Przedstawiamy tutaj nowatorskie podejście – laparoskopowe wiązanie węzłów pozakorpusowych dla zamknięcia naczyń macicy podczas histerektomii z cerklażem szyjnym u dużej macicy. Laparoskopowy pozacielesny przesuwacz węzłów stosuje się do wykonania cerklażu szyjnego, co pozwala na całkowite zatkanie tętnic macicznych. Następnie ciałko macicy jest usuwane, aby poprawić widoczność i ułatwić działanie pola operacyjnego.
Artykuł metodologiczny
Laparoskopowe wiązanie pozaciałnych węzłów przy zgryzaniu naczyń macicy podczas histerektomii z cerklagią szyjkową w dużej macicy
* These authors contributed equally
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Duże, łagodne patologie macicy dotykają miliony kobiet na całym świecie i nakładają znaczne koszty społeczno-ekonomiczne. Chociaż histerektomia pozostaje ostatecznym leczeniem, metody chirurgii minimalnie inwazyjnej (MIS), w tym zabiegi pochwy i laparoskopia, w dużej mierze wyparły otwartą laparotomię. Jednak znaczne powiększenie macicy ogranicza przestrzeń do pracy miednicy, zasłania otaczające struktury anatomiczne, co może utrudniać skuteczną pracę chirurga oraz zwiększa ryzyko krwotoku i urazów sąsiednich narządów. W związku z tym wielu ginekologicznych chirurgów uważa macicę ≥ równoważnik 17 tygodni za przeciwwskazanie do całkowitej laparoskopowej histerektomii (TLH). Opracowaliśmy nowatorskie podejście znane jako laparoskopowe pozacielesne wiązanie węzłów przy zamykaniu naczyń macicy podczas histerektomii za pomocą cerklażu szyjnego (LEKTUVOHCC) u dużej macicy, obejmujące cerklaż szyjny za pomocą pozacielesnego laparoskopowego pchania węzłów do zatkania tętnic macicy oraz ciałka macicy wyciętej w celu zmniejszenia masy macicy i optymalizacji pola operacyjnego. Udało nam się wykonać ten zabieg w 31 przypadkach w naszym szpitalu. Rejestrowaliśmy czas operacyjny (OT), utrata krwi wewnątrzoperacyjna (IBL) oraz powikłania wewnątrz- i pooperacyjne oraz satysfakcję pacjentów w medianie obserwacji wynoszącej 12 miesięcy. Mediana czasu operacyjnego wynosiła 127 (100, 213) min; średnia IBL wynosiła 80 (50, 200) mL. Pełny LEKTUVOHCC osiągnięto we wszystkich przypadkach (31/31, 100%), a satysfakcja zgłaszana przez pacjentów w 30/31 (96,77%). Nie zaobserwowano istotnych powikłań podczas ani po operacji. Takie podejście skutecznie pokonuje wyzwania hemostatyczne i wizualizacyjne podczas laparoskopowej histerektomii dużych macicy, takie jak rozwarstwienie tętnic krwi macicy i zmniejszenie poziomu IBL, eliminując tym samym ryzyko transfuzji krwi i obniżając koszty opieki zdrowotnej. Technika ta jest powtarzalna, ułatwia szybkie wdrożenie i stanowi znaczący postęp w MIS.
Wprowadzenie
Histerektomia jest drugą najczęściej spotykaną metodą ginekologi dostępną dla kobiet w wieku rozrodczym w leczeniu łagodnych schorzeń. Co roku prawie 600 000 kobiet w Stanach Zjednoczonych poddaje się histerektomii 1,2. Główne metody chirurgiczne histerektomii to techniki pochwowe, brzuszne lub laparoskopowe3. Jednak histerektomia brzuszna (AH) pozostaje domyślną metodą w przypadkach dotyczących macicy ≥ rozmiarze 17 tygodni, mimo że wiąże się z długotrwałym pobytem w szpitalu, nasilonym bólem pooperacyjnym, wyższą zachorowalnością ran oraz nieoptymalnymi wynikami estetycznymi. Natomiast chirurgia minimalnie inwazyjna (MIS), obejmująca podejścia pochwowe i laparoskopowe, przynosi istotne korzyści, w tym zmniejszone zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe, przyspieszoną mobilizację, przyspieszoną rekonwalescencję, skrócony czas pobytów w szpitalu oraz korzystne efekty estetyczne, co znacznie zwiększa satysfakcję pacjentów, łagodząc długotrwały stres psychiczny i fizyczny 4,5.
Duże macicy stanowią wyjątkowe wyzwania dla MIS. Chociaż AH jest zazwyczaj zarezerwowana dla macicy o rozmiarzeciążowym ≥ 17. tygodniu 6, powinna być stosowana tylko wtedy, gdy podejścia MIS nie dają satysfakcjonujących rezultatów. Duże maciczne miednicy utrudniają triangulację trokarową i utrudniają wyraźną wizualizację krytycznej anatomii, co zwiększa ryzyko krwotoku i urazu sąsiednich narządów7. Aby złagodzić te ograniczenia, zaproponowano kilka strategii uzupełniających: przezpochwowe biwalwentowanie macicy, miomektomię przed histerektomią oraz bezpośrednią morcelację po podwiązaniu tętnicy macicy8. Niemniej jednak techniki te wydłużają czas działania (OT), wymagają zaawansowanych umiejętności sekcji i nie zapewniają konsekwentnie niezawodnej hemostazy.
