Opis przypadku

Laparoskopowa laparoplastyka transmezenteryczna w pozycji Trendelenburga dla nerki podkowy z hydronefrozą

DOI:

10.3791/68425

⸱

8 lipca 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Urology, South China Hospital, Medical School, Shenzhen University, 2Department of Urology, Shenzhen People's Hospital, 3Shenzhen Huazhong University of Science and Technology Research Institute

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W niniejszym raporcie przedstawiamy przypadek laparoskopowej operacji wewnątrzotrzewnowej w pozycji Trendelenburga (ILSTP) w celu przepuśćenia mezemetrycznej w nerce podkowatej z hydronefrozą. Oferujemy szczegółowy protokół oraz praktyczne wskazówki dla chirurgów zainteresowanych wdrożeniem tego podejścia.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ze względu na anomalną anatomię, piereloplastyka z nerką podkowiastym (HSK) stanowi wyzwanie techniczne. Wcześniej opisywaliśmy technikę laparoskopowej wewnątrzotrzewnowej w pozycji Trendelenburga (ILSTP) w leczeniu pielolithotomii, pieloplastyki i heminefrektomii u pacjentów z HSK. Aby zilustrować procedurę, przedstawiono przypadek 29-letniej kobiety z HSK i lewą hydronefrozą, która przeszła pieeloplastykę przy użyciu transmesenterycznej ILSTP. Rezonans magnetyczny potwierdził HSK z lewostronną hydronefrozą. Po otwarciu okna w krezce oraz przecięciu miednicy nerki i lewego moczowodu, zidentyfikowano i podwiązano żyłę krzyżującą powodującą niedrożność połączenia cewodowodziewczowego (UPJO), a następnie wykonano nierozczłonkowaną piereloplastykę. Czas operacyjny wynosił 147 minut przy utracie krwi 5 mL. Ocena kontrolna 8 tygodni po usunięciu stentu wykazała znaczące ustąpienie hydronefrozy bez powikłań. Badanie opisuje wykonalne zastosowanie techniki transmezenterycznej ILSTP, zapewniając ważną metodę wykonywania pieeloplastyki u wybranych pacjentów z HSK. Technika ta wymaga od chirurgów posiadania zaawansowanych umiejętności laparoskopowych, a metoda może napotkać ograniczenia w zależności od grubości krezki.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Nerka podkowiasta (HSK) to powszechna wrodzona wada nerkowa charakteryzująca się zespoleniem linii środkowej dolnych biegunów obu nerek1. Występowanie wynosi około 1:500 w populacji ogólnej, z przewagą mężczyzn 2:12. Jedną z głównych cech są liczne różnice anatomiczne, które mogą sprzyjać nefrolitiozom, niedrożności połączenia moczowo-miednicowego, hydronefrozie, refluksowi pęcherzywodziewowym oraz zapaleniu pielonefrenów 3,4. Hydronefroza występuje u 30% pacjentów z HSK5, którzy normalnie mają nieprawidłowo wysokie nastawienie moczowodu, moczowodu przechodzących przez przesmyk lub nieprawidłowe naczynia6. Wiele z tych złożonych anomalii anatomicznych wymaga interwencji chirurgicznej.

Obecnie pieloplastyka zyskała na znaczeniu w leczeniu hydronefrozy w ciągu ostatniej dekady. Jednak stworzenie i utrzymanie odpowiedniego i bezpiecznego widoku chirurgicznego u pacjentów z HSK w tradycyjnej laparoskopii może być trudne ze względu na nieprawidłową budowę nerek. Poza tym rozcinanie przesmyku jest trudne, ponieważ może on mocno krwawić lub uszkodzić przeciwległą nerkę8. Sugerowano różne techniki minimalnie inwazyjne, a zgłaszane wskaźniki powodzenia wahają się od 55% do 80%9. Wcześniej autorzy stosowali laparoskopię wewnątrzotrzewnowową w pozycji Trendelenburga (ILSTP) do pieeloplastyki u pacjentów z HSK.

