Artykuł metodologiczny

Nawigacja fluorescencyjna z zieloną indocyjaniną w czasie rzeczywistym w trudnej cholecystektomii laparoskopowej

DOI:

10.3791/69001

⸱

19 września 2025

 ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, 2Department of Emergency, The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Protokół ten opisuje nawigację w czasie rzeczywistym za pomocą zielonej fluorescencji indocyjaniny do cholecystektomii laparoskopowej, bezpiecznego, skutecznego i minimalnie inwazyjnego podejścia, szczególnie odpowiedniego w trudnych przypadkach.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Cholecystektomia laparoskopowa (LC), ze swoimi zaletami minimalnej inwazyjności i szybkiego powrotu do zdrowia, stała się standardowym podejściem chirurgicznym w łagodnych chorobach pęcherzyka żółciowego. Jednak nawet doświadczeni chirurdzy nie są w stanie całkowicie uniknąć uszkodzenia dróg żółciowych (BDI), a częstość występowania BDI podczas LC jest 2-3 razy wyższa niż w przypadku operacji otwartej, co czyni ją najczęstszą przyczyną jatrogennego BDI. Około 20% BDI wymaga wielu operacji, a około 0,8% ostatecznie kończy się przeszczepem wątroby, co znacząco wpływa na bezpieczeństwo i jakość życia pacjentów, stwarzając jednocześnie poważne ryzyko sporów medycznych. Uzyskanie śródoperacyjnej wizualizacji w czasie rzeczywistym ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania BDI, szczególnie w trudnych przypadkach cholecystektomii w stanach zapalnych. Wskazówki dotyczące fluorescencji zieleni indocyjaninowej (ICG) w czasie rzeczywistym podczas LC mogą poprawić wizualizację pozawątrobowych dróg żółciowych i zminimalizować ryzyko uszkodzenia dróg żółciowych. W tym protokole chirurgicznym 83-letnia pacjentka, która 6 tygodni wcześniej przeszła przezskórny przezwątrobowy drenaż pęcherzyka żółciowego (PTGBD) z powodu ostrego ropnego zapalenia pęcherzyka żółciowego, została przyjęta do LC. Podczas operacji dożylnie podano 2,5 mg ICG na 10 minut przed nacięciem skóry. Dwadzieścia minut po wstrzyknięciu wątroba i wspólny przewód żółciowy były wyraźnie uwidocznione w obrazowaniu fluorescencyjnym. W miarę postępu sekcji trójkąta Carolota, pęcherzyk żółciowy i przewód torbielowaty pozostały niezabarwione z powodu uderzenia kamienia, tworząc wyraźny kontrast wizualny. Pod dynamicznym kierownictwem ICG trójkąt Calota został skrupulatnie wypreparowany, a tętnica torbielowata i przewód torbielowaty zostały kolejno podwiązane i podzielone. Pęcherzyk żółciowy został pomyślnie usunięty. Pole operacyjne nie wykazało krwawienia, a obrazowanie fluorescencyjne nie potwierdziło wycieku żółci, uzyskując uwidocznione LC w przypadku silnych zrostów zapalnych. Pacjent został wypisany do domu w trzeciej dobie po operacji. Nawigacja fluorescencyjna ICG w czasie rzeczywistym dla LC jest bezpieczna, skuteczna i minimalnie inwazyjna, szczególnie odpowiednia w trudnych przypadkach.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Odkąd niemiecki chirurg Langenbuch przeprowadził pierwszą cholecystektomię w 1882 roku, zabieg ten stał się jedną z najczęstszych operacji w chirurgii wątroby i dróg żółciowych. Wraz z zakończeniem pierwszej laparoskopowej cholecystektomii (LC) przez niemieckiego chirurga Ericha Mühe w 1985 roku, LC stała się obecnie standardowym podejściem chirurgicznym w łagodnych chorobach pęcherzyka żółciowego1. Postęp w technikach diagnostycznych i sprzęcie medycznym napędzał ewolucję LC od systemów wieloportowych, 2D i standardowej rozdzielczości w kierunku jednoportowych, 3D i 4K high-definition, co jeszcze bardziej zwiększyło jego bezpieczeństwo. Niemniej jednak częstość występowania uszkodzenia dróg żółciowych (BDI) podczas LC utrzymuje się na poziomie 0,3%-0,7%2,3, a może być jeszcze wyższa w trudnych przypadkach LC, do których należą osoby z historią operacji jamy brzusznej, ostrym i przewlekłym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, gęstym zrostem trójkątnej tkanki pęcherzyka żółciowego, ropnym zapaleniem pęcherzyka żółciowego i zanikowym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Główną przyczyną BDI jest błędna identyfikacja pozawątrobowych struktur dróg żółciowych spowodowana różnymi czynnikami, szczególnie w przypadkach ciężkiego zapalenia pęcherzyka żółciowego, obrzęku tkanek okołopęcherzykowych lub zrostów zwłóknieniowych wynikających z nawracającego stanu zapalnego. Stany te zmieniają płaszczyzny tkanek i zniekształcają normalną architekturę anatomiczną4. Aby uniknąć BDI, Strasberg i wsp.5 najpierw zaproponowali strategię Krytycznego Spojrzenia na Bezpieczeństwo (CVS), anatomiczny środek bezpieczeństwa oparty na rozbiorze trójkąta Calata. Podejście to wymagało, aby każda struktura kanałowa podwiązana podczas LC musiała być wyraźnie zidentyfikowana, w celu zminimalizowania występowania BDI. Chociaż CVS stał się standardowym elementem procedur LC, nie rozwiązał problemu wizualizacji pozawątrobowych dróg żółciowych podczas operacji6. Cholangiografia śródoperacyjna (IOC) może zapewnić obrazowanie dróg żółciowych w czasie rzeczywistym, poprawiając wizualizację anatomii dróg żółciowych i wyjaśniając rozmieszczenie dróg żółciowych w celu uniknięcia BDI. Jednak procedura ta wydłużyła czas operacji, zwiększyła koszty i stanowiła potencjalne jatrogenne BDI. Co więcej, narażenie na promieniowanie uniemożliwiło rutynowe stosowanie IOC w LC i nie osiągnięto konsensusu co do jego zastosowania7.