Opracowaliśmy innowacyjną technikę chirurgiczną nazwaną laparoskopowym pozakorpusowym wiązaniem węzłów przy zamykaniu naczyń macicy podczas histerektomii z użyciem cerklażu szyjnego (LEKTUVOHCC, dalej określanego jako "technika"), nowatorskiego protokołu zoptymalizowanego dla dużych macicy. Ta innowacyjna procedura wykorzystuje węzełek do przesuwania szyjki szyjnej, co pozwala na zakrycie obu tętnic macicy na przesmyku szyjkowym. Następnie ciałko maciczne jest usuwane, aby przywrócić ekspozycję miednicy i ułatwić bezpieczne sekcje parametryczne. Łącząc ostateczną kontrolę naczyniową z celowaną redukcją próbek, technika ta pokonuje podwójne wyzwania: ograniczoną ekspozycję głębokiej miednicy oraz trudną hemostazę, znacząco zmniejszając utrata krwi wewnątrzoperacyjnej (IBL) i eliminując potrzebę transfuzji krwi. Technika ta wymaga minimalnej dodatkowej instrumentacji, jest prosta do zrozumienia i łatwo powtarzalna w różnych warunkach klinicznych.
Głównym celem tego badania była ocena technicznej wykonalności i bezpieczeństwa LEKTUVOHCC u pacjentek z macicą o rozmiarze ciążowym ≥ 17. tygodniu oraz określenie niuansów proceduralnych, które ułatwiają jego bezpieczne i skuteczne wdrożenie w rutynowej praktyce klinicznej.
Protokół
Protokół badania uzyskał zatwierdzenie przez Instytucjonalną Radę Przeglądową Szpitala Uniwersytetu Hongkong-Shenzhen (IRB nr [2025]069), a wszyscy uczestnicy wyrazili pisemną świadomą zgodę na publikację. Szczegółowe specyfikacje narzędzi chirurgicznych, szwów i innych materiałów znajdują się w Tabeli Materiałów.
1. Planowanie LEKTUVOHCC
- Poddać wszystkich kandydatów standaryzowanej diagnostyce przedoperacyjnej, która obejmuje badanie miednicy w pozycji litotomii; USG przezpochwowa w celu określenia objętości macicy.
- Ustalić następujące kryteria włączenia: 1) Rozmiar macicy ≥ 17. tygodnia ciążowego i ≤ 28. tygodnia równoważnika ciążowego na USG; 2) wskazania kliniczne dla techniki; 3) biegłość w lokalnym języku pisemnym i mówionym (chińskim w tym badaniu).
- Ustalić następujące kryteria wykluczenia: 1) rozmiar macicy < 17 tygodni równoważności ciążowej; 2) przeciwwskazania do laparoskopii (np. poważne uszkodzenie układu krążeniowo-płucnego); 3) znany lub podejrzewany nowotwor ginekologiczny; 4) jednoczesną histerektomię cesarskiego cięcia lub naprawę wypadania narządów miednicy; 5) dominujące leiomyomy szyjne lub leiomyomy szerokich więzadeł; 6) niemożność dostosowania się do kontaktów lub komunikacji w lokalnym języku (chińskim w tym badaniu).
- Zapisz pacjentów spełniających wszystkie kryteria włączenia i żadnych wykluczeń i przystąpi do wykonywania techniki.
- Omów przewidywane korzyści i konkretne ryzyka, w tym niekontrolowane krwawienia, które mogą wymagać transfuzji krwi, przekształcenie w otwartą laparotomię, uszkodzenie sąsiednich narządów oraz infekcje w miejscu chirurgicznym.
- Po uzyskaniu świadomej zgody należy podać zastrzyk z sodu enoksaparyny (100 AXaIU/kg, patrz Tabela materiałów) w celu profilaktyki zakrzepicy okołooperacyjnej.
- Niech anestezjolog poda znieczulenie ogólne i monitoruje parametry życiowe.
UWAGA: Nieustanna ocena krążenia, natlenienia, wentylacji i temperatury pacjenta jest niezbędna przez cały okres znieczulenia. - Podawanie antybiotyków profilaktycznych dożylnie 30 minut przed operacją; stosuj cefuroksymu (1,5 g, patrz Tabela materiałów) zgodnie z protokołami szpitalnymi, chyba że występuje wywiad alergiczny.
2. Procedura
- Po sterylizacji skóry potwierdź optymalne miejsce do wszczepienia trokaru, szczególnie dla początkowego trokaru (Rysunek 1). Umieść pierwszy 10 mm trokar w miejscu pośrednim między pępkiem a wyrostkiem ksifoidalnym, aby uniknąć gęstych zrostów. Ustalenie zapalenia płuc zCO2 przy 12 mmHg i przepływie 20 L/min. Pod nadzorem laparoskopowym umieść jeden port 5 mm w prawym dolnym kwadrancie oraz dwa porty 5 mm w lewym dolnym kwadrancie.
