W niniejszej pracy przedstawiono protokół endoskopowej terapii próżniowej (EVT) w postępowaniu w przypadku nieszczelności zespolenia po całkowitej resekcji żołądka z przełykiem.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Endoskopowa terapia próżniowa w leczeniu nieszczelności zespolenia po całkowitej resekcji żołądka z ezofagojejunostomią
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Endoskopowa terapia próżniowa (EVT) stanowi skuteczną alternatywę w leczeniu nieszczelności zespolenia. Obecne opcje leczenia nietrzymania obejmują leczenie zachowawcze, założenie stentu lub reoperację. Jednak leczenie zachowawcze często powoduje powolny powrót do zdrowia i często jest nieskuteczne w ciężkich przypadkach. Umieszczenie stentu wiąże się z ryzykiem, takim jak migracja lub zablokowanie, a zarówno leczenie zachowawcze, jak i stenty często nie są w stanie odpowiednio odprowadzić ropę lub wysięk z tkanki martwiczej. Co więcej, reoperacja wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań chirurgicznych. EVT wykorzystuje ciągłe podciśnienie do usuwania ropy i wysięku z tkanki martwiczej przez naturalne otwory. Takie podejście sprzyja również tworzeniu się ziarniny w miejscu przetoki lub przecieku, ułatwiając proces gojenia. Klinicznie EVT wykazała potencjał do znacznego zmniejszenia powikłań, takich jak infekcja, krwawienie i zwężenie zespolenia. Nie tylko poprawia wyniki leczenia pacjenta, ale także minimalizuje konieczność wykonywania dodatkowych inwazyjnych zabiegów i skraca pobyt w szpitalu. Podsumowując, EVT stanowi obiecujące i innowacyjne podejście do radzenia sobie ze złożonymi nieszczelnościami żołądkowo-jelitowymi.
Wprowadzenie
Nieszczelność zespolenia przełykowo-czczlicznego jest ciężkim i potencjalnie zagrażającym życiu powikłaniem po całkowitej resekcji żołądka. Nie tylko wydłuża to pobyty w szpitalu, ale także znacznie zwiększa wydatki na leczenie 1,2,3. Częstość występowania nieszczelności zespolenia po całkowitej resekcji żołądka waha się od 1% do 14%4,5,6,7,8.
Tradycyjne metody leczenia polegają przede wszystkim na leczeniu zachowawczym, umieszczaniu stentów, a w niektórych przypadkach na naprawie chirurgicznej9. Leczenie zachowawcze zazwyczaj obejmuje wsparcie żywieniowe, terapię przeciwzapalną i drenaż. Zakryte stenty mogą izolować jamę ropnia od światła przewodu pokarmowego. Jednak zarówno leczenie zachowawcze, jak i założenie stentu często nie są w stanie skutecznie usunąć wysięk z ropy lub martwiczej tkanki. Chociaż naprawa chirurgiczna bezpośrednio dotyczy miejsca wycieku, niesie ze sobą wysokie ryzyko powikłań chirurgicznych. W przeciwieństwie do tego, EVT wykazała wyższą skuteczność, zapewniając ciągły drenaż przecieków zespolenia lub jam ropnia i sprzyjając lepszemu gojeniu w porównaniu z metodami zachowawczymi, stentującymi lub chirurgicznymi10,11.
Wraz z postępem w technologii endoskopowej, Weidenhagen R. i wsp. po raz pierwszy poinformowali o zastosowaniu EVT w 2008 r. w leczeniu nieszczelności zespolenia po przedniej resekcji odbytnicy12. Metoda ta wywodzi się z technologii zamykania wspomaganego próżniowo (VAC), powszechnie stosowanej do gojenia się ran otwartych. Terapia VAC polega na nałożeniu opatrunku z gąbki o otwartych komórkach na ranę, uszczelnieniu jej taśmą klejącą i zastosowaniu kontrolowanego ciśnienia podatmosferycznego. Proces ten zmniejsza przewlekły obrzęk, poprawia miejscowy przepływ krwi i sprzyja tworzeniu się ziarniny13. EVT łączy techniki endoskopowe z terapią VAC. Pod kontrolą endoskopową podciśnienie jest precyzyjnie przykładane do przetoki lub miejsca przecieku, skutecznie usuwając wysięk i bakterie, jednocześnie zmniejszając źródło infekcji. Dodatkowo stymuluje proliferację i migrację komórek tkankowych, przyspiesza gojenie i zmniejsza ryzyko powikłań14,15. Jednak standardowy protokół EVT był rzadziej zgłaszany.