Wraz z postępem w technikach laparoskopowych stopniowo wzrasta liczba pacjentów poddawanych LC z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub po wielu operacjach jamy brzusznej. Szczególnie w przypadku umiarkowanego do ciężkiego ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego ryzyko chirurgiczne jest znacznie podwyższone8. Niektórzy pacjenci, którzy nie kwalifikują się do operacji w trybie pilnym, mogą najpierw przejść przezskórny przezwątrobowy drenaż pęcherzyka żółciowego (PTGBD), a następnie LC po ustabilizowaniu9. Jednak wykonywanie LC w przypadku przewlekłych zmian zapalnych wtórnych do ostrego stanu zapalnego, takich jak zrosty otrzewnej, "zamrożony" trójkąt Calota i pogrubione tkanki zapalenia wątroby porta, stanowi wyzwanie. W ostatnich latach technologia nawigacji fluorescencyjnej w zieleni indocyjaninowej (ICG) została wprowadzona do praktyki chirurgicznej, szczególnie w chirurgii wątroby i dróg żółciowych10. ICG jest powszechnie stosowany do anatomicznej resekcji wątroby, wizualizacji pozawątrobowych dróg żółciowych, oceny wycieku żółci na marginesach resekcji wątroby i oceny funkcji wątroby. Opierając się na charakterystyce metabolicznej ICG, niektórzy badacze badali jego zastosowanie w LC. Pozawątrobowe drogi żółciowe można uwidocznić pod kątem laparoskopii fluorescencyjnej w celu zmniejszenia ryzyka BDI11. W trudnych przypadkach LC ze znacznym stanem zapalnym lub zmianami po PTGBD, optymalny protokół stosowania ICG, w tym dawkowanie, czas wstrzyknięcia i standardowe techniki, pozostaje kontrowersyjny i brakuje konsensusu. Potrzebne są dalsze badania, aby ustalić zalety nawigacji fluorescencyjnej ICG w tych trudnych scenariuszach. Istnieje duże zapotrzebowanie na filmy wideo z udanych operacji, które pokierują powszechnym stosowaniem takich technik w przyszłości. Przedstawiono nawigację fluorescencyjną ICG w trudnej cholecystektomii laparoskopowej.