- Zbadaj jamę brzuszną laparoskopią, aby ocenić wykonalność tej techniki.
- Wykonaj krzepnięcie i resekcji więzadła śródmiedniczo-naczyniowego, jeśli wskazana jest adnexektomia.
- Zszyj ścieg i zawiąż węzły przy bocznej ścianie macicy szwem, aby pociągnąć macicę i odsłonić anatomiczne struktury miednicy (Rysunek 2A). Pociągnij szew w lewo, aby odsłonić prawe struktury anatomiczne, takie jak prawy okrągły więzadło i więzadło szerokie, i odwrotnie , aby odsłonić lewe struktury anatomiczne.
- Przeprowadzić krzepnięcie i przecięcie więzadła macicy i jajnika, jeśli wskazana jest salpingektomia (Rysunek 2B). Elektrokoaguluj i przetnij więzadło okrągłe (rysunek 2C), a następnie rozdziel przednią i tylną warstwę więzadła szerokiego (rysunek 2D).
- Wykorzystaj węzeł przesuwający węzeł (patrz Tabela materiałów) do utworzenia węzła Roedera z chłonnym syntetycznym szwem plecionym z poliglaktyną (rozmiar 1, patrz Tabela materiałów) wokół przesmyku szyjnego (Rysunek 3A,B). Wstrzyknij rozcieńczoną wazopresynę w przestrzeń między mięśniakiem macicy a mięśniakiem (rysunek 3C), pociągnij węzeł Roedera dalej do przodu, aby całkowicie zatkać naczynia macicy, gdy ciało macicy zblednie i utwardnie, a jego kolor zmieni się na blade, równe, ciemnofioletowe (Rysunek 3D).
- Przetnij ciałko macicy na odległość 1,0-1,5 cm powyżej linii cerklażu za pomocą nożyczek (rysunek 4A). Wykonaj podwiązanie pętli wokół pozostałego kikuta szyjnego, aby wzmocnić hemostazę za pomocą pozacielesnego węzła Roedera. (Rysunek 4B).
- Naciń otrzewną pęcherzykowo-macicową haczykiem jednobiegunowym, aby odsłonić tętnice maciczne (Rysunek 5A). Koaguluj i dziel naczynia maciczne (rysunek 5B).
- Wykonaj kolpomię obwodową przy forniksu pochwy za pomocą haczyka monopolarnego (Rysunek 6A), całkowicie zaciśnij macicę nożyczkami (Rysunek 6B) i wyekstrahuj próbkę przezpochwowo pod bezpośrednią laparoskopową wizualizacją (Rysunek 6C).
- Wykonaj zamknięcie kikuta otrzewnego i pochwy za pomocą wchłaniającego syntetycznego szwu plecionego z poliglaktyną (rozmiar 2-0, patrz Tabela materiałów).
UWAGA: Technika jest przedstawiona na diagramie schematycznym (rysunek 7A), a zdjęcie urządzenia do typowania węzłów pozacielesnych pokazano na rysunku 7B.
3. Zarządzanie pooperacyjne
- Rejestruj parametry śródoperacyjne i pooperacyjne, w tym czas operacji, utrata krwi wewnątrzoperacyjnej (IBL) oparta na drenażu próżniowym oraz powiązane powikłania okołooperacyjne.
- Instruuj pacjentki, aby unikały stosunku pochwowego przez 3 miesiące po operacji.
- Wykonuj kontrolę pacjentów 2 tygodnie, 6 miesięcy i 1 rok po operacji.
- Oblicz obiektywny wskaźnik sukcesu i subiektywny wskaźnik sukcesu.
- Poproś pacjentów o wypełnienie kwestionariusza Globalnego Wrażenia Poprawy (PGI) pacjenta, aby ocenić stan pooperacyjny względem stanu przed zabiegiem chirurgicznym. Użyj jednego pytania, aby ocenić stan w skali od "1. O wiele lepiej" do "7. O wiele gorzej".
UWAGA: Rozważaliśmy obiektywny wskaźnik sukcesu naszej opieki medycznej, jeśli zakończenie techniki zostało osiągnięte bez przekształcenia w histerektomię brzuszną, oraz subiektywny wskaźnik sukcesu naszej opieki medycznej, jeśli PGI wynosiło ≤ 2.
- Poproś pacjentów o wypełnienie kwestionariusza Globalnego Wrażenia Poprawy (PGI) pacjenta, aby ocenić stan pooperacyjny względem stanu przed zabiegiem chirurgicznym. Użyj jednego pytania, aby ocenić stan w skali od "1. O wiele lepiej" do "7. O wiele gorzej".
