Klatka przyśrodkowa pozwala na korektę położenia i unieruchomienia ścięgna przyśrodkowego kantałowego. Ze względu na trudności techniczne tej procedury konieczne jest opracowanie szczegółowego protokołu do celów edukacyjnych. Tutaj opisujemy standaryzowaną, powtarzalną technikę obustronnej przyśrodkowej kantofiksji przeznosowej za pomocą podejścia orbitonasalnego.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Standaryzowana technika chirurgiczna dla przyśrodkowej kantopeksji Tessiera
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Kantofiksja przyśrodkowa to technika chirurgiczna pozwalająca na korektę położenia kanosa przyśrodkowego, odpowiadającego kątowi przyśrodkowemu szczeliny popalbowej. Nieprawidłowe położenie canthus przyśrodkowego obserwuje się w przypadku telekantusa (nadmierna odległość międzykantalna) lub dystopii śródprzyśrodkowej canthal (przesuniętego canthus środkowego), występujących w wrodzonych wadach czaszkowo-twarzowych lub po urazie czaszkowo-twarzowym bądź resekcji guza dotykającej oczodoły.
Korekta pozycji przyśrodkowego canthus jest wyzwaniem dla chirurga szkoleniowego ze względu na trudność technik. Środkowa przeznosowa kanthopeksja ma na celu przesunięcie i ustabilizowanie ścięgna przyśrodkowego canthala przeciwległego za pomocą przewodów. Technika ta jest trudna do zrealizowania ze względu na konieczność kolejnych przejść przeznosowych kilku przewodów z ograniczonym dostępem chirurgicznym oraz niewielki rozmiar i kruchość ścięgna przyśrodkowego kantalu. Potrzebna jest więc krzywa uczenia się.
Do tej pory literatura dotycząca opisu techniki przyśrodkowej kantopaksji przeznosowej jest niewielka i opisano kilka wariantów tej techniki. Naszym celem było opisanie standaryzowanej, powtarzalnej techniki obustronnej przyśrodkowej kantopeksji przeznosowej za pomocą podejścia orbitonasalnego, opartego na technice Paula Tessiera, z którą nasz zespół ma wieloletnie doświadczenie.
Wprowadzenie
Nieprawidłowe położenie canthus środkowego obserwuje się w przypadku telekantusu, który definiuje się przez nadmierną odległość międzykantalną lub dystopię śródkową canthal, odpowiadającą przesuniętemu canthus środkowym. Telekantus może być jednostronny lub obustronny, co powoduje zaokrąglenie szczeliny podpalnej oraz spłaszczenie karunkula. Może to prowadzić do skutków funkcjonalnych, takich jak epifora lub pseudoptoza (fałszywe uczucie opadającej powieki), a także do konsekwencji estetycznych. Telekantus i/lub dystopia przyśrodkowa canthalu występują w różnych wrodzonych wadach czaszkowo-twarzowych (takich jak zespoły kraniosynostozy, dysostoza orodygito-twarzowa, zespół Waardenburga itp.) lub po urazie czaszkowo-twarzowym lub resekcji guza dotykającej oczodoły. W takich przypadkach konieczne jest przesunięcie ścięgna przyśrodkowego kantału, aby skorygować konsekwencje morfologiczne i funkcjonalne. Klatka przyśrodkowa to technika chirurgiczna, która pozwala na stabilną i trwałą korektę położenia ścięgna przyśrodkowego ścięgna kantałowego, odpowiadającego przyśrodkowemu kątowi szczeliny palpebralnej.
Anatomicznie więzadło przyśrodkowego canthala zawiera dwa pęczki: pęk przedni, mocniejszy i grubszy, wchodzący przed przednią grzbiet łzzowy, oraz pęczek tylny, cieńszy i bardziej delikatny, osadzony na tylnym grzebieniu łzowym. Pęcherzyk łzowy znajduje się w bruzdzie łzowym, za ścięgnem przyśrodkowego kantalnego1.
