Retrospektywna analiza przypadku przeznosowej endoskopowej resekcji guza wierzchołka oczodołu

Podsumowanie

W badaniu tym retrospektywnie przeanalizowano ośmiu pacjentów z guzem wierzchołka oczodołu, którzy przeszli endoskopową resekcję nosa. Wszystkim udało się całkowicie usunąć guz, z 62,5% naczyniakami jamistymi, 25% nerwiakami osłonkowymi i 12,5% rakiem przerzutowym. Po operacji 62,5% wykazało poprawę widzenia, bez powikłań lub łagodnych nawrotów guza. Podejście to okazało się bezpieczne i skuteczne w wybranych przypadkach.

Streszczenie

Endoskopowa chirurgia endonosowa zyskuje coraz większe uznanie jako skuteczne podejście do leczenia guzów oczodołu. W tym badaniu retrospektywnie przeanalizowaliśmy dane kliniczne ośmiu pacjentów z guzami wierzchołka oczodołu (OAT), którzy przeszli endoskopową resekcję śródnosową na Oddziale Chorób Oczodołu i Onkologii Okulistycznej Szpitala Okulistycznego w Shenzhen między kwietniem 2021 r. a wrześniem 2024 r. Kohorta składała się z jednego mężczyzny i siedmiu kobiet, w średnim wieku od 41,7 ± 14,2 lat. Wszyscy pacjenci pomyślnie przeszli całkowitą resekcję guza za pomocą endoskopowego dostępu donosowego, a następnie standaryzowane leczenie pooperacyjne, w tym terapię przeciwzapalną, kortykosteroidy i leki neurotroficzne. W badaniu histopatologicznym stwierdzono pięć przypadków naczyniaka jamistego (62,5%), dwa przypadki nerwiaka osłonkowego (25%) i jeden przypadek raka z przerzutami (12,5%). W okresie obserwacji trwającym co najmniej 6 miesięcy ostrość wzroku poprawiła się u pięciu pacjentów (62,5%), zmniejszyła się u dwóch pacjentów (25%) i pozostała niezmieniona u jednego pacjenta (12,5%). Nie zaobserwowano powikłań pooperacyjnych, w tym zaburzeń motoryki gałki ocznej, ubytków pola widzenia, wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego czy krwotoku. Wszyscy pacjenci z łagodnymi nowotworami nie wykazywali dowodów na nawrót, podczas gdy pacjent z nowotworem złośliwym otrzymywał radioterapię uzupełniającą. Endoskopowa resekcja śródnosowa stanowi bezpieczną, minimalnie inwazyjną i skuteczną opcję chirurgiczną dla wybranych OAT. Procedura wykazuje znaczące korzyści pod względem wyników klinicznych i uniknięcia powikłań. Jednak staranna selekcja pacjentów w oparciu o charakterystykę guza i precyzyjne planowanie chirurgiczne mają kluczowe znaczenie dla uzyskania optymalnych wyników. Odkrycia te potwierdzają kliniczne zastosowanie tej techniki w leczeniu guzów wierzchołka oczodołu.

Wprowadzenie

Guzy wierzchołka oczodołu (OAT) są złożonym problemem chirurgicznym, częściowo dlatego, że OAT są trudno dostępne ze względu na wąską, złożoną anatomię ich sytuacji¹, która znajduje się między oczodołem a przestrzenią wewnątrzczaszkową, w której znajdują się struktury, takie jak kanał wzrokowy (OC), górna szczelina oczodołu (SOF) i dolna szczelina oczodołu (IOF), tworząca otwór do oczodołu². Ows-y są rzadkie, ale mogą powodować różne objawy, takie jak pogorszenie ostrości wzroku, ograniczenie ruchu mięśni zewnątrzgałkowych, podwójne widzenie i ból ^3,4. OAT obejmuje głównie naczyniaka jamistego, oponiaka, nerwiaka osłonkowego, nerwiakowłókniaka i guzy włókniste⁵. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) i tomografia komputerowa (CT) są podstawowymi metodami obrazowania stosowanymi w OATs⁶.

W leczeniu OAT istnieje kilka tradycyjnych technik chirurgii wierzchołka oczodołu, takich jak rozszerzona orbitotomia boczna, przyśrodkowa orbitotomia przezspojówkowa/przeznasadkowa i kraniotomia czołowo-skroniowa, które są trudne i szczególnie trudne w OAT zlokalizowanych poniżej nerwu wzrokowego. Oprócz usunięcia guza, techniki te mogą spowodować uszkodzenie nerwu wzrokowego, mięśni i naczyń krwionośnych w wierzchołku oczodołu^7. W ciągu ostatnich 30 lat, wraz z ciągłym rozwojem technologii endoskopii nosa, chirurgia endoskopii przeznosowej jest obecnie uważana za innowacyjne podejście do biopsji, usuwania masy i resekcji zmian wierzchołkowych oczodołu i jest wygodna do odsłonięcia przyśrodkowych struktur wewnątrzoczodołowych, wierzchołka oczodołu i kanału wzrokowego, zapewniając w ten sposób bezpieczniejsze, mniej inwazyjne podejście. W związku z tym przeznosowa chirurgia endoskopowa powoli zyskuje na popularności w porównaniu z tradycyjnymi metodami zewnętrznymi ^8,9,10.