Wyniki
Z powodzeniem przeprowadziliśmy laparoskopowe wiązanie węzłów pozacielecznych w celu zamknięcia naczyń macicy podczas histerektomii z użyciem cerklażu szyjnego (LEKTUVOHCC) u 31 pacjentek w ciągu ostatnich 2 lat. Mediana wieku wynosiła 48 (44, 49) lat, a mediana BMI 21,25 (21,35, 25,42) kg/m². Sześć pacjentów (19,35%) było niepłodnych, 12 z 31 osób (38,71%) miało równość pochwy 0, a 9 z 31 (29,03%) miało historię cesarskiego cięcia. Macica wymierzyła medianę równoważną ciążową w 20 (18, 22) tygodniach. Dziesięciu pacjentów (32,26%) miało wcześniejszą historię operacji jamy brzusznej, a 12 (38,71%) miało anemię przedoperacyjną. Operacja była wskazana w przypadku menometroragii w 18/31 roku (58,06%) oraz objawów uciskowych u 11/31 (35,48%). Mediana utraty krwi wewnątrzoperacyjnej (IBL) wyniosła 80 (50, 200) mL, a tylko jeden pacjent (3,23%) wymagał transfuzji śródoperacyjnej. Mediana spadku hemoglobiny okołooperacyjnej (HGB) wyniosła 5 (1, 15) g/dL. Mediana czasu operacyjnego (OT) wynosiła 127 (100, 213) min. Wyniki wskazywały na obiektywny wskaźnik sukcesu na poziomie 100% oraz subiektywny wskaźnik sukcesu na poziomie 96,77% (zob. Tabela 1, Tabela 2 i Tabela 3). Efekt krzywej uczenia się wykazuje się istotnymi spadkami mediany nadgodzin (116 min vs 214 min) i mediany IBL (60 mL vs 150 mL) po pierwszych 15 przypadkach (p < 0,05; Tabela 4). Po operacji pacjenci pozostawali hospitalizowani przez medianę 3 (2,5) dni. W medianie obserwacji trwającej 12 (7, 19) miesięcy nie zaobserwowano powikłań okołooperacyjnych (Tabela 1).
Rysunek 1: Laparoskopowe umiejscowienie pierwotnego 10 mm trokaru w połowie drogi między pępkiem a wyrastkiem ksunofidalnym. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.
Rysunek 2: Krzepnięcie i przecięcie więzadeł matczno-jajnikowych, okrągłych i szerokich. (A) Pociągnij szew w lewo, aby odsłonić prawe struktury anatomiczne. (B) Krzepnięcie i przecięcie lewego więzadła macicy i jajnika. (C) Przecięcie prawego więzadła okrągłego. (D) Przecięcie prawego więzadła szerokiego Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.
Rysunek 3: Kroki chirurgiczne laparoskopowego pozacielesnego wiązania węzłów w celu zamknięcia naczyń macicznych. (A) Umieść szew wokół przesmyku szyjnego. (B) Utworzyć pozacielesny węzeł Roedera. (C) Wstrzyknięcie rozcieńczonej wazopresyny w przestrzeń między mięśniakiem macicy a mięśniem mięśniowym. (D) Przyciągnij węzeł Roedera dalej do przodu, aby całkowicie zatkać naczynia maciczne. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.
Rysunek 4: Sekwencyjne odtłuszczanie macicy i wzmacnianie cerklażu szyjnego. (A) Przeciąć ciałko macicy 1,0-1,5 cm powyżej linii cerklażu za pomocą nożyczek. (B) Wykonanie podwiązania pętli wokół pozostałego kikuta szyjnego, aby wzmocnić hemostazę z pozacielesnym węzłem Roedera. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.
Rysunek 5: Kroki chirurgiczne w celu odsłonięcia tętnic macicy i przecięcia naczyń macicznych. (A) Naciąć otrzewną pęcherzykowo-macicową haczykiem jednobiegunowym, aby odsłonić tętnice macicy. (B) Koagulować i dzielić naczynia maciczne. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.
Rysunek 6: Kolpotomia i pobieranie okazów. (A) Wykonać kolpotomię obwodową w dziuchu pochwy z haczykiem monopolarnym. (B) Całkowicie zaciśnić macicę nożyczkami. (C) Ekstrakcja preparatu przezpochwowo pod bezpośrednią laparoskopową wizualizacją. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.
Rysunek 7: Schematyczny diagram podejścia i zdjęcie pozacielesnego urządzenia do wiązania węzłów. (A) Schemat LEKTUVOHCC. (B) Zdjęcie pozacielesnego urządzenia do wiązania węzłów. Skrót: LEKTUVOHCC = Laparoskopowe pozacielesne wiązanie węzłów przy zgryzaniu naczyń macicy podczas histerektomii z cerklażem szyjnym. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.