83-letnia kobieta została przyjęta do lokalnego szpitala z bólem w prawej górnej części brzucha i gorączką przez tydzień. Ból był uporczywy, promieniował do prawego ramienia, towarzyszyły mu dreszcze i gorączka (temperatura szczytowa: 39 °C). Nie zaobserwowano żółtaczki (twardówkowej lub skórnej). Tomografia komputerowa jamy brzusznej (CT) ze wzmocnieniem kontrastowym ujawniła liczne kamienie w przewodzie torbielowatym i woreczku żółciowym z zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Ponieważ zapalenie pęcherzyka żółciowego występowało od tygodnia i było powikłane współistniejącą cukrzycą i nadciśnieniem, w lokalnym szpitalu przeprowadzono nagłe PTGBD, a pacjent został wypisany po ustąpieniu objawów. Miesiąc później przeprowadzono przyjęcie na operację. Rurkę PTGBD zamocowano w prawej okolicy hipochondrycznej, odprowadzając niewielką ilość żółtawo-białego płynu (bez widocznej żółci). Badanie przedmiotowe nie wykazało istotnych nieprawidłowości.

Wyniki badań laboratoryjnych: liczba białych krwinek, 9,5 × 109/L; neutrofile, 70%; płytki krwi, 388 × 109/L; hemoglobina, 109 g/l; aminotransferaza alaninowa, 9,7 U/L; aminotransferaza asparaginianowa, 18,5 U/L; bilirubina całkowita, 9,2 μmol/L. Elektrolity i funkcja krzepnięcia były prawidłowe. CECT wykazał liczne kamienie żółciowe, z rurką drenażową widoczną w woreczku żółciowym. Ściana pęcherzyka żółciowego była znacznie pogrubiona (ryc. 1A,B). Diagnoza brzmiała: kamienie żółciowe z zapaleniem pęcherzyka żółciowego. LC pod kontrolą fluorescencji ICG wykonano po zakończeniu oceny przedoperacyjnej.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Protokół ten jest zgodny z wytycznymi Komitetu ds. Etyki Badań Naukowych na Ludziach Pierwszego Szpitala Stowarzyszonego Uniwersytetu Medycznego w Kantonie. Uzyskano świadomą zgodę pacjentów na ujawnienie informacji i danych związanych z tym leczeniem. Stosowane odczynniki i sprzęt są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Selekcja pacjentów

  1. Użyj następujących kryteriów dołączania
    1. Wykonaj LC nawigowaną za pomocą fluorescencji zieleni indocyjaninowej w czasie rzeczywistym u pacjentów z kamieniami żółciowymi, którym towarzyszy ostre lub przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego lub łagodne choroby pęcherzyka żółciowego z historią operacji jamy brzusznej. Upewnij się, że przeprowadza się standardowe oceny krążeniowo-oddechowe, badania krwi i oceny biochemiczne. Potwierdź brak przeciwwskazań do zabiegu chirurgicznego lub znieczulenia.
    2. Wykonaj obrazowanie przedoperacyjne, w tym USG jamy brzusznej i tomografię komputerową jamy brzusznej ze wzmocnieniem kontrastowym. W razie potrzeby wykonaj MRCP, aby wykluczyć ujemne kamienie w drogach żółciowych wspólnych. Wykonaj testy czynnościowe wątroby, upewniając się, że TBIL jest prawidłowy, a AlAT nie więcej niż 2 razy więcej niż normalna górna granica.
  2. Użyj następujących kryteriów wykluczania
    1. Należy wykluczyć pacjentów z niewydolnością krążeniowo-oddechową, którzy nie tolerują operacji i znieczulenia ogólnego, koagulopatii lub alergii na ICG.