Endoskopia przeznosowa jest zwykle odpowiednim podejściem w przypadku OAT znajdujących się wewnątrz lub na zewnątrz stożka mięśniowego, gdy znajduje się on po nosowej stronie nerwu wzrokowego. Jednak nawet doświadczony przeznosowy chirurg endoskopowy nie mógł uniknąć ryzyka związanego z usunięciem OAT zlokalizowanych po skroniowej stronie nerwu wzrokowego, zwłaszcza gdy guz przylega do nerwu wzrokowego¹¹. Globalne, wieloośrodkowe badanie kliniczne z 2015 r. wykazało, że 65,2% pacjentów miało upośledzenie wzroku po endoskopowej resekcji śródnosowej naczyniaka jamistego^{oczodołu 12}.

W tym badaniu uwzględniamy niektóre rodzaje OAT, w tym naczyniaka jamistego, nerwiaka i raka z przerzutami. Przeanalizowaliśmy retrospektywnie efekty terapeutyczne przeznosowej chirurgii endoskopowej na OAT, aby dalej omówić wyzwania związane z przeznosową chirurgią endoskopową w leczeniu OAT oraz omówić wstępnie możliwe standardy selekcji pacjentów, planowania chirurgicznego i technik chirurgicznych w celu dalszego rozważenia wyborów chirurgicznych i śródoperacyjnych środków ostrożności. Ogólnym celem tego podejścia metodologicznego była krytyczna ocena skuteczności przeznosowej chirurgii endoskopowej w przypadku OAT i opracowanie ustandaryzowanych ram jej stosowania.

Prezentacja przypadku:
Badanie to dotyczy 44-letniej pacjentki, która została przyjęta do szpitala okulistycznego w Shenzhen między styczniem a czerwcem 2022 r., wykazując postępujące pogorszenie wzroku w prawym oku w ciągu 4 lat. Nie zgłosiła niewyraźnego widzenia, podwójnego widzenia, suchości oczu ani bólu. Jej historia medyczna obejmowała nadciśnienie przez 8 lat, ze słabą kontrolą ciśnienia krwi z powodu nieregularnego stosowania leków.

Diagnoza, ocena i planowanie:
Pacjent został poddany kompleksowemu badaniu okulistycznemu, w wyniku którego uzyskano następujące wyniki diagnostyki: Rozpoznanie naczyniaka jamistego oczodołu (OD) zostało poparte obrazowaniem (CT/MRI), które wykazało wewnątrzoczodołowy, zagałkowy guz powodujący przemieszczenie mięśnia prostego przyśrodkowego i nerwu wzrokowego wraz z łagodnym wysunięciem prawej gałki ocznej (egzoftalmometria: 17 mm OD vs 14 mm OS). Dodatkowo ametropię (OU) potwierdzono w testach refrakcyjnych, z wyjściową refrakcją -1,00 DS w prawym oku i skorygowaną ostrością wzroku 1,0 przy -0,75 DS / -0,50 DC x 98° w lewym oku.

W badaniu oceniono również wpływ guza na funkcję wzrokową:
Ostrość wzroku (VA) w prawym oku była znacznie zmniejszona do ruchu ręki z bliskiej odległości, podczas gdy lewe oko można było skorygować do 1,0.
W badaniu dna oka stwierdzono bladość skroniową tarczy prawej tarczy nerwu wzrokowego oraz nieznacznie osłabione tętnice siatkówkowe, co sugeruje uszkodzenie nerwu wzrokowego.
Optyczna koherentna tomografia (OCT) wykazała ścieńczenie warstwy włókien nerwowych skroniowych siatkówki (RNFL) w prawym oku, zgodne z neuropatią nerwu wzrokowego.
Angiografia fluoresceinowa dna oka (FFA) wykazała hipofluorescencję prawej tarczy nerwu wzrokowego z ostrymi brzegami.
Wzrokowe potencjały wywołane (VEP) były poważnie lub umiarkowanie nieprawidłowe w prawym oku zarówno w warunkach niskiej, jak i wysokiej częstotliwości przestrzennej oraz umiarkowanie nieprawidłowe w lewym oku, co wskazuje na obustronną (asymetryczną) dysfunkcję szlaku wzrokowego, gorszą po prawej stronie.