W porównaniu do tradycyjnej laparoskopii z pozycją boku, nasze podejście zapewnia odpowiedni i bezpieczny widok chirurgiczny10. Niniejszy raport wprowadza transmesenteryczne podejście ILSTP do pieeloplastyki. Głównym celem tej metody jest zapewnienie bezpośredniej drogi do miednicy nerkowej przy mniejszej liczbie rozwarstwień tkanek i manipulacji jelitami11,12. ILSTP transmezenteryczny może stanowić interesujące i korzystne techniczne ulepszenie ILSTP u pacjentów z HSK i jest odpowiednie dla pacjentów z lewostronnym UPJO oraz tych z cienką krezką. To podejście może być alternatywą w formie pyeloplastyki HSK w porównaniu ze standardowym podejściem laparoskopowym. ILSTP zapewnia intuicyjny wgląd w dziedzinę operacyjną, zwiększa wykonalność sekcji i szycia

Prezentacja przypadku:

29-letnia kobieta została przypadkowo zdiagnozowana z lewą hydronefrozą podczas USG i odwiedziła naszą placówkę. Była w większości bezobjawowa, ale zauważyła dyskomfort w lewej dolnej części pleców. Rezonans magnetyczny wykazał HSK i pozostawił ciężką hydronefrozę bez rozszerzenia moczu moczowodu. Ponadto podejrzewano zablokowanie lewego UPJ (Rysunek 1). Nie miała w historii silnego bólu lewego brzucha ani infekcji dróg moczowych. Nie miała też znanych wad wrodzonych. Badanie chemiczne krwi nie wykazało dysfunkcji nerek ani innych nieprawidłowych wykryć. Kreatynina w surowicy wynosiła 97 mmol/L, a szybkość przesłów kłębuszkowych (GFR) 18 mL/min/1,73m2.

Diagnoza, ocena i plan:
Początkowa ultrasonografia została wykonana w ramach rutynowego badania zdrowotnego, które przypadkowo wykazało hydronefrozę. To odkrycie wymagało dalszych badań za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI), aby lepiej scharakteryzować anatomię nerek i ustalić przyczynę hydronefrozy. MRI wybrano zamiast tomografii komputerowej (TK), aby uniknąć ekspozycji na promieniowanie u tego młodego pacjenta, jednocześnie zapewniając doskonałą szczegółowość tkanek miękkich. Rezonans magnetyczny potwierdził diagnozę podkowiastej nerki z ciężką lewostronną hydronefrozą bez rozszerzenia moczowodu, co silnie sugeruje niedrożność połączenia moczowoduwowego (UPJ) jako główną patologię.

Diagnoza podkowiastej nerki z niedrożnością lewego UPJ opierała się na charakterystycznych wynikach anatomicznych z MRI, w tym na zespoleniu dolnych biegunów obu nerek oraz rozszerzeniu lewej miednicy nerki bez dalszego zajęcia moczowodu moczowodu. Rozważane diagnozy różnicowe obejmowały nefrolitiozę, wrodzone zwężenie moczowodu, naczynia krzyżujące się oraz inne rzadziej częste przyczyny niedrożności UPJ. Obecność łagodnego, lecz utrzymującego się dyskomfortu w dolnej części pleców korelowała z wynikami obrazowymi, wspierając diagnozę objawowej niedrożności UPJ.

Przeprowadzono przedoperacyjne badania laboratoryjne, w tym pełną morfologię, kompleksowy panel metaboliczny oraz badanie moczu, aby ocenić funkcję nerek i wykluczyć infekcje dróg moczowych. Badania te wykazały prawidłową funkcję nerek pomimo istotnej hydronefry, prawdopodobnie z powodu funkcji kompensacyjnej prawej nerki. Nie wykonano jądrowego skanu nerkowego, ponieważ diagnoza była jasna na rezonansie, a objawowy charakter choroby wymagał interwencji chirurgicznej niezależnie od podziału funkcji nerek.

Po kompleksowej ocenie planowano laparoskopową pieloplastykę z użyciem podejścia transmezenterycznego w pozycji Trendelenburga jako najbardziej odpowiednie leczenie. To podejście chirurgiczne wybrano z kilku powodów: (1) anatomia pacjenta z podkowatym nerkiem utrudniała tradycyjne podejścia, (2) droga transmezenteryczna zapewniała bezpośredni dostęp do lewego UPJ przy minimalnej manipulacji jelit, oraz (3) pozycja Trendelenburga umożliwiała lepszą wizualizację pola operacyjnego. Celem operacji było złagodzenie niedrożności UPJ, zachowanie funkcji nerek oraz złagodzenie objawów pacjenta. Potencjalne powikłania procedury obejmowały krwawienie, infekcje, wyciek zespolenia, nawracającą niedrożność oraz urazy sąsiednich struktur, które były omawiane z pacjentem przed uzyskaniem świadomej zgody.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Zabieg został przeprowadzony zgodnie z etycznymi standardami opieki nad pacjentem Szpitala Południowochińskiego Uniwersytetu w Shenzhen oraz za świadomą zgodą pacjenta. Etyczna zgoda została uzyskana pod numerem zatwierdzenia: 2022-0117.

