Robotyczna enukleacja leiomyoma przełyku

Podsumowanie

Niniejszy manuskrypt opisuje technikę chirurgiczną robotycznej enukleacji leiomyoma przełyku, służąc jako źródło dla podobnych przypadków.

Streszczenie

Leiomyoma przełyku to rzadki, łagodny guz przełyku. W zależności od miejscowych powikłań, leczenie pełne resekcji jest wybieranym zabiegiem. Minimalnie inwazyjne chirurgiczne enukleacja powinna być wykonana, jeśli nie jest możliwe przecięcie endukopowe. W tym manuskrypcie opisujemy technikę robotycznej enukleacji leiomyoma przełyku w połowie trzeciej części przełyku. 58-letni pacjent zgłosił się do naszej przychodni z narastającą dysfagią. Endoskopia wykazała guz podśluzkowy na około 25 cm od górnych siekaczy. Tomografia komputerowa wykazała guz przełyku o średnicy 7 cm pomiędzy połączeniem żyły azygos a rozgałęzieniem tchawicy. Biopsja pobrana z próbek wykazała obecność leiomyaku. Po konsultacjach w multidyscyplinarnej radzie nowotworowej zalecono resekcję chirurgiczną. Operacja została przeprowadzona za pomocą systemu robotycznego z techniką czterech ramiąt. Enukleacja guza zakończyła się bez uszkodzenia błony śluzowej przełyku i bez innych powikłań wewnątrzoperacyjnych. Przebieg pooperacyjny przebiegał bez komplikacji, a doustne przyjmowanie karmy rozpoczęto już pierwszego dnia po operacji. Gojenje ran było nieistotne. Pacjentka została wypisana po 5 dniach. Badanie histologiczne potwierdziło rozpoznanie leiomyoma przełyku. Celem tego artykułu jest przedstawienie najnowocześniejszej techniki chirurgicznego usunięcia leiomyoma przełyku jako zabiegu oszczędzającego narządy. Takie podejście może być cennym źródłem dla chirurgów, którzy chcą zapewnić optymalną opiekę swoim pacjentom.

Wprowadzenie

Leiomyoma przełyku to rzadki guz mezenchymalny i około 50 razy rzadszy niż rak przełyku¹. Chociaż guz ma łagodny charakter, często powoduje lokalne objawy, takie jak dysfagia². Leiomyoma jest najczęstszym łagodnym guzem przełyku i występuje głównie w środkowej i dolnej trzeciej części narządu; Lokalizacja guza w okolicznej części jajowodu jest dość rzadka.³.

Diagnoza leiomyoma przełyku jest kluczowa. Endoskopia i ultrasonografia pod kontrolą endoskopową ujawniają wzrost guza wewnątrzślęśnego ograniczony do warstwy podśluzowej. Tomografia komputerowa (CT) lub rezonans magnetyczny (MRI) wykazują jednorodny wygląd guza wewnątrzświatłowego, charakteryzujący się jako gładko podniesiona i osiadła zmiana w tylnej części śródpiersiowej⁴. Biopsja pobrana podczas endoskopii stanowi złoty standard precyzyjnej diagnozy.

Leczenie leiomyoma przełyku jest zalecane po rozpoznaniu i jest istotne w przypadku objawów miejscowych, głównie dysfagii. W zależności od wielkości zmiany, zalecane jest leczenie endoskopowe, o ile jest to technicznie wykonalne⁵. Jednak endoskopowe usunięcie guza niesie ryzyko perforacji, prowadzącej do śródpiersia, sepsy i innych poważnych schorzeń.