Podsumowując, wyniki diagnostyki potwierdzają obecność naczyniaka jamistego oczodołu powodującego znaczne upośledzenie widzenia i uszkodzenie nerwu wzrokowego w prawym oku, a także wady refrakcji w obu oczach (ryc. 1).

Rycina 1: Rezonans magnetyczny (MRI) i tomografia komputerowa (CT) pacjenta z naczyniakiem jamistym wierzchołka oczodołu. (AC) Okienko tkanek miękkich CT pokazuje guz w pozycji czołowej i strzałkowej. (D-F) Obrazy MRI T2 wykazały izointensywność guza w prawym wierzchołku oczodołu, podczas gdy obrazy T2-zależne wzmocnienie wykazały guz o wysokiej intensywności w pozycji czołowej i strzałkowej. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Plan: Plan leczenia składa się z następujących kroków chirurgicznych, które należy wykonać pod kierunkiem endoskopowym: Obrazowanie przedoperacyjne, w tym tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny, zostanie wykorzystane do identyfikacji guza oczodołu i określenia jego dokładnego związku z nerwem wzrokowym i innymi krytycznymi strukturami. Korzystając z wizualizacji endoskopowej, podejście chirurgiczne rozpocznie się od kompleksowego zdefiniowania anatomii środkowego przewodu pokarmowego i zatoki sitowej. Za pomocą wiertła szlifierskiego zostanie zastosowana pielęgnacja kości z blaszki papiracea (blaszki oczodołu), a następnie nacięcie powięzi oczodołowej wzdłuż osi podłużnej oka. Za pomocą endoskopów zapewniających różne kąty widzenia, guz oczodołu zostanie dokładnie i precyzyjnie wycięty.

Protokół

W tym badaniu dokonaliśmy przeglądu dokumentacji medycznej i chirurgicznej ośmiu pacjentów, którzy przeszli przeznosową resekcję endoskopową po rozpoznaniu OAT. Wykorzystano dane kliniczne pacjentów hospitalizowanych wybranych z Oddziału Chorób Oczodołu i Onkologii Okulistycznej Szpitala Okulistycznego w Shenzhen (Chiny) od kwietnia 2021 r. do września 2024 r. Komisje bioetyczne obu szpitali (siódmego Szpitala Stowarzyszonego Uniwersytetu Sun Yat-Sen i Szpitala Okulistycznego w Shenzhen) nie wymagają takich artykułów w celu uzyskania aprobaty etycznej, a wszystkie aspekty badania zostały przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską. Wszyscy pacjenci przeszli przedoperacyjne badanie tomografii komputerowej i/lub rezonansu magnetycznego z protokołami wskazówek dotyczących obrazu, a przed włączeniem ich do tego badania uzyskano świadomą zgodę od wszystkich uczestników.

1. Selekcja pacjentów

1. Kryteria włączenia: Wybrano pacjentów z guzami zlokalizowanymi głównie w wewnątrzoczodołowym obszarze zagałkowym (przyśrodkowym, górnym lub dolnym w stosunku do nerwu wzrokowego). Ustalono jasno określony związek anatomiczny między guzem a otaczającymi go strukturami (nerwem wzrokowym, mięśniami zewnątrzgałkowymi lub wierzchołkiem oczodołu). Stwierdzono obecność cech radiologicznych silnie sugerujących łagodne lub złośliwe nowotwory złośliwe (np. naczyniak jamisty, nerwiak osłonkowy, oponiak, zapalny guz rzekomy). Ustalono, że rezonans magnetyczny/tomografia komputerowa nie wykazuje rozległej inwazji podstawy czaszki, przedziału wewnątrzczaszkowego lub dołu podskroniowego, a także nie wykazuje pokrycia tętnicy szyjnej wewnętrznej. Potwierdzono również brak rozległego zniszczenia kości (wykluczono raki przerzutowe).
2. Kryteria wyłączenia: Wykluczono pacjentów z nowotworami złośliwymi o wysokim stopniu złośliwości (np. chłoniakiem, mięsakiem, rakiem z przerzutami). Wykluczono również nowotwory z rozległym rozszerzeniem zewnątrzoczodołowym (wewnątrzczaszkowym, dół skrzydłowo-podniebienny lub zajęcie dołu podskroniowego). Wykluczono również guzy obejmujące >50% nerwu wzrokowego lub tętnicy ocznej. Wykluczono również pacjentów z ciężkimi chorobami współistniejącymi (np. chorobami serca, cukrzycą), które przeciwwskazują do operacji. Wykluczono również pacjentów z koagulopatią lub skazą krwotoczną. Wykluczono również pacjentów z aktywnym zakażeniem ogólnoustrojowym lub złym ogólnym stanem zdrowia wykluczającym interwencję chirurgiczną. Wykluczeni zostali również pacjenci, którzy odmówili proponowanego zabiegu chirurgicznego.

