Artykuł metodologiczny

Konwencjonalna, powtarzająca się przezczaszkowa stymulacja magnetyczna w leczeniu depresji: protokół krok po kroku

2K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/68891

⸱

21 listopada 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Champalimaud Research and Clinical Centre, Champalimaud Foundation, 2NOVA Medical School, Faculdade de Ciências Médicas, NMS, FCM, Universidade NOVA de Lisboa, 3Institute for Systems and Robotics-Lisbon (LARSyS), Instituto Superior Técnico, Universidade de Lisboa, 4Portuguese Red Cross Health School

W tym artykule

Podsumowanie

Protokół ten stanowi przewodnik po precyzyjnym i skoncentrowanym na pacjencie stosowaniu powtarzającej się przezczaszkowej stymulacji magnetycznej w leczeniu opornej na leczenie depresji dużej depresji. Podano szczegóły dotyczące procedur precyzyjnej lokalizacji cewek, regulowanego dawkowania bodźca, rygorystycznych środków bezpieczeństwa oraz strategii maksymalizujących komfort, powtarzalność i długoterminową skuteczność kliniczną na sesjach ostrych i utrzymających.

Streszczenie

Powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS) to nieinwazyjne podejście do stymulacji mózgu, wykazujące się udowodnioną skutecznością i skutecznością w leczeniu dużej depresji (MDD), szczególnie w epizodach, które nie reagują na leki przeciwdepresyjne. W klinikach TMS leczących MDD powinien być stosowany ustrukturyzowany, pacjent-centrowany protokół stymulacji przezczaszkowej (TMS), skoncentrowany na precyzji, komforcie i bezpieczeństwie. Zabieg rozpoczyna się od wygodnego siedzenia pacjenta na fotelu rozkładanym, wyposażonym w wsparcie głowy i stopy. Poduszka jest zakładana na szyję pacjenta, aby zapewnić stabilność głowy i komfort przez cały czas sesji. Na głowę pacjenta zakłada się czapkę z lycry, a obszar leczenia jest oznaczany na czapce, aby zapewnić prawidłowe umiejscowienie cewki elektromagnetycznej. Do identyfikacji obszaru leczenia szeroko stosowane są dwie główne strategie, polegające na orientacyjnych punktach głowy dla każdego pacjenta: reguła 5 cm oraz metoda Beam F3. Aby rozpocząć zabieg, cewka jest umieszczona na celu zabiegowym, aby dostarczać serię impulsów elektromagnetycznych. Pacjenci słyszą klikający dźwięk i odczuwają lekkie stukanie w skórę głowy. Dla ochrony akustycznej przed rozpoczęciem sesji zatyka się usz. Sama stymulacja zazwyczaj nie powoduje dyskomfortu, a pacjenci mogą wrócić do codziennych czynności po sesji. Jednak jazda jest zniechęcana natychmiast po sesjach terapeutycznych. Protokół rTMS w leczeniu MDD składa się z 20 do 30 sesji dziennie przez cztery do sześciu tygodni, monitorowanych przez regularne konsultacje z psychiatrą, aby śledzić postępy i w razie potrzeby dostosowywać. Mogą nastąpić sesje podtrzymujące utrzymanie korzyści klinicznych. Ten krok po kroku protokół zapewnia komfort, konsekwencję i skuteczne leczenie pacjentom poddawanym terapii rTMS.

Wprowadzenie

Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS) to nieinwazyjna technika neuromodulacji oparta na zasadzie indukcji elektromagnetycznej1. Jeśli prąd elektryczny przechodzi przez cewkę TMS, generuje pole elektromagnetyczne prostopadłe do kierunku prądu1. Gdy to pole oddziałuje z materiałem przewodzącym, takim jak tkanka nerwowa, indukuje aktywność elektryczną1. Umożliwia to ukierunkowaną modulację aktywności neuronalnej w dyskretnych obszarach kory mózgowej, otwierając nowe możliwości zarówno dla badań neuronaukowych, jak i zastosowań klinicznych2. Ewolucja technologii TMS doprowadziła do powstania powtarzalnego TMS (rTMS), polegającego na dostarczaniu powtarzających się impulsów elektromagnetycznych do docelowego obszaru kory z ustaloną częstotliwością3. Wysokoczęstotliwościowe rTMS (≥ 5 Hz) zazwyczaj ułatwia pobudliwość korową, podczas gdy niskoczęstotliwościowe rTMS (≤ 1 Hz) tłumiją 3. Bardziej złożone protokoły dla rTMS, takie jak przerywana stymulacja theta-burst (iTBS) oraz ciągła stymulacja theta-burst (cTBS), również umożliwiają modulację aktywności mózgu i zostały zintegrowane z praktyką kliniczną3.

Potencjał terapeutyczny rTMS w leczeniu zaburzeń psychiatrycznych został po raz pierwszy zbadany w latach 90., a badania wykazały jego działanie u pacjentów z depresją oporną na leki 4,5. Od tego czasu liczne badania kliniczne i metaanalizy ugruntowały, że rTMS jest bezpiecznym i skutecznym leczeniem zaburzeń neuropsychiatrycznych6. W 2008 roku amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła częstotliwość stosowania rTMS w przypadku epizodów depresji opornej na leczenie (TRD)7,8,9,10, co było pierwszym oficjalnym neuropsychiatrycznym zastosowaniem tej techniki11. Podjęto kolejne decyzje regulacyjne, w tym zatwierdzenie iTBS dla TRD w 2018 roku, po dowodach na równoważną skuteczność z konwencjonalnym protokołem TMS, oraz rTMS dla zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego (OCD) w 2019 roku, a także uznanie rTMS za przełomową terapię dla depresji afektywnejdwubiegunowej 11. Europejskie ramy regulacyjne, poprzez Conformité Européenne (CE) Mark, również certyfikowały wiele urządzeń i protokołów TMS do użytku klinicznego11.

Oparte na dowodach zalecenia wynikające z konsensusu ekspertów i wytycznych klinicznych wzmocniły terapeutyczną rolę rTMS w leczeniu depresji12. Solidne dane kliniczne potwierdzają jego skuteczność w TRD, z wskaźnikami odpowiedzi od 39,5% do 70% oraz wskaźnikami remisji od 16,6% do 76,9%13. Co ważne, wykazano, że działanie antydepresyjne TMS utrzymuje się – 53% pacjentów utrzymało poprawę po sześciu miesiącach, a 46% po roku po14 miesiącach leczenia. Lewo-boczna kora przedczołowa lewej strony grzbietowej (L-DLPFC) jest wyznaczonym celem leczenia depresji, choć badane były także alternatywne protokoły obejmujące stymulację prawą DLPFC lub podejścia obustronne15. Konwencjonalne terapie oferują codzienne sesje stymulacyjne trwające kilka tygodni, podczas gdy nowsze przyspieszone protokoły obejmują kilka sesji dziennie przez krótszy okres16. W tej pracy, uzupełniając istniejące wytyczne17, chcemy przedstawić krok po kroku przewodnik po zastosowaniu konwencjonalnego rTMS w leczeniu poważnego epizodu depresyjnego, uwzględniając elementy takie jak ustrukturyzowane strategie stopniowego zwiększania, z góry określone terminy oceny psychometrycznej oraz szczegółowe środki komfortu i bezpieczeństwa, w ramach środowiska klinicznego, które zapewnia spójność, skuteczną realizację leczenia oraz przestrzeganie zatwierdzeń lub zaleceńregulacyjnych 11. Dlatego dążymy do zapewnienia wskazówek dotyczących klinicznego zastosowania TMS w leczeniu depresji, aby zmniejszyć zmienność w stosowaniu terapii, jednocześnie poprawiając tolerancję, spójność i praktyczne wdrożenie.

Protokół

Protokół ten zapewnia ustandaryzowane podejście do leczenia depresji z wykorzystaniem konwencjonalnego protokołu przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (TMS). Sesje TMS dzielą się na trzy typy: Pierwsza Sesja, Sesje Regularne oraz Sesje Oceniające. Procedury tego protokołu wykonywane są w Fundacji Champalimaud za pomocą magnetycznego stymulatora MagVenture MagPro X100 z cewką Cool-B65 w kształcie ósemki. Wszystkim uczestnikom oraz technikom TMS dostępne są zatyczki do uszu SINGER B38.

