Nowatorska artroskopowa naprawa mostka szwowego wiązania węzłów przyśrodkowych z techniką rip-stop przy uszkodzeniach stożka rotatorów

Podsumowanie

Protokół ten przedstawia zoptymalizowaną technikę naprawy stożka rotatorów, łączącą naprawę mostka szwowego wiązanego węzłem przyśrodkowym z konfiguracją rip-stop, zaprojektowaną w celu wspomagania gojenia mankietu i minimalizacji ryzyka ponownego naderwania.

Streszczenie

Zerwanie stożka rotatorów pozostaje jednym z najczęstszych urazów spotykanych przez chirurgów barku. Chociaż artroskopowa naprawa mostków szwów wykazała lepsze właściwości biomechaniczne i przyniosła obiecujące wyniki kliniczne, ponowne pęknięcia ścięgien pozostają uporczywym wyzwaniem. Aby rozwiązać ten problem, wprowadziliśmy kilka usprawnień optymalizujących istniejące techniki naprawcze. Jednym z takich udoskonaleń jest zastosowanie węzła przyśrodkowego do naprawy mostu szwowego, co może zmniejszyć powstawanie szczelin i umożliwić szczelną naprawę, poprawiając tym samym gojenie kości ścięgna. Kolejną istotną modyfikacją jest zastosowanie konfiguracji rip-stop w rzędzie przyśrodkowym, która może zmniejszyć potencjalne przecięcie szwów, wzmocnić opór interfejsu szew-ścięgno oraz zmniejszyć ryzyko ponownego zerwania typu II. Dlatego proponujemy nowatorską hybrydową technikę naprawy, która integruje naprawę mostu szwowego wiązania węzłów przyśrodkowych oraz konfigurację rip-stop w jeden konstrukt. Dodatkowo ta nowa technika naprawcza oferuje zmniejszenie liczby potrzebnych przejść do szwów i kotew szwowych, co usprawnia proces naprawy. Podsumowując, ta metoda stanowi realną i skuteczną alternatywę w leczeniu zerwania stożka rotatorów i może przyczynić się do zmniejszenia częstości ponownych naderwania po operacji.

Wprowadzenie

Uszkodzenia stożka rotatorów pozostają najczęstszymi patologiami spotykanymi przez chirurgów barku, a ich częstość wzrasta wraz z rokiem^{1, 2, 3 i 4 lat}. Artroskopowa naprawa mostka szwowego stała się szeroko przyjętą techniką ponownego łączenia zerwanych ścięgien mankietu do ich anatomicznych śladów na większej guzie kością kości ramiennej proksymalnej ^5,6,7. Technika ta nie tylko wykazuje lepsze właściwości biomechaniczne, ale także osiąga wyższe tempo gojenia w porównaniu z tradycyjnymi naprawami jednorzędowymiⁱ dwurzędowymi 7,8,9,10,11,12.

Naprawę mostka szwowego można dodatkowo klasyfikować na podstawie obecności węzłów rzędowych w przyśrodkowym rzędzie. Wcześniejsze badania wykazały, że zastosowanie węzłów przyśrodkowych znacząco zwiększa powierzchnię kontaktu i ciśnienie na interfejsie, zwiększa wytrzymałość obciążenia do awarii oraz zapewnia większą stabilność i sztywność w porównaniu do konfiguracji bezwęzłowych 13,14,15. Pomimo tych zalet, ponowne pęknięcie pozostaje częstym powikłaniem, z większością występujących w miejscu przyśrodkowym (typ 2 ponowne naderwanie) w naprawach mostka wiązającego węzł przyśrodkowych ^5,7,16.

Ponieważ interfejs ścięgna z szwem wydaje się być najsłabszym ogniwem konstrukcji naprawczej, uważa się, że wycięcie szwu znacząco przyczynia się do ponownego zerwania typu 2 17,18,19. Biorąc pod uwagę słabe wyniki funkcjonalne oraz złożoność operacji rewizyjnej związanej z ponownym naderwaniem typu 2, istnieje pilna potrzeba optymalizacji obecnej naprawy mostka szwowego wiązania węzłów przyśrodkowych ^5,20. Konfiguracja rip-stop wykazała potencjał w ograniczaniu przecięcia szwów, poprawiając tym samym integralność interfejsu szew-ścięgno 21,22,23. W związku z tym proponujemy nową technikę chirurgiczną, która włącza konfigurację rip-stop do naprawy mostka szwowego wiązania węzłów przyśrodkowych. Technika ta ma na celu poprawę gojenia ścięgien i zmniejszenie ryzyka ponownego naderwania u pacjentów z małymi lub masywnymi, cofającymi się naderwaniami stożka rotatorów oraz obniżoną jakością ścięgien.