2. Przygotowanie przedoperacyjne, pozycja operacyjna i znieczulenie

1. Pacjent został poproszony o przestrzeganie diety niskotłuszczowej, soli i cukru na dzień przed operacją chirurgiczną oraz o powstrzymanie się od spożywania pokarmów i wody przez co najmniej 8 godzin przed operacją.
2. Pacjenta umieszczono w pozycji leżącej z głową uniesioną i lekko przechyloną w prawo.
3. Znieczulenie ogólne podawano przy użyciu 1%-4% sewofluranu, cyklopofolu (10 mg/ml), cyzatracurium (2 mg/ml) i sufentanylu (5 μg/ml). Wykonano intubację dotchawiczą. Efekt znieczulenia oceniano na podstawie warunków po znieczuleniu i śródoperacyjnych pacjenta, w tym obecności całkowitego bloku znieczulenia, braku dodatkowych leków podczas zabiegu oraz stabilności parametrów życiowych.

3. Zabieg chirurgiczny (ryc. 2)

1. Znieczulenie miejscowe błony śluzowej nosa uzyskano przy użyciu mieszaniny 1% lidokainy i 0,1% epinefryny.
2. Wycinek wycinkowaty wykonano za pomocą sierpowatego noża do uncinektomii, a jego ogonowy koniec dokładnie usunięto za pomocą kleszczy śluzówkowych. Wzdłuż przyśrodkowej krawędzi bulla ethmoidalis wykonano podłużne nacięcie, które następnie całkowicie wycięto za pomocą elektrycznego mikrodebridera. Usunięto również blaszkę podstawy małżowiny środkowej.
3. Po usunięciu zatok sitowych przednich, zatoki sitowe tylne poddano dalszej resekcji zgodnie ze strategią wycięcia przyśrodkowego do bocznego. Ujście zatoki klinowej zidentyfikowano około 1,5 cm powyżej tylnego brzegu odbytu. Struktury kostne ściany przyśrodkowej i dolnej zatoki klinowej zostały preferencyjnie usunięte, aby odsłonić jej anatomię wewnętrzną. Resekcja została przedłużona przyśrodkowo aż do całkowitego odsłonięcia kanału nerwu wzrokowego.
4. Struktura kostna w górnej części przedniej ściany zatoki klinowej została całkowicie usunięta, aby ustanowić ciągłość między dachem zatoki klinowej a dachem tylnych zatok sitowych. Przyśrodkowa ściana oczodołu została odsłonięta, a wypukłość kanału nerwu wzrokowego można było zidentyfikować na styku między górną i środkową trzecią częścią bocznej ściany najbardziej tylnej komórki sitowej lub zatoki klinowej.
5. Sitowa płytka oczodołu została przerzedzona za pomocą wiertła do zatok, aż kość stała się prawie przezroczysta. Cieńszą warstwę kostną ostrożnie uniesiono za pomocą dysekcji przegrody nosowej. Całkowite usunięcie sitowej płytki oczodołowej, szczególnie w okolicy wierzchołka oczodołu, przed nacięciem powięzi oczodołu, pozwoliło na odpowiednie odsłonięcie głębokiej powięzi oczodołu. Ułatwiło to całkowitą resekcję guza po nacięciu powięzi oczodołu.
6. Na powięzi oczodołowej nacięto wylot nieco mniejszy niż masa guza, odsłaniając guz w przestrzeni między mięśniem prostym przyśrodkowym a prostym dolnym. Przeprowadzono całkowitą resekcję guza. Po nacięciu przegrody oczodołowej zwykle dochodzi do znacznej przepukliny tłuszczu wewnątrzoczodołowego. Ostrożnie usuwaj odpadający tłuszcz w sposób fragmentaryczny za pomocą ręcznego mikrodebridera (instrument o kształcie podobnym do stempla klinowego, ale wyposażony w wewnętrzny kanał ssący połączony z odsysaniem ścianki, umożliwiający jednoczesne usuwanie wyciętej tkanki).
   UWAGA: Odradza się stosowanie zasilanego mikrodebridera ze względu na wysokie ryzyko nadmiernej resekcji tkanki tłuszczowej. Takie podejście zapewnia odpowiednią ekspozycję mięśnia prostego przyśrodkowego i guza wewnątrzoczodołowego. Co najważniejsze, tłuszcz nie może być wycofywany na zewnątrz, ponieważ może to prowadzić do krwawienia lub niezamierzonej nadmiernej resekcji tłuszczu w oczodole.
7. Tkanka powięziowa oczodołu została starannie przeniesiona i przycięta, a następnie poddano ją skrupulatnej hemostazie przy użyciu monopolarnej elektrokoagulacji małej mocy.
8. Jama nosowa była obficie przepłukiwana sekwencyjnymi roztworami rozcieńczonego jodu powidonu (0,05%) i 0,9% soli fizjologicznej.
9. W zatokach sitowych i klinowych umieszczono wchłanialne wypełnienie nosowe, aby ułatwić prawidłowe przegrupowanie tłuszczu oczodołowego. Nacięta powięź oczodołu nie musi być zszywana; Wystarczy przywrócić go do pierwotnej pozycji za pomocą wypełniacza.
10. Końcowa ocena śródoperacyjna potwierdziła, że obustronne źrenice były izokoriczne (o średnicy 3 mm) i reaktywne, co oznaczało zakończenie zabiegu.

