Zastosowanie uproszczonej trzustki z mostkiem stentowym w otwartej trzustce

Podsumowanie

Tutaj prezentujemy technikę mostkowania trzustki (PG), która wykorzystuje stent do połączenia pozostałej trzustki z żołądkiem podczas otwartej pankreatikoduodenektomii. PG z mostkowaniem stentem ma na celu uproszczenie anastomozy, całkowite odprowadzenie soku trzustkowego oraz minimalizację manipulacji pozostałością trzustki.

Streszczenie

Standaryzowana technika anastomozy trzustki w pankreatikoduodenektomii (PD) nie uzyskała stałej akceptacji z powodu utrzymującej się złożoności technicznej oraz częstości występowania pooperacyjnej przetoki trzustkowej (POPF). Niniejszy artykuł przedstawia przypadek, w którym stosuje się uproszczoną trzustkowo-postastrostomię z mostkiem stentem (PG). Pacjent jest umieszczany w pozycji leżącej, a następnie wykonuje się podłużne nacięcie w linii środkowej brzucha. Po niecałkowitej chorobie osobowościowej zachowującej żołądek przeprowadza się rekonstrukcję. Odpowiednio dopasowany cewnik polietylenowy jest wprowadzany, aby złączyć przewód Wirsung i żołądek, umożliwiając odpływ soku trzustkowego do jamy żołądkowej. Cały kikut trzustki jest nieprzerwanie zszyty. Przewód Wirsunga oraz cewnik polietylenowy są pętlowane i podwiązowane. Dwa nieciągłe szwy w kształcie ósemki są wcześniej ułożone bez wiązania, a w tylnej ścianie żołądka wykonuje się nacięcie. Dalszy koniec cewnika polietylenowego jest wprowadzany do jamy żołądka, aby zapewnić drenaż wewnętrzny. Dwa szewy seromuskulalne z torebką są zaciskane, aby przybliżyć pozostałość trzustki do światła żołądka. Omentum żołądka z przylegającym tłuszczem przedotrzewnejowym znajduje się nad miejscem anastomozy. Szczegółowo opisano proceduralne kroki pomostowania stentowego, aby wykazać wykonalność techniczną. Poprzez odprowadzenie płynu trzustkowego i ograniczenie manipulacji pozostałą tkanką trzustkową, technika ta ma na celu zmniejszenie obciążenia mechanicznego w miejscu zespolenia. Dalsze doświadczenie jest potrzebne do wyjaśnienia optymalnych wskazań i długoterminowych rezultatów.

Wprowadzenie

Pankreatikoduodenektomia (PD) wykazała postępujące rezultaty:¹; Niemniej jednak nadal stawia pewne wyzwania ze względu na swoją inherentną złożoność². Klinicznie istotna pooperacyjna przetoka trzustkowa (POPF) może prowadzić do infekcji wewnątrzbrzusznej, krwotoku oraz potencjalnie zagrażających życiu skutków³. Chirurdzy coraz częściej dostrzegają znaczenie opartego na dowodach podejścia rekonstrukcyjnego, które poprawia wyniki leczenia i podnosi standardy kliniczne, minimalizując tym samym ryzyko POPF. Wśród różnych zespoleń trzustki w procesie trzustkowo-jejunostomii (PJ) lub trzustkowo-postastrostomii (PG)⁴, badania nie wykazały istotnej różnicy w wynikach⁵. Jednowarstwowa lub dwuwarstwowa, wszechniająca anastomoza PG, gdzie pozostałość kikuta trzustki jest wprowadzana do jamy żołądka za pomocą zewnętrznego stentu, jest preferowanym wariantem w PG. Jednak ta metoda wiąże się z ryzykiem wyślizgnięcia się stentu lub zatkania⁴. Stosowanie stentów wewnętrznych wiąże się z ryzykiem migracji u nawet 17^{% pacjentów}, a biodegradowalne stenty wewnętrzne są raczej nieskuteczne⁶.