Chirurgiczne usunięcie leiomyoma przełyku jest prawidłową opcją leczenia i stosuje się głównie w przypadku większego wzrostu guza⁶. Operacja może być przeprowadzona metodą otwartego przezklatkowego lub minimalnie inwazyjną, na przykład torrakoskopowo lub wspomaganą robotem. W ostatnich latach podejście minimalnie inwazyjne jest coraz częściej stosowane w praktyce klinicznej i obecnie rutynowo stosowane w specjalistycznych ośrodkach⁶. Granice małoinwazyjnej chirurgii mogą obejmować guz większy niż 10 cm oraz lokalizację zmiany powyżej 15 cm od górnych siekaczy. W porównaniu z toroskopią, operacja wspomagana robotem zmniejsza ryzyko urazów chirurgicznych dzięki wysokiemu, trójwymiarowemu powiększeniu oraz możliwościom triangulacji. W praktyce klinicznej wykorzystywanych jest wiele systemów robotycznych różnych firm.

Wiele operacji wewnątrzklatkowych wykonywanych jest bezpiecznie, wspomaganych przez robota, w tym resekcji przełyku lub płuc ^7,8. Wspomagana robotyczna enukleacja leiomyoma przełyku była rzadko opisywana. Niektóre indywidualne raporty można znaleźć w literaturze ^9,10,11. Operacja robotyczna wiąże się z mniejszą liczbą powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych, zwiększoną dokładnością chirurgiczną oraz wcześniejszym powrotem do zdrowia po operacji, co skutkuje krótszym pobytem w szpitalu¹².

Celem tego artykułu jest przedstawienie opisu przypadku męskiego pacjenta z leiomyoma w środkowej części przełyku. Usunięcie chirurgiczne odbywa się za pomocą wspomaganej ewakulacji robotem. To stanowi krok po kroku samouczek, zaczynając od umieszczenia portu przez robota, przez enukleację preparatu i zamknięcie klatki piersiowej. Może służyć jako przewodnik do dalszych operacji wykonywanych przez innych chirurgów u pacjentów z leiomyakiem przełyku.

Prezentacja przypadku:

Przedstawiamy przypadek 58-letniego mężczyzny z 6-miesięczną historią nasilającej się dysfagii. Endoskopia górna wykazuje wzrost guza podśluzowego na wysokości 25 cm. W związku z tym wykonano tomografię komputerową, która wykazała guz o wielkości 7 cm w przełyku. Histologicznie zdiagnozowano łagodnego leiomyoma. Wskazano terapię chirurgiczną.

Protokół

Leczenie pacjenta było przeprowadzane zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej. Operacja została przeprowadzona po pisemnej zgodzie pacjenta. Dodatkowo pacjent wyraził pisemną zgodę na przygotowanie tego artykułu.

1. Procedury przedoperacyjne

1. Wykonaj intubację tchawicową za pomocą rurki o podwójnym lumenie, zapewniając pojedynczą wentylację lewego płuca po operacji prawego hemitoraksu.
2. Po utrzymaniu znieczulenia ogólnego należy ułożyć pacjenta w pozycji lewostronnej. Upewnij się, że lewa ręka jest ustawiona w pozycji podobnej do pływaka podczas czołgania.
3. Osłony załóż po sterylnej dezynfekcji pola pracy.

2. Umieszczanie portów i dokowanie robotów

1. Zastosowano platformę robotyczną z techniką czterech ramiąk: porty robotyczne 8 mm, jeden port asystenta 12 mm.
2. Umieść pierwszy port robota o średnicy 8 mm, 4 cm przyśrodkowo-czaszkowy od wierzchołka łopatki, w czwartej przestrzeni międzyżebrowej.
3. Sterowane toroskopią, pozostałe trzy robotyczne trokary 8 mm umieszczone są w przestrzeni międzyżebrowej 6., 8. i 10.
4. Umieść pomocniczy trokar 12 mm w czwartej przestrzeni międzyżebrowej, 10 cm środkowo od pierwotnie umieszczonego portu 8 mm (Rysunek 1). Następnie zadokuj robota.
5. Wyposaż pierwsze ramię w kleszcze, drugie w kleszcze dwubiegunowe, trzecie w aparat 30°, a czwarte w monopolarny hak do kauteryzacji.
6. Pobierz zapalnicę otrewną przy dawce 8 mmHg. Użyj pierwszego ramienia, aby cofnąć płuco, wspierany przez asystenta z gazą.