Rycina 2: Proces chirurgicznego usuwania endoskopii przeznosowej. (A) Zatoki sitowe zostały całkowicie otwarte, a deska oczodołu została usunięta. (B) Powięź oczodołu odsłonięta po usunięciu deski oczodołu. (C) Wybrzuszenie mięśnia prostego przyśrodkowego po nacięciu powięzi oczodołu. (D) Odsłonięty odbytnicy dolnej. (E) Guz został ujawniony w przestrzeni między mięśniem prostym wewnętrznym a prostym dolnym. (F) Całkowite usunięcie guza. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Wyniki

Wszystkie informacje medyczne dotyczące pacjenta są wymienione w Tabeli 1 wraz z podsumowaniem podstawowych schorzeń, przed- i pooperacyjnej ostrości wzroku oraz patologii pooperacyjnej wszystkich pacjentów. W sumie pobrano ośmiu pacjentów z ośmioma oczami (dwoje prawych oczu, sześcioro lewych oczu). Było siedem kobiet (87,5%) i jeden mężczyzna (12,5%). Średni wiek wynosił 41,7 ± 14,2 lat, od 12 do 58 lat. Objawami przedoperacyjnymi u trzech pacjentów (37,5%) była utrata wzroku, u dwóch pacjentów (25%) wystąpił wytrzeszcz, u dwóch pacjentów (25%) wystąpił wytrzeszcz połączony z utratą wzroku, a u jednego pacjenta (12,5%) stwierdzono brak objawów przed operacją. Decyzja o przystąpieniu do interwencji chirurgicznej u jednego bezobjawowego pacjenta (12,5%) była oparta na wieloaspektowych przesłankach klinicznych, zgodnych ze standardowymi zasadami neurochirurgii i onkologii oczodołu. Brak objawów subiektywnych nie wyklucza konieczności leczenia, szczególnie w anatomicznie złożonym i ryzykownym obszarze wierzchołka oczodołu. U wszystkich pacjentów wykonano badanie TK, w którym stwierdzono zmiany wewnątrzoczodołowe. Przedoperacyjne i pooperacyjne porównanie ostrości wzroku wykazało, że ostrość wzroku zmniejszyła się u dwóch pacjentów (25%), nie wykazała żadnych zmian u jednego pacjenta (12,5%) i poprawiła się u pięciu pacjentów (62,5%). Patologia pooperacyjna wykazała, że pięciu pacjentów (62,5%) miało naczyniaka jamistego, dwóch pacjentów (25%) miało nerwiaka osłonkowego, a jeden pacjent (12,5%) miał przerzuty do nosogardzieli. Nie stwierdzono wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego ani krwotoków pooperacyjnych. Ośmiu pacjentów było obserwowanych przez 6 miesięcy lub dłużej po operacji i nie było zaburzeń ruchu gałek ocznych ani utraty pola widzenia. Nie zaobserwowano nawrotu u siedmiu pacjentów z łagodnym stanem patologicznym pooperacyjnym, podczas gdy jeden pacjent ze stanem złośliwym otrzymał radioterapię pooperacyjną.

Przypadek	Wiek (lata)	Zaangażowane oko	Widzenie przedoperacyjne	Widzenie pooperacyjne	Zmiana wizji	Główny objaw (objawy)	Patologia pooperacyjna
1/F	12	System operacyjny	1	0.8	Odrzucać	Gałka oczna wydatna	nerwiak osłonkowy
2/F	58	System operacyjny	1	0.6	Odrzucać	Brak wyraźnych objawów	Naczyniak jamisty
3/F	45	System operacyjny	0.1	0.1	Niezmiennik	Zmniejszona widoczność	nerwiak osłonkowy
4/F	44	OD	0.1	0.8	Poprawiać	Gałka oczna wydatna	Naczyniak jamisty
5/M	51	System operacyjny	0.6	0.9	Poprawiać	Gałka oczna wydatna, widzenie zmniejszone	Rak nosogardzieli z przerzutami
6/F	44	OD	HM	0.9	Poprawiać	Zmniejszona widoczność	Naczyniak jamisty
7/F	31	System operacyjny	0.6	1	Poprawiać	Zmniejszona widoczność	Naczyniak jamisty
8/F	49	System operacyjny	0.6	0.9	Poprawiać	Gałka oczna wydatna, widzenie zmniejszone,	Naczyniak jamisty

Tabela 1: Informacje medyczne dotyczące pacjenta. Skróty: F = kobieta; HM = ruch ręki; M = mężczyzna; OD = oculus dexter; OS = oculus sinister.

