OSTSS prowadzi do gromadzenia się mediatorów stanu zapalnego w filmie łzowym, powodując objawy takie jak epiforia i dyskomfort. W tym miejscu przedstawiamy przypadek, w którym terapeutyczne płukanie nosowo-łzowe co 2 miesiące rozwiązało epiforę i swędzenie, co sugeruje jego skuteczność jako interwencji terapeutycznej w przypadku OSTSS. Dodatkowo zgłaszamy subiektywną poprawę objawów u 3 dodatkowych pacjentów.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Płukanie nosowo-łzowe w leczeniu zespołu toksycznej zupy na powierzchni oka
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Zespół toksycznej zupy z powierzchni oka (OSTSS) charakteryzuje się niewystarczającym drenażem łez przez system przewodów nosowo-łzowych, co prowadzi do gromadzenia się mediatorów stanu zapalnego w filmie łzowym. Ten stan może powodować toksyczne zapalenie rogówki i spojówek, z objawami takimi jak przekrwienie spojówek, swędzenie, dyskomfort i epifora. Rozszerzenie i irygacja są powszechnymi procedurami diagnostycznymi zarówno w optometrii, jak i okulistyce, stosowanymi do oceny niedrożności przewodu nosowo-łzowego w przypadkach epiforii. Technika ta polega na wstrzyknięciu soli fizjologicznej do układu przewodów nosowo-łzowych przez puncta, a następnie ocenie refluksu, który wskazuje na niedrożność. Chociaż ma to być diagnostyka, wielu pacjentów zgłasza znaczną poprawę epiforii i komfortu ocznego po zabiegu. W niniejszej pracy przedstawiono studium przypadku, w którym pacjent osiągnął całkowite ustąpienie epiforii i swędzenia po terapeutycznym płukaniu nosowo-łzowym wykonywanym co 2 miesiące. Odnotowano również subiektywną poprawę objawów u 3 dodatkowych pacjentów. Proponujemy płukanie nosowo-łzowe nie tylko jako narzędzie diagnostyczne, ale także jako skuteczną interwencję terapeutyczną w leczeniu OSTSS.
Wprowadzenie
Przepływ łez jest niezbędny dla homeostazy powierzchni oka, utrzymywanej poprzez interakcje między układem wydzielniczym i nerwowo-naczyniowym, z gruczołami Meiboma, gruczołem łzowym, komórkami kubkowymi, spojówkami oraz ich sieciami naczyniowymi i nerwowymi współpracującymi ze sobą w celu utrzymania stabilnego filmu łzowego 1,2. Równowaga ta opiera się na dynamicznej interakcji między wytwarzaniem łez a drenażem, co bezpośrednio wpływa na ogólny wskaźnik rotacji łez (TTR)3. Obniżony TTR może nasilać objawy suchego oka, prowadząc do akumulacji mediatorów stanu zapalnego na powierzchni oka, co prowadzi do tego, co nazywamy zespołem toksycznej zupy na powierzchni oka (OSTSS). Podejrzewa się, że obniżony TTR przyczynia się do suchego oka, ponieważ pacjenci z objawami zazwyczaj mają niższe wskaźniki wymiany łez w porównaniu z bezobjawową grupą kontrolną4. Tempo produkcji i rotacji łez prawdopodobnie wpływa na środowisko cytokin na powierzchni oka, zarówno poprzez dostarczanie cytokin przez płyn łzowy, jak i usuwanie tych nagromadzonych na powierzchni gałkiocznej5. Dysfunkcja układu nosowo-łzowego, która upośledza drenaż łez i wchłanianie składników płynu łzowego, może przyczyniać się do rozwoju OSTSS poprzez umożliwienie gromadzenia się mediatorów stanu zapalnego na powierzchni oka, potencjalnie wywołując nieprawidłowe odpowiedzi immunologiczne i zaostrzając patologię suchego oka 6,7.