Protokół

Uzyskano świadomą zgodę pacjenta do publikacji, a protokół chirurgiczny został zatwierdzony przez instytucjonalną komisję rewizyjną w naszym szpitalu (nr K2022-077-00).

UWAGA: Kryteria włączenia i wykluczenia są następujące:
Kryteria włączenia obejmują: (i) objawowe pęknięcia stożka rotatorów o pełnej grubości. (ii) nieudane leczenie zachowawcze. (iii) Naprawa podwójnych rzędów. (iv) Kompletna naprawa.
Kryteria wykluczające obejmują: (i) nieodwracalne zerwania stożka rotatorów. (ii) częściowe uszkodzenia stożka rotatorów. (iii) Stopień > Dana Moczaltiera 3. (iv) Zmiany artrityczne stawu glenohumeralnego. (v) zaangażowanie neurologicznym.

1. Zabieg chirurgiczny

1. Pozycjonowanie pacjenta i umieszczenie portalu
   1. Po ogólnym analgezji i bloku splotu ramiennego należy ułożyć pacjenta w pozycji bocznej dekubitu. Zidentyfikuj i oznacz wymagane portale artroskopowe (rysunek 1A).
   2. Okryj pacjenta w sterylny sposób. Załóż ciężar 6 kg, aby przeciągnąć dotknięte ramię (Rysunek 1B).
2. Artroskopia diagnostyczna
   1. Wprowadź artroskop do stawu glenohumeralnego przez tylny portal.
   2. Stwórz przedni portal przez odstęp stożka rotatorów i wykonaj kompleksowe badanie wszystkich struktur wewnątrzstawowych. Wykonaj tenotomię bicepsa lub tenodezę i w razie potrzeby napraw podłopatki na tym etapie.
   3. Przenieś artroskop do przestrzeni podakromialnej. Utworzenie portali przednich i tylnych.
   4. Wykonaj subakromialną bursektomię i akromioplastykę. Usuń margines rozdarcia, aby zidentyfikować wzór rozdarcia (Rysunek 2A).
   5. Użyj retrievera do szawu, aby tymczasowo odciąć zerwane ścięgno mankietowe. Oceń potrzebę uwolnienia ścięgien i wybierz najbardziej odpowiednią metodę utrwalenia. (Rysunek 2B).
3. Umieszczenie kotwy przyśrodkowej
   1. Przygotuj łóżko kostne i włóż 2 podwójnie obciążone kotwy szwów (4,5 mm BR Anchor) na brzegu stawowym większej guzowości.
   2. Umieść pierwszy kotwicę w przedprzyśrodkowej części większej guzowości, w pobliżu rowka bicepsa przez przednie portal.
   3. Umieść drugi kotwicę 1,5 cm za pierwszą kotwicą przez portal tylno-boczny (Rysunek 3).
4. Przejście szwów
   1. Użyj haczyka do szwów w lewo/prawo (haczyki do szwów, krzywizna 45°), aby jednocześnie przeprowadzić jedną fioletową kończynę szwową i jedną pręgowaną kończynę z pierwszego kotwicy przez przednią część mięśnia nadkręgosłupowego około 2-3 mm bocznie do połączenia mięśniowo-mięświowego.
   2. Kolejno przechodzimy przez pozostałe końce fioletowych i pręgowanych szwów od pierwszego kotwicy, od przodu do tyłu, przez zerwane ścięgno nadrdzeniowe w miejscach za miejscem poprzedniego przebicia. Upewnij się, że kończyny szwów są równomiernie rozłożone na przedniej połowie zerwanego ścięgna.
   3. Przeprowadzić kończyny szwów od drugiego kotwicy przez nadgrzbieniowy w sposób podobny do kończyn szwów od kotwicy przedniej. Upewnij się, że kończyny szwów są równomiernie rozłożone na tylnej połowie zerwanego ścięgna (Rysunek 4).
5. Zarządzanie szwami
   1. Dwa końce szwu z paskami od pierwszego kotwicy portalu przedniobocznego i zabezpiecz je węzłem przesuwanym, ustawiając węzeł w punkcie penetracji tylnej kończyny szwu z paskami od pierwszego kotwicy.
   2. Zdejmij oba końce fioletowego szwu z drugiego kotwicy, zwiąż je przesuwanym węzłem i umieść węzeł w punkcie penetracji przedniej fioletowej gałęzi szwu od drugiego kotwicy.
6. Boczne umieszczenie kotwy bezwęzłowej
   1. Wybij otwór pilotażowy w bocznej korze większej guzki, ustawiając go z pierwszym przyśrodkowym kotwicą.
   2. Przeciągnij 2 fioletowe kończyny szwów i 1 paskowany szyj z pierwszego kotwicy przyśrodkowego, wraz z 1 fioletowym szwem z drugiego kotwicy przyśrodkowego, przez oczko kotwicy bezwęzłowej (4,75 mm kotwica BR bez węzłów).
   3. Upewnij się, że włókna szwów są odpowiednio naciągnięte, a kotwica bezwęzłowa wsuwa się do przygotowanego otworu.
   4. Powtórz poprzedni krok, aby umieścić drugi kotwicę bezwęzłową (Rysunek 5).