Dyskusja

Istnieje wiele różnych guzów oczodołu, w tym naczyniak jamisty, oponiak, nerwiak osłonkowy, nerwiakowłókniak i guzy włókniste⁵. W przypadku większości z nich leczenie chirurgiczne jest podstawowym sposobem leczenia. Różne guzy oczodołu mają różne właściwości, lokalizacje i sąsiedztwa; Dlatego metody chirurgiczne również się różnią. Wierzchołek oczodołu to stosunkowo wąska stożkowata przestrzeń kostna zawierająca wiele ważnych struktur, takich jak nerwy, naczynia krwionośne i mięśnie¹³. Owies regularnie powoduje wytrzeszcz, zaburzenia ruchu gałek ocznych, utratę wzroku i inne niekorzystne konsekwencje. Dlatego operacja usunięcia guzów oczodołu jest skomplikowana, pilna i bardziej prawdopodobne, że spowoduje poważne powikłania chirurgiczne. Powikłania chirurgii są związane z anatomią, patologią, metodami chirurgicznymi i technikami chirurgicznymi. Dlatego konieczne jest dobranie odpowiednich metod chirurgicznych i podejść chirurgicznych w oparciu o szczegółowe badanie przedoperacyjne i kompleksową ocenę lokalizacji, wielkości i charakteru guza. Typowe zabiegi chirurgiczne można podzielić na przedni otwór oczodołu, boczny otwór oczodołu, wewnątrznosowy otwór oczodołu, połączony wewnętrzny i zewnętrzny otwór oczodołu, przezczaszkowy otwór oczodołu i resekcję zawartości oczodołu¹⁴.

Endoskopowe podejście endodonosowe (EEA) stało się kluczową techniką dla wybranych OAT. Sukces tego protokołu zależy od kilku krytycznych kroków. Najpierw wykonuje się szeroką sfenoethmoidektomię w celu pełnego odsłonięcia przyśrodkowej ściany oczodołu od worka łzowego do wierzchołka oczodołu, zapewniając niezbędną przestrzeń roboczą i punkty orientacyjne^15,16. Kolejnym kluczowym krokiem jest precyzyjne usunięcie kości blaszki papiracea, skupiając się początkowo na najcieńszej części nad zmianą oczodołu. Następnie wymagane jest skrupulatne nacięcie oczodołu, równolegle do mięśnia prostego przyśrodkowego, aby uniknąć uszkodzenia naczyń krwionośnych i kontrolować przepuklinę tłuszczu oczodołu. Wreszcie, rozwarstwienie w przestrzeni wewnątrzstożkowej wymaga pracy przez naturalny korytarz między mięśniami prostymi przyśrodkowymi i dolnymi, aby uzyskać dostęp do zmiany, jednocześnie minimalizując przyczepność nerwu wzrokowego 17,18,19.

Anatomia nosa i oka jest ze sobą ściśle związana. Z wyjątkiem bocznej ściany oczodołu, pozostałe ściany są otoczone zatokami, a wiele struktur jest wspólnych dla nosa i oka. Kość przyśrodkowej ściany oka składa się z wyrostka czołowego zatoki szczękowej, kości łzowej i tektury sitowej. Głównymi strukturami przyśrodkowej ściany oka od przodu do tyłu są przedni grzbiet łzowy, dół dakriotorbielowaty, tylny grzbiet łzowy, sitowia i powiązane naczynia krwionośne, nerwy, otwór oczodołowy kanału wzrokowego i nerw wzrokowy. Tylna zatoka sitowa i zatoka klinowa znajdują się przed skrzyżowaniem wzrokowym i przysadką mózgową, a boczny nerw wzrokowy znajduje się na górnej bocznej ścianie zatoki klinowej. W wyniku tego anatomicznego sąsiedztwa wiele chorób nosa jest podatnych na objawy oczne związane z oczodołem, a wiele chorób oczu, zwłaszcza tych blisko nosa, leczy się za pomocą dostępu donosowego, który jest prosty i prosty¹⁶.

