Przewidywanie rehabilitacji tradycyjnej medycyny chińskiej w ostrym udarze niedokrwiennym na podstawie wielofazowych wyników ubocznych angiografii komputerowej

Podsumowanie

Badanie to analizowało, czy wielofazowe wyniki angiografii komputerowej przewidują skuteczność rehabilitacji tradycyjnej medycyny chińskiej w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego. Model predykcyjny wykazał dobrą początkową zdolność dyskryminacyjną, co sugeruje potencjalną wartość dla indywidualnego podejmowania decyzji terapeutycznych w praktyce rehabilitacyjnej.

Streszczenie

Niniejsze badanie oceniało wartość predykcyjną wyników wielofazowej tomografii komputerowej (CTA) i angiografii (mCTA) w określaniu skuteczności terapii rehabilitacyjnej medycyny chińskiej (TCM) podczas rekonwalescencji po ostrym udarze niedokrwiennym (AIS). Dziewięćdziesięciu dwóch pacjentów leczonych między kwietniem 2021 a czerwcem 2023 zostało przydzielonych do terapii łączonej (n = 52), obejmującej leki zachodnie plus rehabilitację TCM, lub terapii konwencjonalnej (n = 40) wyłącznie z zachodnim lekiem. Krążenie boczne oceniano na podstawie wyników Mass, Tan i ASPECTS przed i po 3-miesięcznej interwencji. Wielowymiarowa regresja logistyczna zidentyfikowała stosunek neutrofilów do limfocytów, bazowy NIHSS oraz wyniki poboczne jako niezależne predyktory skuteczności terapeutycznej. Zaobserwowano istotny efekt interakcji między krążeniem bocznym a metodą leczenia. Powstały model predykcyjny wykazał dobrą początkową zdolność dyskryminacyjną (AUC > 0,85, 95% CI) oraz spójność kalibracji, co sugeruje, że ocena poboczna może wspierać indywidualne strategie rehabilitacji, choć do walidacji wymagane są większe badania wielocentrowe.

Wprowadzenie

Ostry udar niedokrwienny (AIS) jest główną przyczyną śmiertelności i niepełnosprawności na całym świecie, z rosnącą częstością występowania w populacjach starzejących się i stwarzając poważne wyzwania zdrowotne ^1,2. Krążenie boczne odgrywa kluczową rolę w utrzymaniu perfuzji w obszarach niedokrwiennych, ograniczając uszkodzenia tkanek wtórnych oraz wspierając regenerację³. Cyfrowa angiografia odejmowania (DSA) jest standardem referencyjnym oceny kolateralnej, jednak jej inwazyjność ogranicza rutynowe zastosowanie^{kliniczne 4}. Wielofazowa angiografia tomografii komputerowej (mCTA) stanowi mniej inwazyjną, czasowo rozwiązaną alternatywę, która umożliwia pragmatyczną ocenę odszkodowania za dodatkowe w standardowych procesach^{pracy 5}. Skala dodatkowa Menon (Masa) ocenia od 0 (brak) do 5 (doskonały), a jej użyteczność prognostyczna została potwierdzona w badaniach udaru⁶.

Tradycyjna medycyna chińska (TCM), w tym zmodyfikowany wywar Buyang Huanwu oraz akupunktura, jest szeroko stosowana podczas rekonwalescencji AIS. Badania farmakologiczne sugerują, że wywar, koncentrujący się na Astragalus membranaceus, poprawia mikrokrążenie, łagodzi stres oksydacyjny i wspiera naprawę nerwową ^7,8. Dowody kliniczne wskazują, że taka recepta, szczególnie w połączeniu z akupunkturami, może łagodzić deficyty neurologiczne i nieprawidłowości hemorheologiczne⁹. Akupunktura ma za zadanie regulować qi i przepływ krwi, zwiększać dostawę tlenu w mózgu oraz potencjalnie współdziałać z formułami TCM, wpływając na dynamikę uboczną poprzez różne mechanizmy¹⁰.

Ponieważ stany ogólnoustrojowe wpływają na uszkodzenia niedokrwienne i remodelację naczyń, określiliśmy z góry stosunek neutrofilów do limfocytów (NLR) jako pragmatyczny biomarker zapalny; wcześniejsze badania wiązały wyższy NLR z większym obciążeniem zawałem, gorszymi wynikami funkcjonalnymi oraz mniej korzystną kolateralizacją w AIS. W związku z tym NLR był oceniany równolegle z metrykami mCTA w ramach ram predykcyjnych.