Potencjalne mechanizmy leżące u podstaw POPF to głównie niewielkie przecieki szwów, słabe ukrwienie w miejscu zespolenia, napięcie zenastomotyczne oraz opóźnienie gojenia przez anastomozą⁷. Ponadto materiał szwowy wywołuje zmiany w trzustce podobne do tych w ostrym zapaleniu trzustki, co potwierdza uzasadnienie stosowania cieńszych i mniej szwów⁸. W tej prezentacji przypadku wideo prezentujemy stent-bridging PG, który wykorzystuje odpowiednio dopasowany cewnik polietylenowy do połączenia przewodu Wirsunga z żołądkiem, mający na celu uproszczenie rekonstrukcji i ułatwienie kontrolowanej dywersji soku trzustkowego. Dla miękkiej trzustki o małych średnicach przewodów stosuje się zmodyfikowany cewnik okołotwardówkowy⁹. Jednak dowody kliniczne dotyczące stentu nie są jeszcze całkowicie jasne. Anastomozy nad stentami wewnętrznymi lub zewnętrznymi zależą od decyzji chirurga. Kwestia długoterminowej obserwacji stentów wewnętrznych pozostaje do rozwiązania, a dalsza walidacja kliniczna w randomizowanym środowisku jest konieczna.

Protokół

Nie jest wymagana zgoda etyka dla tego zabiegu jako części rutynowej opieki klinicznej. Świadoma zgoda jest uzyskiwana od indywidualnego uczestnika badania. Pacjentka to 70-letnia kobieta z rozpoznaniem nowotworu głowy trzustki, z postępującą żółtaczką, która przez 3 miesiące utrzymywała się bezbolesnie. Tomografia komputerowa z kontrastem (CT) wykazuje nowotwory głowy trzustki obejmujące zstępującą część sąsiedniego dwunastnicy oraz żyłę wrotną – żyłę krezkową górną.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

1. Dokładnie oceniaj obrazy tomografii komputerowej przed operacją (CT) lub rezonansu magnetycznego (MRI), aby określić dokładne położenie guza oraz jego przestrzenne relacje z otaczającymi tkankami. Rysunek 1 ilustruje wygląd zmiany na tomografii komputerowej z kontrastem.
2. Wdrażaj leczenie okołooperacyjne zgodnie ze standaryzowanymi zasadami protokołu Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), w tym doradztwo, rehabilitację i wsparcie żywieniowe.
3. Przepisz miękką dietę dzień poprzedzający operację i zapewnij post od północy przed operacją.
4. Po wprowadzeniu znieczulenia ogólnego przy użyciu standardowych procedur należy założyć centralny cewnik żylny do podawania płynów oraz obwodowy cewnik tętniczy do ciągłego monitorowania ciśnienia krwi.