1. Przepisywanie TMS (wykonywane przez lekarza przepisującego)

  1. Oceń kwalifikację do leczenia TMS podczas rozmowy klinicznej, szczegółowo opisując obecną i przeszłą historię medyczną:
    1. Potwierdź diagnozę obecnego epizodu depresji dużej do zatwierdzonego zastosowania.
    2. Przesiew pod kątem ryzyka skutków ubocznych (np. napadów) oraz przeciwwskazania do leczenia 17,18. Absolutnymi przeciwwskazaniami do rTMS jest obecność implantów elektronicznych lub metalowych w mózgu. Chociaż nie są to absolutne powody do wstrzymania leczenia, w przypadku niekontrolowanej, aktywnej choroby medycznej wymagającej natychmiastowej interwencji, implantów elektronicznych lub metalowych w organizmie niekompatybilnych z polami elektromagnetycznymi, padaczki, ciąży, karmienia piersią, planowanych przez kobiety oraz zaburzeń psychotycznych lub nastroju wymagających natychmiastowej hospitalizacji, wymagana jest dokładna ocena ryzyka i korzyści.
  2. Uzyskaj świadomą zgodę jasno wyjaśniającą procedury, ryzyka, w tym napady, oraz wszelkie off-label uses17,18.
  3. Przepisz TMS w procesie wspólnego podejmowania decyzji z pacjentem, uwzględniając zatwierdzone, niewskazane i pojawiające się wskazania11.

2. Klinika TMS i personel

  1. Używaj urządzeń z uprawnieniami regulacyjnymi, w tym stymulatora TMS, cewki TMS oraz systemu chłodzenia TMS.
  2. Miej plany podtrzymywania życia i awaryjne na wypadek omdlenia i napadówpadaczkowych 19,20.
  3. Upewnij się, że wszyscy pracownicy są przeszkoleni w zakresie mechanizmów TMS, ryzyka i zarządzania kryzysowego, posiadając co najmniej podstawowe umiejętności podtrzymywania życia17, 18, 21.
  4. Uwzględnić licencjonowanego lekarza nadzorującego leczenie, który musi być dostępny, przynajmniej telefonicznie, podczas sesji17, 18, 21.

3. Pierwsza sesja TMS

  1. Przyjazd i administracyjne zameldowanie (personel administracyjny)
    1. Przywitaj pacjenta po przybyciu do kliniki TMS.
    2. Potwierdź niezbędną dokumentację do przyjęcia, w tym receptę na TMS, wypełnioną dokumentację świadomej zgody oraz kontrolę bezpieczeństwa.
    3. Przedstaw pacjenta technikowi TMS.
      1. Niech technik TMS wyjaśni ogólne procedury.
      2. Zapewnij pacjentowi clipboard zawierający następujące materiały oceniające do oceny zmiennych społeczno-demograficznych oraz zbieranie danych psychometrycznych z własnym raportem (przez technika TMS). i) Kwestionariusz społecznodemograficzny: Kwestionariusz samoraportowy, który zbiera informacje takie jak wiek, płeć, wykształcenie, zawód, sposób transportu do i z leczenia oraz nawyki, między innymi, które są istotne dla każdego konkretnego kontekstu. ii) Beck Depression Inventory-II (BDI-II): skala 20 pozycji, która ocenia nasilenie objawów depresji, wypełniona przez pacjenta22. Dostępne są inne skale samooceny do oceny nasilenia depresji. Zaleca się, aby przynajmniej jedna skala samoraportu zawierała jeden lub więcej elementów oceniających myśli samobójcze i/lub zamiary. iii) Skala Analogowa Wzroku (VAS): Linia o długości 10 cm służąca do oceny nastroju pacjenta, gdzie 0 oznacza najgorszy możliwy nastrój, a 10 najlepszy możliwy nastrój.
  2. Kontrola urządzenia przed sesją (przez technika TMS)
    1. Zweryfikować i potwierdzić integralność stymulatora i cewki.
    2. Potwierdź integralność aktywnego chłodzenia (jeśli dotyczy).
      UWAGA: Zaleca się rutynową inspekcję techniczną i kalibrację urządzenia TMS. Harmonogram serwisowy powinien być zgodny z wytycznymi producenta i może się różnić w zależności od wieku i stanu urządzenia. Skonsultuj się z dostawcą urządzenia w celu uzyskania konkretnych rekomendacji.
  3. Wprowadzenie do TMS (przez technika TMS)
    1. Wezwij pacjenta do gabinetu zabiegowego. Zazwyczaj sesja odbywa się wyłącznie z technikiem i pacjentem. Za wyraźną zgodą pacjenta mogą być obecni opiekunowie (np. członkowie rodziny) lub uczestnicy szkoleni.
    2. Wprowadź technikę TMS, w tym wyjaśnienie znanych mechanizmów działania w języku upocalnym.
    3. Omów potencjalne skutki uboczne23.
  4. Demonstracja (technik TMS):
    1. Zaproś pacjenta do doświadczenia stymulacji przedramienia, upewniając się, że cewka jest prawidłowo ustawiona i że pacjent jest poinformowany o krótkim stukaniu lub mrowieniu.
    2. Demonstruj odczucie TMS na przedramieniu pacjenta, zwykle po wewnętrznej stronie, w połowie między nadgarstkiem a łokciem, używając pojedynczego impulsu o niskiej intensywności (np. 30-40% maksymalnego wyciągu stymulatora).
      UWAGA: Ten etap zapoznania pomaga zmniejszyć lęk, budować relacje i zwiększyć komfort podczas zabiegu. Unikaj takich pokazów u pacjentów z implantami elektronicznymi (np. rozruszniki, neurostymulatory) lub u kobiet w ciąży. Chociaż ekspozycja peryferyjnych na pola elektromagnetyczne jest uznawana za bezpieczną, może ona stanowić teoretyczne ryzyko18. W takich przypadkach zamiast bezpośredniej stymulacji używaj werbalnego wyjaśniania i zapewnienia lub stymuluj inny obszar, dalej od urządzenia elektrycznego lub brzucha (np. kostki).
  5. Wywiady kliniczne (prowadzone przez technika TMS): Przeprowadz półstrukturyzowane wywiady kliniczne w celu oceny nasilenia objawów. Instrumenty psychometryczne służą do ustalania parametrów wyjściowych do monitorowania postępów leczenia. Poniżej przedstawiono dwa przykłady skal stosowanych przez klinicystów:
    1. Skala Oceny Depresji Montgomery-Asberga (MADRS): Użyj jej do oceny nasilenia objawów depresji24. MADRS (oraz BDI-II) mogą być stosowane w ocenie wyników leczenia. Chociaż ostateczna ocena wyniku jest przeprowadzana wspólnie przez pacjenta i lekarza przepisującego, ilościowe definicje odpowiedzi i remisji są stosunkowo zgodne w dostępnej literaturze25.
      UWAGA: Częściowy responder definiowany jest jako pacjent, który doświadcza co najmniej 25% zmniejszenia objawów depresji, podczas gdy pełny responder ma 50% lub więcej redukcji. Te definicje są stosowane zarówno w środowiskach klinicznych, jak i badawczych24. Remisja definiowana jest jako stan, w którym objawy depresyjne zostały zmniejszone do poziomu uznawanego za mieściący się w normie, wskazując na bliskie lub całkowite ustąpienie epizodu depresyjnego, zwykle operacjonalizowany jako całkowity wynik poniżej progu specyficznego dla instrumentu (np. MADRS ≤ 10)16,26.
    2. Skala oceny młodej manii (YMRS): Użyj jej do oceny nasilenia objawów maniakalnych lub hipomaniakalnych. Mania jest problemem wśród pacjentów z rozpoznaną chorobą afektywną dwubiegunową, ale może również wystąpić u osób bez wcześniejszej diagnozy choroby afektywnej dwubiegunowej. Skale takie jak YMRS są wykorzystywane do monitorowania występowania manii jako potencjalnego skutku ubocznego leczenia.
      UWAGA: Po zakończeniu ocen wyjściowych technik TMS inicjuje wszystkie procedury wymagające użycia urządzenia TMS. Oceny kliniczne powtarzane są w różnych odstępach czasu, w zależności od dostępnych zasobów i potrzeb pacjenta. Skale samooceny i/lub wywiady kliniczne powtarzają się co najmniej po zakończeniu sesji TMS, aby pomóc w ocenie reakcji na leczenie.

4. Pełne procedury TMS (wykonywane przez technika TMS)

UWAGA: Pełne procedury TMS, w tym określenie progu ruchowego, wykonywane są podczas pierwszej sesji TMS i mogą być powtarzane w różnych odstępach czasu w różnych centrach TMS, w zależności od dostępnych zasobów i potrzeb pacjenta. Niektóre ośrodki przeprowadzają jedną pełną sesję na początku fazy ostrego leczenia TMS, podczas gdy inne wykonują wszystkie oceny codziennie17,27. Podejście oparte na dowodach polega na powtarzaniu wszystkich ocen co pięć sesji (czyli co tydzień), zazwyczaj w sesjach 6, 11, 16, 21, 26, aby umożliwić zdefiniowanie intensywności TMS na kolejny tydzień27.