Badanie to zastosowało ocenę kolateralną opartą na mCTA, aby sprawdzić, czy rehabilitacja TCM wiąże się z poprawą powrotu do zdrowia w fazie rekonwalescencji AIS oraz ocenić jej użyteczność predykcyjną. Skupiliśmy się na dorosłych (≥18 lat) 2 tygodnie do 6 miesięcy po rozpoczęciu choroby, którzy przeszli mCTA przy przyjęciu; Praktyczne ograniczenia wpływające na powtarzalność obejmują przeciwwskazania do kontrastu jodowanego, potrzebę standaryzowanego podawania elektroakupunktury oraz dostępność wykwalifikowanych oceniających do spójnego punktowania. Wysunęliśmy hipotezę, że połączony model integrujący wyniki poboczne z markerami klinicznymi wykazałby dobrą początkową zdolność dyskryminacyjną, jednocześnie uznając, że potrzebna jest dalsza zewnętrzna weryfikacja.

Protokół

Badanie to zostało zatwierdzone przez Instytucjonalną Radę Przeglądową Southwest Medical University, a wszyscy uczestnicy wyrazili pisemną świadomą zgodę przed rozpoczęciem studiów (SWMU-2023-IRB-015). Protokół był zgodny z Deklaracją Helsińską oraz standardami instytucjonalnymi dotyczącymi badań na ludziach. Materiały eksploatacyjne, sprzęt i używane oprogramowanie są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Osoby badawcze

Była to prospektywna kohorta obserwacyjna dorosłych w fazie rekonwalescencji ostrego udaru niedokrwiennego (AIS), definiowanej jako co najmniej 14 dni i nie dłużej niż 6 miesięcy od pojawienia się objawów. Między kwietniem 2021 a czerwcem 2023 roku uwzględniono dziewięćdziesięciu dwóch pacjentów w wieku 18 lat lub starszych z AIS potwierdzonym obrazowaniem, którzy po przyjęciu i przeprowadzeniu ocen kontrolnych przeszli wielofazową angiografię komputerową (mCTA). Kwalifikacja wymagała potwierdzenia AIS przez badanie obrazowe, wieku 18 lat lub starszego, dostępności bazowych danych klinicznych i obrazowych oraz możliwości zaplanowanej kontroli neurologicznej. Pacjenci byli wykluczani, jeśli przeszli endowaskularną lub chirurgiczną rewaskularizację z powodu zdarzenia indeksowego, mieli ciężkie choroby neurologiczne lub psychiatryczne zakłócające ocenę, mieli znaną alergię na jodowane środki kontrastowe lub byli w ciąży bądź karmiący piersią. Pacjenci otrzymywali albo konwencjonalną terapię zachodnią samodzielnie (kontrola; n = 40), albo terapię konwencjonalną oraz zmodyfikowany wywar Buyang Huanwu z akupunkturą (interwencja; n = 52). Przydział opierał się na wskazaniach klinicznych i preferencjach pacjenta; nie przeprowadzono losowego generowania sekwencji ani ukrywania alokacji. Bazowe kowarianity zostały zarejestrowane i skorygowane w analizach wielozmiennych.

2. Metody obrazowania (akwizycja i pomiar czasu mCTA)

mCTA wykonano na tomografie komputerowej z 64 przecinkami; konkretna marka, model oraz oprogramowanie do postprodukcji są wymienione raz w Tabeli Materiałów. Parametry akwizycji to napięcie lampy 120 kV, grubość przekroju 0,625 mm oraz matryca 512 × 512. Jodowe medium kontrastowe w dawce 370 mg I/mL było wstrzykiwane przez żyłę przedkubitalną o częstotliwości 5 mL/s, a następnie wykonano płukanie solą fizjologiczną w 50 mL wody. Cztery kolejne fazy – tętnicza, żylna, późna i opóźniona – były nabywane w odstępach 8-10 sekund. Obrazy były rekonstruowane i kodowane kolorami według faz na stanowisku roboczym, a w razie potrzeby generowano rekonstrukcje trójwymiarowe. Protokół niskiej dawki minimalizował promieniowanie, jednocześnie zachowując jakość obrazów diagnostycznych. Początkowe mCTA przeprowadzono przy przyjęciu do programu rekonwalescencyjnego, czyli po każdej dożylnej trombolizie i/lub terapii endowaskularnej w fazie ostrej oraz co najmniej 14 dni po wystąpieniu udaru; To okno czasowe było stosowane równomiernie u wszystkich uczestników.