| Charakterystyczny | Podstawowe parametry i wyniki chirurgiczne (n=31) |
| Wiek | 48 (44, 49) lat |
| BMI | 21.25 (21.35, 25.42) |
| Całkowita parzystość n(%) | |
| 0 | 6 (19.35%) |
| 1 | 11 (35,48%) |
| ≥2 | 14 (45.16%) |
| Parzystość pochwy n(%) | |
| 0 | 12 (38.71%) |
| 1 | 5 (16.13%) |
| ≥2 | 11 (35.48%) |
| Równowartość cesarskiego cięcia n(%) | |
| 0 | 22 (70.97%) |
| 1 | 6 (19,35%) |
| ≥2 | 3 (9.68%) |
| Środkowy rozmiar macicy | 20 (18, 22) tygodni ciąży |
| Historia wcześniejszych operacji jamy brzusznej n(%) | 10 (32.26%) |
| Anemia n(%) | 12 (38.71%) |
| Menometrorrhagia n(%) | 18/31 (58.06%) |
| Objawy ucisku n(%) | 11/31 (35.48%) |
| Utrata krwi wewnątrzoperacyjna | 80 (50, 200) mL |
| Wskaźniki transfuzji wewnątrzoperacyjnej n(%) | 1 (3.23%) |
| Spadek poziomu hemoglobiny | 5 (1, 15) g/dL |
| Czas eksploatacji | 127 (100, 213) min |
| Czas pobytu w szpitalu pooperacyjnym | 3 (2,5) dni |
| Czas trwania obserwacji | 12 (7, 19) miesięcy |
| Powikłań | Żaden |
| Obiektywny wskaźnik skuteczności | 100% |
| Subiektywny wskaźnik sukcesu | 96.77% |
Tabela 1: Wyjściowe dane demograficzne i wyniki operacji u 31 pacjentów poddawanych LEKTUVOHCC. Zmienne to wiek, BMI, parytet, rozmiar macicy (odpowiednik ciążowy co kilka tygodni), historia wcześniejszych operacji jamy brzusznej, anemia przedoperacyjna, OT, IBL, spadek hemoglobiny okołooperacyjny, długość pobytu w szpitalu oraz obiektywne i subiektywne wskaźniki sukcesu. Skróty: LEKTUVOHCC = Laparoskopowe pozacielesne wiązanie węzłów przy zgryzaniu naczyń macicy podczas histerektomii z szyjką maciczną; BMI = wskaźnik masy ciała; OT = czas operacyjny; IBL = utrata krwi wewnątrzoperacyjna.
| Podejście chirurgiczne | Liczba pateintów |
| Brak konwersji na laparotomię | 31 |
| Przekształcenie w laparotomię | 0 |
| Obiektywny wskaźnik sukcesu | 100% |
Tabela 2: Obliczanie obiektywnej skuteczności. Obiektywny sukces definiuje się jako zakończenie laparoskopowej histerektomii bez przekształcenia w otwartą laparotomię; Wszystkie 31 zabiegów zakończono pomyślnie, co dało 100% skuteczności.
| Skala PGI | Liczba pacjentów |
| PGI ≤ 2 | 30 |
| PGI >2 | 1 |
| Subiektywny wskaźnik sukcesu (PGI≤2) | 96.77% |
Tabela 3: Ocena subiektywnego wskaźnika sukcesu. Subiektywny wskaźnik sukcesu obliczono przez podzielenie liczby pacjentów z globalnym wrażeniem poprawy pacjenta ≤ 2 przez całkowitą liczbę pacjentów. Pacjent w przypadku 7, który miał IBL 750 mL, podał odpowiedź: "3. nieco lepszy" w ankiecie ankietowej PGI; Pozostałych 30 pacjentów było zadowolonych z zabiegu i odpowiedziało: "1. O wiele lepiej" lub "2. Znacznie lepiej" w ankiecie ankietowej PGI. Skrót: PGI, Patient Global Impression.
| Wyniki operacji | Grupa A (n = 15) | Grupa B (n = 16) | Wartość P |
| Czas operacyjny, min | 214 (163, 245) | 116 (102, 141) | .037 |
| Utrata krwi wewnątrzoperacyjna, mL | 150 (100, 250) | 60 (30, 80) | .002 |
Tabela 4: Wyniki chirurgiczne dotyczące krzywej uczenia się podczas zabiegu. Analiza porównawcza wczesnych (przypadki 1-15, Grupa A) i późniejszych (przypadki 16-31, Grupa B) kohort LEKTUVOHCC. Efekt krzywej uczenia się wykazuje znaczące obniżenie mediany OT (116 min vs 214 min) i mediany IBL (60 mL vs 150 mL) po pierwszych 15 przypadkach (p < 0,05). Skrót: LEKTUVOHCC, Laparoskopowe Wiązanie Węzłów Pozakorpusowych dla okluzji naczyń macicy podczas histerektomii z szyjką maciczną; OT = czas operacyjny; IBL = utrata krwi wewnątrzoperacyjna.