Korki punktowe od dawna stanowią podstawę leczenia zespołu suchego oka związanego z niedoborem łez w stanie wodnistym poprzez blokowanie drenażu łez w celu zwiększenia zatrzymywania łez na powierzchni oka 8,9. Jednak skuteczność okluzji punktowej została ostatnio zakwestionowana10. Z drugiej strony irygacja łzowa lub płukanie nosowo-łzowe stanowi potencjalne alternatywne leczenie w celu złagodzenia objawów suchego oka w przypadku podejrzenia OSTSS. W niniejszym raporcie przedstawiamy przypadek, w którym płukanie nosowo-łzowe przyniosło znaczną ulgę pacjentowi o mieszanej etiologii, wykazując jego wszechstronność jako opcji leczenia.
Zgoda na płukanie błony śluzowo-nosowej jest podobna do zgody na sondę i irygację, przy czym podstawowa różnica polega na tym, że płukanie nosowo-łzowe jest pozarejestracyjnym leczeniem terapeutycznym zapalenia rogówki i spojówki i alergicznego zapalenia spojówek, podczas gdy sonda i irygacja są uważane za procedurę diagnostyczną mającą na celu ustalenie przyczyny epiforii. Pacjenci muszą być poinformowani o pozarejestracyjnym charakterze tego leczenia.
Celem płukania błony śluzowo-łzowej jest poprawa drenażu łez przez układ nosowo-łzowy, aby pobudzić obrót łez i oczyścić worek łzowy. Nie ma bezpośrednich alternatyw, które osiągają ten sam cel.
Płukanie nosowo-łzowe niesie ze sobą minimalne ryzyko. Przy prawidłowym wykonaniu i przy braku niedrożności przewodu nosowo-łzowego, pacjenci doświadczą drenażu soli fizjologicznej do tylnej części gardła (z głową odchyloną do tyłu) lub do nosa (z głową pochyloną do przodu). Łagodne podrażnienie może wystąpić w okolicy punktu lub przy otworze punktowym. Dodatkowo istnieje niewielkie ryzyko niezamierzonego kontaktu z powieką lub gałką ziemską z kaniuli.
Gdy w warunkach epiforii i jest to klinicznie właściwe, płukanie nosowo-łzowe jest zabiegiem zwykle objętym ubezpieczeniem w ramach opisu sondy i irygacji.
73-letnia czarnoskóra kobieta skarżyła się na przerywane, ale silne swędzenie przyśrodkowo i łagodne szorstkość w obu oczach. Leki do oczu pacjenta obejmowały cyklosporynę 0,05%, dwa razy dziennie w obu oczach; sztuczne łzy bez konserwantów w razie potrzeby w obu oczach; alkafadyna 0,25%, raz na dobę do obu oczu; i chusteczki do powiek raz dziennie. Wcześniej stosowała tobramycynę w stężeniu 0,3% i deksametazon w spółce 0,1% cztery razy dziennie przez 10 dni, co skutecznie łagodziło objawy, ale objawy nawracały po odstawieniu leku. Jej historia medyczna była godna uwagi w przypadku obustronnego zapalenia rogówki i spojówki, obustronnej dysfunkcji gruczołów Meiboma oraz płaskonabłonkowego zapalenia powiek górnych i dolnych w obu oczach. Historia chirurgiczna oka obejmowała barierową retinopeksję laserową w prawym oku z powodu rozdarcia siatkówki, wykonaną 7 miesięcy wcześniej. Leki ogólnoustrojowe obejmowały atorwastatynę w leczeniu hiperlipidemii i codzienne wdychanie flutykazonu furoinianu 200 μg/umeklidynium 62,5 μg/wilanterolu 25 μg w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP).
W badaniu powierzchni oka stwierdzono śladowe przebarwienia rogówki dolnej w obu oczach, 1+ wstrzyknięcie opuszkowe spojówki w obu oczach, 1+ odczyn brodawkowaty spojówki powiekowej w obu dolnych powiekach, łagodną spojówkę, 1+ zapalenie powiek obu powiek górnych oraz 3+ dysfunkcję gruczołów Meiboma z zagęszczoną wydzieliną. Stwierdzono również łagodną wiotkość powiek dolnych w obu oczach. I punktacja Schimera wynosiła 17 mm w prawym oku i 14 mm w lewym oku.