Liczne badania wykazały znaczące zalety EVT w leczeniu nietrzymania wodów z górnego odcinka przewodu pokarmowego 16,17,18. Pattynama i wsp. odnotowali 74% skuteczność w leczeniu pooperacyjnych nieszczelności zespolenia górnego odcinka przewodu pokarmowego za pomocą EVT, osiągając zamknięcie u 28 z 38 pacjentów16. W wieloośrodkowym badaniu retrospektywnym Momblán i wsp. ocenili 102 pacjentów z wadami górnego odcinka przewodu pokarmowego, w tym 89 nieszczelnościami zespolenia i 13 perforacjami, i osiągnęli pomyślne zamknięcie w 84 przypadkach (82%)17. Ponadto metaanaliza przeprowadzona przez do Monte Juniora i wsp. wykazała, że EVT zwiększył wskaźniki zamykania przecieków o 21%, zmniejszył śmiertelność o 12%, skrócił czas leczenia o 14-22 dni i zmniejszył liczbę zdarzeń niepożądanych o 24% w porównaniu z założeniem stentu w przypadku przezściennych wad górnego odcinka przewodu pokarmowego18. Wyniki te podkreślają skuteczność EVT w leczeniu wad górnego odcinka przewodu pokarmowego.
EVT stała się standardowym sposobem leczenia nietrzymania wodów z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Do jej podstawowych wskazań klinicznych należą nieszczelności zespolenia po resekcjach onkologicznych górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz perforacje jatrogenne19, natomiast przeciwwskazaniami są całkowita niedrożność światła lub zmiany niedostępne za pomocą endoskopii20. Zabieg powinien być wykonywany przez endoskopistów doświadczonych w zaawansowanych technikach endoskopowych. EVT polega na endoskopowym umieszczeniu specjalistycznej gąbki poliuretanowej w miejscu nieszczelności zespolenia lub w obrębie towarzyszącej jamy ropnia. Podciśnienie w zakresie od -100 do -125 mmHg jest utrzymywane za pomocą urządzenia próżniowego przez cały czas trwania zabiegu.
W niniejszej pracy przedstawiono reprezentatywny przypadek demonstrujący zastosowanie EVT w przypadku przecieku zespolenia. 74-letni mężczyzna przeszedł całkowitą resekcję żołądka z przełykiem jejunostomii z powodu raka przełyku i żołądka (Siewert typu III) w innym szpitalu. W 7. dobie po operacji tomografia komputerowa (CT) wykazała nieszczelność zespolenia. Pomimo leczenia zachowawczego, w tym terapii przeciwzapalnej, wsparcia żywieniowego i innych środków, nie zaobserwowano znaczącej poprawy. W 20 dobie pooperacyjnej u pacjenta wystąpiło krwawienie ze złącza zespoleniowego i został przewieziony do naszego szpitala. Radiografia górnego odcinka przewodu pokarmowego potwierdziła nieszczelność, wykazując wynaczynienie kontrastowe z prawej dolnej strony zespolenia (ryc. 1). Powtórna tomografia komputerowa wykazała odmę otrzewnową w jamie brzusznej. Następnie u pacjenta zaplanowano EVT.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Protokół jest zgodny z wytycznymi Komisji Etyki Badań Naukowych na Ludziach Centralnego Szpitala Nanchong.
1. Przygotowanie
- Oceń wielkość przecieku i ropnia za pomocą tomografii komputerowej, radiografii przewodu pokarmowego lub badania endoskopowego.
- Komunikuj się w pełni z pacjentem i uzyskaj jego świadomą zgodę.
- Urządzenie drenażowe EVT (EVTDD):
- Wybierz zatwierdzoną przez FDA otwartokomórkową piankę eteru poliuretanowego klasy medycznej. Uformuj piankę precyzyjnie w zależności od wielkości i konfiguracji nieszczelności lub jamy ropnia. Użyj sondy żołądkowej 6,0 Fr/18 jako rurki drenażowej.
- Bezpiecznie owiń piankę wokół końcówki rurki i przymocuj ją za pomocą szwów polipropylenowych 3-0, zapewniając całkowite pokrycie wszystkich bocznych otworów drenażowych. Na koniec podłącz koniec rurki do podciśnieniowego systemu drenażowego, aby zapewnić skuteczny drenaż (rysunek 2).
