Artykuł metodologiczny

Ekstrakcja śródwątrobowej kamicy dróg żółciowych podczas endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej przy użyciu jednorazowego ultracienkiego cholangioskopu przezustnego

DOI:

10.3791/68120

⸱

27 czerwca 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Endoscopy, Shanghai Tong Ren Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Tutaj prezentujemy nowatorską ultradelikatną ultradelikatną cholangioskopię przezustną do wewnątrzwątrobowej ekstrakcji kamieni żółciowych pod bezpośrednią wizualizacją podczas endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP), wykazując zadowalające wyniki minimalnie inwazyjnego leczenia pacjentów cierpiących na tę chorobę.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Kamica wątrobowa odnosi się do obecności kamieni w rozgałęzionych drogach żółciowych powyżej zbiegu lewego i prawego przewodu pokarmowego, często towarzyszy im kamienie pozawątrobowych dróg żółciowych. Kamienie te mogą wywoływać miejscowe infekcje i wtórne zwężenia dróg żółciowych, utrudniając ich wydzielanie i prowadząc do poważnych powikłań. Chociaż endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) jest skuteczną minimalnie inwazyjną metodą leczenia kamicy dróg żółciowych, często trudno jest zająć się kamicą wątrobową przy użyciu tej techniki.

Ten artykuł przedstawia krok po kroku opis procedury ECPW z użyciem nowatorskiego ultracienkiego cholangioskopu doustnego. W tym przypadku kamienie zostały z powodzeniem usunięte od pacjenta z wewnątrzwątrobową kamicą dróg żółciowych pod bezpośrednią wizualizacją przy użyciu nowatorskiego jednorazowego ultracienkiego cholangioskopu przezustnego. Proces terapeutyczny uwypuklił natychmiastowość i skuteczność cholangioskopii przezustnej w poruszaniu się po wewnątrzwątrobowych drogach żółciowych i usuwaniu kamieni. Takie podejście dostarcza cennych informacji na temat radzenia sobie z podobnymi przypadkami w przyszłości, potencjalnie przynosząc korzyści większej liczbie pacjentów z podobnymi schorzeniami.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Kamica wątrobowa odnosi się do kamieni znajdujących się w drogach żółciowych rozgałęziających się powyżej zbiegu prawego i lewego przewodu wątrobowego. Kamienie te mogą powodować niedrożność dróg żółciowych, co prowadzi do upośledzenia drenażu żółci i objawów, takich jak ból brzucha, gorączka i żółtaczka (zażółcenie skóry i twardówki). Przewlekła kamica wątroby może prowadzić do poważnych powikłań, w tym marskości żółciowej wątroby, atrofii wątroby i innych zmian w wątrobie. Obecnie podstawowe leczenie kamicy wątrobowej obejmuje interwencje chirurgiczne, takie jak choledochotomia, hepatektomia i choledochotomia laparoskopowa. Jednak procedury te wiążą się ze znacznym traumą i przedłużonymi okresami rekonwalescencji, co stanowi wyzwanie, szczególnie dla pacjentów słabszych fizycznie1,2.

Wraz z postępem technik minimalnie inwazyjnych, endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) okazała się skuteczna w leczeniu kamieni pozawątrobowych dróg żółciowych. Może również dotyczyć niektórych kamieni pozawątrobowych rozciągających się do przewodów wewnątrzwątrobowych lub kamieni wewnątrzwątrobowych znajdujących się w pobliżu wnęki. Podczas ECPW kamienie są usuwane za pomocą endoskopu, który jest wprowadzany przez jamę ustną i przechodzi przez brodawkę dwunastnicy do dróg żółciowych. To minimalnie inwazyjne podejście pozwala uniknąć tradycyjnej chirurgii, zmniejsza cierpienie pacjenta i minimalizuje zakłócenia fizyczne. Jednak ECPW nie jest pozbawiony wyzwań, szczególnie w zakresie osiągnięcia selektywnej kaniulacji docelowych wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych3,4,5.

W tym artykule przedstawiamy przypadek 37-letniej pacjentki z nawracającą kamicą wątrobową, która przeszła ECPW wspomagane przez nowatorski ultracienki cholangioskop przezustny. Celem tego protokołu jest zilustrowanie podejścia technicznego, bezpieczeństwa klinicznego i wyników ECPW wspomaganego cholangioskopią przezustną w leczeniu kamicy wątrobowej.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

To badanie zostało zatwierdzone przez komisje etyczne Szpitala Shanghai Tong Ren i Shanghai Jiao Tong University School of Medicine. (Zatwierdzenie etyczne nr: A2023-085-01).