Pacjent zgłosił świąd w wewnętrznej kancie obu oczu, gdzie łzy spływają z powierzchni oka do układu przewodów nosowo-łzowych przez punktę. Dodatkowo wykonano iniekcję spojówkową w nosową stronę spojówki opuszkowej, gdzie gromadzą się łzy przed odsączeniem z powierzchni oka. Wyniki te są zgodne z zespołem dysfunkcji łez powierzchni oka (OSTSS), który jest związany z akumulacją cząstek alergenów i mediatorów stanu zapalnego. Biorąc to pod uwagę, płukanie nosowo-łzowe przeprowadzono w dolnej punkcie obu oczu jako pozarejestracyjną interwencję terapeutyczną w celu ułatwienia prawidłowego drenażu łez i zmniejszenia gromadzenia się alergenów i mediatorów stanu zapalnego w kancie wewnętrznym.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Badanie zostało zatwierdzone przez Colorado Multiple Institutional Review Board, a wszystkie działania badawcze były zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej.
1. Przygotowanie pola sterylnego
- Przygotować niezbędne instrumenty i materiały: znieczulenie miejscowe (np. proparakainę), rozszerzacz punktowy, kaniulę łzową (25 G x 1/2 cala) oraz strzykawkę 3 mL wypełnioną solą fizjologiczną.
- Przygotować pole sterylne, aby zapewnić czyste środowisko zabiegowe.
- Dokładnie omówić z pacjentem i uzyskać jego podpis na formularzu zgody przed przystąpieniem do procedury. Wyjaśnić pacjentowi, że płukanie kanału nosowo-łzowego jest procedurą terapeutyczną stosowaną poza wskazaniami (off-label), chyba że pacjent kwalifikuje się do procedury sondowania i irygacji zgodnej z przeznaczeniem (on-label).
2. Instrukcje dla pacjenta
- Przegląd procedury
- Wyjaśnij, że procedura obustronnego płukania przewodów nosołzowych trwa zazwyczaj około 5 min.
- Poinformuj pacjenta, że podczas zabiegu może odczuwać lekki dyskomfort, podrażnienie, pieczenie lub łzawienie. Może wystąpić uczucie nacisku, ale nie powinno pojawić się wyraźnego bólu.
- Pozycjonowanie
- Poproś pacjenta o odchylenie się i rozluźnienie. Upewnij się, że tył głowy jest podparty przez zagłówek.
- Poleć pacjentowi patrzenie w górę, co pomaga skierować sól fizjologiczną w stronę gardła, jeśli przewód jest drożny.
- W trakcie procedury
- Poleć pacjentowi pozostanie w możliwie najmniejszym ruchu i zachowanie spokoju. Ogranicz rozmowy, z wyjątkiem zgłaszania dyskomfortu. Minimalizuje to rozproszenie uwagi i zapewnia sprawny przebieg procedury.
- Doradź pacjentowi normalny oddech i uniknięcie wstrzymywania powietrza. Redukuje to napięcie i pomaga pacjentowi pozostać zrelaksowanym.
- Poleć pacjentowi ograniczenie mrugania. Jeśli pacjent nie może utrzymać otwartych oczu, delikatnie wywiń dolną powiekę, aby odsłonić dolny punkt łzowy.
- Upewnij się, że głowa pacjenta jest ustawiona prawidłowo, a oczy skierowane w górę i w stronę sufitu podczas sondowania dolnego punktu łzowego.
- Po procedurze
- Pacjenci mogą odczuwać lekki dyskomfort, pieczenie lub łzawienie w okolicy wewnętrznego kącika oka. Są to normalne odczucia, które powinny wkrótce ustąpić.
- Po zabiegu spodziewane jest wydzielanie śluzu lub wysięku z oka. Poinstruuj pacjenta, aby delikatnie ocierał wydzielinę czystą chusteczką.
- Zalecaj pacjentom, aby nie trli oczu, gdyż może to spowodować podrażnienie lub uraz.
- Jeśli pacjent odczuwa dyskomfort lub występuje lekki obrzęk, zalecaj stosowanie zimnych okładów przez 10-15 min. Zasugeruj użycie sztucznych łez bez konserwantów w celu złagodzenia podrażnienia.
- Poleć pacjentowi powrót do kliniki lub kontakt z wykonującym badanie optometrystą lub okulistą w przypadku utrzymującego się wydzielania, nasilenia zaczerwienienia, obrzęku, bólu lub zmian w widzeniu.