1. Procedura przedoperacyjna

  1. Zebrano osobistą lub rodzinną historię nerki podkowiastej lub kompatybilne objawy pacjenta.
  2. Rutynowe badania krwi, elektrokardiogram (EKG), tomografia klatki piersiowej, badanie moczu oraz inne istotne badania były wykonywane przed operacją.
  3. Pacjent otrzymał profilaktyczną dożylną infuzję sodu na 30 minut przed operacją.

2. Zabieg chirurgiczny

  1. Podano znieczulenie ogólne z intubacją tchawicą, dożylnie i inhalacją. Pacjent był ustawiony w pozycji 30° Trendelenburga z głową w dół, patrz Rysunek 2. Chirurg podstawowy i asystent stoją po prawej stronie pacjenta, a pielęgniarka scrub po lewej.
    UWAGA: Pozycja Trendelenburga ułatwia przemieszczenie jelit, poprawiając ekspozycję wewnątrzoperacyjną i minimalizując zakłócenia jelitowe podczas zabiegu13.
  2. Wykonano nacięcie podpępowe o średnicy 2 cm za pomocą skalpela, a 10 mm tępy trokar wprowadzono pod bezpośrednią wizualizacją, aby wejść do jamy brzusznej techniką Hassona.
  3. Zapalenie płuc osiągano przez insuflację dwutlenkiem węgla (CO2) aż ciśnienie wewnątrzbrzuszne osiągnęło 12-14 mmHg. Do portu o średnicy 10 mm umieszczonym w ramowym otworze włożono laparoskop o kącie 30°.
  4. Pod bezpośrednią wizualizacją dwa pozostałe trokary umieszczono na wysokości grzbietu biodrowego, 6 cm w prawo (12 mm) i lewo (5 mm) od portu kamery. Kolejny 12 mm trokar umieszczono obok pępki (patrz Rysunek 2).
    1. U pacjentów z krótką odległością między łonowymi a pępkiem najpierw umieszczano port pępkowy, aby zapewnić bezpośrednie widzenie podczas umieszczenia portu podramowego, co może minimalizować ryzyko uszkodzenia pęcherza.
  5. Przeprowadzono pełną inspekcję jamy brzusznej za pomocą laparoskopii, aby obserwować lokalizację narządów zaotrzewnowych oraz grubość tłuszczu krezkowego, oceniając wykonalność operacji transmezenteryjnej.
  6. Wykonano podłużne nacięcie o długości 3-4 cm przez krezkę opadającego jelita grubego, aby utworzyć otwór i uniknąć uszkodzenia naczyń krwionośnych i jelita. Nacięcie wykonano bezpośrednio nad miednicą za pomocą skalpela ultradźwiękowego (patrz Rysunek 3A).
  7. Powięzi krezkowej zostały rozczłonkowane, a odsłonięte były miednica nerkowa i lewy moczowód. Zobrazowano wznoszącą się część dwunastnicy wzdłuż płaszczyzny sekcji (patrz Rysunek 3B).
  8. Po mobilizacji regionu cewowo-miednicy zidentyfikowaliśmy gałąź krzyżującą się z żyłą gruczołu płciowego jako główną przyczynę niedrożności UPJ. Po potwierdzeniu, że to żyła, podwiąż ją. W przypadkach, gdy UPJO jest spowodowane uciskiem tętnicy pozamacicznej, konieczna jest transpozycja tętnicy krzyżowej oraz rozczłonkowana piereloplastyka (patrz Rysunek 3C, D).
  9. Wykonano nierozczłonkowaną piereloplastykę, a miednica nerkowa została skrupulatnie zrekonstruowana zgodnie z opisaniem poniżej (patrz rysunek 3E,F).
    1. Wykonano podłużne nacięcie od bocznej strony moczowodu bliższego do miednicy nerki, o wymiarach około 3-4 cm, za pomocą nożyczek laparoskopowych. Tylne ściany moczowowodu i miednicy zostały anastomozowane za pomocą szwu biegającego 4-0.
    2. Następnie przez proksymalny moczowód przeprowadzano przewód przewodowy do pęcherza, a przez przewód prowadzący do pęcherza przepuszczano stent Twin-J o średnicy 4,7 Fr. Następnie bliższy koniec stentu Double-J umieszczano w miednicy nerki.
    3. Przednia część zespolenia kończy się szwem bliższej miednicy i moczodu. Anastomozę mocowo-miedniczową wykonano przy użyciu szwów 4-0 poliglaktyny na igle o półokręgu, okrągłym korpusie.
  10. Nacięcie krezkowe zostało zamknięte przez zastosowanie szwów 4-0 wchłaniających poliglaktynę. Przeprowadzono dokładną inspekcję pola operacyjnego pod kątem aktywnych krwawień, wycieków moczu i urazów przewodu pokarmowego.
  11. Obok okna krezkowego umieszczono rurę drenażową. Zapewniono, że dren nie ma bezpośredniego kontaktu z anastomozą. Otrzewna i powięź zostały zamknięte ciągłymi szwami z materiału wchłaniającego 3-0, a skóra została zamknięta szwami przerwanymi z materiału 4-0 chłonnego.