2. Świadoma zgoda

  1. Wyjaśnij procedurę laparoskopową, w tym jej metody, ryzyko, korzyści i alternatywy. Uzyskaj świadomą zgodę.

3. Przygotowanie przedoperacyjne, pozycja chirurgiczna i znieczulenie

  1. Przygotowanie przedoperacyjne
    1. Wykonuj rutynowe badania laboratoryjne, w tym pełną morfologię krwi, testy czynnościowe wątroby i profile krzepnięcia.
      UWAGA: Wykluczyć przeciwwskazania chirurgiczne.
    2. Przeprowadź badania obrazowe w celu oceny zmian naczyniowych i dróg żółciowych, stanu zapalnego pęcherzyka żółciowego i lokalizacji kamieni pęcherzyka żółciowego.
    3. Wykonaj test skórny ICG, aby ocenić potencjalne alergie12,13.
      UWAGA: Biorąc pod uwagę wcześniejszą historię alergii na owoce morza, ale brak udokumentowanych alergii na leki, a także biorąc pod uwagę, że chińskie instrukcje produktu ICG wyraźnie wymagają sprawdzenia historii alergii na ICG lub jego składniki zawierające jod oraz wykonania testu alergicznego skóry przed podaniem, test skórny ICG został przeprowadzony przed operacją. Test skórny ICG: Śródskórnie wstrzyknij 0,1 ml 2,5% ICG w dolną jedną trzecią przyśrodkowego przedramienia i obserwuj bąbel. Negatywny: Bąbel ustępuje bez zaczerwienienia i obrzęku; Pozytywny: Bąbel rozwija rumień (zaczerwienienie) lub podniesiony bąbel (pokrzywka), średnica ≥10 mm, któremu towarzyszy swędzenie lub pseudopodia (promieniste rozszerzenia).
    4. Zakaz jedzenia przez 6 godzin i picia przez 2 godziny przed operacją.
  2. Pozycja chirurgiczna
    1. Ułożyć pacjenta na stole operacyjnym w pozycji leżącej.
    2. Na początku zabiegu należy ustawić stół operacyjny tak, aby ułożyć pacjenta w pozycji głowy do góry, stóp w dół (Trendelenburga) z lekkim pochyleniem w lewo.
      UWAGA: Takie ułożenie pomaga zoptymalizować odsłonięcie pęcherzyka żółciowego i minimalizuje niedrożność ze strony sieci większej.
  3. Znieczulenie
    1. Podać znieczulenie ogólne (zgodnie z instytucjonalnie zatwierdzonymi protokołami), aby zapewnić utratę przytomności i komfort podczas operacji.
    2. Do intubacji należy stosować dożylne środki indukcyjne (np. propofol) i leki zwiotczające mięśnie (np. sukcynylocholinę). Utrzymuj znieczulenie za pomocą środków wziewnych (np. sewofluranu) i uzupełniających leków przeciwbólowych (np. fentanylu). Dostosuj głębokość znieczulenia, aby zapewnić odpowiedni efekt i bezpieczeństwo.
    3. Stale monitoruj tętno, ciśnienie krwi, nasycenie krwi tlenem i poziom dwutlenku węgla na końcu pływu.
    4. Założenie cewnika i leki przed zabiegiem
      1. Po indukcji znieczulenia ogólnego wprowadzić sondę nosowo-żołądkową przez nos na głębokość 55 cm (rozmiar cewnika, 14 F) i cewnik moczowy przez cewkę moczową w celu drenażu (rozmiar cewnika, 16 F).
        UWAGA: Wprowadzenie sondy nosowo-żołądkowej pomaga zmniejszyć zakłócenia związane z rozdęciem żołądka podczas cholecystektomii.
      2. Podawać 1,5 g cefuroksymu sodu dożylnie 30 minut przed nacięciem skóry w celu profilaktycznego zapobiegania infekcjom.
      3. Rozpuścić ICG (25 mg) w 10 ml jałowej wody do wstrzykiwań. Odstawić 1 ml 2,5% roztworu ICG (zawierającego 2,5 mg ICG) do podania dożylnego 10 minut przed nacięciem skóry.
        UWAGA: Monitoruj reakcje alergiczne (np. wysypkę) i parametry życiowe przez cały czas trwania zabiegu. W przypadku wystąpienia objawów alergicznych należy natychmiast przerwać podawanie ICG i rozpocząć leczenie przeciwalergiczne. W razie potrzeby należy mieć pod ręką środki wazoaktywne do resuscytacji w nagłych wypadkach. Pozostałości ICG należy utylizować w pojemnikach na odpady chemiczne.