Dyskusja
Wielu chirurgów ginekologicznych uważa macicę o rozmiarze ≥17 tygodnia za względne przeciwwskazanie do całkowitej laparoskopowej histerektomii (TLH) ze względu na wyraźnie rozciągnięte, skręcone naczynia macicy, co utrudnia bezpieczną kontrolę naczyniową i podnosi wskaźniki konwersji9. Głównym wyzwaniem technicznym w tych przypadkach jest osiągnięcie bezpiecznego i niezawodnego zatkania tętnic macicznych. Obecnie głównymi metodami kontroli naczyń są elektrokoagulacja dwubiegunowa oraz tytanowe zaciski naczyniowe; jednak oba wymagają rozbudowanych sekcji w celu szkieletyzacji naczyń macicy i moczowodu, co wydłuża czas działania i zwiększa złożoność proceduralną, zwłaszcza gdy kaliber naczynia jest duży10. Dodatkowo, energia dwubiegunowa ryzykuje uboczne uszkodzenia termiczne moczowodu, podczas gdy mechaniczne zaciskanie może prowadzić do przesunięcia ścianki naczynia i wtórnego krwawienia po zwolnieniu zacisku. Te wady ograniczyły zastosowanie TLH u pacjentek ze znacznie powiększoną macicą.
Wprowadzamy laparoskopowe pozacielesne wiązanie węzłów dla okluzji naczyń macicy podczas histerektomii za pomocą cerklażu szyjnego (LEKTUVOHCC), nowatorskiej, minimalnie inwazyjnej techniki przeznaczonej dla wyraźnie powiększonych macicy. Nasze wyniki potwierdziły, że ta technika jest zarówno wykonalna, jak i skuteczna nawet w macicy o rozmiarze około 28 tygodni ciążowej. Zabieg rozpoczął się od założenia pozacielesnego laparoskopowego węzła do przesuwania węzła, który utworzył węzeł Roedera wokół przesmyku szyjnego, co umożliwiło całkowite zatkanie tętnic macicznych. Po zabezpieczeniu kontroli naczyniowej, ciałko macicy jest przecinane suprakerwicznie, aby szybko zmniejszyć objętość preparatu. To etapowe działanie przywraca głęboką ekspozycję miednicy, optymalizuje wizualizację krytycznych struktur i umożliwia precyzyjną sekcję podczas całego zabiegu.
Ponieważ nowatorska operacja, którą zaprojektowaliśmy, polega na umieszczeniu więzy szyjnej wokół przesmyku szyjnego, jeśli występowały mięśniaki szyjkowe lub mięśniaki szerokiego więzadła macicy, mogą one uniemożliwić prawidłowe ułożenie i zaciągnięcie więza, zwiększając ryzyko zsunięcia się więza. Aby zapewnić skuteczność więzy i zapewnić bezpieczeństwo pacjenta, a także uniknąć ryzyka masywnego krwawienia spowodowanego nieprawidłowym zaciskaniem lub przesuwaniem się więza, zdecydowaliśmy się wykluczyć pacjentów z tymi dwoma typami mięśniaków o specjalnych lokalizacjach.
Nasze dane wskazały, że technika ta osiągnęła medianę intraoperacyjnej utraty krwi (IBL) na poziomie zaledwie 80 mL, co było znacznie niższe niż średnie podawane przez Purohita i in. oraz Tchartchiana i in.11,12. Wskaźnik transfuzji krwi wynosił 3,23% w naszym badaniu, co było znacznie niższe niż raportowali Mamik i in., przy medianie IBL wynoszącej 275 mL i wskaźniku transfuzji 8,4%13. Dzięki znacznemu ograniczeniu IBL, technika ta minimalizuje zależność od transfuzji allogenicznej, która niesie ze sobą dobrze udokumentowane ryzyko powikłań zakaźnych i immunologicznych14 oraz pomaga oszczędzać niedobory erytrocytów, odpowiadając na szersze problemy zdrowotne związane z niedoborem produktów krwionośnych15.
Analiza naszej krzywej uczenia się instytucjonalnego wykazała również, że zarówno IBL, jak i czas operacyjny (OT) znacząco spadły po około 15 przypadkach. W drugiej połowie naszej grupy (przypadki 16-31) mediana IBL i ot była istotnie obniżona w porównaniu do pierwszych 15 przypadków (116 min vs 214 min, 60 mL vs 150 mL), co wskazuje, że biegłość w tej technice dla dużych macic można osiągnąć po stosunkowo krótkim cyklu zabiegów. Jest to kontrastujące z 50-60 przypadkami zwykle wymaganymi do opanowania konwencjonalnej laparoskopowej histerektomii16 oraz około 20 przypadkami potrzebnymi do osiągnięcia biegłości w histerektomii robotyczną w dużychmacicach 17. Tak skrócona krzywa uczenia się nie tylko przyspiesza bezpieczne rozpowszechnianie techniki, ale także zwiększa efektywność chirurgiczną, dodatkowo łagodząc ryzyko związane z długotrwałym OT i IBL.
Kluczowe cechy tej techniki obejmują:
Najlepsze miejsce do wszczepienia trokaru
Procedura rozpoczęła się od ustanowienia optycznego trokaru o średnicy 10 mm pośredniej między wyrostkiem pępkowym a ksifoidalnym, co zoptymalizowało wizualizację czaszki i triangulację instrumentów. Trzy dodatkowe porty o średnicy 5 mm zapewniały bezpośredni dostęp do mięśni macicy i jajnika oraz więzadeł szerokich, zachowując jednocześnie ergonomiczną pozycję dłoni.