  1. Procedury początkowe: Systemy wykorzystujące cewki przypominające hełm11 mają szczególny protokół, szczegółowo opisany przez Feifela i Pappasa28. Poniższe kroki stosuje się w systemach TMS z cewkami w kształcie ósemki, które są dominujące w większości krajów.
    1. Nakładaj na pacjenta czapkę z lycry, aby zaznaczyć interesujące obszary na skórze głowy. Upewnij się, że nakrętka jest ustawiona zgodnie z brwiami pacjenta i górną częścią uszu, zapewniając spójne punkty odniesienia dla umieszczenia nakrętki podczas kolejnych sesji.
    2. Podawaj pacjentowi zatyczki do uszu, aby zminimalizować dyskomfort związany z dźwiękami stymulacji. Używaj własnych zatyczek do uszu podczas procedur TMS.
    3. Zarejestruj te procedury w dokumentacji klinicznej pacjenta.
  2. Określenie hotspotu ruchowego: Ten krok polega na identyfikacji hotspotu stymulacyjnego dla pierwotnej kory ruchowej (MH) w rejonie dłoni w lewej półkuli.
    1. Użyj miarki, aby określić i oznaczyć linię środkową strzałkową, biegnącą od nosa (górnej części grzbietu nosa) do wypukłości (wyraźnego guzka z tyłu czaszki).
    2. Zaznacz linię intertragus, umieszczając jeden koniec taśmy przy jednym tragusie (punkt tuż przed uchem) i rozciągając go na drugą stronę.
    3. Rozważmy przecięcie tych dwóch linii jako wierzchołek czaszki, z którego wykonuje się dodatkowe pomiary, aby zlokalizować hotspot kory ruchowej.
    4. Zaznacz trójkąt, przedłużając linię 5 cm w lewo wzdłuż linii międzykrzyżowej i 5 cm do przodu wzdłuż linii środkowej strzałkowej, oba zaczynając od wierzchołka czaszki. Trzecia strona jest narysowana po przekątnej, aby połączyć wolne końce pierwszych dwóch linii. Punkt odniesienia do rozpoczęcia poszukiwań hotspotu z silnikiem ręcznym znajduje się 2,5 cm wzdłuż linii diagonalnej, mierzonej od najbardziej lewego wierzchołka trójkąta.
    5. Zaznacz 4 dodatkowe punkty umieszczone 0,5 cm przed, tylnie, bocznie i przyśrodkowo od tego punktu odniesienia, aby ułatwić eksplorację.
    6. Wykorzystaj powyższe 5 punktów jako miejsca, gdzie umieszczona jest przednia krawędź cewki TMS podczas procedury wykrywania hotspotów silnika.
    7. Aby rozpocząć przeszukiwanie gorącego punktu ruchowego, polec pacjentowi opierać ramiona i dłonie na podłokietnikach fotela lub na kolanach, dbając o to, by były widoczne i rozluźnione.
    8. Umieść uchwyt spirali TMS w kształcie ósemki na głowie pacjenta pod kątem 45° względem linii środkowej strzałku (uchwyt skierowany do tyłu i w lewo).
    9. Stosuj impulsy, utrzymując cewkę w wspomnianej pozycji. Aby zapoznać pacjenta z procedurą, należy podawać początkowe impulsy o niższej intensywności (np. 20-30%), oceniając jednocześnie doznania sensoryczne pacjenta. Potwierdź widoczne skurcze mięśni dłoni po przeciwnej stronie.
      1. Jeśli nie zaobserwujemy reakcji ruchowej przy tych początkowych intensywnościach w zaznaczonych punktach odniesienia z poprzedniego kroku, zwiększ intensywność stymulacji o 5% aż do wywołania reakcji ruchowej, definiowanej jako widoczny skurcz prawej ręki (czyli dłoni przeciwległej do stymulowanej półkuli).
        UWAGA: W zależności od anatomii pacjenta, technik TMS dąży do określenia obszaru odpowiedzialnego za skurcz mięśni mięśnia mięśniowego odwodziciela pomalowego i/lub pierwszego palca śródkostnego (skurcz pierwszych dwóch palców)29,30.
      2. Po wykryciu reakcji ruchowej zbadaj kilka oznaczonych punktów odniesienia, aby określić miejsce, gdzie odpowiedź ruchowa jest maksymalna.
      3. Zaznacz i używaj dodatkowych punktów odniesienia w razie potrzeby, w różnych pozycjach kardynalnych i/lub w odstępach większych niż 0,5 cm (np. 1 cm). Gorący punkt to miejsce, gdzie skurcz wykazuje największą magnitudę.
      4. Gdy optymalne miejsce stymulacji zostanie zidentyfikowane, wyznacz linię wklęsłą wzdłuż przedniej krawędzi cewki i zaznacz jej środek.
    10. Regularnie potwierdzaj stan zdrowia psychicznego. Jeśli doprecyzowanie MH jest konieczne podczas sesji lub cyklu leczenia, zaznacz nowe MH w limitie pacjenta i zarejestruj powód doprecyzowania w dokumentacji klinicznej, zgodnie z protokołem (np. cotygodniowe oceny MH) lub z innego powodu.
  3. Oznaczenie progu ruchowego spoczynkowego (rMT): Po wyznaczeniu MH należy ocenić rMT. Jest to minimalna dawka potrzebna do wywołania skurczu dłoni w co najmniej 5 z 10 impulsów dostarczonych do MH.
    1. Rozpocznij ten proces po okresie dostosowania się do pracy.
    2. Dostarczaj impulsy z częstotliwością 50% maksymalnej intensywności maszyny. Potwierdź, że widoczny skurcz mięśni dłoni po przeciwnej stronie zachodzi co najmniej 5 na 10 impulsów.
      1. Jeśli skurcz dłoni nie zostanie wywołany co najmniej w 5 z 10 impulsów, zwiększ intensywność o 2% do momentu, aż zostanie osiągnięty.
      2. Jeśli tak się stanie, należy zmniejszyć intensywność o 1%, aż zostanie znaleziona minimalna intensywność wywołująca odpowiedź ruchową, uwzględniając kryterium odpowiedzi w co najmniej 5 na 10 impulsów.
    3. Zarejestruj rMT w karcie klinicznej pacjenta do dalszego wykorzystania podczas kolejnych sesji.
    4. Jeśli podczas sesji lub cyklu leczenia konieczne jest ponowne ocenenie rMT, należy zarejestrować nowy rMT i powód ponownej oceny, czyli zgodnie z protokołem (np. cotygodniowe oceny rMT) lub z powodu nieoczekiwanego powodu (np. zmiana leku, która może wpływać na rMT).
      UWAGA: Procedura ta jest dostosowana do urządzeń TMS, gdzie intensywność stymulacji wyraża się jako procent maksymalnej mocy urządzenia. Dla urządzeń reprezentujących intensywność przy użyciu różnych jednostek stosuje się odpowiednie adaptacje.
  4. Określenie miejsca leczenia (TS): Po identyfikacji MH i określeniu rMT, przystąpić do lokalizacji TS. Istnieje kilka metod określania TS, w tym metody neuronawigowane, opisane przez Dunlopa i in. 31. Tutaj skupia się na podejściach nieneuronawigowanych, które opierają się na pomiarach opartych na skórze głowy i są szeroko stosowane oraz wspierane w praktyce klinicznej17. Zalecane są dwie metody: reguła 5 cm oraz Beam F3.
    1. Reguła 5 cm: Od środka linii wklęsłej narysowanej po określeniu hotspotu ruchowego przedłuż linię przysagittalną i zaznacz punkt stymulacji lewego DLPFC na wysokości 5-6 cm (najczęściej 5,5 cm) na tej linii.
    2. Wiązka F3: Użyj tej strategii, aby zlokalizować pozycję F3 systemu elektroencefalogramu 10-20 na skórze głowy, co jest alternatywnym punktem orientacyjnym dla L-DLPFC. Wprowadź konkretne wymiary głowy pacjenta do ogólnego oprogramowania komputerowego, które dostarcza instrukcje oznaczania F3 zgodnie z rozmiarem głowy pacjenta (patrz Tabela materiałów)32.
      1. Uzyskaj 3 pomiary za pomocą miarki: i) Zmierz odległość między nosem a wejściem od nosa (górnej części grzbietu nosa) do nania (wypukłości z tyłu czaszki). ii) Zmierz odległość intertragus od lewej do prawej tragus. iii) Zmierz obwód głowy, przesuwając miarkę nad inionem na wysokości brwi.
      2. Wprowadź te miary do interfejsu oprogramowania, aby wygenerować dwa wyjścia. Najpierw odległość na lewo od linii środkowej wzdłuż obwodu głowy (punkt X). Po drugie, odległość od wierzchołka wzdłuż prostej przecinającej punkt X (punkt Y). Punkt Y to L-DLPFC TS określony metodą wiązki F3. Użyj tych dwóch dystansów, aby zaznaczyć TS.
    3. Określaj TS w regularnych odstępach czasu. Jeśli doprecyzowanie TS jest konieczne podczas sesji lub w trakcie cyklu leczenia, zaznacz nowy TS na limitie pacjenta i zarejestruj powód doprecyzowania w dokumentacji klinicznej pacjenta, zgodnie z protokołem (np. cotygodniowe oceny TS) lub z innego powodu.
  5. Protokół leczenia: Obecnie dwa konwencjonalne protokoły stymulacji L-DLPFC są zatwierdzone i/lub zatwierdzone przez agencje regulacyjne do leczenia depresji, dostępne w większości ośrodków TMS jako ostre/indukcyjne harmonogramy leczenia TMS, z codziennymi sesjami prowadzonymi w 20-30 sesjach w dni powszednie11
    1. rTMS o wysokiej częstotliwości: Dostarczaj impulsy o intensywności na poziomie 120% rMT i częstotliwości 10 Hz (3000 impulsów na sesję, w cyklach kolejnych 4 s włączone i 26 s wyłączone, łącznie 37,5 min).
    2. iTBS: Dostarczaj impulsy o intensywności przy 120% rMT, w tripletowych seriach 50 Hz, powtarzanych przy 5 Hz (600 impulsów na sesję, w kolejnych cyklach 2 s włącz i 8 s wyłączone, łącznie 3 min i 9 s).
  6. Podczas sesji: Upewnij się, że cewka pozostaje prawidłowo umieszczona na głowicy nad TS przez cały czas trwania sesji. Jeśli pacjent odczuwa dyskomfort, pomóż w ustabilizowaniu tego uczucia i w razie potrzeby dostosuj intensywność. Sesja może zostać przerwana lub przerwana na życzenie pacjenta.
  7. Procedury po sesji
    1. Instruuj pacjenta, aby powoli wstawał, obserwując objawy zawrotów głowy lub zaburzenia równowagi.
    2. Oceń obecność dyskomfortu23. W przypadku poważnych lub utrzymujących się objawów zaleca stosowanie dostępnych bez recepty leków przeciwbólowych lub kontakt z lekarzem prowadzącym.