3. Procedura leczenia

Wszyscy pacjenci otrzymali standardową opiekę zgodną z wytycznymi, w tym terapię przeciwpłytową, kontrolę ciśnienia krwi, lipidów i glikemii oraz przeciwzakrzepnięcie, gdy było wskazane. Grupa interwencyjna otrzymała dodatkowo zmodyfikowany dekoks Buyang Huanwu. Apteka szpitalna przygotowywała mleko tylko raz dziennie i wydawała ją trzy razy dziennie po dekocyjnie. Codzienne dawki ziół surowych to: Astragalus membranaceus 60 g, ogon Angelica sinensis 10 g, korzeń piwonii czerwonej (Paeoniae Rubra) 10 g, Lumbricus 6 g, Ligusticum chuanxiong 6 g, ziarno brzoskwinie (Semen Persicae) 10 g oraz chochlan (Carthami Flos) 10 g. Surowe zioła moczyły się przez 30 minut, odklejano dwukrotnie po 30-40 minut za każdym razem, a łączne filtratory dostosowano do około 600 mL; pacjenci przyjmowali 200 ml na dawkę, trzy razy dziennie, przez trzy miesiące. Przetwarzanie przebiegało zgodnie ze standardową procedurą farmakopealną szpitala, a numery partii były zapisywane w Tabeli Materiałów. Akupunktura z elektroakupunkturą była wykonywana raz dziennie przez trzy miesiące za pomocą sterylnych, jednorazowych igieł. Punkty akupunkturowe były indywidualnie wyodrębniane na podstawie wcześniej zdefiniowanego menu treningowego z logami procedur w celu zwiększenia standaryzacji: dla hemiplegii kończyn dolnych najczęściej wybierano Zusanli, Sanyinjiao, Yanglingquan, Weizhong, Taixi, Xuehai, Taichong, Chengshan i Huantiao; dla hemiplegii kończyn górnych najczęściej wybierano Shou Sanli, Neiguan, Quchi i Hegu; a w przypadku zaburzeń mowy lub porażenia twarzy powszechne wybory obejmowały Baihui, Xiaguan, Fengfu, Taiyang, Zanzhu, Renzhong, Lianquan i Jemen. Po przybyciu qi igły były zatrzymywane i przez 40 minut stosowano elektroakupunkturę przy użyciu naprzemiennego niskoczęstotliwościowego i wysokiego "gęsto-dyspersyjnego" przebiegu o częstotliwości 2-100 Hz, z natężeniem prądu dopasowanym do tolerancji pacjenta. Stosowano technikę sterylną przez cały czas, a zdarzenia niepożądane były monitorowane.

4. Uwagi bezpieczeństwa i utylizacja odpadów

Procedury z użyciem kontrastu jodowanego były zgodne z polityką instytucjonalną oraz kartą danych bezpieczeństwa materiałów producenta. Badania przesiewowe przed podaniem kontrastu obejmowały historię alergii, ocenę funkcji nerek zgodnie z szacowanym progiem filtracji kłębuszkowej oraz ocenę niekontrolowanej nadczynności tarczycy. Podczas obrazowania dostępny był sprzęt do resuscytacji oraz wykwalifikowany personel. Użyte igły i inne ostre przedmioty były wyrzucane do pojemników odpornych na przebicie; fiolki kontrastowe i rurki zostały utylizowane jako chemiczne zagrożenia biologiczne zgodnie z lokalnymi przepisami. Przez cały czas używano odpowiedniego sprzętu ochrony osobistej. Wszystkie zdarzenia niepożądane były prospektywnie rejestrowane z określonymi definicjami, stopniem nasilenia, podjętymi działaniami oraz wynikami.

5. Wskaźniki obserwacji

Zmienne bazowe obejmowały dane demograficzne, choroby współwystępujące, historię palenia i alkoholu oraz wskaźniki laboratoryjne, takie jak poziom glukozy na czczo, profil lipidowy oraz stosunek neutrofilów do limfocytów. Stan neurologiczny oceniono za pomocą skali udarowej National Institutes of Health w ciągu 24 godzin od przyjęcia do szpitala, a następnie ponownie podczas kontroli u dwóch niezależnych neurologów. Nakład kolateralny na mCTA był oceniany na podstawie wyniku Menon/Mass w zakresie od 0 do 5, wyniku Tan od 0 do 3 oraz wyniku CTA opartego na ASPECTS w zakresie od 0 do 5, gdzie ASPECTS odnosi się do Wczesnego Wyniku CT programu Alberta Stroke. Dwóch neuroradiologów niezależnie oceniło obrazy po sesji kalibracyjnej, a zgodność między oceniającymi została zmierzona za pomocą kappa Cohena. Odpowiedź kliniczna została zdefiniowana przez redukcję NIHSS, gdzie powrót do zdrowia wynosił co najmniej 91%, efekt wyróżniony 46-90%, skuteczność 18%-45%, a nieskuteczność poniżej 17%. Całkowita efektywna stopa była równa sumie wyzdrowienia, efektu zaznaczonego i efektywnych wyników.