Kantopeksja przenosowa została po raz pierwszy opisana przez Francoise Firmin w 1972 roku, a następnie skodyfikowana przez PaulaTessiera 2. Do tej pory literatura dotycząca opisu techniki przyśrodkowej kantopeksii przeznosowej jest niewielka, a kilka wariantów tej techniki opisanow 3,4.
Naszym celem było opisanie standaryzowanej, powtarzalnej techniki obustronnej przyśrodkowej kantopeksji przeznosowej za pomocą podejścia orbitonasalnego, opartego na technice Paula Tessiera, z którą nasz zespół ma wieloletnie doświadczenie. 5
Rzeczywiście, wykonanie tej techniki nie zawsze jest proste, zwłaszcza w przypadku obustronnej kantopeksii przyśrodkowej. Trudności te tłumaczy się koniecznością kolejnych przejść przeznosowych kilku drutów z ograniczonym dostępem chirurgicznym, a także niewielkim rozmiarem i kruchością ścięgna przyśrodkowego canthal. Te czynniki utrudniają wykonanie tej techniki; Dlatego ważne jest, aby dokładnie przestrzegać każdego kroku, aby osiągnąć dobry rezultat.
Ze względu na trudność tej techniki potrzebny jest szczegółowy protokół, który krok po kroku zilustruje różne etapy procedury, aby ułatwić naukę i wykonywanie.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Protokół opiera się na wytycznych komisji etyki badań nad ludźmi Hôpitaux Clocheville et Trousseau. Wszyscy uczestnicy uzyskali świadomą zgodę na to badanie.
1. Ocena przedoperacyjna
- Przeprowadz przedoperacyjną ocenę odległości między kantalami z pomiarami odległości międzykantalnej za pomocą zacisku.
- Wykonaj tomografię komputerową przed operacją, aby ocenić struktury kości oczodołu i zapewnić odpowiednią stabilność dla przejścia stalowych drutów oraz unieruchomienia ścięgna przyśrodkowego kantałowego.
2. Instalacja
- W znieczuleniu ogólnym należy ułożyć pacjenta na plecach, z intubacją tchawicą wyśrodkowaną.
- Dezynfekuj pacjenta zgodnie z lokalnym protokołem i przykryj go sterylną techniką.
- Dezynfekuj doł nosowy i odcień nosowy nafazoliną (przechowywanie i użytkowanie w temperaturze otoczenia).
- Oprócz standardowych środków ostrożności stosowanych klasycznie (dezynfekcja rąk, dostosowane sterylne rękawiczki), zapewnij ochronę okularów oraz stosuj szczególne środki ostrożności przy użyciu stalowych drutów, aby uniknąć urazów skóry. Zaleca się noszenie dwóch par rękawiczek.
3. Rysunek linii nacięcia
- Narysuj linię nacięcia po każdej stronie zgodnie z nacięciem oczonosowym Tessiera, podążając za linią w kształcie bagnetu przy przyśrodkowym canthus, która kontynuuje podstępem podstopowym (Rysunek 1). Tworz kolejne przerwane linie, aby ułatwić rozwarstwienie i ograniczyć ryzyko widocznych blizn chujących się na zewnątrz.
- W przypadku jednostronnej przyśrodkowej kantofiksji przeznosowej narysuj linię nacięcia zgodnie z podejściem oczodźowo-nosowym Tessiera po stronie dotkniętej chorobą, a po przeciwnej stronie narysuj linię nacięcia łukowatą o długości około 1,5 cm, przed ścięgnem przyśrodkowego canthala (MCT) (Rysunek uzupełniający 1).
4. Realizacja podejścia orbitonasalnego
- Infiltracja miejsc nacięcia i okolicy przyśrodkowej kantusa infiltracją podokołościenną z użyciem 1% adrenaliny-lidokainy (przechowywanie w temperaturze 2C i 8 °C, stosowanie w temperaturze otoczenia) w przypadku braku przeciwwskazań.