4. Technika chirurgiczna

  1. Użyj podejścia czteroportowego dla LC. Wykonaj 12-miliowe nacięcie w kształcie łuku poniżej pępka i otwórz kolejno warstwy ściany brzucha, aby uzyskać dostęp do brzucha. Włożyć trokar 12 mm w celu wytworzenia odmy otrzewnowej przy ciśnieniu insuflacji utrzymywanym na poziomie 12 mmHg. Wprowadzić laparoskop do jamy brzusznej.
  2. Umieść kolejne trzy trokary w następujący sposób: jeden trokar 5 mm poniżej wyrostka mieczykowatego, jeden trokar 5 mm na prawej linii środkowej obojczyka poniżej łuku żebrowego i jeden trokar 5 mm poniżej łuku żebrowego wzdłuż prawej przedniej linii pachowej.
    UWAGA: Typowe narzędzia chirurgiczne stosowane w LC to laparoskop fluorescencyjny, skalpel harmoniczny i monopolarne urządzenia elektrochirurgiczne.
  3. Ustawienia instrumentu
    1. Postępuj zgodnie z tym dla elektrochirurgii monopolarnej: Tryb: Cięcie/Koagulacja. Czysty szlif: 30 W. Fulgurat Coag: 30 W.
      UWAGA: Podczas użytkowania należy podjąć środki ostrożności, aby zapobiec poparzeniom elektrycznym. Upewnij się, że elektroda neutralna jest prawidłowo umieszczona na ciele pacjenta. Podczas aktywacji zachowaj bezpieczną odległość od normalnych tkanek, aby uniknąć obrażeń termicznych. Zapobiegaj przypadkowej aktywacji, aby zminimalizować oparzenia skóry. Po zabiegu sprawdź miejsca kontaktu elektrody pod kątem potencjalnych oparzeń.
    2. Postępuj zgodnie z tym dla skalpela ultradźwiękowego: Ustawienia mocy: Poziom 3 (niski) dla delikatnych tkanek; Poziom 5 (Standardowy) dla większości rozwarstwień miąższowych.
      UWAGA: Podczas użytkowania należy zachować ostrożność, aby zapobiec urazom termicznym. Zachowaj odpowiednią odległość od tkanek niedocelowych, aby uniknąć niezamierzonego uszkodzenia. Ponieważ końcówka instrumentu zatrzymuje ciepło resztkowe po aktywacji, należy unikać bezpośredniego kontaktu ze skórą, aby zapobiec poparzeniom.
    3. Postępuj zgodnie z instrukcjami w przypadku systemu fluorescencyjnych kamer endoskopowych: kamera PINPOINT i laparoskop 10 mm 30°. Kąt widzenia: 30°, pole widzenia: 75°. Parametry systemu: Długość fali: 805 nm; częstotliwość powtarzania: 20 impulsów/s; maksymalna moc wyjściowa: 2 mJ/impuls; Czas trwania impulsu: 16,6 ms.
      UWAGA: Ponieważ endoskop fluorescencyjny jest termicznym źródłem światła, ciepło na połączeniu między światłowodem a korpusem endoskopu jest wysokie. Zwróć uwagę na uszkodzenia termiczne i unikaj umieszczania go bezpośrednio na pacjencie.
  4. Wizualizacja zielonej fluorescencji i identyfikacja dróg żółciowych
    1. Wypreparuj zrosty brzuszne za pomocą monopolarnej elektrokoagulacji, aby odsłonić trójkąt pęcherzyka żółciowego (ryc. 2A, B). Wizualizuj wątrobę w zielonej fluorescencji 15 minut po wstrzyknięciu ICG do żyły obwodowej, ale nie do pozawątrobowych dróg żółciowych (ryc. 2C).
    2. Narysuj wirtualną linię wzdłuż bruzdy Rouviere'a, płytki wnęki i podstawy IV segmentu wątroby (czerwona przerywana linia). Wypreparuj trójkąt pęcherzyka żółciowego na podstawie tej linii (ryc. 2D).
    3. Zidentyfikuj CBD, które wykazuje zieloną fluorescencję, 20 minut po wstrzyknięciu ICG (ryc. 3A).
  5. Rozwarstwienie trójkąta pęcherzyka żółciowego
    1. Cofnij węzeł chłonny bocznie, podczas gdy asystent cofa dno głowu pęcherzyka żółciowego i bocznie. Podczas preparowania trójkąta Calota na powierzchni pęcherzyka żółciowego napotkaj strukturę rurkową bez fluorescencji. Zacisnąć strukturę za pomocą klipsa Hem-o-lok jako tętnicę torbielowatą i przeciąć ją dystalnie za pomocą skalpela harmonicznego (ryc. 3B).
    2. Napotkaj inną strukturę rurkową po przecięciu tętnicy torbielowatej. Obserwuj brak fluorescencji, z ostrym kontrastem ze wspólnym kanałem żółciowym, który wykazuje zieloną fluorescencję. Śledź strukturę do jej połączenia ze wspólnym kanałem żółciowym. Zaciśnij go za pomocą dwóch klipsów Hem-o-lok jako przewód torbielowaty i transekt dystalnie za pomocą nożyczek (ryc. 3C).
  6. Cholecystektomia i hemostaza
    1. Wypreparuj woreczek żółciowy od szyi w kierunku dna oka za pomocą skalpela Harmonic. Przeciąć i wyjąć rurkę PTGBD (Rysunek 3D).
      UWAGA: PTGBD nie jest rutynowo wskazany w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego. W tym przypadku choroba była obecna przez tydzień przed wystąpieniem i była powikłana cukrzycą i nadciśnieniem. W związku z tym PTGBD wykonano jako środek ratunkowy w celu kontrolowania odpowiedzi zapalnej. Rurkę PTGBD należy wyrzucić do worka na odpady medyczne w celu centralnego leczenia.
    2. Usunąć pęcherzyk żółciowy w worku na próbki po przecięciu tętnicy torbielowatej i przewodu torbielowatego. Kauteryzuj łożysko pęcherzyka żółciowego za pomocą monopolarnej elektrokoagulacji w celu hemostazy (ryc. 3E).
  7. Sprawdź, czy nie ma wycieku żółci i usunięcia pęcherzyka żółciowego
    1. Przełącz na tryb fluorescencji. Potwierdź, że w obszarze operacyjnym nie ma wycieku żółci (ryc. 3F). Umieść rurkę drenażową w dole pęcherzyka żółciowego.
    2. Wyciągnij woreczek żółciowy przez nacięcie pępowinowe i zszyj nacięcie. Na tym kończy się zabieg cholecystektomii laparoskopowej pod kontrolą fluorescencji.
      UWAGA: Wyślij próbkę pęcherzyka żółciowego do oddziału patologii w celu badania histologicznego. Żółć i kamienie należy wyrzucać do worków na odpady medyczne w celu centralnego leczenia. Ostre przedmioty należy wyrzucać do pojemników odpornych na przebicie. Umieść jednorazowe narzędzia chirurgiczne w workach na odpady medyczne w celu scentralizowanej utylizacji. Narzędzia wielokrotnego użytku po czyszczeniu muszą zostać poddane dekontaminacji, sterylizacji i przepakowaniu.