2. Umiejscowienie EVTDD
- Podać pacjentowi znieczulenie ogólne.
- Po nasmarowaniu endoskopu włóż go do przełyku przez usta i przesuń w kierunku jamy ropnia. Nieszczelność zespolenia lub jamę ropnia należy przepłukać zwykłą solą fizjologiczną, aż ropień zostanie całkowicie usunięty, a ścieki z soli fizjologicznej będą czyste. Objętość soli fizjologicznej używanej do irygacji zależy od wielkości nieszczelności zespolenia lub objętości jamy ropnia.
- Umieść sondę do karmienia nosowo-jelitowego pod kontrolą endoskopową (ryc. 3).
- Użyj kleszczyków endoskopowych, aby chwycić linię szwów, która zabezpiecza końcówkę rurki i gąbki. Następnie wepchnij gąbkę do wnęki przeciekowej (Rysunek 4).
- Upewnij się, że gąbka weszła lub przyczepiła się do jamy ropnia pod kierunkiem endoskopii.
- Opróżnij rurkę EVTDD i rurkę do karmienia nosowo-jelitowego przez tę samą jamę nosową.
- Podłącz rurkę drenażową do podciśnieniowego urządzenia odwadniającego.
- Dostosuj podciśnienie do odpowiedniego zakresu od -100 do -125 mmHg. Sprawdzaj stabilność ciśnienia i funkcję drenażu co 4-8 godzin podczas zabiegu.
- Zamocuj rurkę drenażową i rurkę do karmienia nosowo-jelitowego przy nosie pacjenta za pomocą taśmy.
3. Wymiana EVTDD
- Wymieniaj EVTDD co 5-7 dni, usuwając go najpierw z miejsca przecieku zespolenia, a następnie od pacjenta.
- Obserwuj stan gojenia się miejsca przecieku za pomocą endoskopii podczas wymiany EVTDD.
- Umieść nowy EVTDD, jak wspomniano powyżej.
- Umieść zanieczyszczone gąbki i płyny w bezpiecznych w autoklawie workach na zagrożenia biologiczne w celu prawidłowej utylizacji.
4. Opieka pooperacyjna
- Utrzymuj rurkę drenażową w stanie drożnym. Zapisz objętość, kolor i właściwości zawartości drenażu.
- Odpowiednio radzić sobie z powikłaniami, w tym bólem brzucha, gorączką lub krwawieniem.
5. Obserwacja pooperacyjna
- Dokładnie oceń efekt leczenia i dostosuj podciśnienie w razie potrzeby. Użyj tomografii komputerowej, kontrastowej radiografii przewodu pokarmowego lub badania endoskopowego, aby ocenić gojenie się wycieku.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
W tym reprezentatywnym przypadku pacjent przeszedł trzykrotną wymianę EVTDD. Średni czas zabiegu wszczepienia EVTDD wynosił 37 minut, a całkowity czas pobytu w szpitalu w placówce wynosił 21 dni. Nie zaobserwowano żadnych powikłań w trakcie ani po zabiegach EVT.
Podczas pierwszego zabiegu EVT endoskopia wykazała wyciek o długości 1 cm × 1,5 cm w zespoleniu przełykowo-jelitowym, otoczony żółto-białym ropnym nalotem, z widocznymi liniami szwów i klipsami naczyniowymi (ryc. 5...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
EVT odgrywa kluczową rolę w leczeniu nieszczelności zespolenia, znacznie zmniejszając powikłania i poprawiając rokowania pacjentów21. Proces leczenia składa się z trzech głównych etapów. Najpierw miejsce przecieku i wszelkie związane z nim jamy ropnia są identyfikowane przed operacją za pomocą tomografii komputerowej, radiografii przewodu pokarmowego lub badania endoskopowego. Podczas zabiegu EVTDD jest umieszczany w miejscu przecieku pod bezpośrednią wizualizacją endoskopową. Na koniec zewnętrzny...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy deklarują brak sprzecznych interesów.
Podziękowania
Praca ta była wspierana przez finansowanie Kluczowej Specjalizacji Klinicznej w Prowincji Syczuan [ZX-2428-1], Fundacji Medycznej Wu Jieping [320.6750.2024-07-3] oraz Biura Nauki i Technologii Nanchong City [22JCYJPT0007].