6. Budowa i ocena modelu

Z góry określono trzy modele regresji logistycznej. Model 1 obejmował zmienne kliniczne, Model 2 zmienne obrazowe, a Model 3 łączył zmienne kliniczne i obrazowe. Dyskryminacja była mierzona przez obszar pod krzywą charakterystyki odbiorcy i właściwości operacyjnej z 95% przedziałami ufności. Kalibracja była oceniana na podstawie nachylenia i przecięcia, wraz z oceną graficzną. Analiza krzywej decyzyjnej została wykorzystana do oceny korzyści netto w poprzeliczeniu progowych prawdopodobieństw. Wewnętrzna walidacja wykorzystywała bootstrap resampling z 1000 iteracjami do oszacowania wydajności skorygowanej optymizmem.

7. Analiza statystyczna

Zmienne ciągłe przedstawiano jako średnią ± odchylenie standardowe i porównywano je za pomocą testów t z niezależnej próby lub testów nieparametrycznych, gdy założenia nie zostały spełnione. Porównano zmienne kategoryczne za pomocą testów chi-kwadrat. W analizach jednozmiennych oraz klinicznie istotnych kowariantów rozważano zmienne z P < 0,05 w regresji logistycznej wielowymiarowej. Wielokolineariczność badano przy użyciu czynników wariancji inflacyjnych i tolerancji. Brakujące dane zostały ocenione pod kątem zakresu i wzorców; gdy braki przekraczały 5%, wykonywano wielokrotną imputację z równaniami łańcuchowymi z 20 imputacjami na zasadzie losowego braku, a oszacowania były łączone według standardowych reguł; w przeciwnym razie stosowano analizę pełną sprawy. W porównaniach jednozmiennych eksploracyjnych wskaźnik fałszywych odkryć był kontrolowany na poziomie 5% metodą Benjamini-Hochberga. Analizy przeprowadzono w IBM SPSS Statistics w wersji 22.0 z RRID: SCR_016479. Wielkość próby opierała się na wykonalności; Przy 92 uczestnikach i wskaźniku efektywnej odpowiedzi wynoszącej około dwóch trzecich, liczba zdarzeń na zmienną dla pięciu zachowanych predyktorów wynosiła około 10 do 12, co jest zgodne z zalecanymi progami dla estymacji stabilnego współczynnika.

8. Schemat wizualny

Diagram przepływu pracy ilustrujący rejestrację pacjentów, pozyskiwanie mCTA, interwencję TCM, ocenę kolateralów, budowanie modeli i walidację przedstawiono na Rysunku 1.

Wyniki

Ogólne konwencje analityczne
Wszystkie testy statystyczne były dwustronne, a 95% przedziały ufności (CI) są podawane dla szacunków efektów i metryk wydajności. W przypadku wielu porównań wartości q skorygowane o współczynnik fałszywych odkryć (FDR) znajdują się w odpowiednich tabelach.

Rozbiór kohortowy
W okresie naliczania kolejni pacjenci spełniający kryteria kwalifikacyjne byli przesiewani, zapisywani i realizowani zgodnie z wcześniej określonym p...

Dyskusja

Badanie wykazało, że pacjenci w grupie interwencyjnej (akupunktura połączona z dekoktem Buyang Huanwu) wykazywali większą poprawę krążenia pobocznego i powrotu do zdrowia neurologicznego w porównaniu z grupą kontrolną otrzymywającą terapię konwencjonalną (patrz Tabela 2 i Wyniki)^11,12. Wyniki poboczne po leczeniu poprawiły się istotnie w grupie interwencyjnej, co sugeruje, że rehabilitacja tradycyjnej medycyny chińskiej (TCM) może być powiązana z...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Komputer komputerowy z 64-slayers	Skaner tomografii komputerowej do wielofazowej angiografii komputerowej	GE HealthCare	Revolution EVO 64
Urządzenie elektroakupunktury	Aparat do elektroakupunktury stosowany w leczeniu	Lhasa OMS	ITO ES-160
Jodowane medium kontrastowe	Medium kontrastowe do angiografii tomografii komputerowej	GE HealthCare	Optiray 350
Oprogramowanie obrazowania mCTA	Oprogramowanie do postprodukcji obrazów mCTA	Siemens Healthineers	syngo.via
Zmodyfikowany wywar Buyang Huanwu	Dekoktura TCM zawierająca Astragalus membranaceus, Angelica sinenesis itd.	Hunan Chunkehui Tradycyjna Medycyna Chińska, Ltd.	CP-A069AA (Astragalus), CP-A025 (Angelica sinensis), CP-A031 (Chuanxiong), CP-A039A (Angelica sinensis), CP-H029a (Lumbricus), CP-B091a (nasiona brzoskwiniowe), CP-D004 (Safflower)
Igły do akupunktury sterylnej	Jednorazowe igły akupunktury stosowane w leczeniu	Guangzhou Zhixin Chińska Medycyna Ziołolecznicza Co., Ltd.	Igła akupunkturowa Vigor 0,20g x 40mm