Kennedy i wsp.⁽¹⁵⁾ po raz pierwszy poinformowali, że endoskopia przeznosowa może być stosowana do dekompresji nerwu wzrokowego w oftalmopatii związanej z tarczycą. W 1999 roku Herman i wsp^. opisali pierwszy przypadek endoskopii przeznosowej w usuwaniu naczyniaka jamistego oczodołu. Wraz z rozwojem dyscyplin związanych z nosem i pogłębianiem pojęć małoinwazyjnych, a także ciągłym rozwojem technologii endoskopowej nosa, przeznosowa chirurgia endoskopowa została znacznie rozwinięta i zastosowana. Znajduje zastosowanie w chorobach układu dróg łzowych, naprawie złamań oczodołu, resekcjach guzów oczodołu przyśrodkowego, dekompresji oczodołu i dekompresji nerwu wzrokowego^17,19.

Z naszego doświadczenia wynika, że wprowadziliśmy specjalne modyfikacje w celu zwiększenia bezpieczeństwa i skuteczności. Kluczową modyfikacją było rutynowe stosowanie endoskopów wielokątowych (45° i 70°) oprócz lunety 0°, która zapewniała panoramiczny widok wokół anatomicznych narożników, co miało kluczowe znaczenie dla wizualizacji górnych i bocznych aspektów wierzchołka oczodołu. W przypadku napotkania znacznego krwawienia ze splotu żylnego oczodołu, rozwiązywanie problemów polega na kontrolowanym kauteryzacji dwubiegunowej i stosowaniu środków hemostatycznych, a nie agresywnym odsysaniu. Ponadto, w przypadku twardych, otorbionych guzów, zastosowaliśmy technikę nacinania torebki i wykonywania wewnątrztorebkowego odciążania przed podaniem kapsułki, minimalizując w ten sposób wymagany korytarz roboczy¹⁴.

W porównaniu z tradycyjnym podejściem transorbitalnym, przeznosowa resekcja endoskopowa jest wygodniejsza w leczeniu OAT, zwłaszcza neuropatii nerwu wzrokowego. Podejście to wykorzystuje potencjalną ścieżkę między odbytnikiem przyśrodkowym a odbytnicą dolną do wejścia w stożek mięśniowy i wierzchołek oczodołu, odsłaniając segment wewnątrzoczodołowy nerwu wzrokowego i segment wewnątrzoczodołowy tętnicy ocznej, ułatwiając leczenie zmian wewnątrzoczodołowych zlokalizowanych poniżej nerwu wzrokowego 20,21,22. Pozwala to uniknąć nadmiernego śródoperacyjnego ściskania gałki ocznej i rozciągania nerwu wzrokowego oraz powoduje niewielkie uszkodzenia ważnych tkanek w oczodole. Unika się również bliznowacenia twarzy^23,24. Podstawowe znaczenie EEA w odniesieniu do istniejących metod polega na zapewnieniu bezpośredniego dostępu do wierzchołka przyśrodkowego oczodołu bez konieczności retrakcji mózgu lub nacięć skóry, co pozwala uniknąć bliznowacenia twarzy i skraca czas rekonwalescencji pooperacyjnej^20,21. W porównaniu z mikroorbitotomią boczną minimalizuje manipulację nerwu wzrokowego i gałki ocznej, potencjalnie zmniejszając ryzyko pooperacyjnego opadania pokoła, podwójnego widzenia i neuropatii nerwu wzrokowego^17,18.

Jednak przeznosowa resekcja endoskopowa ma również pewne ograniczenia w leczeniu OATs. Najważniejszym ograniczeniem jest ograniczony dostęp do zmian zlokalizowanych po stronie nerwu wzrokowego lub nad nim, co sprawia, że nie nadaje się do patologii w tych przedziałach bez ryzyka uszkodzenia jatrogennego¹⁹. Ponadto technika ta oferuje wąski korytarz chirurgiczny, co może utrudniać manewrowanie instrumentem w przypadku dużych guzów. Ponadto poleganie na śródoperacyjnych systemach naprowadzania obrazowego ma swoje ograniczenia; Po otwarciu okołooczodołu przesunięcie zawartości oczodołu może prowadzić do utraty dokładności rejestracji, co oznacza, że anatomia chirurgiczna, a nie sama nawigacja, musi kierować ostateczną sekcją²⁴.

Ponieważ nie można go operować w poprzek nerwu wzrokowego, nie nadaje się do leczenia bocznych i zewnętrznych uszkodzeń nerwu wzrokowego²². W naszej dokumentacji medycznej podczas operacji zastosowano endoskopy nosowe o kątach 0°, 45° i 70°, co umożliwiło nam uzyskanie szerszego pola widzenia. W przypadku OAT musimy również użyć wiertła o innym rozmiarze, aby lepiej wyeksponować pole operacyjne.