5. Sesje leczenia TMS (wykonywane przez technika TMS)

  1. Kontrola przed sesją
    1. Zapytaj pacjenta, czy doświadczył jakichś skutków ubocznych podczas poprzedniej sesji.
    2. Poproś pacjentów o zmiany leków, które mogą wpływać na rMT. Po znaczących zmianach leków ponownie oceniaj rMT.
  2. Potwierdzenie hotspotu
    1. Załóż oznaczoną czapkę z lycry z powrotem na głowę pacjenta i sprawdź MH, aby upewnić się, że wcześniej oznaczone obszary pozostają poprawne.
    2. Jeśli konieczne są korekty, należy postępować zgodnie z procedurami opisanymi na pierwszej sesji, aby na nowo zdefiniować MH.
  3. Leczenie
    1. Umieść cewkę w TS i podaj stymulację zgodnie z wybranym protokołem leczenia oraz najnowszą oceną rMT.
    2. Zwerfikuj położenie cewki na głowie pacjenta podczas sesji, aby zapewnić jej dokładność.
  4. Stopniowe zwiększanie: Podczas początkowych sesji leczenia niektórzy pacjenci doświadczają dyskomfortu skóry głowy lub drgań mięśni, które uniemożliwiają natychmiastowe dostarczenie pełnej docelowej intensywności stymulacji określonej w protokole TMS. W takich przypadkach wprowadź stopniowe zwiększanie tempa, aby zwiększyć komfort i tolerancję pacjentów. Stopniowe zwiększanie intensywności stymulacji oznacza stopniowe zwiększanie intensywności stymulacji podczas pierwszych sesji, zwykle w pierwszym tygodniu leczenia (5 sesji).
    1. Zamiast zaczynać od pełnej zalecanej intensywności, rozpocznij stymulację od niższego procentu progu ruchowego (np. 100% rMT).
    2. Zwiększa intensywność stymulacji podczas sesji i/lub między sesjami, aż do osiągnięcia docelowej intensywności, czyli 120% rMT.
      UWAGA: To podejście pomaga zmniejszyć początkowy dyskomfort, poprawić przestrzeganie przez pacjenta oraz zminimalizować skutki uboczne, takie jak ból skóry głowy czy bóle głowy. Ramping jest szczególnie korzystny dla osób nowych w TMS oraz osób o zwiększonej wrażliwości na bodźce.
  5. Procedury po sesji: Postępuj zgodnie z powyższymi procedurami (krok 4.7).

6. Ocena lekarza (przeprowadzana przez lekarza przepisującego leki)

UWAGA: W zależności od dostępnych zasobów fizycznych i kadrowych w każdym ośrodku TMS, wizyty lekarskie u lekarza TMS są umawiane na cały etap ostrego leczenia TMS.

  1. Ocena postępów pacjenta, zajęcie się skutkami ubocznymi i omówienie potencjalnych strategii łagodzeniaskutków 17,23.
  2. Po zakończeniu 4 tygodni leczenia pacjent dostosuj częstotliwość sesji w zależności od reakcji klinicznej.
  3. Po fazie ostrego leczenia oceń ogólny postęp pacjenta i omów kolejne kroki w leczeniu.
  4. Jeśli jest to wskazane klinicznie, zalecam przejście do fazy utrzymania zgodnie z protokołami i zasobami ośrodka oraz preferencjami pacjenta14.

Wyniki

Skuteczność przezczaszkowej stymulacji magnetycznej w leczeniu epizodów ciężkiej depresji była konsekwentnie potwierdzana w wielu metaanalizach, z wskaźnikami odpowiedzi od 40% do 70% oraz wskaźnikami remisji od 17% do 77%13. W konsekwencji jego zastosowania kliniczne i badawcze rosnąo 33. Jednak istotna zmienność wyników leczenia utrzymuje się13, prawdopodobnie z powodu różnic w protokołach między ośrodkami TMS12. Tutaj przedstawiamy uporządkowany, krok po kroku przewodnik, który promuje spójność między ośrodkami, dążąc do poprawy skuteczności klinicznej i jakości życia pacjentów. Dodatkowo, standaryzacja protokołów ułatwia bardziej solidne zbieranie danych klinicznych, przyczyniając się do badań w rzeczywistych warunkach 24,27,34.

Na przykład nasze centrum TMS rutynowo stosuje ten standaryzowany protokół i przyczyniło się do rzeczywistego badania dowodowego oceniającego skuteczność TMS w leczeniu depresji24. To badanie, które analizowało dane od ponad 500 pacjentów w kilku ośrodkach w różnych krajach, porównywało wyniki leczenia między starszymi a młodszymi dorosłymi wwieku 24 lat. W Fundacji Champalimaud badanie zostało zatwierdzone przez Komitet Etyki Champalimaud, a wszyscy uczestnicy uzyskali świadomą zgodę. Między majem 2019 a kwietniem 2021 35 pacjentów leczonych w naszym ośrodku spełniło kryteria kwalifikacyjne do włączenia. W tym badaniu, oprócz kwalifikacji do leczenia rTMS dla TRD, uczestnicy zostali wykluczeni, jeśli brakowało danych dotyczących wieku lub progu ruchowego, urządzenie do leczenia zmieniano w trakcie leczenia, ukończono mniej niż 10 sesji lub średni odstęp między sesjami wynosił ≥ 2,5 dnia. Średni wiek wynosił 48,6 ± 16 lat, a 51,4% stanowiły kobiety. Najczęstszym wskazaniem do skierowania była depresja jednobiegunowa (80%), a u 20% pacjentów zdiagnozowano depresję dwubiegunową. Większość pacjentów (88,6%) otrzymała iTBS zamiast L-DLPFC. W przypadkach, gdy protokół lewostronny nie był tolerowany, zastosowano prawostronny (R-DLPFC) protokół niskiej częstotliwości (11,4%). RMT była oceniana co tydzień, zgodnie z procedurami z naszych wcześniejszych badań27. Średni poziom wyjściowy rMT wynosił 59,4 ± 14,0%, a końcowy rMT 58,1 ± 16,8%. Większość pacjentów (80%) ukończyła pełne, sześciotygodniowe leczenie ostre, z czego 8,6%, 2,9%, 5,7% i 2,9% ukończyło odpowiednio pięć, cztery, trzy i dwa tygodnie. Brak przerw przypisywano problemom związanym z protokołem (np. dyskomfort cewek, niemożność osiągnięcia docelowego rMT), a nieukończenie było spowodowane przerwą z nieokreślonych powodów. Wyniki kliniczne przedstawiono na Rysunku 1. Średnia redukcja MADRS wyniosła 9,13 (± 9,82 SD), co istotnie różniło się od zera (test t-test jednej próby, p < 0,001). Wskaźniki odpowiedzi i remisji nie różniły się istotnie od wcześniej zgłaszanych dowodów potwierdzających skuteczność TMS w leczeniu zaburzeń depresyjnych13. Jeśli chodzi o zmienność techników, zastosowaliśmy dwukierunkowy model mieszanych efektów do obliczenia współczynnika korelacji wewnątrzklasowego (ICC) dla bezwzględnej zgodności w ocenie rMT pomiędzy pierwszymi dwoma tygodniowymi pomiarami rMT. Analizy były przeprowadzane oddzielnie dla pomiarów wykonanych przez tego samego technika (wewnątrz oceniającego) oraz przez różnych techników (uczestników międzyklasyfikujących). Obie wartości ICC wskazywały na doskonałą niezawodność (ICC Intra = 0,92, 95% CI 0,75-0,98, F[11,11] = 23,79; p < 0,001; ICCInter = 0,88, 95% CI 0,75-0,95; F[22,22] = 6,4; p < 0,001).