1. Przygotowanie przedoperacyjne

  1. Przeprowadź obrazowanie przedoperacyjne, aby ocenić lokalizację, wielkość i liczbę kamieni wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.
  2. Oceń, czy pacjent kwalifikuje się do operacji endoskopowej i zidentyfikuj ewentualne przeciwwskazania.
  3. Indometacynę doodbytniczą należy podawać profilaktycznie (100 mg) 30 minut przed ECPW w celu zmniejszenia ryzyka zapalenia trzustki (PEP) po ECPW, zgodnie z aktualnymi wytycznymi6. Zapewnij dożylne nawodnienie i profilaktykę antybiotykową.

2. Eksploracja dwunastnicy

  1. Wykonać duodenoskopię w znieczuleniu ogólnym z pacjentem w lewej pozycji leżącej z zastosowaniem wdmuchiwania CO2.
    1. Delikatnie przesuń duodenoskop przez przełyk do żołądka. W obszarze wizualizacji bocznej przesuń lunetę wzdłuż większej krzywizny w kierunku odźwiernika.
    2. Używając subtelnej rotacji i kątowania, przetnij odźwiernik, aby wejść do opuszki dwunastnicy. Osiągnij dalszy postęp w dwunastnicy zstępującej (druga część) poprzez redukcję pętli poprzez obrót zgodnie z ruchem wskazówek zegara i kątowanie w górę.
    3. Potwierdzenie lokalizacji głównej brodawki dwunastnicy ma kluczowe znaczenie. Zminimalizuj wdmuchiwanie powietrza, aby zoptymalizować wizualizację i komfort pacjenta.
  2. Odessać resztki płynu żołądkowego i zlokalizować główną brodawkę dwunastnicy.
    UWAGA: Zapewnić bezpieczny dostęp do dwunastnicy zstępującej i potwierdzić odpowiednią wizualizację brodawki za pomocą widoku bocznego duodenoskopu i fluoroskopii rentgenowskiej.

3. Selektywna intubacja żółciowa głównej brodawki

  1. Obserwuj morfologię i otwarcie brodawki głównej, aby określić przebieg wspólnego przewodu żółciowego.
  2. Po zidentyfikowaniu głównej brodawki dwunastnicy ustaw duodenoskop tak, aby wyrównać oś kaniulacji z ujściem dróg żółciowych.
  3. Delikatnie przesuwaj zwieracz lub cewnik, często w połączeniu z prowadnikiem pod kontrolą fluoroskopową. Dokonaj subtelnych korekt położenia lunety (np. kątowanie w górę, lekki obrót) i manipulacji cewnikiem, aby uzyskać selektywne wejście do dróg żółciowych.
    UWAGA: Wycofanie żółci lub wstrzyknięcie kontrastu potwierdza prawidłową kaniulację. Jeśli pojawią się trudności, można zastosować techniki, takie jak dostęp przewodowy, wstępnie wycięty zwieracz lub urządzenia wspomagające (np. umieszczenie stentu trzustkowego). Minimalny uraz brodawki i unikanie kaniulacji przewodu trzustkowego są priorytetem w celu zmniejszenia ryzyka zapalenia trzustki.

4. Endoskopowa cholangiografia wsteczna

  1. Po udanej kaniulacji należy wykonać delikatne aspiracje żółci przez cewnik lub zwieracz pod kontrolą fluoroskopową, aby potwierdzić ułożenie w świetle i wykluczyć powietrze. Następnie należy stopniowo wstrzykiwać rozpuszczalny w wodzie jodowy środek kontrastowy w ramach obrazowania w czasie rzeczywistym, aby uwidocznić anatomię dróg żółciowych.
  2. Powoli wstrzykiwać środek kontrastowy, aby uwidocznić drogi żółciowe, zidentyfikować wady wypełnienia oraz ocenić lokalizację, wielkość i liczbę kamieni.
    UWAGA: Należy uważać, aby nie dopuścić do przepełnienia, które może zaciemnić patologię lub zwiększyć ryzyko zapalenia trzustki. Cykle aspiracji i iniekcji pomagają zoptymalizować zmętnienie przewodów, jednocześnie minimalizując powikłania związane z ciśnieniem. Unika się kaniulacji przewodu trzustkowego, chyba że jest to wskazane klinicznie.