- Wykonaj nacięcie skóry za pomocą ostrza skalpela 11-calpelowego, aż do poziomu mięśnia orbicularis, rozciągającego się bocznie do bocznego cantusu, zgodnie z wyznaczonymi liniami nacięcia
- Kontynuuj sekcję nożyczkami Ragnella w płaszczyźnie przedprzepustowej aż do okostu, w miejscu brzegu podoczodołu.
- Wykonaj nacięcie okostu skalpelem z 15 razy wzdłuż brzegu podoczodołu.
- Rozciąć brzeg podoczodołu w płaszczyźnie podprzyłożowej za pomocą windy i zgrubić podłogę oczodołu oraz ścianę przyśrodkową na około 2 cm, aby uzyskać dobrą ekspozycję.
- Po ekspozycji przebadaj dolny kanał łzowy sondą, aby ułatwić rozwarstwienie.
- Stopniowo rozcinaj mięsień śródkręgowy nożyczkami Ragnella, aż MCT zostanie odsłonięty.
- Odizoluj MCT na całej długości i odłącz ją od płaszczyzny okołokostnej nożyczkami Ragnella i windą.
- Rozciąć ścianę przyśrodkową w płaszczyźnie podokołooszodołowej za pomocą windy, która przesuwa worek łzowy w dół, a także górny brzeg oczodołu i wewnętrzną część dachu oczodołu. Uważaj, aby nie złamać bardzo cienkiej błonki papyracea podczas sekcji.
- Uwolnij przejścia łzowe i worek łzowy do kanału łzowo-nosowego za pomocą windy.
- Odsłonić wyrost szczęki za pomocą windy.
5. Wykonanie podejścia z orbitonasem przeciwległym
- Wykonaj przeciwstronne podejście nosowo-nosowe zgodnie z opisaną wcześniej procedurą (sekcja 4).
- W przypadku jednostronnej przyśrodkowej kantopeksji wykonaj podejście oczodźowo-nosowe po stronie dotkniętej chorobą, czyli tam, gdzie należy ponownie włożyć kantęsę przyśrodkową, oraz kontralateralnie wykonaj łukowate cięcie o długości około 1,5 cm za pomocą ostrza skalpela 15-centowego, przed MCT, o długości około 10 mm (Rysunek uzupełniający 1).
6. Tworzenie przewodu transosealnego
- Wykonaj ścieżkę kostną: przebij wyrostek czołowy szczęki największym kwadratowym szpilcem (średnica 3 mm) za przednim grzebieniem łzzowym lub na wysokości tylnego grzebienia łzowego, w kierunku lekko do tyłu, aby wywierać trakcję przyśrodkowego canthus w kierunku wierzchołka oczodołu. Chroń oko i worek łzowy plastycznym retraktorem podczas tego etapu.
- Następnie użyj drobnego kwadratowego kołka (o średnicy 1 mm), aby przebić przegrodę nosową z tylną i głębszą trajektorią niż pierwsza perforacja (krok 6.1).
- Po stronie przeciwnej perforacja znajduje się na wysokości grzebienia łzowego, tuż nad górnym brzegiem ścięgna przyśrodkowego kantałowego. Pamiętaj, aby chronić gałkę oczną i worek łzowy podczas tego etapu.
7. Stworzenie przeznosowego drutu "promu" z użyciem nieblokującego się drutu 1 # stalowego do przepuszczania metalowych gwintów przez ubytki kostne
- Najpierw uformuj pętlę, składając drut na pół, upewniając się, że przechodzi przez kość zaczynając od jednej strony w kierunku strony przeciwległej.
- Wstaw dwie dodatkowe pętle head-to-head (Rysunek 2), używając pierwszej pętli włożonej w kroku 6.1; te pętle pozwolą na przejście stalowych drutów, które zostaną włożone na MCT (sekcja 8) po obu stronach.
