages and related findings in abusive and non-abusive head trauma: a systematic review. Eye (London). 27 (1), 28-36 (2013).
- Eagle, R. C. Optical coherence tomography: Clinicopathologic correlations - The 2016 Gordon K. Klintworth lecture. Ocul Oncol Pathol. 4 (4), 203-212 (2018).
- Stockinger, P., et al. Vergleichende In-vivo-/Ex-vivo-Bildgebung des hinteren Augenabschnitts - Version. Der Ophthalmologe. 118 (Suppl 2), 153-159 (2021).
- Agarwal, M., et al. Sympathetic ophthalmia - An Overview. Ocul Immunol Inflamm. 31 (4), 793-809 (2023).
- Albert, D., Syed, N. Protocol for the examination of specimens from patients with uveal melanoma: a basis for checklists. Arch Pathol Lab Med. 125 (9), 1177-1182 (2001).
- Albert, D., Syed, N. Protocol for the examination of specimens from patients with retinoblastoma: a basis for checklists. Arch Pathol Lab Med. 125 (9), 1183-1188 (2001).
- American Academy of Ophthalmology (AAO). , https://www.aao.org/education/image/gross-dissection-of-globe (2025).
- Lu, W., et al. Corrigendum to 'Recent progress in optical clearing of eye tissues' Exp. Eye Res (Nov; 2021) 212 108796. Exp Eye Res. 214, 108896(2022).
- Lu, W., et al. Recent progress in optical clearing of eye tissues. Exp Eye Res. 212, 108796(2021).
- Darche, M., et al. Three-dimensional characterization of developing and adult ocular vasculature in mice using in toto clearing. Commun Biol. 5 (1), 1135(2022).
Przedruki i uprawnienia