3. Chirurgia

1. Rozpocznij operację, pokazując połączenie żyły azygos. Podwiązuj żyłę plastikowymi klipsami przez pomocniczy trokar.
2. Następnie uruchom przełyk, zachowując prawy nerw błędny. Po całkowitej mobilizacji przełyku na długości ~10 cm rozpocznij enukleację zmiany.
3. Wykonaj miotomię za pomocą haczyka kauteryzującego monopolar. W przypadku krwawienia użyj kleszczy do choroby afektywnej dwubiegunowej.
   UWAGA: W tym przypadku formalna miotomia nie była konieczna. Częściowo wykorzystaliśmy energię haka, podczas gdy inne etapy procedury działały dobrze dzięki przesunięciu włókien mięśniowych kikuta.
4. Podczas enukleacji upewnij się, że podbłonka przełyku pozostaje nienaruszona. W razie potrzeby wykonaj trakcję za pomocą ramienia drugiego i kleszczy bipolarnych, wspomagane przez port 12 mm chwytakiem. Po całkowitym usunięciu leiomyoma należy umieścić go w endobagu.
5. Zamknij miotomię za pomocą szwów biegowych. Następnie wykonaj gastroskopię śródoperacyjną, aby wykluczyć uszkodzenie błony śluzowej przełyku. Podczas endoskopii załóż i zamontuj sondę nosowo-żołądkową.

4. Kroki pooperacyjne

1. Odłącz robota i wyciągnij okaz przez nacięcie 12 mm. Aby to zrobić, powiększ nacięcie do 3 cm. Upewnij się, że żebra są starannie rozłożone, początkowo używając małego haczyka Roux. W razie potrzeby załóż ochraniacz na ranę.
2. Usuń próbkę i wyślij ją do badania histologicznego (Rysunek 2D-F).
3. Wprowadź i załóż dren 16 Charrière. Po zdjęciu ochraniaczy na ranę zamknij klatkę piersiową. Przed zawiązaniem węzłów wentyluj prawe płuco i sprawdź wzrokowo, czy nie jest wystarczające ponowne napompowanie.
4. Zamknąć tkankę podskórną szwem polifilowym 3-0. Zamknij skórę materiałem do szwów monofilowych 3-0.
5. Podaj zastrzyk z 2% ropivakainy, aby zapewnić odpowiednią ilość analgezji.

Wyniki

Po operacji pacjent był nadzorowany w sali rekonwalescencji i przewieziony na oddział intensywnej terapii na jedną noc. Następnego dnia usunięto sondę nosowo-żołądkową i pozwolono na picie alkoholu. Przyjmowanie pokarmu oralnie rosło stale przez cały dzień. Wyniki badań laboratoryjnych pozostały w normie pooperacyjnej: liczba białych krwinek (WBC) wynosiła 7 300/μL, a poziom białka C-reaktywnego (CRP) 25,6 mg/L. Gojenje ran przebiegało bez zaszkód. Pacjentka została wypisana piątego dnia po operacji. Tydzień po wypisie p...

Dyskusja

Najlepsza strategia leczenia leiomyoma przełyku opiera się zawsze na dyskusji interdyscyplinarnej. Udana endoskopowa dyssekcja tunelu podśluzowego w celu resekcji guzów przełyku podśluzowego została opisana przed¹³. Dlatego najlepsza terapia zależy również od lokalnych możliwości i dostępności. Duże leiomyomy można bezpiecznie leczyć chirurgicznie. Preferowaną techniką enukleacji guza jest wspomaganie robota. Zalety tego podejścia w porównaniu z toroskopią przewyższają wyższe koszty proceduralne. ...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Ochrona ran Alexis	Medycyna stosowana	C8702
Szew Dafilon	B. Braun	C0932213
DaVinci Xi	Intuicyjne	IS4001-01
Endobag	Port macierzysty	SL-A1
Klips Hem-o-lok	Teleflex	544204
Kabel PDS	Ethicon	ZX2026
Szew Stratafix	Ethicon	SXMP1B425
Szew Vicryl	Ethicon	VP2401