2. Technika chirurgiczna

1. Warunki operacji: Ułóż pacjenta w pozycji leżącej. Wykonaj podłużne nacięcie wzdłuż linii środkowej odwłoka.
2. Faza eksploracji i sekcji: Po standardowej podcałkowitej chorobie Parkinsonowej zachowującej żołądek przeprowadzić fazę rekonstrukcji.
3. Faza odbudowy
   1. Wykonaj hepatikojejunostomię około 3–5 cm dalej od ślepego końca czczączki w sposób retrokolowy.
   2. Wykonaj gastrojejunostomię około 65–70 cm dalej od hepatikojejunostomii, stosując podejście antekolo.
   3. Następnie wykonuj się jejunojejunostomię Brauna, która polega na bocznej zespoleniu między pętlą aferentną a odprowadzającą czją, 20 cm dalej od miejsca gastrojejunostomii, aby zapobiec refluksowi żołądkowym.
   4. Na koniec wykonaj nowatorską technikę anastomozy PG, zwaną metodą "stent-bridging PG". (Rysunek 2)
      1. Mobilizacja trzustki i stentowanie przewódów trzustkowych: Ostrożnie izoluj kikut trzustki na około 2 cm, aby ułatwić powstanie zespolenia PG, podwiązuj i podziel małe żyły między trzustką a żyłą śledzionową oraz podnieś żołądek, aby odsłonić tylną ścianę żołądka. Wybierz cewnik polietylenowy o odpowiednim rozmiarze (zwykle 6–10 francuskich); dla małego przewodu Wirsunga o długości 0,1 cm należy wybrać zmodyfikowany cewnik okołotwardówkowy. Wytnij wiele bocznych otworów drenażowych zgodnie z pozostałą długością trzustki, przytnij dalszy koniec do kształtu pochylonego i włóż dalszy koniec do kanału Wirsung (Rysunek 2A).
      2. Zszyj cały kikut trzustki nieprzerwanie, około 1 cm od krawędzi cięcia, aby uzyskać hemostazę i zabezpieczyć cewnik polietylenowy. Ponadto oplotcie i podwiązujemy przewod Wirsunga oraz cewnik polietylenowy za pomocą szwów niechłonnych (4/0) (Rysunek 2B).
      3. Ułóż dwa nieciągłe szwy w kształcie ósemki (3/0) bez wiązania się przy tylnej ścianie żołądka tuż nad pozostałością trzustki (Rysunek 2C). Utworzenie pełnego otworu warstwowego na tylnej ścianie żołądka, którego średnica będzie mniej więcej taka sama jak w przewódzie Wirsunga, aby uzyskać skuteczne pomostowanie (rysunek 2D).
      4. Do jamy żołądkowej należy wprowadzić tylko dalszy koniec cewnika polietylenowego jako drenaż wewnętrzny (Rysunek 2E). Następnie delikatnie cofnij żołądek w dół w zbliżeniu do pozostałości trzustki, co powoduje stosunkowo krótkie zatoki.
      5. Odpowiednio dokręć dwa nieciągłe szwy w kształcie ósemki w przypadku okluzji stentu, kończąc tym samym procedurę mostkowania stentów PG (Rysunek 2F).
      6. Okryj pozostałe końce tętnicy żołądkowej i dwunastnicy oraz miejsce zniesienia więzadłem strzakowatym. Umieść dwie rurki drenażowe w pobliżu nastomoz trzustki i dróg żółciowych (Rysunek 2G).
      7. Zlokalizuj miejsce zespolenia wraz z omentum żołądka z przylegającym tłuszczem przedotrzewnejowym w przypadku wycieku trzustki (Rysunek 2H).

Wyniki

Po operacji profilaktyczny oktreotyd nie jest podawany. Od pierwszego dnia po operacji zakłada się rurkę nosowo-żałową do diety płynnej. Czas operacji wynosi 6 godzin, a utrata krwi wynosi 100 mL. Pooperacyjna rekonwalescencja pacjenta przebiega bez zaobserwowanych objawów POPF, zgodnie z kryteriami¹⁰ Międzynarodowej Grupy Badawczej ds. Przetoki Trzustkowej (ISGPF) w trakcie okresu obserwacji. Pooperacyjne tomografia komputerowa potwierdza optymalne położenie i bezpieczne fiksowanie stentu, a nie wykazuje żadnych dowodów na gromadzenie się płynu wokół zespolenia, wydzieliny okołotrzniaczkowej ani rozszerzenia przewódu trzustkowego (Rysunek 3). Rurka nosowo-czulowa oraz dreny wewnątrzbrzuszne są usuwane w piątym dniu pooperacyjnym, a pacjent wypisuje się w 8. dniu pooperacyjnym. Patologia wykazała gruczolakoraka o długości 3 cm słabo do umiarkowanie zróżnicowanego, resekcję R0 oraz 22 węzły chłonne ujemne z 1 nowotworem.