Podział więzadeł macicy i jajnika, okrągłe i szerokie
Po umieszczeniu odmy otrzewnej więzadła macicy jajnika, okrągłe i szerokie były sekwencyjnie koagulowane i przecinane. To podział więzadeł w pełni uruchomił przydatk, oczyścił przednią i boczną powierzchnię macicy oraz stworzył przestrzeń roboczą dla kolejnych cerklagów szyjnych szyjki.
Cerklaża węzła Roedera wewnątrzszyjnego dla okluzji tętnicy macicy en bloc
Do ustawienia szwu poleglaktynowego rozmiaru 1 wokół przesmyku szyjnego użyto pozacielesnego szwu do przesuwania węzłów, gdzie węzeł Roedera jest wiązany i napięty w pozycji godziny 10. Po pełnym zaawansie jednolite blaszenie ciała macicy potwierdziło całkowite zatkanie tętnic. Aby zapewnić długotrwałą hemostazę, kolejno założono dwa dodatkowe węzły Roedera na pozostałym kikutku szyjki. W naszej serii tylko jedna pacjentka nr 7, której macica miała około 28 tygodni równoważności ciążowej, miała IBL 750 mL i wymagała transfuzji krwi. Śledztwo wykazało, że początkowy węzeł był niedopięty, co skutkowało niepełnym zamknięciem jednostki. To doświadczenie skłoniło nas do standaryzacji monitorowania napięcia węzłów i udoskonalenia techniki wiązania, po czym nie było potrzeby dalszych transfuzji.
Wstrzyknięcie rozcieńczonej wazopresiny do mięśnia macicy przed podwiązaniem pętli
Przed założeniem cerklażu szyjnego do miometrium wstrzykiwano rozcieńczoną wazopresinę, aby wywołać silny skurcz mięśniaków. To zwężenie wywołane przez wazopresynę "doje" krew wewnątrzszczurową do krążenia układowego, przez co ściana macicy staje się blada i napięta. W miejscu maksymalnego blanszowania węzeł Roedera był przesuwany wokół przesmyku szyjnego, aby doprowadzić do całkowitego zatkania tętnic macicy, zapobiegając tym samym wstecznemu krwawieniu do nadchodzącego preparatu. Koncepcyjnie analogiczne do autologicznego transfuzji krwi in situ , ten manewr ułatwił powrót zatrzymanej krwi macicy do ogólnoustrojowego krążenia pacjenta przed przecięciem ciała macicy. Chociaż przewiduje się niewielki spadek hemoglobiny okołooperacyjnej, dwóch pacjentów z naszej serii wykazało pooperacyjne przyrosty HGB, co najprawdopodobniej odzwierciedla ponownie wszczepioną objętość wewnątrzszczurową. W porównaniu z konwencjonalnym TLH, ten protokół wspomagany wazopresyną znacznie obniżył netto IBL.
Nadprakerwikalne odbieranie i mobilizacja pęcherza przed podziałem naczyń macicy
Aby wywołać przestrzenie chirurgiczne, najpierw usunięto ciałko macicy, a następnie wykonano refleksję pęcherza przez nacięcie otrzewnej pęcherzykowo-maciczne, co całkowicie odsłania naczynia macicy do koagulacji i podziału en bloc .
Konkluzja
Laparoskopowe wiązanie węzłów pozakorpusowych w celu zamknięcia naczyń macicy podczas histerektomii za pomocą cerklażu szyjnego (LEKTUVOHCC) oferuje solidne, minimalnie inwazyjne rozwiązanie dla macicy równoważne ≥17 tygodniowi ciąży. Poprzez integrację pozaciałnej wiązania węzła Roedera na przesmyku szyjnym, osiągając en bloc okluzję tętnicy macicy z stopniowym debulkowaniem nadkomorowym, technika ta znacznie minimalizuje IBL, eliminuje transfuzję krwi allogeniczną i usprawnia przebieg operacyjny. Ten dwuetapowy protokół zachowuje standardową ergonomię laparoskopową, skraca czas pooperacyjnej rekonwalescencji i ogranicza zużycie zasobów medycznych. Nasza seria wykazała, że biegłość proceduralna oraz jednoczesne skrócenie czasu operacyjnego (OT) oraz utraty krwi wewnątrzoperacyjnej (IBL) występują po około 15 przypadkach, co odzwierciedla stosunkowo krótką krzywą uczenia się w porównaniu do konwencjonalnej laparoskopowej lub robotycznej histerektomii dla dużej macicy.
Nowatorska procedura nie wymaga żadnego specjalnego sprzętu. Wystarczy proste urządzenie do wiązania węzłów, które jest bardzo tanie i łatwo dostępne, więc warto je promować w odległych rejonach lub w szpitalach oddolnych.
Ograniczenia tego badania jednoośrodkowego obejmują stosunkowo małą grupę i nierandomizowany projekt. Aby potwierdzić te obiecujące wyniki, planujemy wielocentrowe, randomizowane badanie kontrolowane z rozszerzoną próbą, aby rygorystycznie ocenić profil bezpieczeństwa, skuteczność i opłacalność tej techniki w leczeniu dużych, łagodnych patologii macicy.