UWAGA: Należy zachować ostrożność, aby nie plątać przewodów podczas przepuszczania ich przez nosową piramidę. - W przypadku jednostronnej przyśrodkowej kantropeksy, wykonaj krok 7.1, wstaw pętlę od strony dotkniętej do przeciwległej, a następnie wstaw tylko jedną dodatkową pętlę, korzystając z pierwszej pętli z kroku 7.1 jako wskazówki.
8. Wprowadzenie drutów etapowych na ścięgno przyśrodkowego kantalu oraz przejście przenosowe przeciwnie boczne z "shuttle"
- Ostrożnie przeprowadź trzy różne stalowe przewody 3/0 blokujące przez ścięgno przyśrodkowego kantału, zapewniając pewny chwyt.
- Przetnij każdy z trzech przewodów o różnej długości, aby uniknąć pomyłek i zabezpiecz je zaciskami typu 'mosquito'.
- Przeprowadź przewody przez metalową pętlę po stronie dotkniętej chorobą parami i składaj je na siebie (Rysunek 3).
- Stopniowo ciągnij pętlę, umożliwiając przejście przewodów przez nos.
- Po przejściu pętli usuń ją i umieść różne stalowe druty parami.
UWAGA: Należy zachować ostrożność, aby pacjent nie doznał urazu oka podczas przekazywania stalowych drutów.
9. Kontralateralne unieruchomienie ścięgna przyśrodkowego przez zablokowanie stalowych drutów na metalowym zaczepku
- Stwórz metalowy zaczep, skręcając i dokręcając trzy lub cztery stalowe druty numer 1, każdy o długości około 1 cm.
- Zakotwiczcie stalowe druty na zaczepie, umieszczone przy wyrostku szczękowym. Ważne jest, aby osiągnąć nadmierną korektę.
- Wykonaj wprowadzenie drutów etapowych na przeciwległym ścięgnie przyśrodkowego canthala, przejście przeznosowe przeciwprogowe z przewlekiem "shuttle" oraz unieruchomienie ścięgna przyśrodkowego przez zablokowanie stalowych drutów na metalowym kłócie, jak opisano wcześniej (sekcje 8 i 9).
10. Zamykanie skóry
- Dla zamknięcia podejścia do nosa oczodonosowego należy zamknąć w dwóch warstwach: przybliżyć okołokost szczęki do tkanki okooczodołowej za pomocą szwów Polyglactin 4/0 oraz przeprowadzić zamknięcie skóry szwami polipropylenowym 6/0.
- Po stronie przeciwnej w przypadku jednostronnej kantropeksji należy zamknąć skórę jedną warstwą za pomocą przerwanych szwów polipropylenowych 6/0.
UWAGA: Procedura została zakończona. Należy odwołać się do standardowych procedur instytucjonalnych dotyczących zarządzania odpadami chirurgicznymi i chemicznymi (używane stalowe druty, stosowane szwy itp.).
11. Opieka pooperacyjna
- Podawaj sztuczne łzy, dwa razy dziennie stosuj maść okulistyczną, taką jak Sterdex (oksytetracyklina, deksametazon) oraz stosuj zimne okłady do oczu (okłady nasączone w zimnej surowicy fizjologicznej) przez 48 godzin, aby zmniejszyć obrzęk.
- Monitoruj wzrok, w tym percepcję światła, wielokrotnie dziennie.