3. Opieka pooperacyjna

  1. Pacjent otrzymał leczenie cefalosporyną drugiej generacji zgodnie z wytycznymi w ciągu 24 godzin po operacji.
  2. Podano dożylne opioidy, środki przeciwbólowe bez opioidów oraz analgezję kontrolowaną przez pacjenta. Dieta płynna i aktywność przy łóżku rozpoczęto 6 godzin po operacji. Doustne leki przeciwbólowe przyjmowano do pełnej tolerancji pacjenta bez nagłego pojawienia się silnego bólu14 .
  3. Rura drenażowa została usunięta 3-4 dni po operacji, w zależności od objętości drenażu.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Od 2021 roku stosujemy innowacyjną metodę ILSTP. Operacja przebiegała sprawnie i nie wystąpiły powikłania śródoperacyjne ani pooperacyjne. Operacja trwała 147 minut, a utrata krwi wewnątrzoperacyjna wyniosła 5 mL. Szlak powiększonego powrotu do zdrowia po operacji (ERAS) był stosowany podczas okresu pooperacyjnego na oddziale chirurgicznym. Gazet pooperacyjny zaobserwowano 12 godzin po operacji. Pooperacyjny pobyt w szpitalu trwał 4 dni. Stent Double-J został usunięty 8 tygodni po operacji, a do oceny pooperacyjnej rekon...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Podkowa nerka to powszechna wrodzona wada nerek, która zwykle występuje, gdy dwie nerki się zrośną i zakłócą układ naczyń krwionośnych15. Około 2/3 wszystkich przypadków HSK ma wady naczyniowe, które mogą skutkować UPJO o stopniu16. W pracy klinicznej zarządzanie statkami przeprawiającymi się zawsze było trudnym wyzwaniem. Tętnice krzyżujące zwykle były zatrzymywane tak daleko, jak to możliwe, ponieważ mogą zapewnić część dopływu krwi do nerek, podczas gdy żyły k...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Badanie zostało wsparte przez Fundację Nauk Przyrodniczych prowincji Guangdong (nr 2023A1515011664) oraz Program Nauki i Technologii w Shenzhen (Grant nr RCBS20210609103054027).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Podwójny stent cewodowy JUSI-526-CE-BCook Group Inc. (Bloomington, IN, USA)
System obrazowania endoskopowegoTUGE 4K 3D ICG – Trójwymiarowy System EndoskopowyTuge Medical Technology Co., Ltd. (Nankin, Chiny)