Oświadczenia
Autorzy nie mają żadnych istotnych konfliktów interesów finansowych ani niefinansowych do zgłoszenia.
Podziękowania
Autorzy pragną podziękować zespołowi pielęgniarskim chirurgicznym oraz koordynatorom badań w Szpitalu Uniwersytetu Hongkońskiego-Shenzhen za nieocenioną pomoc w zarządzaniu pacjentami i pozyskiwaniu danych. Prace te nie otrzymały żadnego zewnętrznego wsparcia finansowego.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Cefuroksymu sodu do zastrzyków | YOUCARE, Chiny | H20063758 | Antybiotyki profilaktyczne |
| Urządzenie do pisania węzłów pozaciałnych | MEDTRAINING, Chiny | MT005 | Średnica x długość 5 x 330 mm |
| Enoksaparyna sodowa do zastrzyków | TECHDOW, Chiny | H20056847 | Profilaktyka zakrzepicy okołooperacyjnej |
| Trokary 5 mm | KARL STORZ, Niemcy | 30160X | Sprzęt endoskopowy |
| Trocary 10 mm | KARL STORZ, Niemcy | 30160 H2 | Sprzęt endoskopowy |
| VICRYL 1 | ETHICON, USA | VCP752D | Chłonny szw pleciony |
| VICRYL 2-0 | ETHICON, USA | VCP317H | Chłonny szw pleciony |
Bibliografia
- Gendy, R., Walsh, C. A., Walsh, S. R., Karantanis, E. Vaginal hysterectomy versus total laparoscopic hysterectomy for benign disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol. 204 (5), e388.e1-8(2011).
- Harvey, S. V., Pfeiffer, R. M., Landy, R., Wentzensen, N., Clarke, M. A. Trends and predictors of hysterectomy prevalence among women in the United States. Am J Obstet Gynecol. 227 (4), e611.e1-e611.e12 (2022).
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Choosing the route of Obstetricians and Gynecologists. Choosing the route of hysterectomy for benign disease ACOG Committee Opinion No. 701. Obstet Gynecol. 129 (6), e155-e159 (2017).
- Lambat-Emery, S., Boulvain, M., Petignat, P., Dubuisson, J. Operative complications and outcomes comparing small and large uterine weight in case of laparoscopic hysterectomy for a benign indication. Front Surg. 8, 755781(2021).
- Wang, P., Uzianbaeva, L., Hughes, N., Mehdizadeh, A. Hysterectomy for large uterus by minimally invasive surgery (MIS). JSLS. 28 (3), e2024.00017(2024).
- Schmitt, J. J., et al. Prospective implementation and evaluation of a decision-tree algorithm for route of hysterectomy. Obstet Gynecol. 135 (4), 761-769 (2020).
- Uccella, S., et al. Laparoscopic versus open hysterectomy for benign disease in uteri weighing >1 kg: a retrospective analysis on 258 patients. J Minim Invasive Gynecol. 25 (1), 62-69 (2018).
- Sinha, R., et al. Total laparoscopic hysterectomy for large uterus. J Gynecol Endosc Surg. 1 (1), 34-39 (2009).
- Pfeuti, C. K., Zhi, L., Hoffman, M. K. Uterine weight and perioperative morbidity in robotic-assisted versus conventional laparoscopic hysterectomy. JSLS. 27 (4), e2023.00042(2023).
- Sezgin, B., Camuzcuoğlu, A., Küçük, M., Camuzcuoğlu, H. Bilateral uterine artery coagulation in laparoscopic hysterectomy for benign disease in uteri more than 1000 g. J Obstet Gynaecol Res. 46 (1), 133-139 (2020).
- Purohit, R., Sharma, J. G., Meher, D. A vagino-laparoscopic strategy for hysterectomy of large uteri to ease surgical challenges. Int J Womens Health. 15, 369-379 (2023).
- Tchartchian, G., Bojahr, B., Krentel, H., De Wilde, R. L. Evaluation of complications, conversion rate, malignancy rate, and surgeon's experience in laparoscopic assisted supracervical hysterectomy (LASH) of 1274 large uteri: a retrospective study. Acta Obstet Gynecol Scand. 101 (12), 1450-1457 (2022).
- Mamik, M. M., et al. Hysterectomy techniques and outcomes for benign large uteri: a systematic review. Obstet Gynecol. 144 (1), 40-52 (2024).
- Mladinov, D., Frank, S. M. Massive transfusion and severe blood shortages: establishing and implementing predictors of futility. Br J Anaesth. 128 (2), e71-e74 (2022).
- Pickett, C. M., et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 8 (8), CD003677(2023).
- Sinha, R., Swarnasree, G., Rupa, B., Madhumathi, S. Laparoscopic hysterectomy for large uteri: outcomes and techniques. J Minim Access Surg. 15 (1), 8-13 (2019).
- Lee, J., Kim, S. Charting proficiency: the learning curve in robotic hysterectomy for large uteri exceeding 1000 g. J Clin Med. 13 (15), 4347(2024).
Przedruki i uprawnienia