Rysunek 1. Przedoperacyjne tomografia komputerowa z kontrastem przeciwkontrastowym. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Rysunek 2. Mostkowa trzustka z mostkiem stentowym. (A) Wprowadź pasujący cewnik polietylenowy do przewodu Wisung jako stent. (B) Wykonywanie ciągłego szycia na całym pniu trzustki. (C) Ułóż dwa nieciągłe szwy w kształcie ósemki (3/0) bez wiązania się w miejscu nacięcia tuż nad pozostałością trzustki. (D) Wykonać małą tylną gastrotomię, w której cewnik można wprowadzić bez nadmiernego napięcia za pomocą elektrokoagulacji. (E) Do jamy żołądka należy wprowadzić tylko pasujący cewnik polietylenowy. (F) Zaciskać dwa nieciągłe szwy w kształcie ósemki wokół nacięcia w celu stabilizacji i cofnąć jamę żołądka do kikuta trzustki. (G) Owinąć kikut tętnicy żołądkowej i dwunastnicy oraz kikut trzustki więzadłem strączkowym oraz więzadłem okrągłym. Umieść dwie rurki drenażowe o łatwym przepływie w pobliżu anastomoz. (H) Lokalizować miejsce zespolenia za pomocą tkanki omentum. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Rysunek 3. Pooperacyjna tomografia komputerowa z kontrastem po operacji. Biała strzałka wskazuje optymalne ustawienie i stabilne unieruchomienie stentu. Brak jest gromadzenia się płynu wokół zespolenia, wydzieliny okołotrzniaczkowej ani rozszerzenia przewodów trzustkowych. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Dyskusja

Jako jedna z najbardziej wymagających technicznie operacji w chirurgii jamy brzusznej, Parksonsonowa lub LPD była wykonywana głównie w wysokowolumowych ośrodkach trzeciego stopnia¹. Przestrzeganie podstawowych zasad rekonstrukcji zespolenia oraz możliwość wykonywania operacji anastomozy bezpiecznej, niezawodnej, powtarzalnej i związanej z niską częstością klinicznie istotnych POPF pozostaje kluczowe dla osiągnięcia doskonałych wyników chirurgicznych⁵. W przeciwieństwie do zespolenia pokarmowego, zespolenia trzustki są zróżnicowane i pozostają przedmiotem przyszłych badań nad PD¹¹.

Kluczowe procedury obejmują zszycie całego kikuta trzustki, zabezpieczenie stentu, zapewnienie ścisłego przylegania kikuta trzustki do żołądka oraz lokalizację kikuta. Małe odgałęzienia przewodu trzustkowego w pozostałości trzustki mogą prowadzić do wycieku trzustki⁷. Dlatego konieczne jest ciągłe zszywanie kikuta trzustki, aby ograniczyć przecieki. Biorąc pod uwagę, że przemieszczenie stentu jest najczęstszym powikłaniem związanym z wewnętrznymi stentami⁵, bardzo ważne jest, aby mocno go zabezpieczyć. Stosujemy trzy kroki do naprawy stentu: podwiązanie przewodu Wirsunga razem z cewnikiem, zszycie całego kikuta trzustki oraz wykonanie dwóch przerwanych szwów w kształcie ósemki na nacięciu ściany żołądka. Podczas początkowego rozcinania trzustki i izolacji przewodu trzustkowego zaleca się utrzymanie go odpowiednio długiego, aby ułatwić połączenie z cewnikiem. Chirurg musi być ostrożny i odpowiednio wiązać węzeł, aby nie zatkać przewodu trzustkowego. Do lokalizacji miejsca anastomotycznego należy użyć większego płata omentum oraz część tłuszczu przedotrzewnowego. Sugerowano, że POPF może prowadzić do poważniejszych powikłań z powodu zmniejszonego lub opóźnionego powstawania zrostów brzusznych¹². Owinięcie pozostałych końców tętnicy wątrobowej oraz tętnicy gastroduodenalnej pomaga zapobiegać inwazyjnym krwawieniom wewnątrzbrzusznym po resekcji trzustki, izolując odsłonięte tętnice od przetok trzustkowych i infekcji¹³.