3. Procedura
- Higiena rąk i sprawdzenie sprzętu
- Dokładnie umyć ręce i założyć czyste rękawiczki.
- Upewnić się, że wszystkie wymagane instrumenty znajdują się w polu sterylnym (zgodnie z listą w sekcji 1.1).
- Podłączyć strzykawkę 3 mL wypełnioną solą fizjologiczną do kaniuli łzowej.
- Znieczulenie
- Zakroplić jedną kroplę miejscowego środka znieczulającego (np. proparakainy) do odpowiedniego oka lub obu oczu.
- Odczekać 30-60 s do rozpoczęcia działania środka znieczulającego. Monitorować komfort pacjenta.
- Rozszerzenie punktów łzowych (jeśli jest konieczne)
- Jeśli punkt łzowy jest zbyt mały, aby przeprowadzić kaniulację, wybrać najmniejszy rozszerzacz punktu łzowego i ostrożnie wprowadzić go pionowo na 1-2 mm do dolnego punktu łzowego.
- Obrócić rozszerzacz o 90°, tak aby końcówka była skierowana w stronę nosa.
- Stopniowo zwiększać rozmiar rozszerzacza, aż kaniula łzowa będzie swobodnie wchodzić do punktu. Upewnić się, że punkt został rozszerzony bez powodowania urazów.
- Kaniulacja
- Ostrożnie wprowadzić kaniulę łzową do dolnego punktu łzowego i przesunąć ją do pionowego kanałka łzowego.
- Obrócić kaniulę w płaszczyźnie poziomej tak, aby tępy koniec był skierowany w stronę nosa.
- Ostrożnie przesunąć kaniulę o 3-6 mm w głąb kanałka. Upewnić się, że kaniula przesuwa się płynnie, bez oporu.
- Irygacja
- Powoli wstrzyknąć 2-3 mL roztworu soli fizjologicznej przez kaniulę do systemu kanałów łzowych. Stosować delikatny nacisk, aby uniknąć dyskomfortu lub urazu.
- Obserwować, czy podczas irygacji występuje opór lub refluks. Opór może wskazywać na niedrożność kanału, natomiast refluks może sugerować niewłaściwe umieszczenie kaniuli lub niedrożność.
- Usunąć kaniulę z punktu łzowego.
- Ocena i powtórzenie procedury
- Po irygacji sprawdzić, czy doszło do usunięcia śluzu lub czy nastąpiła poprawa w zakresie objawów dyskomfortu ocznego.
- Użyć lampy szczelinowej do oceny przepływu łez, obserwując małe cząsteczki przemieszczające się w stronę punktu łzowego wzdłuż dolnego menisku łzowego.
- Jeśli pacjent odczuje dopływ płynu irygacyjnego do tylnej części gardła (przy głowie odchylonej do tyłu) lub do nosa (przy głowie pochylonej do przodu), potwierdza to drożność systemu łzowego.
- Jeśli pacjent odczuwa ból podczas irygacji, należy podejrzewać niedrożność dystalną w obrębie kanału nosowo-łzowego. Zastąpić sól fizjologiczną miejscowym środkiem znieczulającym, aby znieczulić woreczek łzowy. Kontynuować irygację w celu próby udrożnienia przeszkody.
- Powtórzenie procedury po stronie przeciwnej (jeśli dotyczy)
- Jeśli leczenie jest wymagane w drugim oku, powtórzyć procedurę zgodnie z tymi samymi krokami dla dolnego punktu łzowego po przeciwnej stronie.
- Opieka po zabiegu
- Usunąć nadmiar wydzieliny lub śluzu z oka za pomocą czystej chusteczki.
- Monitorować pacjenta pod kątem oznak dyskomfortu, zaczerwienienia lub znacznej wydzieliny.
- Przekazać instrukcje pozabiegowe, w tym informacje o stosowaniu zimnych kompresów i sztucznych łez bez konserwantów, jeśli jest to konieczne.
Rysunek 1: Pozycjonowanie kaniuli. (A,B) Wprowadzanie kaniuli do kanału łzowego pionowego dolnego punktu łzowego, a następnie obrócenie kaniuli do kanału łzowego poziomego. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.