2. Protokół pooperacyjny

1. Rehabilitacja
   1. Unieruchom bark w temblaku na 6 tygodni po operacji.
   2. Inicjuj pasywny zakres ruchu 3 tygodnie po operacji i przejdź do aktywnego zakresu ruchu 6 tygodni po operacji.
   3. Rozpocznij ćwiczenia wzmacniające 12 tygodni po operacji.
2. Dalsze działania
   1. Rutynowe wizyty kontrolne pozwalają zespołowi medycznemu śledzić proces powrotu do zdrowia pacjenta i udzielać wskazówek dotyczących rehabilitacji.
   2. Ocenić funkcję barku po 3, 6 i 12 miesiącach po operacji oraz wykonać badanie MRI w celu oceny gojenia ścięgien podczas 12-miesięcznej kontroli.
      UWAGA: W rezonanse magnetycznym po roku operacji Sugaya typy 1, 2 i 3 zostały zdefiniowane jako gojące się ścięgna, natomiast Sugaya typu 4 i 5 uznano za ponowne naderwanie²⁴. MRI było oceniane niezależnie przez dwóch radiologów układu mięśniowo-szkieletowego, a rozbieżności zostały rozwiązane konsensusem.

Wyniki

65-letnia pacjentka z średniej wielkości zerwaniem stożka rotatorów w prawym barku przeszła artroskopową naprawę stożka rotatorów metodą opisaną techniką, wykonaną przez starszego chirurga barku z ponad 20-letnim doświadczeniem klinicznym. Podczas rocznej kontroli jej wynik bólu na Visual Analogue Scale (VAS) znacznie poprawił się z 6 przed operacją do 0. Wynik American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) znacznie wzrósł z 53,33 do 91,67. Pacjent osiągnął pełne przywrócenie zakresu ruchu barku, z uniesieniem do przodu o 1...

Dyskusja

W ostatnich latach rozwój różnych technik naprawy mostków szwowych znacząco przyspieszył leczenie zerwania stożka rotatorów 5,6,7,11,12. Pomimo sukcesu klinicznego, nadal występują wyzwania w zakresie poprawy gojenia ścięgien i zmniejszenia częstości ponownego pęknięcia. Kluczowym czynnikiem skutecznego gojenia jest osiągnięcie szczelnego uszczelnienia stawu,...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
4,5 mm KOTWICA HEALIX ADVANCE BR	Depuy Mitek	222296	Środkowa kotwica
4,75 mm KOTWICA HEATIX ADVANCE BR	Depuy Mitek	222330	Kotwica boczna
Haczyk szwowy Spectrum I, 45 stopni; Lewy Curve	Oszustwo	97.14115
Haczyk szwowy Spectrum I, 45 stopni; Krzywa prawa	Oszustwo	97.14215
Szawowe retriever	Arthrex	AR-13971W