W wielocentrowej RCT PG udowodniono, że jest skuteczniejszy niż PJ w zmniejszaniu częstości występowania POPF¹⁴. Z patofizjologicznego punktu widzenia zwiększone ciśnienie w lumencie pętli czczejowej, połączone ze szkodliwym działaniem aktywowanych enzymów trzustkowych w obecności enterokinazy jelitowej i żółci w PJAM, może stopniowo prowadzić do śmiertelnego POPF spowodowanego samotrawieniem¹⁵. PG może skutecznie umożliwić całkowite odprowadzenie płynu trzustkowego, zapobiegać gromadzeniu się wycieku trzustki i późniejszej aktywacji enzymów trzustkowych w jamie jejunum, przerywając tym samym patologiczną reakcję kaskadową¹⁶. Istnieje także hipoteza sugerująca, że pooperacyjna przetoka trzustkowa może być spowodowana przypadkowym uszkodzeniem przewodu trzustkowego, podobnym do ostrego zapalenia trzustki, lub delikatnej tkanki trzustki podczas procesu zszywania lub wiązania¹⁷. Dlatego zaleca się cieńsze i mniej szwów⁸. To zalecenie jest szczególnie przydatne w przypadku miękkich, delikatnych, o wysokiej zawartości tłuszczu i o cienkiej średnicy przewodów trzustkowych. W porównaniu z PG^od przewódka do błony śluzowej lub invaginującą od końca do boku, PG z mostkiem stentem zmniejsza napięcie styczne i siły ścinania poprzez umieszczenie cewnika jedynie w jamie żołądka i mniej szwów. Ponadto powstaje mniejsza tylna gastrotomia, co pozwala na wprowadzenie cewnika bez nadmiernego napięcia. Krótka odległość między pozostałością trzustki a żołądkiem umożliwia ścianie żołądka pełnienie funkcji surowicy pokrywającej pozostałość trzustki. Gruba ściana żołądka ma pożądaną wytrzymałość na utrzymanie szwów i bogaty dopływ krwi. Może to również zmniejszyć ryzyko przecięcia szwów spowodowanego przez jedno- lub dwuwarstwowy szew pełnowymiarowy na kikut trzustki.

Chirurdzy poszukują prostszych i bezpiecznych metod zespolenia trzustki, aby ułatwić operację i promować adaptację od przelewów do błony śluzowej do metody pakietowej^11,18. Istniejące modele ryzyka wykazały ograniczoną dokładność predykcyjną, co potencjalnie prowadzi do niewiarygodnych szacunków dotyczących wpływu techniki zespolenia i czasu trwania operacji¹⁹. PG z mostkiem stentem może skrócić czas rekonstrukcji trzustki bez nadmiernej manipulacji żołądkiem i pozostałością trzustki⁹. Ze względu na złożoność tych procedur, debaty dotyczące doświadczenia chirurgów utrudniły szersze wdrożenie i rozpowszechnianie tych technik w badaniach klinicznych, głównie z powodu stromych krzywych uczenia się i nieoptymalnych wczesnych wyników^20,21. Ostateczny wniosek dotyczący liczby operacji potrzebnych do pokonania krzywej uczenia się nie został jeszcze osiągnięty –²². Ponieważ operacja jest jeszcze na wczesnym etapie, wiele kwestii pozostaje niejasnych, takich jak długoterminowe skutki uboczne stentu wewnętrznego. Dalsza ocena i weryfikacja powyższych efektów terapeutycznych oraz bezpieczeństwa w randomizowanym środowisku są nadal konieczne.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
4K optyczny system laparoskopii fluorescencyjnej 3D (Stellar)	OptoMedic	Stellar	Sprzęt do nagrywania wideo
Powlekany VICRYL TM PLUS	ETHICON	VCP772D	Chłaniący się szew chirurgiczny
Powlekany VICRYL TM PLUS	ETHICON	VCP752D	Chłaniący się szew chirurgiczny
Osmo Action 5 Pro	DJI	10120634062917	Sprzęt do nagrywania wideo
PDS* Plus Antybakteryjne z Irgacare MP 2360 uglm VIOLET MONOFILAMENT	ETHICON	PDP304H	Chłaniący się szew chirurgiczny
Cewnik silikonowy z gumy silikonowej	Chensheng	20100048	Rurka przewodowa trzustki
Narzędzia chirurgiczne	SHINVA		Narzędzia chirurgiczne