5. Opieka pooperacyjna

  1. Monitoring
    1. Monitoruj parametry życiowe, w tym tętno, ciśnienie krwi, częstość oddechów, nasycenie tlenem i temperaturę, w regularnych odstępach czasu przez pierwsze 24 godziny.
    2. Oceń wydajność, kolor i objętość drenażu brzusznego.
    3. Obserwuj oznaki powikłań, takich jak wyciek żółci, krwawienie lub infekcja.
      UWAGA: Uporczywy ból brzucha, gorączka lub żółtaczka mogą wskazywać na powikłania pooperacyjne wymagające dalszej oceny.
  2. Leczenie bólu
    1. Podawać leki przeciwbólowe zgodnie z wymaganiami zgodnie z protokołami instytucjonalnymi.
    2. Regularnie oceniaj poziom bólu i odpowiednio dostosowuj leki.
  3. Dieta i mobilizacja
    1. Pozwól na doustne przyjmowanie klarownych płynów 6 godzin po zabiegu, jeśli nie występują nudności ani wymioty.
    2. Przejdź na miękką dietę w ciągu 24 godzin, w oparciu o tolerancję.
    3. Zachęcaj do wczesnego poruszania się w ciągu 12-24 godzin, aby zapobiec zdarzeniom zakrzepowo-zatorowym i przyspieszyć regenerację jelit.
  4. Pielęgnacja ran i drenów
    1. Codziennie sprawdzaj miejsca nacięć pod kątem oznak infekcji lub krwiaka.
    2. Utrzymuj drożność odpływu i rejestruj dzienną wydajność.
    3. Usuń drenaż brzuszny, gdy wydatek wynosi <20 ml / dzień klarownego płynu i nie ma oznak wycieku żółci.
  5. Absolutorium i działania następcze
    1. Wypisz pacjenta, gdy doustne przyjęcie, kontrola bólu i ambulacja są wystarczające i nie zostaną wykryte żadne komplikacje.
    2. Zaplanuj wizytę kontrolną w ciągu 1-2 tygodni w celu oceny rany i przeglądu raportu patologicznego.
    3. Zapewnij edukację na temat objawów powikłań, takich jak utrzymująca się gorączka, ból brzucha lub żółtaczka, i zalecij natychmiastowy powrót do szpitala, jeśli takie wystąpią.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Charakterystykę wyjściową i parametry śródoperacyjne podsumowano w tabeli uzupełniającej 1. Wyniki operacyjne podsumowano w Tabeli 1. Całkowity czas operacji wynosił 90 minut, przy szacowanej utracie krwi 10 ml i wydalaniu moczu 150 ml. Sonda nosowo-żołądkowa została usunięta natychmiast po operacji. W 1. dobie pooperacyjnej (POD) usunięto cewnik moczowy. Za pomocą POD 2 drenaż brzuszny został usunięty po pobraniu 10 ml przezroczystego żółtego płynu bez oznak wycieku krwi lub żółci. W ty...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