Ze względu na specjalną anatomię oczodołu, operacja oczodołu jest podatna na różne powikłania, takie jak upośledzenie wzroku, opadanie powiek, zaburzenia ruchu gałek ocznych, krwawienie z oczodołu i zmiany źrenic. Przeznosowa resekcja endoskopowa zwiększa również ryzyko infekcji nosowo-orbitalnej. Występowanie powikłań chirurgicznych jest związane nie tylko z charakterem, lokalizacją i wielkością zmiany, ale także ściśle związane z wyborem metody leczenia²⁵. Przedoperacyjne CT i MRI oczodołu mogą określić lokalizację zmiany i określić, czy większość guzów oczodołu jest łagodna, czy złośliwa²⁶. System nawigacji obrazowej może przeprowadzać trójwymiarową rekonstrukcję przedoperacyjnych obrazów CT i MRI pacjentów oraz dokładnie lokalizować obszar operacyjny za pomocą elektromagnetycznego systemu pozycjonowania indukcyjnego, pomagając lekarzom w dokładnej ocenie sąsiedztwa zmian i granicy bezpieczeństwa²⁷. System nawigacji obrazowej odgrywa ważną rolę w chirurgii podstawy oczodołu, guzów podstawy czaszki oczodołu oraz resekcji guza podstawy czaszki nosa. Nie sądzimy jednak, abyśmy mogli całkowicie polegać na systemie nawigacji obrazu podczas operacji. Oprócz systematycznych błędów w nawigacji, ciśnienie w oczodole zmienia się po przecięciu powięzi oczodołu przez nos i usunięciu części tłuszczu oczodołu, a położenie uszkodzenia oczodołu względem otaczającej struktury również zmienia się w różnym stopniu. Jeśli operacja będzie przebiegać zgodnie z wytycznymi systemu nawigacji obrazowej, prawdopodobnie wystąpią różne stopnie powikłań. System nawigacji obrazowej jest bardziej pomocny w resekcji guza kości oczodołu lub usuwaniu ciała obcego, ale jest ograniczony w przypadku resekcji guza innego niż kostna.

Najważniejszym ograniczeniem jest ograniczony dostęp do zmian zlokalizowanych bocznie lub wyżej od nerwu wzrokowego, co sprawia, że nie nadaje się do patologii w tych przedziałach bez ryzyka uszkodzenia jatrogennego¹⁹. Ponadto technika ta oferuje wąski korytarz chirurgiczny, co może utrudnić manewrowanie instrumentem w przypadku dużych guzów. Ponadto poleganie na śródoperacyjnych systemach naprowadzania obrazowego ma swoje ograniczenia; Po otwarciu okołooczodołu przesunięcie zawartości oczodołu może prowadzić do utraty dokładności rejestracji, co oznacza, że anatomia chirurgiczna, a nie sama nawigacja, musi kierować ostateczną sekcją²⁴.

Guzy złośliwe stanowiły stosunkowo niewielki odsetek guzów oczodołu, ale były podatne na nawroty i przerzuty. W przypadku nowotworów złośliwych po operacji potrzebna jest również celowana radioterapia i chemioterapia. W tym badaniu pacjent ze zmianami złośliwymi miał historię radioterapii raka nosogardzieli. Przed operacją uwzględniono nawrót raka nosogardzieli i przerzuty do oczodołu, co również potwierdziła patologia pooperacyjna.

Na koniec należy podkreślić, że procedury te są optymalnie wykonywane przez spójny multidyscyplinarny zespół. Chirurgia ta nie jest domeną jednej specjalizacji, ale wymaga współpracy doświadczonych otolaryngologów (laryngologów) i okulistów (chirurgów okuloplastycznych). Chirurg laryngolog wnosi wiedzę specjalistyczną w zakresie endoskopowej anatomii nosa i nawigacji, podczas gdy chirurg okulista zapewnia krytyczną wiedzę na temat dynamiki i fizjologii oczodołu. Planowanie przedoperacyjne i śródoperacyjne podejmowanie decyzji są znacznie ulepszone dzięki temu partnerstwu, które jest obecnie uważane za standard opieki w ośrodkach zajmujących się badaniem podstaw czaszki o dużej objętości.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Zintegrowana konsola zasilająca	Firma Medtronic    Ameryka	1898001	Sterylne, sterylizowane na sucho, wielokrotnego użytku
NasoPore	Stryker Instruments Ameryka	5400-010-004	Sterylne, sterylizowane tlenkiem etylenu, jednorazowe
Sinoskopy i akcesoria	KARLSTORZ    Niemcy	Zobacz materiał 7230AA	Sterylne, sterylizowane na sucho, wielokrotnego użytku