Jeśli chodzi o wyniki całej próby, podczas gdy obie grupy wiekowe wykazywały podobne reakcje na antydepresanty, starsi dorośli wykazywali opóźnioną odpowiedź w porównaniu do młodszych kolegów24 lat. Wyniki te sugerują, że może być konieczne wydłużenie czasu leczenia TMS, aby osiągnąć porównywalne wyniki terapeutyczne u starszych pacjentów, co jest zgodne z wcześniejszymi badaniami potwierdzającymi skuteczność TMS w starszych populacjach, jednocześnie podkreślając potencjał adaptacji dostosowanej do wieku w protokołach leczenia35.

Integracja tych odkryć z praktyką kliniczną wymaga starannego rozważenia, ponieważ bezpośrednio wspierają kluczowe aspekty protokołu TMS opisanego w tej pracy. Szczególnie podkreślają potrzebę regularnego i długotrwałego monitorowania postępów leczenia oraz kluczową rolę skutecznego zarządzania obawami i oczekiwaniami pacjentów dotyczącymi różnych skutków TMS36. Ponadto podkreślają znaczenie opracowywania indywidualnych planów leczenia, które uwzględniają kompleksowe i rutynowe oceny wielu czynników determinujących, w tym czynników społeczno-demograficznych (np. wiek), zmiennych klinicznych (np. równoczesne schematy leczenia) oraz parametrów związanych z leczeniem (np. gorący punkt ruchowy, próg ruchowy i określenie miejsca leczenia)17. Czynniki te odgrywają kluczową rolę w optymalizacji zarówno skuteczności klinicznej, jak i tolerancji na leczenie6.

figure-results-1
Rysunek 1: Działanie antydepresyjne po 6 tygodniach leczenia. (A) Nasilenie objawów depresji oceniono za pomocą Skali Oceny Depresji Montgomery-Asberg (MADRS). Średnia redukcja MADRS wyniosła 9,13 (± 9,82 SD), co statystycznie istotnie różniło się od zera (test t-test w jednej próbce, p < 0,001). Słupki błędu odpowiadają 95% przedziałowi ufności. (B) Częściowo odpowiadający definiowano pacjenta, który doświadcza co najmniej 25% zmniejszenia nasilenia depresji, natomiast respondenta rozważano, jeśli zaobserwowano 50% lub większe zmniejszenie nasilenia objawów24. Ostatecznie remisja została zdefiniowana jako całkowity wynik MADRS ≤ 10 16,26. Wyniki kliniczne były podobne do tych, które wcześniej zgłaszano13. Słupki błędu odpowiadają 95% przedziałowi ufności. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Dyskusja

Wdrożenie standaryzowanego protokołu TMS w warunkach klinicznych zapewnia spójność w realizacji leczenia, optymalizuje wyniki leczenia pacjentów oraz zwiększa wiarygodność interwencji terapeutycznych w leczeniu depresji17. Protokół przedstawiony w tym badaniu zapewnia uporządkowane ramy dla klinicystów i techników, obejmujące kluczowe elementy proceduralne, takie jak przygotowanie pacjenta, określenie gorącego punktu motorycznego oraz lokalizacja miejsca leczenia. Utrzymując się zgodnie z tymi krokami, klinicystzy mogą zmniejszyć zmienność w zastosowaniu leczenia 14,37,38, co potencjalnie zwiększa szanse na osiągnięcie optymalnych wyników klinicznych. Ponadto integracja ocen psychometrycznych w określonych odstępach czasu pozwala na systematyczne śledzenie reakcji pacjenta, zapewniając możliwość dokonywania dostosowań leczenia również na podstawie danych empirycznych. W przeciwieństwie do istniejących wytycznych23, protokół ten określa ustrukturyzowane strategie stopniowego zwiększania w celu optymalizacji komfortu pacjenta podczas pierwszych sesji oraz zawiera z góry określone terminy oceny psychometrycznej, które kierują systematycznymi, opartymi na danych dostosowaniach do leczenia.

Decyzja dotycząca stosowania TMS w leczeniu epizodu depresji powinna być podjęta wspólnie między pacjentem a lekarzem przepisującym lek. W większości przypadków lekarz jest psychiatrą, już odpowiedzialnym za opiekę nad pacjentem lub do którego pacjent został skierowany w celu oceny potencjalnego zastosowania TMS. Wskazania objęte zatwierdzeniem regulacyjnym obejmują TRD, z lękiem współwystępującym i bez niego, ale także OCD i zaburzenia związane z używaniem substancji, z niedawnym zatwierdzeniem protokołu rzucającego palenie11. Protokoły zatwierdzone przez agencje regulacyjne w przypadku depresji obejmują stymulację L-DLPFC o wysokiej częstotliwości11,39. Zastosowania poza wskazaniami mogą być rozważane na podstawie dowodów klinicznych i wytycznych ekspertów. Dodatkowo, obiecujące dane wspierają również potencjalne przyszłe zastosowanie w przypadku innych zespołów psychiatrycznych, mianowicie negatywnych objawów schizofrenii i zespołu stresu pourazowego, które wciąż nie mają zatwierdzenia regulacyjnego11,12.

Chociaż artykuł skupia się na protokole dla konwencjonalnego rTMS, dostępne są także inne protokoły. Wybór konkretnego protokołu TMS powinien być kierowany przez lekarza prowadzącego, uwzględniając zarówno preferencje pacjenta, jak i klinicysty, dostępne urządzenie TMS oraz poziom doświadczenia personelu klinicznego. Przyspieszony protokół TMS (Stanford Neuromodulation Treatment) został zatwierdzony przez FDA dla depresji opornej na leczenie11,16, ale nie jest szeroko dostępny w większości ośrodków TMS, mimo że jest bardzo obiecującą strategią leczenia, zwłaszcza pod względem szybkości wystąpienia36,37. Inne protokoły, takie jak niskoczęstotliwościowe rTMS skierowane na R-DLPFC lub stymulacja obustronna z udziałem zarówno L-, jak i R-DLPFC, wykazały skuteczność kliniczną 6,12. Jednak obecnie te podejścia mają niższe poziomy rekomendacji12 i nie uzyskały jeszcze zgody regulacyjnej ani zatwierdzenia11. Niskoczęstotliwościowy rTMS R-DLPFC, który może być wymagany, gdy stymulacja wysokoczęstotliwościowa nie jest tolerowana i/lub L-DLPFC nie jest dostępny, przeprowadza się według procedur określania MH, rMT i TS, jak opisano powyżej, ale dostosowanych do prawej półkuli i lewej ręki.

Kwestie etyczne i regulacyjne powinny regulować stosowanie TMS w praktyce klinicznej17,18. Podstawowym wymogiem jest uzyskanie świadomej zgody, która musi być bezpłatna i przed rozpoczęciem leczenia, oparta na przedstawieniu wszystkich istotnych informacji o procedurach, potencjalnych ryzykach i dyskomfortach w zrozumiały sposób17,18. Świadoma zgoda powinna jasno omawiać możliwość wystąpienia skutków ubocznych, zwłaszcza napadu, a klinicyści muszą zapewnić, że pacjenci rozumieją przekazane informacje17,18. Pełne ujawnienie planu leczenia, w tym czy stosuje się protokoły poza wskazaniami, jest kluczowe w procesie uzyskania świadomej zgody17,18. Bezpieczeństwo to kolejny ważny aspekt 17,18. Chociaż ogólnie bezpieczne i dobrze tolerowane, najpoważniejszym ostrym skutkiem niepożądanym jest wystąpienie napadu, który jest niezwykle rzadki, gdy leczenie jest stosowane w zalecanych parametrach 11,17,18. Niektóre schorzenia i leki mogą zwiększać ryzyko napadów, takie jak osobista historia padaczki, zmiany mózgu, podawanie leków obniżających próg padaczki, brak snu oraz alkoholizm18. Inne skutki niepożądane, głównie łagodne i samoograniczające, mogą obejmować ból skóry głowy, ból głowy, drżenia mięśni, zawroty głowy, nudności, lęk, bezsenność, hipomanię oraz szumyuszne 11,17,18,39. Absolutne przeciwwskazania obejmują obecność metalowych elementów blisko cewki, takich jak implanty ślimakowe czy wszczepione generatory impulsów, ze względu na ryzyko wywołania awarii urządzenia18. Inne schorzenia, takie jak ciąża czy ciężkie choroby serca, wiążą się ze zwiększonym lub niepewnym ryzykiem18.