4. Badanie po zabiegu
- Po wykonaniu procedury należy zbadać przedni odcinek leczonego oka (oczu), aby upewnić się, że nie doszło do urazu rogówki, spojówki bulbarnej, spojówki powieczkowej, punktu łzowego lub powiek.
- Nadmiar wydzieliny lub śluzu należy usunąć z oka za pomocą czystej chusteczki lub sterylnego patyczka bawełnianego.
- Należy monitorować pacjenta pod kątem wszelkich oznak dyskomfortu lub powikłań (np. obrzęku, zaczerwienienia lub znacznej wydzieliny).
- Należy przekazać pacjentowi instrukcje pozabiegowe, w tym dotyczące stosowania zimnych okładów i sztucznych łez bez konserwantów w celu poprawy komfortu, jeśli jest to konieczne.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Pacjent (Pacjent 1) początkowo zgłosił 100% poprawę w zakresie swędzenia nosa bezpośrednio po zabiegu. Podczas 3-miesięcznej obserwacji zgłosiła, że od poprzedniej wizyty nie ma świądu. Po badaniu ustąpiło obustronne dolne barwienie rogówki, wstrzyknięcie opuszkowe i brodawka. Cztery miesiące później pacjent wrócił do kliniki z nawrotem świądu przyśrodkowego w obu oczach. Ponownie pojawiło się jej obustronne dolne przebarwienie rogówki, wstrzyknięcie opuszkowe i brodawka. Pacjent 1 popros...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Płukanie nosowo-łzowe to zabieg mający na celu przepłukanie układu nosowo-łzowego, analogiczny do zastosowania płukania zatok nosowych. Przypuszczamy, że może usuwać alergeny i biomarkery stanu zapalnego z systemu drenażu łez, które w przeciwnym razie mogłyby cofnąć się na powierzchnię oka. Dodatkowo płukanie nosowo-łzowe ma na celu zwiększenie obrotu łez poprzez usunięcie śluzu lub dakriolitów, które mogą utrudniać drenaż łez. W istocie, płukanie nosowo-łzowe służy jako odwrotność powszechnie wykonywanej procedury punkt...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Podziękowania
Pragniemy wyrazić szczerą wdzięczność pacjentowi, o którym mowa w tym przypadku, który już nie żyje. Jej odejście jest głęboko odczuwane zarówno przez jej rodzinę, jak i personel kliniki. Przez cały okres leczenia, jej szczere uznanie podczas każdego płukania błony śluzowej nosa nie tylko zainspirowało nas do kontynuowania tej procedury z innymi pacjentami, ale także zachęciło do napisania tego rękopisu. Mamy nadzieję, że ten rękopis posłuży jako mały hołd dla jej pamięci.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| igła do napełniania | BD | 305180 | 18 gramów |
| Kaniula łzowa | Brytyjskie Wyspy Dziewicze VisiTec | 585068 | 25 G x 1/2 cala |
| Jednorazowa strzykawka Luer Lock | Linia medline | SYR105010 | 5 ml |
| Rękawice nitrylowe (SensiCare Ice) | Linia medline | MD26803 | Rękawice nitrylowe |
| Pole sterylne polilinowe | Autobusy | 697 | 18' x 26", z oknami |
| Kule soli fizjologicznej | Hudson RCI | 200-59 | 5 ml sterylne |
Bibliografia
- Dartt, D. A. Neural regulation of lacrimal gland secretory processes: relevance in dry eye diseases. Prog Retin Eye Res. 28 (3), 155-177 (2009).
- Pflugfelder, S. C., Stern, M. E. Biological functions of tear film. Exp Eye Res. 197, 108115(2020).
- Garaszczuk, I. K., Montes Mico, R., Iskander, D. R., Expósito, A. C. The tear turnover and tear clearance tests-a review. Expert Rev Med Devices. 15 (3), 219-229 (2018).
- Sorbara, L., Simpson, T., Vaccari, S., Jones, L., Fonn, D. Tear turnover rate is reduced in patients with symptomatic dry eye. Cont Lens Anterior Eye. 27 (1), 15-20 (2004).