LC jest najczęściej stosowanym podejściem chirurgicznym w leczeniu łagodnych chorób pęcherzyka żółciowego. Jednak LC niesie ze sobą ryzyko BDI, szczególnie w przypadkach ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub przebytej operacji górnej części brzucha14. Wizualizacja anatomii pozawątrobowych dróg żółciowych jest kluczową metodą uniknięcia BDI. ICG może pomóc w obrazowaniu fluorescencyjnym pozawątrobowych dróg żółciowych. ICG to ciemnozielono-niebieski barwnik z rodziny trikarbocyjanin, o minima...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają do ujawnienia żadnych konfliktów interesów.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy dziękują anestezjologom i pielęgniarkom z sali operacyjnej, którzy asystowali przy operacji.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Generator elektrochirurgicznyWirus COVIDIENSiła FX-8cDo krzepnięcia i podziału naczyń krwionośnych
ETYKA ENDOPATYCZNA  Trokar XCEL 5 mmETYKAZobacz materiał 5XLT100Zapewnia bezpieczny, minimalnie inwazyjny dostęp do otrzewnej w celu wprowadzenia narzędzia podczas operacji laparoskopowej.
Trokar ETHICON ENDOPATH XCEL 12 mmETYKANumer katalogowy 12XLT100Zapewnia bezpieczny, minimalnie inwazyjny dostęp do otrzewnej w celu wprowadzenia narzędzia podczas operacji laparoskopowej.
Fluorescencyjny system endoskopowy (PINPOINT)StrykerZobacz materiał SC9134System kamer endoskopowych z obrazowaniem fluorescencyjnym 4K
Skalpel harmonicznyEthicon EndochirurgiaGEN11Do krzepnięcia i podziału naczyń krwionośnych
Klips polimerowy HEM-O-LOKETYKA544950zapewnić hemostazę i zamknięcie naczynia lub przewodu podczas zabiegów laparoskopowych.
Zieleń indocyjaninowa do wstrzykiwańDandong Yichuang FarmaceutycznyH20055881Śródoperacyjne obrazowanie fluorescencyjne
SPSS 25.0oprogramowanie do analizy statystycznej