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Jednorazowa zewnętrzna rura przyłączeniowa ssąca | Henna Tuoren Najlepszy sprzęt medyczny Co., Ltd. | Typ II-2.0 | |
| Jednorazowe podciśnieniowe urządzenie drenażowe | Henna Tuoren Najlepszy sprzęt medyczny Co., Ltd. | Typ II-1– 2000 ml | |
| Rura drenażowa | Yangzhou Sprzęt medyczny Huawei Co., Ltd. | 6,0 mm (Fr18) | |
| Endoskop | Olympus | Format GIF-H170 | |
| Kleszcze endoskopowe | Changzhou JIUHONG Instrumenty medyczne Co., Ltd. | JHY-FB-23-160-O-O | |
| Rurka do karmienia nosowo-jelitowego | Fresenius kabi AG | CH/FR 15 100 CM | |
| Gąbka poliuretanowa otwartokomórkowa | Guangdong Meiji Biotechnology Co., Sp. z o.o. | MJ-03B4 | |
| Niewchłanialny szew polipropylenowy | ETYKA | 8522H |
Bibliografia
- Oh, S. J., et al. Yonsei gastric cancer clinic. Complications requiring reoperation after gastrectomy for gastric cancer: 17 years experience in a single institute. J Gastrointest Surg. 13 (2), 239-245 (2009).
- Li, Q. G., Li, P., Tang, D., Chen, J., Wang, D. R. Impact of postoperative complications on long-term survival after radical resection for gastric cancer. World J Gastroenterol. 19 (25), 4060-4065 (2013).
- Sierzega, M., Kolodziejczyk, P., Kulig, J. Polish Gastric Cancer Study Group. Impact of anastomotic leakage on long-term survival after total gastrectomy for carcinoma of the stomach. Br J Surg. 97 (7), 1035-1042 (2010).
- Migita, K., et al. Risk factors for esophagojejunal anastomotic leakage after elective gastrectomy for gastric cancer. J Gastrointest Surg. 16 (9), 1659-1665 (2012).
- Kanaji, S., et al. Can the intraoperative leak test prevent postoperative leakage of esophagojejunal anastomosis after total gastrectomy. Surg Today. 46 (7), 815-820 (2016).
- Yoo, H. M., et al. Negative impact of leakage on survival of patients undergoing curative resection for advanced gastric cancer. J Surg Oncol. 104 (7), 734-740 (2011).
- Makuuchi, R., et al. Esophagojejunal anastomotic leakage following gastrectomy for gastric cancer. Surg Today. 49 (3), 187-196 (2019).
- Sauvanet, A., et al. Mortality and morbidity after resection for adenocarcinoma of the gastroesophageal junction: predictive factors. J Am Coll Surg. 201 (2), 253-262 (2005).
- Lang, H., Piso, P., Stukenborg, C., Raab, R., Jähne, J. Management and results of proximal anastomotic leaks in a series of 1114 total gastrectomies for gastric carcinoma. Eur J Surg Oncol. 26 (2), 168-171 (2000).
- Mandarino, F. V., et al. Endoscopic vacuum therapy (EVT) versus selfexpandable metal stent (SEMS) for anastomotic leaks after upper gastrointestinal surgery: systematic review and metaanalysis. Life (Basel). 13 (2), 287(2023).
- Azevedo, I., et al. Anastomotic leakages after surgery for gastroesophageal cancer: a systematic review and metaanalysis on endoscopic versus surgical management. GE Port J Gastroenterol. 30 (3), 192-203 (2023).
- Weidenhagen, R., Gruetzner, K. U., Wiecken, T., Spelsberg, F., Jauch, K. W. Endoscopic vacuumassisted closure of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a new method. Surg Endosc. 22 (8), 1818-1825 (2008).
- Saxena, V., et al. Vacuumassisted closure: microdeformations of wounds and cell proliferation. Plast Reconstr Surg. 114 (5), 1086-1096 (2004).
- Argenta, L. C., Morykwas, M. J. Vacuumassisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg. 38 (6), 563-576 (1997).
- Pines, G., et al. Modified endoscopic vacuum therapy for nonhealing esophageal anastomotic leak: technique description and review of literature. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 28 (1), 33-40 (2018).
- Pattynama, L., et al. Endoscopic vacuum therapy for anastomotic leakage after upper gastrointestinal surgery. Endoscopy. 55 (11), 1019-1025 (2023).