UWAGA: Częstotliwość badań okulistycznych powinna być ustalana przez chirurga, zgodnie z aspektami klinicznymi, ewolucją pooperacyjną oraz praktykami instytucjonalnymi.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Ta metoda jest niezawodna i trwała. Jest to technika trudna do opanowania, z stromą krzywą uczenia się, wymagająca metodycznego podejścia i starannego przestrzegania kolejnych etapów chirurgicznych, aby osiągnąć satysfakcjonujące rezultaty. W przypadku obustronnej kantropekcji ważne jest, aby zachować szczególną ostrożność, zwłaszcza przy różnych stalowych szwach przenosowych, aby nie mieszać ich. Kluczowe jest wykonanie kantopeksji przy użyciu trzech różnych stalowych szwów, aby umocnić boczne więzadło kantalowe (LCM) w...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Ta technika ma pewne ograniczenia. W szczególności trudno jest precyzyjnie określić, jaki stopień nadmiernej korekty jest potrzebny, aby osiągnąć optymalny rezultat. Ilość napięcia przyłożonego na stalowe szwy nie zawsze jest łatwa do kontrolowania, a może wystąpić asymetria lub nawrót związany z napięciem. Dzięki tej technice nie doświadczyliśmy drobnych ani większych komplikacji. Jednak może dojść do niedokorekty ścięgna przyśrodkowego lub nawrotu. Zauważalne, kantopeksja przeznosowa wydaje się przynosić bardziej stabi...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Podziękowania
Dziękujemy Ecole de chirurgie Tourangelle (Szpital Uniwersytecki w Tours, Tours, Francja) oraz Pr Christophe Destrieux, oddział neurochirurgii, Ecole de chirurgie Tourangelle (Szpital Uniwersytecki w Tours, Tours, Francja) za umożliwienie realizacji tego badania.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Kleszcze Addon Dissection bez haczyka L 120 mm | BBRAUN AESCULAP | BD220R | |
| Beyer Double Articulating Gouge Curved L 160 mm D 2 mm | MIKROFRANCJA INTEGRA | CP380-2 | |
| Kabel dwubiegunowy z podwójnym wejściem Ref 40493IP, HF0100034 lub HF0100033 | PROCES CAŁKOWY | 4043IP | |
| Kleszcze bipolarne L 160 mm | PROCES CAŁKOWY | 080416A | |
| Uchwyt Bistoury nr 3 L 130 mm | BBRAUN AESCULAP | BB073R | |
| Kleszcze Debakey Dissection L 150 mm Szczęki 2 mm | BBRAUN AESCULAP | FB400R | |
| Kleszcze Desmarres Retraction L 140 mm L 14 mm - 18 mm | BBRAUN AESCULAP | OA312R | |
| Rozciągacz powiek (jedna para) | BBRAUN AESCULAP | BT177R | |
| Farabeuf Retraktor (jedna para) L 110– 150 mm | LANDANGER | B80130 | |
| Farabeuf Retractor (jedna para) L 120 mm H 20– 25 mm L 7– 9 mm | LANDANGER | B80120 | |
| Kaniula ssąca Fraziera D 3 mm | LANDANGER | 196010203 | |
| Kleszcze Gillies Dissection z hakiem L 155 mm | BBRAUN AESCULAP | BD660R | |
| Gillies Hook (jedna para) | LANDANGER | B80350 | |
| Kleszcze hemostatyczne Halsteada L 120– 140 mm z zakrzywionym hakiem | LANDANGER | B50420 | |
| Halstead Hemostatyczne Forceps bez zakrzywionego haczyka L 120– 125 mm | LANDANGER | BH111R | |
| Uchwyt na igły Hasley L 130 mm z wolframem BM012R | BBRAUN AESCULAP | BM012R | |
| Nożyczki do irektomii zakrzywione L 105– 120 mm | LANDANGER | B89005 | |
| Nożyczki do irektomii proste L 105 mm | MEDLANE | 3403 | |
| Kerrison Bone Punch L 180 mm Szczęki 90 stopni; 2 mm | BBRAUN AESCULAP | FK949R | |
| Kleszcze hemostatyczne Kocher z haczykami proste 160 mm | LANDANGER | B50210 | |