Komfort pacjenta i przestrzeganie zasad40, 41, 42 odgrywają kluczową rolę w sukcesie leczenia43. Protokół obejmuje konkretne środki poprawiające tolerancję, takie jak początkowe zapoznanie się z odczuciami TMS, stosowanie zatyczek do uszu w celu zwiększenia bezpieczeństwa słuchu oraz wdrożenie strategii stopniowego zwiększania intensywności stymulacji. Te adaptacje są szczególnie cenne dla osób odczuwających dyskomfort podczas wczesnych sesji, potencjalnie poprawiając retencję pacjentów i ogólną skuteczność leczenia43. Wprowadzenie ustrukturyzowanych ocen po sesji umożliwia również wczesne wykrywanie i zarządzanie skutkami ubocznymi, wzmacniając bezpieczeństwo i zaangażowanie pacjentów przez cały czas trwania terapii43.

Oprócz sprzętu TMS z lokalnym zatwierdzeniem lub zezwoleniem regulacyjnym (np. znak CE w UE, FDA w USA), miejsca, gdzie dostarczany jest rTMS, powinny być wyposażone w odpowiedni sprzęt podtrzymujący życie, a dostęp do placówek medycznych w środowiskach medycznych, gdzie leczenie TMS wykonywane jest18 lat. Kliniki TMS muszą mieć wyraźny plan leczenia omdlenia i napadów, a każdy członek zespołu TMS musi być z nim zaznajomiony18 lat. W przypadku podejrzenia omdlenia odpowiednie jest położenie pacjenta na plecach z uniesionymi nogami18. W przypadku napadów należy skoncentrować się na zapobieganiu powikłaniom, takim jak aspiracja, obracanie pacjenta na bok (pożądana jest lewa boczna pozycja dekubitu) po zatrzymaniu ruchu18. Napady wywołane TMS są zazwyczaj krótkie i samoograniczające się, opóźnione odzyskiwanie przytomności powyżej 30 sekund wymaga dalszej oceny medycznej18. Chociaż sprzęt podtrzymujący życie powinien być dostępny w ośrodkach klinicznych TMS18 dla ambulatoryjnych placówek klinicznych stosujących standardowe protokoły, konsensus Clinical TMS Society jest taki, że dostęp dożylny, defibrylatory sercowe, ssanie i tlen nie są konieczne17.

Odpowiednie szkolenie personelu to kluczowy krok w zakładaniu kliniki TMS19. Wymagane kwalifikacje i szkolenia zależą od lokalizacji oraz lokalnych wymogów regulacyjnych, a także od rodzaju i celu wniosku TMS 17,18,19. W naszym ośrodku obejmuje to ukończenie certyfikowanego programu szkoleniowego TMS oraz nadzorowane wykonywanie TMS. Uczestnicy powinni wykazać się biegłością w lokalizacji MH i określaniu rMT, dokładnym pozycjonowaniu cewek oraz przestrzeganiu procedur bezpieczeństwa przed samodzielnym działaniem. Zaleca się również okresowe ponowne oceny, szkolenia odświeżające w celu utrzymania standaryzacji. Szczególnie gdy rTMS jest stosowane w leczeniu schorzeń, licencjonowany lekarz, pełniący rolę medycznie odpowiedzialnego klinicysty, nadzoruje stosowanie zabiegów, które mogą być wykonywane przez wykwalifikowanego asystenta medycznego 17,18,19. Technicy TMS, zwłaszcza ci bez wykształcenia medycznego, powinni posiadać podstawową wiedzę na temat fizjologii mózgu, mechanizmów TMS, potencjalnych ryzyk oraz zmian fizjologicznych wywołanych leczeniem 17,18,19. Zaleca się również, aby technicy TMS przeszli szkolenie z zakresu kardiopulmonologii lub podstawowego podtrzymywania życia17,18. Dodatkowo, personel wykwalifikowany w leczeniu omdlenia i napadów powinien być obecny w klinikach TMS17,18. Wreszcie, w przypadku rutynowych sesji klinicznych lekarz powinien być dostępny w nagłym wypadku 17,18.

Kolejnym kluczowym elementem skutecznego podawania TMS jest precyzyjne określenie miejsca stymulacji17. Podkreślamy tutaj znaczenie stosowania ustrukturyzowanych, nieneuronawigowanych podejść, takich jak reguła 5 cm oraz metoda Beam F3, aby zidentyfikować L-DLPFC jako główny cel leczenia depresji44,45. Chociaż metody nieneuronavigowane są praktyczne, mają jednak ograniczenia, takie jak wrodzona zmienność anatomiczna między osobami, co ma znaczenie dla precyzji, dokładności i powtarzalności 45,46,47,48. Z drugiej strony, podczas gdy neuronawigacja oferuje najwyższą dokładność49, ograniczona dostępność w środowisku klinicznym może ograniczać dostęp, jeśli nie stosuje się innych metod17. Co więcej, neuronawigacja nie dawała stałej przewagi klinicznej w porównaniu z metodami nieneuronawigowanymi50. Przedstawiony tutaj protokół krok po kroku zawiera szczegółowe wskazówki dotyczące tych metod, zapewniając, że nawet bez neuronawigacji miejsca leczenia można wyznaczyć konsekwentnie i niezawodnie27. Przyszłe badania powinny zbadać, jak postępy w technologii obrazowania i neuronawigacji w czasie rzeczywistym mogą dodatkowo zwiększyć precyzję i skuteczność interwencji TMS.

Sesje oceniające strukturalne włączone do protokołu zapewniają podejście oparte na dokazach do monitorowania skuteczności leczenia i reakcji pacjenta. Regularna ocena psychometryczna z wykorzystaniem standaryzowanych narzędzi, takich jak BDI-II i MADRS, pozwala klinicystom śledzić postępy i oceniać, czy konieczne są modyfikacje planu leczenia24,27. Ponadto okresowe ponowne oceny rMT zapewniają, że parametry stymulacji pozostają optymalne, uwzględniając wszelkie zmiany fizjologiczne, które mogą wystąpić w trakcie leczenia27,51. Chociaż oczekuje się, że przyczyni się to znacząco do bezpieczeństwa rTMS, najnowsze dowody wskazują, że ani próg ruchowy, ani jego stabilność, ani intensywność leczenia nie przewidują wiarygodnie wyników klinicznych27,52. Wreszcie, oceny bazowe, takie jak YMRS, mogą być wykorzystywane do identyfikacji pacjentów zagrożonych manią, hipomanią lub stanami mieszanymi50. W takich przypadkach dostosowania terapii mogą obejmować bliższy monitoring kliniczny i koordynację z lekarzem przepisującym, korekty leków (np. optymalizację stabilizatorów nastroju) w celu zmniejszenia ryzyka zmiany nastroju oraz rozważenie konieczności odroczenia leczenia rTMS50. To systematyczne podejście podkreśla znaczenie obiektywnego, opartego na danych podejmowania decyzji w terapii TMS.

W zależności od zasobów i protokołów każdego ośrodka TMS oraz preferencji pacjenta, leczenie może przejść do protokołu fazy utrzymywania TMS, jeśli jest to uznane za interesujące klinicznie14. Decyzja ta zazwyczaj opiera się na reakcji klinicznej na TMS i ryzyku nawrotu, a następnie opiera się na ustalonym harmonogramie (np. sesje tygodniowe lub dwutygodniowe), który można dostosować do bieżącej oceny psychiatrycznej. Chociaż nie istnieje ustandaryzowany protokół przejścia do konserwacji, powszechnie stosuje się stopniowe zmniejszanie częstotliwości sesji (np. trzy sesje tygodniowo, potem dwie tygodniowo, a ostatecznie tygodniowo), aż do osiągnięcia docelowego harmonogramu utrzymania (np. co dwa tygodnie)14,30. Opisano także protokoły konserwacyjne wywołane objawami, w których stosuje się krótkie cykle sesji ratunkowej TMS, gdy objawy nawracają14,30. Obecnie nie ma dowodów na poparcie danego typu strategii utrzymania wkolejnych 14,30.