5. Selektywna wewnątrzwątrobowa kaniulacja dróg żółciowych wspomagana cholangioskopią przezustną

  1. Umieść prowadnik w świetle cholangioskopii przezustnej, aby wprowadzić cholangioskopię przezustną wzdłuż prowadnika przez kanał endoskopowy do wspólnego przewodu żółciowego.
  2. Pod wpływem fluoroskopii rentgenowskiej i prowadnika przesunąć cholangioskopię ustną do docelowych gałęzi dróg żółciowych, jak określono na cholangiogramie.
    UWAGA: Utrzymując stabilną pozycję duodenoskopu względem głównej brodawki dwunastnicy, zastosowano wskazówki dotyczące obrazowania w czasie rzeczywistym, aby zapewnić skuteczną cholangioskopię przezustną selektywną kaniulację wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.

6. Bezpośrednia ekstrakcja kamieni pod kontrolą cholangioskopu peroral

  1. Wprowadź kosz siatkowy przez cholangioskopię przezustną, chwyć kamień pod bezpośrednią wizualizacją i wycofaj cholangioskopię do brodawki głównej, uwalniając kamień do dwunastnicy.
  2. Powtarzaj ten proces, aż wszystkie kamienie wewnątrzwątrobowe dróg żółciowych zostaną usunięte.
    UWAGA: Procedura wymaga cierpliwości, ostrożności i pomocy wykwalifikowanego asystenta, aby upewnić się, że prowadnik pozostaje na swoim miejscu, a ekstrakcja kamienia jest skuteczna.

7. Wprowadzenie rurki nosowej

  1. Potwierdź usunięcie kamienia za pomocą cholangiografii, a następnie umieść rurkę nosowo-żółciową wzdłuż prowadnika do docelowego wewnątrzwątrobowego przewodu żółciowego pod fluoroskopią rentgenowską. Zapewnia to drożność dróg żółciowych i ułatwia monitorowanie pooperacyjne.
  2. W okresie pooperacyjnym obserwuj rutynową morfologię krwi, czynność wątroby, amylazę krwi i drenaż nosowo-żółciowy.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W lipcu tego roku, u 37-letniej pacjentki, u której wystąpiły bóle w górnej części brzucha z gorączką, zdiagnozowano zapalenie dróg żółciowych i wewnątrzwątrobową kamicę żółciową. Podobne objawy rok temu, poprawiły się po leczeniu przeciwinfekcyjnym. Tomografia komputerowa (CT) i cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP) wykazały zapalenie dróg żółciowych i kamicę choledochochizy wewnątrzwątrobowej (Ryc. 1). Przedoperacyjne wskaźniki biochemiczne i krzepnięcia pacjenta nie wykazywały ocz...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Wraz z ciągłym rozwojem medycyny i pogłębianiem badań nad patogenezą, możemy stosować coraz bardziej małoinwazyjne metody leczenia różnych chorób, takich jak ECPW w kamicy żółciowej. Konwencjonalne ECPW wykonuje się za pomocą obrazowania rentgenowskiego, a jego wadą jest brak możliwości przeprowadzenia diagnostyki i leczenia cholangioendoskopowego w czasie rzeczywistym. W przeciwieństwie do tego, tradycyjna choledochotomia może zapewnić usunięcie kamieni pod bezpośrednim wzrokiem, ale jest bardziej inwazyjna