- Barton, K., Nava, A., Monroy, D. C., Pflugfelder, S. C. Cytokines and Tear Function in Ocular Surface Disease. Lacrimal Gland, Tear Film, and Dry Eye Syndromes 2: Basic Science and Clinical Relevance. , Springer. Boston, MA. (1998).
- Paulsen, F., Schaudig, U., Thale, A. B. Drainage of tears: impact on the ocular surface and lacrimal system. Ocul Surf. 1 (4), 180-191 (2003).
- Wang, D., et al. Detection & analysis of inflammatory cytokines in tears of patients with lacrimal duct obstruction. Indian J Med Res. 154 (6), 888-894 (2021).
- Willis, R. M., Folberg, R., Krachmer, J. H., Holland, E. J. The treatment of aqueousdeficient dry eye with removable punctal plugs: a clinical anti impressioncytologic study. Ophthalmology. 94 (5), 514-518 (1987).
- Jehangir, N., Bever, G., Mahmood, S. J., Moshirfar, M. Comprehensive review of the literature on existing punctal plugs for the management of dry eye disease. J Ophthalmol. 2016 (1), 9312340(2016).
- Ervin, A. -M., Law, A., Pucker, A. D. Punctal occlusion for dry eye syndrome: summary of a Cochrane systematic review. Br J Ophthalmol. 103 (3), 301-306 (2019).
- Tsubota, K. Tear dynamics and dry eye. Prog Retin Eye Res. 17 (4), 565-596 (1998).
- Tawfik, H. A., Abdulhafez, M. H., Fouad, Y. A. Congenital upper eyelid coloboma: embryologic, nomenclatorial, nosologic, etiologic, pathogenetic, epidemiologic, clinical, and management perspectives. Ophthalm Plast Reconstr Surg. 31 (1), 1-12 (2015).
- Dua, H. S., Ting, D. S. J., Al Saadi, A., Said, D. G. Chemical eye injury: pathophysiology, assessment and management. Eye. 34 (11), 2001-2019 (2020).
- Kuo, M. T., et al. Tear proteomics approach to monitoring Sjögren syndrome or dry eye disease. Int J Mol Sci. 20 (8), 1932(2019).
- HorwathWinter, J., Thaci, A., Gruber, A., Boldin, I. Long-term retention rates and complications of silicone punctal plugs in dry eye. Am J Ophthalmol. 144 (3), 441-444 (2007).
- Tai, M. -C., Cosar, C. B., Cohen, E. J., Rapuano, C. J., Laibson, P. R. The clinical efficacy of silicone punctal plug therapy. Cornea. 21 (2), 135-139 (2002).
- Bourkiza, R., Lee, V. A review of the complications of lacrimal occlusion with punctal and canalicular plugs. Orbit. 31 (2), 86-93 (2012).
- Chen, F., et al. Tear meniscus volume in dry eye after punctal occlusion. Invest Ophthalmol Vis Sci. 51 (4), 1965-1969 (2010).
- Hartikainen, J., Lehtonen, O. -P., Saari, K. M. Bacteriology of lacrimal duct obstruction in adults. Br J Ophthalmol. 81 (1), 37-40 (1997).
- Kelly, D. J., Hughes, N. J., Poole, R. K. Microaerobic Physiology: Aerobic Respiration, Anaerobic Respiration, and Carbon Dioxide Metabolism. Helicobacter pylori: Physiology and Genetics. , ASM Press. Washington, DC. (2001).
- McGinnigle, S., Naroo, S. A., Eperjesi, F. Evaluation of dry eye. Surv Ophthalmol. 57 (4), 293-316 (2012).
- Dursun, D., et al. A mouse model of keratoconjunctivitis sicca. Invest Ophthalmol Vis Sci. 43 (3), 632-638 (2002).
- Pflugfelder, S. C., et al. Evaluation of subjective assessments and objective diagnostic tests for diagnosing tearfilm disorders known to cause ocular irritation. Cornea. 17 (1), 38(1998).
- Afonso, A. A., et al. Correlation of tear fluorescein clearance and Schirmer test scores with ocular irritation symptoms. Ophthalmology. 106 (4), 803-810 (1999).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