Nawet przy ustrukturyzowanym protokole mogą pojawić się trudności podczas podawania rTMS. Trudności w wywołaniu lub lokalizacji hotspotu motorycznego często można rozwiązać poprzez weryfikację orientacji i kontaktu cewek, eksplorację sąsiednich pozycji skóry głowy, zwiększanie intensywności małymi krokami oraz zapewnienie relaksu pacjenta 17,18,36. Jeśli pacjent nie toleruje stymulacji, strategie obejmują zwiększanie intensywności podczas pierwszych sesji, niewielką korektę umiejscowienia cewek lub stosowanie dostępnych bez recepty leków przeciwbólowych 17,18,36. W przypadku przerw sesji spowodowanych problemami ze sprzętem, dyskomfortem pacjenta lub nieprzewidzianymi zdarzeniami, sesję należy przerwać, problem rozwiązać, a stymulację wznowić dopiero po ponownym potwierdzeniu prawidłowego ustawienia cewek i gotowości pacjenta. Niestabilność cewek można zminimalizować dzięki odpowiedniemu wsparciu głowy i szyi, konsekwentnemu ustawieniu kapitulki oraz utrzymaniu cewek17,18. Zmienność w pomiarach progu ruchowego powinna skłonić do ponownej oceny i przeglądu techniki oraz sprzętu, jeśli zmiany są nagłe 17,18,24,36. Dyskomfort słuchowy najlepiej zapobiegać dobrze dopasowanymi, regularnie wymienianymi zatyczkami do uszu17,18. Stosowanie tych środków poprawia komfort, dokładność i spójność leczenia.

Chociaż naszym celem jest zaoferowanie praktycznych wskazówek dotyczących klinicznego stosowania TMS w depresji, warto zauważyć kilka ograniczeń. Po pierwsze, polegamy na nieneuronawigowanym celowaniu skóry głowy (reguła 5 cm, Beam F3). Metody te są dostępne i standaryzowane, ale zależy od indywidualnej anatomii i mogą obniżać precyzję umieszczania. Neuronawigacja może poprawić dokładność umieszczania cewek, ale nie jest powszechnie dostępna i nie wykazała stałej przewagi klinicznej w wynikach leczenia. Po drugie, choć dawkowanie oparte na rMT jest niezbędne dla bezpieczeństwa i standaryzacji, nie przewiduje wiarygodnie skuteczności antydepresantów. Niemniej jednak do tej pory żadna alternatywna metoda dawkowania nie wykazała wystarczająco spójnych wyników, aby zastąpić rMT jako kotwicę dawkowania. Na koniec przedstawiamy leczenie podtrzymujące jako opcjonalne, ponieważ harmonogramy różnią się w zależności od ośrodka i żadna pojedyncza strategia nie okazała się lepsza. Przyszłe prace powinny określać bardziej szczegółowe, oparte na dowodach harmonogramy konserwacji.

Podsumowując, protokół przedstawiony w tym badaniu stanowi kompleksowe, krok po kroku ramy stosowania rTMS w leczeniu depresji, równoważąc standaryzację z indywidualną opieką. Zmienność wyników klinicznych jest uwzględniana poprzez stosowanie spójnych metod celowania, jasnych definicji parametrów stymulacji oraz ustrukturyzowanych kroków proceduralnych, przy jednoczesnym zachowaniu elastyczności przy dostosowaniu indywidualnym dla pacjenta. W warunkach bogatych w zasoby integracja neuronawigacji i celowania opartego na obrazowaniu funkcjonalnym może dodatkowo zwiększyć precyzję i powtarzalność. Przyszłe badania powinny koncentrować się na optymalizacji parametrów stymulacji, udoskonalaniu strategii celowania oraz ocenie długoterminowej skuteczności ustrukturyzowanych protokołów TMS, w tym roli sesji podtrzymujących i spersonalizowanych korekt w utrzymaniu korzyści terapeutycznych po fazie ostrej.

Oświadczenia

AJO-M otrzymał grant od Schuhfried GmBH na normowanie i walidację testów poznawczych oraz był krajowym koordynatorem dla Portugalii badań nad terapią psylocybiną w leczeniu depresji opornej na leczenie, sponsorowaną przez Compass Pathways, Ltd (numer EudraCT 2017-003288-36 oraz 2020-001348-25), oraz esketaminą w leczeniu depresji opornej na leczenie, sponsorowaną przez Janssen-Cilag, Ltd (EudraCT NUMBER: 2019-002992-33); otrzymał wynagrodzenia, honoraria lub wsparcie za udział w spotkaniach i uczestnictwie w radach doradczych od MSD, Neurolite AG, Janssen Pharmaceuticals, Angelini Pharma oraz Europejskiego Centrum Monitoringu ds. Narkotyków i Uzależnień od Narkotyków; otrzymał honoraria konsultingowe od Bioprojet Pharma i NaturalX Health Ventures (wszystko poza zgłoszoną pracą); jest wiceprezesem Portugalskiego Towarzystwa Psychiatrii i Zdrowia Psychicznego; jest szefem Grupy Roboczej ds. Psychiatrii przy Krajowej Komisji Egzaminacyjnej Lekarskiej w Portugalskim Stowarzyszeniu Lekarskim i Ministerstwie Zdrowia Portugalii; jest prezesem Komitetu Etyki Publicznego Instytutu ds. Zachowań Uzależniających i Uzależnień; oraz jest prezesem Rady Naukowej Portugalskiej Fundacji ds. Zaburzeń Obsesyjno-Kompulsyjnych. Pozostali autorzy deklarują, że nie mają potencjalnych konfliktów interesów związanych z tą pracą, w tym istotnych działań finansowych poza zgłoszonym dziełem oraz wszelkich innych relacji lub działań, które czytelnicy mogą postrzegać jako wpływające lub sprawiają wrażenie, że mogą wpływać na to, co zostanie napisane. Żadna z tych agencji nie miała udziału w projektowaniu i przeprowadzeniu badania, w zbieraniu, zarządzaniu, analizie i interpretacji danych, w przygotowaniu, przeglądzie lub zatwierdzaniu rękopisu, ani w decyzji o jego zgłoszeniu.

Podziękowania

GC jest wspierany przez grant NARSAD Young Investigator Grant 2023 od Brain & Behavior Research Foundation. AJO-M jest wspierany przez Początkowy Grant od Europejskiej Rady Badań (umowa grantowa nr 950357) oraz przez projekt PsyPal (umowa grantowa nr 875358), oba finansowane przez Program Badawczo-Innowacyjny Horyzont 2020 Unii Europejskiej. GC i AJO-M są wspierane przez grant Proof-of-Concept od Europejskiej Rady ds. Badań (umowa grantowa nr 101158262). Treść tego badania jest wyłącznie odpowiedzialnością autorów i niekoniecznie odzwierciedla oficjalne poglądy żadnej z agencji finansujących.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
System lokalizacyjny BA9 BA8 BA43
Will Beam & Jeff BorckardtInterfejs internetowy
Opracowany 7.06.2010		https://clinicalresearcher.org/F3/
Komputer stacjonarny/laptopIrrelavantNie ma zastosowania Wymagane do dostępu do strony BeamF3
Wygodne krzesłoIrrelavantNie ma zastosowania Dla pacjenta do siadania podczas wykonywania wszystkich procedur TMS
Cewka Cool-B65Magventure9016E0491Cewka TMS
Microsoft Excel & nbsp;MicrosoftBiuro 365 PrywatnePrzydatne do przechowywania danych klinicznych pacjentów z TMS
PapierNieistotneNie ma zastosowania Wymagane jest drukowanie instrumentów psychometrycznych i arkuszy wyników
PenNieistotneNie ma zastosowania Wymagane jest ukończenie przyrządów psychometrycznych 
DrukarkaNieistotneNie ma zastosowania Wymagane jest drukowanie instrumentów psychometrycznych i arkuszy wyników
Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS) MagPro X100Magventure9016D0041System operacyjny TMS