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Buckman, S. A., Mazuski, J. E. Review of the Tokyo Guidelines 2018: Antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. JAMA Surg. 154 (9), 873-874 (2019).
  2. Shibata, H., et al. The efficacy of intraoperative fluorescent imaging using indocyanine green for cholangiography during cholecystectomy and hepatectomy. Clin Exp Gastroenterol. 14, 145-154 (2021).
  3. Calabro, K. A., Harmon, C. M., Vali, K. Fluorescent cholangiography in laparoscopic cholecystectomy and the use in pediatric patients. JLaparoendosc Adv Surg Tech A. 30 (5), 586-589 (2020).
  4. Pavel, M. C., et al. Near infrared indocyanine green fluorescent cholangiography versus intraoperative cholangiography to improve safety in laparoscopic cholecystectomy for gallstone disease-a systematic review protocol. Syst Rev. 11 (1), 36(2022).
  5. Strasberg, S. M., Hertl, M., Soper, N. J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 180 (1), 101-125 (1995).
  6. Quaresima, S., et al. Routine near infra-red indocyanine green fluorescent cholangiography versus intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy: A case-matched comparison. Surg Endosc. 34 (5), 1959-1967 (2020).
  7. Van Manen, L., et al. Intraoperative detection of the remnant cystic duct during robot-assisted surgery using near-infrared fluorescence imaging: a case report. BMC Surg. 19 (1), 104(2019).
  8. Iwashita, Y., et al. An opportunity in difficulty: Japan-Korea-Taiwan expert Delphi consensus on surgical difficulty during laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 24 (4), 191-198 (2017).
  9. Pesce, A., et al. Management of high-surgical-risk patients with acute cholecystitis following percutaneous cholecystostomy: results of an international Delphi consensus study. Int J Surg. 111 (5), 3185-3192 (2025).
  10. Esposito, C., Settimi, A., Cerulo, M. Efficacy of indocyanine green (ICG) fluorescent cholangiography to improve intra-operative visualization during laparoscopic cholecystectomy in pediatric patients: A comparative study between ICG-guided fluorescence and standard technique. Surg Endosc. 36 (6), 4369-4375 (2022).
  11. Utsunomiya, T., et al. Laparoscopic remnant cholecystectomy for calculi in the remnant gallbladder following subtotal-cholecystectomy: a report of two cases. Surg Case Rep. 7 (1), 250(2021).
  12. Kang, J. M., Park, J. W. Rare Indocyanine-Induced Anaphylactic Shock During Deep Inferior Epigastric Artery Perforator Breast Reconstruction: A Case Report. Ann Plast Surg. 94 (2), 257-259 (2025).
  13. Jiao, Y., Liu, Y., Jin, M. Exploring the dark side of diagnostic dyes with a focus on Indocyanine green's adverse reactions. Sci Rep. 14 (1), 30155(2024).
  14. Thangavelu, A., Rosenbaum, S., Thangavelu, D. Timing of cholecystectomy in acute cholecystitis. J Emerg Med. 54 (6), 892-897 (2018).
  15. Koong, J. K., Ng, G. H., Ramayah, K. Early identification of the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy using indocyanine green fluorescence cholangiography: A randomised controlled study. Asian J Surg. 44 (3), 537-543 (2021).
  16. Rho, S. Y., et al. Indocyanine green perfusion imaging-guided laparoscopic pancreaticoduodenectomy: potential application in retroperitoneal margin dissection. J Gastrointest Surg. 22 (8), 1470-1474 (2018).
  17. Kaibori, M., Ishizaki, M., Matsui, K. Intraoperative indocyanine green fluorescent imaging for prevention of bile leakage after hepatic resection. Surgery. 150 (1), 91-98 (2011).
  18. Ishizawa, T., et al. Intraoperative fluorescent cholangiography using indocyanine green: A biliary road map for safe surgery. J Am Coll Surg. 208 (1), e1-e4 (2009).
  19. Ishizawa, T., Bandai, Y., Ijichi, M. Fluorescent cholangiography illuminating the biliary tree during laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 97 (9), 1369-1377 (2010).
  20. Ahmed, T., et al. Applications of indocyanine green in surgery: A single center case series. Ann Med Surg (Lond). 77, 103602(2022).
  21. Dip, F., Lo Menzo, E., White, K. P. Does near-infrared fluorescent cholangiography with indocyanine green reduce bile duct injuries and conversions to open surgery during laparoscopic or robotic cholecystectomy? A meta-analysis. Surgery. 169 (4), 859-867 (2021).
  22. Ramírez-Giraldo, C., et al. Surgical outcomes of conventional versus indocyanine green fluorescence-guided laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: A propensity score-matched analysis. Surg Endosc. 39 (8), 4946-4955 (2025).
  23. Pesce, A., Fabbri, N., Bonazza, L., Feo, C. The role of fluorescent cholangiography to improve operative safety in different severity degrees of acute cholecystitis during emergency laparoscopic cholecystectomy: a prospective cohort study. Int J Surg. 110 (12), 7775-7781 (2024).
  24. Ankersmit, M., van Dam, D. A., van Rijswijk, A. S. Fluorescein imaging with indocyanine green during laparoscopic cholecystectomy in patients at increased risk of bile duct injury. Surg Innov. 24 (3), 245-252 (2017).
  25. Bleszynski, M. S., DeGirolamo, K. M., Meneghetti, A. T. Fluorescent cholangiography in laparoscopic cholecystectomy: an updated Canadian experience. Surg Innov. 27 (1), 38-43 (2020).
  26. Zarrinpar, A., et al. Intraoperative laparoscopic near-infrared fluorescence cholangiography to facilitate anatomical identification: When to give indocyanine green and how much. Surg Innov. 23 (4), 360-365 (2016).
  27. Shinde, J., Pandit, S. Innovative approach to a frozen Calot's triangle during laparoscopic cholecystectomy. Indian J Surg. 77 (6), 1-4 (2015).
  28. Jha, A. K., Dewan, R., Bhaduria, K. Importance of Rouviere's sulcus in laparoscopic cholecystectomy. Ann Afr Med. 19 (4), 274-277 (2020).
  29. Dip, F., et al. Accuracy of near infrared-guided surgery in morbidly obese subjects undergoing laparoscopic cholecystectomy. Obes Surg. 26 (3), 525-530 (2016).
  30. Lehrskov, L. L., Westen, M., Larsen, S. S. Fluorescence or X-ray cholangiography in elective laparoscopic cholecystectomy: a randomized clinical trial. Br J Surg. 107, 655-661 (2020).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Uszkodzenie dr g ciowychobrazowanie w czasie rzeczywistympozawatanowe drogi ciowetr jk t Calotaobrazowanie fluorescencyjneprzew d p cherzykowychirurgia ma oinwazyjna

Powiązane artykuły