- Luttikhold, J., et al. Endoscopic vacuum therapy for esophageal perforation: a multicenter retrospective cohort study. Endoscopy. 55 (9), 859-864 (2023).
- do Monte Junior, E., et al. Endoscopic vacuum therapy versus endoscopic stenting for upper gastrointestinal transmural defects: systematic review and metaanalysis. Dig Endosc. 33 (6), 892-902 (2021).
- Gutschow, C. A., Schlag, C., Vetter, D. Endoscopic vacuum therapy in the upper gastrointestinal tract: when and how to use it. Langenbecks Arch Surg. 407 (3), 957-964 (2022).
- Pattynama, L. M. D., Eshuis, W. J., Seewald, S., Pouw, R. E. Multimodality management of defects in the gastrointestinal tract: where the endoscope meets the scalpel: endoscopic vacuum therapy in the upper gastrointestinal tract. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 70, 101901(2024).
- Zhang, C. C., et al. Feasibility, effectiveness, and safety of endoscopic vacuum therapy for intrathoracic anastomotic leakage following transthoracic esophageal resection. BMC Gastroenterol. 21 (1), 72(2021).
- Wedemeyer, J., et al. Management of major postsurgical gastroesophageal intrathoracic leaks with an endoscopic vacuumassisted closure system. Gastrointest Endosc. 71 (2), 382-386 (2010).
- Ruggiero, R., et al. Postoperative peritonitis due to anastomotic dehiscence after colonic resection: multicentric experience, retrospective analysis of risk factors and review of the literature. Ann Ital Chir. 82 (5), 369-375 (2011).
- Scognamiglio, P., et al. Endoscopic vacuum therapy versus stenting for postoperative esophagoenteric anastomotic leakage: systematic review and metaanalysis. Endoscopy. 52 (8), 632-642 (2020).
- Guo, J., et al. Choice of therapeutic strategies in intrathoracic anastomotic leak following esophagectomy. World J Surg Oncol. 12, 402(2014).
- Leeds, S. G., Burdick, J. S. Management of gastric leaks after sleeve gastrectomy with endoluminal vacuum (EVac) therapy. Surg Obes Relat Dis. 12 (7), 1278-1285 (2016).
- Tavares, G., Tustumi, F., Tristão, L. S., Bernardo, W. M. Endoscopic vacuum therapy for anastomotic leak in esophagectomy and total gastrectomy: a systematic review and metaanalysis. Dis Esophagus. 34 (5), doaa132(2021).
- Smallwood, N. R., Fleshman, J. W., Leeds, S. G., Burdick, J. S. The use of endoluminal vacuum (EVac) therapy in the management of upper gastrointestinal leaks and perforations. Surg Endosc. 30 (6), 2473-2480 (2016).
- Laukoetter, M. G., et al. Successful closure of defects in the upper gastrointestinal tract by endoscopic vacuum therapy (EVT): a prospective cohort study. Surg Endosc. 31 (6), 2687-2696 (2017).
- Aziz, M., et al. Safety and effectiveness of endoluminal vacuumassisted closure for esophageal defects: systematic review and metaanalysis. Endosc Int Open. 9 (9), E1371-E1380 (2021).
- Pardo, E., Camus, M., Verdonk, F. Anesthesia for digestive tract endoscopy. Curr Opin Anaesthesiol. 35 (4), 528-535 (2022).
- Grund, K. E., Schweizer, U., Zipfel, A., DuckworthMothes, B. Learning of flexible endoscopy, particularly endoscopic vacuum therapy (EVT). Chirurg. 93 (1), 56-63 (2022).
- RodriguesPinto, E., et al. International multicenter expert survey on endoscopic treatment of upper gastrointestinal anastomotic leaks. Endosc Int Open. 7 (12), E1671-E1682 (2019).
- Chon, S. H., et al. VACStent: a new option for endoscopic vacuum therapy in patients with esophageal anastomotic leaks after upper gastrointestinal surgery. Endoscopy. 52 (5), E166-E167 (2020).
- Lange, J., et al. The VACStent trial: combined treatment of esophageal leaks by covered stent and endoscopic vacuum therapy. Surg Endosc. 37 (5), 3657-3668 (2023).
- Chon, S. H., et al. A new hybrid stent using endoscopic vacuum therapy in treating esophageal leaks: a prospective singlecenter experience of its safety and feasibility with midterm followup. Dis Esophagus. 35 (4), doab067(2022).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