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ta praca była wspierana przez Shanghai Natural Science Foundation (No. 21ZR1458600), Shanghai Jiaotong University Medical-Engineering Cross Research Fund (No. YG2022ZD031), projekt naukowo-badawczy Komitetu Zdrowia i Dobrego Samopoczucia Changning District Shanghai (20214Y007), Kluczowe laboratorium Miejskiej Komisji Zdrowia w Szanghaju w zakresie innowacji i translacji nowotworów przewodu pokarmowego (nr ZDSYS-2021-01), Fundacja Wschodzącej Gwiazdy Szpitala Szanghaj Tongren (TRKYRC-xx202211) oraz Projekt badań klinicznych branży zdrowotnej Komisji Zdrowia w Szanghaju (nr 20234Y0016), Projekt Kluczowej Dyscypliny Miejskiego Systemu Zdrowia w Szanghaju (2024ZDXK0004), Szanghajskie Kluczowe Laboratorium Elastycznej Robotyki Medycznej, SKL-FMR.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Kosz ekstrakcyjny choledochoskopowyMicro-Tech (Nanjing) Co.LtdCEB00000Kosz siatkowy do usuwania kamieni 
CleverCut 3VOlympus MedicalKD-V411M-0725selektywna kaniulacja dróg żółciowych i sfinkterotomia brodawkowata
Duodenoskopia EndoskopiaOlympus MedicalTJF-260Vdo ECPW
EyeMAXMicro-Tech (Nanjing) Co.Ltd CDS22001Jednorazowy ultracienki cholangioskop przezustny
Balon do ekstrakcji fuzyjnej z wieloma rozmiaramiCook MedicalG31537Balon do oczyszczania kamieni dróg żółciowych 
Balon do rozszerzania dróg żółciowych Fusion Titan Cook MedicalFS-BDB-6X4Dylatacja brodawki pierwotnej
Jagwire High Performance Guidewire   Boston ScientificM00556580Guidewire
Zestawy do drenażu dróg żółciowych nosaCook MedicalENBD-7-LIGUORYDrenaż nosowo-żółciowy

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Namgoong, J. M., et al. Comparison of laparoscopic versus open left hemihepatectomy for left-sided hepatolithiasis. Int J Med Sci. 11 (2), 127-133 (2014).
  2. Pu, T., et al. Clinical online nomogram for predicting prognosis in recurrent hepatolithiasis after biliary surgery: A multicenter, retrospective study. World J Gastroenterol. 28 (7), 715-731 (2022).
  3. Hu, Y., et al. Therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography in a patient with situs inversus viscerum. World J Gastroenterol. 21 (18), 5744-5748 (2015).
  4. Al-Habbal, Y., et al. Retrospective comparative analysis of choledochoscopic bile duct exploration versus ERCP for bile duct stones. Sci Rep. 10 (1), 14736(2020).
  5. Williams, E., et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 66 (5), 765-782 (2017).
  6. Buxbaum, J. L., et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on post-ERCP pancreatitis prevention strategies: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 97 (2), 153-162 (2023).
  7. Liu, W. H., et al. From darkness to brightness: the cholangioscopy-guided selective biliary cannulation with the help of transparent cap during ERCP. Endoscopy. 55 (S01), E320-E321 (2023).
  8. Zhou, L., et al. Feasibility of gallbladder lesion visualization using a novel ultrafine peroral cholangioscopy: A preliminary investigation. Dig Liver Dis. 56 (5), 841-846 (2024).
  9. Tao, L., et al. Gallbladder polyp removal by hot biopsy forceps under direct visualization using a novel peroral choledochoscope. Gastrointest Endosc. 98 (6), 1030-1031 (2023).
  10. Zhou, L., et al. Visualization of a gallbladder neuroendocrine carcinoma using a novel peroral cholangioscope. Endoscopy. 55 (S01), E829-E830 (2023).
  11. Lin, D., et al. Direct visualization endoscopic retrograde appendicitis therapy for treatment of acute uncomplicated appendicitis. Surg Endosc. 38 (10), 6156-6160 (2024).
  12. Fugazza, A., et al. The outcomes and safety of patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography combining a single-use cholangioscope and a single-use duodenoscope: A multicenter retrospective international study. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 23 (1), 71-76 (2024).
  13. Subhash, A., Buxbaum, J. L., Tabibian, J. H. Peroral cholangioscopy: Update on the state-of-the-art. World J Gastrointest Endosc. 14 (2), 63-76 (2022).
  14. McCarty, T. R., Gulati, R., Rustagi, T. Efficacy and safety of peroral cholangioscopy with intraductal lithotripsy for difficult biliary stones: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 53 (2), 110-122 (2021).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Ekstrakcja kamieni ciowychperoralna cholangioskopiajednorazowy cholangioskopkamica przewod w ciowychusuwanie kamienizw enie przewod w ciowychma oinwazyjna endoskopiabezpo rednia wizualizacja
Film wkrótce dostępny

Powiązane artykuły