| Plastyczne ostrze L 210 mm L 10 mm - 12 mm - 15 mm - 17 mm - 20 mm | MIKROFRANCJA INTEGRA | CP818-10 | |
| Nożyczki Mayo Curved L 150 mm bez wolframu | LANDANGER | B25485 | |
| Kleszcze Micro Adson Dissekcyjne z hakiem L 120 mm | BBRAUN AESCULAP | BD510R | |
| Obwegeser Osteotom L 230 mm Szerokość zakrzywiona 11 mm | BBRAUN AESCULAP | DO720R | |
| Obwegeser Osteotom L 230 mm Szerokość zakrzywiona 8 mm | STYKER | 01-17852 | |
| Obwegeser Rasp A B C D L 180 mm | MIKROFRANCJA INTEGRA | CP344A B C D | |
| Obwegeser Rasp Sharp AT BT L 180 mm | MIKROFRANCJA INTEGRA | CP344AT CP344BT | |
| Nożyczki Ragnell Curved L 150 mm | MIKROFRANCJA INTEGRA | CP616-15 | |
| Linijka L 200 mm | KLS MARTIN | 17-412-20-07 | |
| Uchwyt na igły Ryder L 135 mm Szczęki 2 mm z wolframem | BBRAUN AESCULAP | BM054R | |
| Kwadratowa brońka | KLS MARTIN | 48.316.21.07 | |
| Nożyczki Tessier L 140 mm Straight Sharp bez wolframu | LANDANGER | B89030 |
Bibliografia
- Dutton, J. J. Atlas of clinical and surgical orbital anatomy. , 3rd ed, Springer. Cham. (2023).
- Rougier, J., Tessier, P., Hervouet, F., Woillez, M., Derome Lekieffre, P. Orbito-palpebral plastic surgery. Bull Mem Soc Fr Ophtalmol. 89, 125-130 (1977).
- Abdelmegeed, A. G., Haredy, M. M., Mazeed, A. S., Hifny, M. A. Transnasal medial canthopexy supported with autogenous bone graft: A new method for repair of traumatic telecanthus. J Craniofac Surg. 33 (7), e6736(2022).
- Chu, Y. Y., Lim, E., Liao, H. T. Ipsilateral transnasal medial canthopexy to correct secondary telecanthus after naso-orbito-ethmoid fracture. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 73 (5), 934-941 (2020).
- Laure, B., Petraud, A., Sury, F., Goga, D., Krastinova, D. Transnasal canthopexy. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 111 (1), 36-42 (2010).
- Bouhadana, G., Gornitsky, J., Saleh, E., Oliveira Trabelsi, N., Borsuk, D. E. Expanding the classic facial canons: Quantifying intercanthal distance in a diverse patient population. Plast Reconstr Surg Glob Open. 10 (4), e4268(2022).
- Méhes, K., Kitzvéger, E. Inner canthal and intermamillary indices in the newborn infant. J Pediatr. 85 (1), 90-92 (1974).
- Pool, G. M., Didier, R. A., Bardo, D., Selden, N. R., Kuang, A. A. Computed tomography-generated anthropometric measurements of orbital relationships in normal infants and children. J Neurosurg Pediatr. 18 (2), 201-206 (2016).
- Kim, T. G., Chung, K. J., Kim, Y. H., Lim, J. H., Lee, J. H. Medial canthopexy using Y-V epicanthoplasty incision in the correction of telecanthus. Ann Plast Surg. 72 (2), 164-168 (2014).
- Turgut, G., Ozkaya, O., Soydan, A. T., Baş, L. A new technique for medial canthal tendon fixation. J Craniofac Surg. 19 (4), 1154-1158 (2008).
- Okazaki, M., Akizuki, T., Ohmori, K. Medial canthoplasty with the Mitek anchor system. Ann Plast Surg. 38 (2), 124-128 (1997).
- Sales-Sanz, M., Won-Kim, H. R., Sales-Sanz, A., Colmenero, C. M., Sanz-López, A. External dacryocystorhinostomy and transnasal canthopexy: New details of combined surgery. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 30 (3), 257-261 (2014).
- Goldenberg, D. C., Bastos, E. O., Alonso, N., Friedhofer, H., Ferreira, M. C. The role of micro-anchor devices in medial canthopexy. Ann Plast Surg. 61 (1), 47-51 (2008).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