Bibliografia

  1. Lefaucheur, J. P. Transcranial magnetic stimulation. Handb Clin Neurol. 160, 559-580 (2019).
  2. Citri, A., Malenka, R. C. Synaptic plasticity: multiple forms, functions, and mechanisms. Neuropsychopharmacology. 33, 18-41 (2008).
  3. Klomjai, W., Katz, R., Lackmy-Vallée, A. Basic principles of transcranial magnetic stimulation (TMS) and repetitive TMS (rTMS). Ann Phys Rehabil Med. 58, 208-213 (2015).
  4. Pascual-Leone, A., Rubio, B., Pallardó, F., Catalá, M. D. Rapid-rate transcranial magnetic stimulation of left dorsolateral prefrontal cortex in drug-resistant depression. Lancet. 348, 233-237 (1996).
  5. George, M. S., et al. Daily repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) improves mood in depression. Neuroreport. 6, 1853-1856 (1995).
  6. Mutz, J., et al. Comparative efficacy and acceptability of non-surgical brain stimulation for the acute treatment of major depressive episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 364, l1079(2019).
  7. Bessa, J., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: country-specific data for Portugal. J Affect Disord Rep. 17, 100791(2024).
  8. Heerlein, K., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: healthcare resource utilization. J Affect Disord. 298, 442-450 (2022).
  9. Heerlein, K., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: treatment patterns and clinical outcomes. J Affect Disord. 290, 334-344 (2021).
  10. Heerlein, K., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: baseline patient characteristics. J Affect Disord. 283, 115-122 (2021).
  11. Cotovio, G., Ventura, F., Rodrigues da Silva, D., Pereira, P., Oliveira-Maia, A. J. Regulatory clearance and approval of therapeutic protocols of transcranial magnetic stimulation for psychiatric disorders. Brain Sci. 13, 1029(2023).
  12. Lefaucheur, J. P., et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): an update (2014-2018). Clin Neurophysiol. 131 (2), 474-528 (2020).
  13. Thompson, L. Treating major depression and comorbid disorders with transcranial magnetic stimulation. J Affect Disord. 276, 453-460 (2020).
  14. Senova, S., Cotovio, G., Pascual-Leone, A., Oliveira-Maia, A. J. Durability of antidepressant response to repetitive transcranial magnetic stimulation: systematic review and meta-analysis. Brain Stimul. 12, 119-128 (2019).
  15. Lefaucheur, J. P., et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): an update (2014-2018). Clin Neurophysiol. 131, 474-528 (2020).
  16. Cole, E. J., et al. Stanford neuromodulation therapy (SNT): a double-blind randomized controlled trial. Am J Psychiatry. 179 (2), 132-141 (2022).
  17. Perera, T., et al. The Clinical TMS Society consensus review and treatment recommendations for TMS therapy for major depressive disorder. Brain Stimul. 9, 336-346 (2016).
  18. Rossi, S., Hallett, M., Rossini, P. M., Pascual-Leone, A. Safety of TMS Consensus Group. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol. 120, 2008-2039 (2009).
  19. Morales, I. G., et al. Emergency management of epileptic seizures: a consensus statement. Emergencias. 32, 353-362 (2020).
  20. Furlan, L., et al. Syncope in the emergency department: a practical approach. J Clin Med. 13, 3231(2024).
  21. Ventura, F., Cotovio, G., Frias, P., Oliveira-Maia, A. J. Training in transcranial magnetic stimulation: experience from a clinical and research centre. Rev Port Psiquiatr Saúde Ment. 9, 77-84 (2023).
  22. Almeida, S., et al. Criterion and construct validity of the Beck Depression Inventory (BDI-II) to measure depression in patients with cancer: the contribution of somatic items. Int J Clin Health Psychol. 23, 100350(2023).
  23. Rossi, S., et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: expert guidelines. Clin Neurophysiol. 132 (1), 269-306 (2021).
  24. Cotovio, G., Boes, A. D., Press, D. Z., Oliveira-Maia, A. J., Pascual-Leone, A. In older adults the antidepressant effect of repetitive transcranial magnetic stimulation is similar but occurs later than in younger adults. Front Aging Neurosci. 14, 919734(2022).
  25. Nierenberg, A. A., DeCecco, L. M. Definitions of antidepressant treatment response, remission, nonresponse, partial response, and other relevant outcomes: a focus on treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry. 62, 5-9 (2001).
  26. Cole, E., et al. accelerated intelligent neuromodulation therapy for treatment-resistant depression (SAINT-TRD). Brain Stimul. 12, 402(2019).
  27. Cotovio, G., et al. Day-to-day variability in motor threshold during rTMS treatment for depression: clinical implications. Brain Stimul. 14 (5), 1118-1125 (2021).
  28. Feifel, D., Pappas, K. Treating clinical depression with repetitive deep transcranial magnetic stimulation using the Brainsway H1-coil. J Vis Exp. (116), e53858(2016).
  29. Seybert, C., et al. Replicability of motor cortex-excitability modulation by intermittent theta burst stimulation. Clin Neurophysiol. 152, 22-33 (2023).
  30. Faro Viana, F., et al. Reducing motor evoked potential amplitude variability through normalization. Front Psychiatry. 15, 1279072(2024).
  31. Dunlop, K., et al. MRI-guided dmPFC-rTMS as a treatment for treatment-resistant major depressive disorder. J Vis Exp. (102), e53129(2015).
  32. Beam, W., Borckardt, J. J., Reeves, S. T., George, M. S. An efficient and accurate new method for locating the F3 position for prefrontal TMS applications. Brain Stimul. 2, 50-54 (2009).
  33. Yang, J., et al. Status and trends of TMS research in depressive disorder: a bibliometric and visual analysis. Front Psychiatry. 15, 1432792(2024).
  34. Bouaziz, N., et al. Real-world transcranial magnetic stimulation for major depression: a multisite, naturalistic, retrospective study. J Affect Disord. 326, 26-35 (2023).
  35. Valiengo, L., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for major depressive disorder in older adults: systematic review and meta-analysis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 77 (4), 851-860 (2022).
  36. Xu, Y., Zhang, Y., Zhao, D., Tian, Y., Yuan, T. F. Growing placebo response in TMS treatment for depression: a meta-analysis of 27-year randomized sham-controlled trials. Nat Ment Health. 1, 792-809 (2023).
  37. Kar, S. K. Predictors of response to repetitive transcranial magnetic stimulation in depression: a review of recent updates. Clin Psychopharmacol Neurosci. 17, 25(2019).
  38. Valiengo, L., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for major depressive disorder in older adults: systematic review and meta-analysis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 77, 851-860 (2022).
  39. Chen, L., et al. Treating depression with repetitive transcranial magnetic stimulation: a clinician's guide. Am J Psychiatry. 182 (6), 525-541 (2025).
  40. Rossi, S., et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: expert guidelines. Clin Neurophysiol. 132, 269-306 (2021).
  41. Stultz, D. J., Osburn, S., Burns, T., Pawlowska-Wajswol, S., Walton, R. Transcranial magnetic stimulation (TMS) safety with respect to seizures: a literature review. Neuropsychiatr Dis Treat. 16, 2989-3000 (2020).
  42. Wieczorek, T., et al. Transcranial magnetic stimulation (TMS) in treatment of psychiatric disorders: review of current studies. Psychiatr Pol. 55, 565-583 (2021).
  43. Mallon, S., Walker, K., Bayley, Z., Griffiths, C. Practitioner perspectives on best practice in non-treatment factors that support the delivery of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for depression. J Psychiatr Ment Health Nurs. 29, 463(2022).
  44. Trapp, N. T., Pace, B. D., Neisewander, B., Ten Eyck, P., Boes, A. D. A randomized trial comparing Beam F3 and 5.5 cm targeting in rTMS treatment of depression demonstrates similar effectiveness. Brain Stimul. 16, 1392-1400 (2023).
  45. Trapp, N. T., et al. Reliability of targeting methods in TMS for depression: Beam F3 vs. 5.5 cm. Brain Stimul. 13, 578-581 (2020).
  46. Herwig, U., Padberg, F., Unger, J., Spitzer, M., Schönfeldt-Lecuona, C. Transcranial magnetic stimulation in therapy studies: examination of the reliability of "standard" coil positioning by neuronavigation. Biol Psychiatry. 50, 58-61 (2001).
  47. Sack, A. T., et al. Optimizing functional accuracy of TMS in cognitive studies: a comparison of methods. J Cogn Neurosci. 21, 207-221 (2009).
  48. Mir-Moghtadaei, A., et al. Concordance between Beam F3 and MRI-neuronavigated target sites for repetitive transcranial magnetic stimulation of the left dorsolateral prefrontal cortex. Brain Stimul. 8, 965-973 (2015).
  49. Caulfield, K. A., et al. Neuronavigation maximizes accuracy and precision in TMS positioning: evidence from 11,230 distance, angle, and electric field modeling measurements. Brain Stimul. 15, 1192-1205 (2022).
  50. Hebel, T., et al. A direct comparison of neuronavigated and non-neuronavigated intermittent theta burst stimulation in the treatment of depression. Brain Stimul. 14, 335-343 (2021).
  51. Cotovio, G., et al. Reply: variability in motor threshold. Brain Stimul. 14, 1523-1524 (2021).
  52. Lee, N. A., et al. Motor threshold parameters do not predict repetitive transcranial magnetic stimulation and intermittent theta burst stimulation outcomes in major depressive disorder. J Affect Disord. 372, 144-148 (2025).

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Zaburzenia depresyjne nawracaj ceprotok TMSidentyfikacja punktu maksymalnej pobudliwo ci motorycznejspoczynkowy pr g motorycznygrzbietowo boczna kora przedczo owametoda Beam F3zasada pi ciu centymetr wstymulacja m zgudepresja lekooporna

Powiązane artykuły