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Iwanaga, J., Saga, T., Tabira, Y., Watanabe, K., Yamaki, K. I. Gross anatomical dissection of a horseshoe kidney: The eighth specimen in our medical school. Kurume Med J. 62 (1.2), 29-32 (2015).
  2. Yamamichi, G., et al. Renal cell carcinoma in a horseshoe kidney treated with robot-assisted partial nephrectomy. Urol Case Rep. 25, 100902(2019).
  3. Schuster, T., Dietz, H. G., Schütz, S. Anderson-Hynes pyeloplasty in horseshoe kidney in children: is it effective without symphysiotomy. Pediat Surg Int. 15 (3-4), 230-233 (1999).
  4. Al-Shamsi, A., Abudaia, J., Al-Sabban, E., Ahmed, S. Horseshoe kidney with hydronephrosis secondary to ureteric stenosis: construction of a ureter from the renal pelvis. BJU Int. 83 (1), 146-147 (1999).
  5. Natsis, K., et al. Horseshoe kidney: a review of anatomy and pathology. Surg Radiol Anat. 36 (6), 517-526 (2014).
  6. Blanc, T., Koulouris, E., Botto, N., Paye-Jaouen, A., El-Ghoneimi, A. Laparoscopic pyeloplasty in children with horseshoe kidney. J Urol. 191 (4), 1097-1103 (2014).
  7. Baek, M., Au, J., Huang, G. O., Koh, C. J. Robot-assisted laparoscopic pyeloureterostomy in infants with duplex systems and upper pole hydronephrosis: variations in double-J ureteral stenting techniques. J Pediat Urol. 13 (2), 219-220 (2017).
  8. Esposito, C., et al. Robot-assisted laparoscopic pyeloplasty (RALP) in children with horseshoe kidneys: results of a multicentric study. World J Urol. 37 (10), 2257-2263 (2019).
  9. Shao, Z., et al. Hydronephrosis in pediatric horseshoe kidneys: a comparative analysis of open and laparoscopic pyeloplasty and the influence of obstruction causes. Transl Androl Urol. 12 (12), 1803(2023).
  10. Xiong, M., et al. Intraperitoneal laparoscopic technique in trendelenburg position: an effective surgical method for pyelolithotomy, pyeloplasty, and heminephrectomy in patients with horseshoe kidneys. BMC Urol. 24 (1), 236(2024).
  11. Han, H. H., et al. Transmesocolic approach for left side laparoscopic pyeloplasty: comparison with laterocolic approach in the initial learning period. Yonsei Med J. 54 (1), 197-203 (2013).
  12. Romero, F. R., et al. Transmesenteric laparoscopic pyeloplasty. J Urol. 176 (6 Pt 1), 2526-2529 (2006).
  13. Howkins, J. The Trendelenburg position. Lancet. 2 (6738), 759-760 (1952).
  14. Zhu, W., et al. Obstacles and sustainability of enhanced recovery after surgery in pediatric laparoscopic pyeloplasty. Front Pediat. 12, 1437262(2024).
  15. Kawamura, Y., et al. Laparoscopic pyeloureterostomy for ureteropelvic junction obstruction occurring in incomplete ureteral duplication of the solitary kidney. IJU Case Rep. 4 (3), 155(2021).
  16. Ieiri, S., Nagata, K. Laparoscopic transposition for crossing vessels (vascular hitch) in pure extrinsic pelvic-ureteric junction obstruction: a successful case report of a 2-year-old infant with horseshoe kidney. Surg Case Rep. 7 (1), 103(2021).
  17. Chiarenza, S. F., et al. Minimally Invasive Treatment of Pediatric Extrinsic Ureteropelvic Junction Obstruction by Crossing Polar Vessels: Is Vascular Hitching a Definitive Solution? Report of a Multicenter Survey. J Laparoendosc Adv Surg Tech. 27 (9), 965-971 (2017).
  18. Simforoosh, N., Tabibi, A., Nouralizadeh, A., Nouri-Mahdavi, K., Shayaninasab, H. Laparoscopic Management of Ureteropelvic Junction Obstruction by Division of Anterior Crossing Vein and Cephalad Relocation of Anterior Crossing Artery. J Endourol. 19 (7), 827-830 (2005).
  19. Peters, C. A. Laparoscopy in pediatric urology. Curr Opin Urol. 14 (2), 67-73 (2004).
  20. Zacchero, M., et al. Transmesenteric Approach for Left Transperitoneal Renal Surgery: Technique and Experience. J Laparoendosc Adv Surg Tech. 22 (2), 176-179 (2012).
  21. O'Connor, L. P., et al. Salvage robotic transmesenteric off-clamp partial nephrectomy after multiple prior open kidney surgeries. Urol Case Rep. 30, 101135(2020).
  22. Singh, S. K., et al. Prospective randomized study to evaluate the feasibility and outcome of transmesocolic laparoscopic pyeloplasty and compare it with retrocolic laparoscopic pyeloplasty in pediatric and adolescent patients. Indian J Urol. 30 (3), 263-267 (2014).
  23. Singh, H., et al. Transperitoneal laparoscopic pyeloplasty in children. J Endourol. 21 (12), 1461-1466 (2007).
  24. Purnomo, S., et al. Transperitoneal versus extraperitoneal approach for laparoscopic and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and meta-analysis. Urol Res Pract. 49 (5), 285(2023).
  25. Tuncel, A., et al. Laparoscopic heminephrectomy for benign and malignant diseases of the horseshoe kidney. Arch Italiano Urol Androl. 88 (4), 255-257 (2016).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Przeszyjkow pieloplastykaleczenie wodobrzusza nerkowegozw enie przej cia moczowodzieczkowegolaparoskopia wewn brzusznapreparowanie krezkicewnik typu Double Jods oni cie miedniczki nerkowej

Powiązane artykuły