Przedoperacyjna lokalizacja guzków płucnych prowadzona przez tomografię komputerową z użyciem testu glukozy i kleju tkankowego

Podsumowanie

Ten protokół prowadzony CT lokalizuje guzki z mielonego szkła przed operacją, używając kleju tkankowego oraz testu glukozy, który weryfikuje umieszczenie igły i zapobiega wstrzykiwaniu dróg oddechowych, zwiększając bezpieczeństwo i odróżniając je od wcześniejszych technik lokalizacji.

Streszczenie

Śródoperacyjna lokalizacja mielonych guzków szkła (GGN) jest wyzwaniem. Badanie to ocenia protokół sterowany CT, który innowacyjnie łączy test roztworu glukozy z oznakowaniem za pomocą kleju tkankowego, aby zwiększyć bezpieczeństwo i skuteczność. Standaryzowana procedura obejmuje przedoperacyjne tomograficzne tomografię komputerową cienkich przekrojków (≤1 mm) z siatką 5 × 5 cm do planowania, po której następuje nakłucie przezskórne na płytką głębokość (5 mm) podoplowąową. Kluczową innowacją w zakresie bezpieczeństwa jest wstrzyknięcie 0,3 mL roztworu glukozy 5% w celu potwierdzenia pozycji igły poza oskrzelami za pomocą testów odruchu kaszlu przed podaniem 0,3 mL cyjanoakrylanu 2-oktylowego w celu stworzenia wyczuwalnego markera. Protokół ten nie tylko pozwala na precyzyjną lokalizację guzków płucnych, ale także znacząco zmniejsza częstość występowania odmy opłucnowej poprzez minimalizację liczby wymaganych prób nakłucia. Metoda jest łatwo powtarzalna i bezproblemowo integruje się ze standardowymi procesami przedoperacyjnymi. To podejście stanowi bezpieczniejszą, nieradioaktywną alternatywę dla lokalizacji GGN, a jego kluczowe innowacje – etap potwierdzenia glukozy oraz płytkie zastrzyki podopłucnowe – stanowią kluczowe mechanizmy zapobiegania powikłaniom.

Wprowadzenie

W ciągu ostatnich dwóch dekad postępy w tomografii komputerowej (CT) znacząco zwiększyły wskaźnik wykrywania małych guzków płucnych, szczególnie guzków szkła mielonego (GGN), które często mają mniej niż 1 cm średnicy i wykazują niewyraźne granice w porównaniu z konwencjonalną radiografią klatki^{piersiowej 1}. Równocześnie liczba operacji klatki piersiowej wykonanych w celu usunięcia tych guzków gwałtownie wzrosła, napędzana wytycznymi klinicznymi zalecającymi interwencję chirurgiczną u podejrzanych GGN, aby wykluczyć nowotwory^{typu 2}. Jednak pozostaje poważne wyzwanie: identyfikacja GGN w trakcie operacji pozostaje bardzo niewiarygodna. W przeciwieństwie do guzów litych, GGN nie mają wystarczającej reakcji dotykowej i kontrastu wzrokowego od otaczającego mięźmiaszka płuc, co sprawia, że ręczna palpacja lub bezpośrednia wizualizacja są nieskuteczne nawet w 40% przypadków³. To ograniczenie często zmusza chirurgów do przedłużania nacięć w celu szerszego badania lub ryzyka pozostawienia resztkowej choroby, co oba czynniki negatywnie wpływają na wyniki leczenia.

Aby temu przeciwdziałać, techniki lokalizacji przedoperacyjnej stały się kluczowymi narzędziami prowadzącymi precyzyjną resekcję. Tradycyjne metody, takie jak układanie haków, kiedyś uważano za złoty standard, ale borykają się z poważnymi wadami. Systemy z hakiem wymagają na przykład wprowadzenia przezskórnego drutu z ostrym końcówką pod kierunkiem tomografii, co niesie ze sobą 15-30% ryzyka powikłań odmy opłucnowej często opóźniających operację lub wymagających dodatkowej interwencji⁴. Zastrzyk barwnika fluorescencyjnego, choć mniej inwazyjny, wymaga specjalistycznego sprzętu do wykrywania i może dyfundować poza guzek docelowy, co zmniejsza jego skuteczność w głębokich zmianach płucnych⁵. Elektromagnetyczna bronchoskopia nawigacyjna (ENB), choć oferuje śledzenie w czasie rzeczywistym, jest ograniczona złożonością anatomii oskrzeli i wymaga długich czasów procedur, co czyni ją nieodpowiednią w nagłych przypadkach⁶. Te ograniczenia podkreślają potrzebę prostszej, bezpieczniejszej i bardziej wszechstronnej metody lokalizacji.

W tym kontekście wstrzykiwanie kleju tkankowego sterowanym CT zyskało na popularności jako obiecująca alternatywa. Klej tkankowy, zazwyczaj składający się z 2-oktylowego cyjanoakrylanu, to biokompatybilny polimer, który szybko twardnieje po kontakcie z tkanką, tworząc wyczuwalny guzek. Po polimeryzacji w płucach klej tkankowy staje się wyraźnie widoczny na podstawie otaczającego parenchymy płucnego na obrazowaniu tomograficznym⁷. To podejście podwójnej modalności — łączące sprzężenie zwrotne dotykowe z utwardzanego kleju z nawigacją radiograficzną — rozwiązuje kluczowe ograniczenia istniejących technik. W przeciwieństwie do systemów hookwire, eliminuje potrzebę usuwania markerów wtórnych, skracając czas operacji i dyskomfort pacjenta. W przeciwieństwie do barwników fluorescencjących, jego stabilność mechaniczna zapewnia stałą lokalizację, nawet w głębokich segmentach płuc.

Uzasadnienie tej metody wykracza poza jej techniczną wykonalność. Badania wykazały, że GGN często znajdują się w odległości do 3 cm od powierzchni opłucnej, na głębokości, na której punkcja prowadzona CT pozostaje^{bardzo dokładna} 8. Wstrzykując klej tuż pod opłucną, operatorzy mogą stworzyć stabilny marker, który opiera się przesunięciu podczas oddychania lub manipulacji chirurgicznej. Dodatkowo, stosowanie oleju jodowanego niejonowym minimalizuje ryzyko reakcji alergicznych, co jest częstym problemem w przypadku innych środków kontrastowych⁹. Te cechy łącznie pozycjonują wstrzykiwanie kleju kierowanego CT jako praktyczne rozwiązanie dla centrów nieposiadających dostępu do zaawansowanych systemów nawigacyjnych lub specjalistycznego sprzętu.

Jednak ta metoda nie jest pozbawiona ograniczeń. Jego skuteczność zależy od doświadczenia operatora w nakłuciu prowadzonym przez CT, ponieważ niewyrównanie może prowadzić do osadzania kleju poza obszarem docelowym. Co więcej, jego użyteczność maleje dla guzków głębiej niż 3 cm od opłucnej, gdzie odchylenie igły zwiększa ryzyko iniekcji poza celem¹⁰. Pomimo tych ograniczeń, wczesne raporty kliniczne sugerują, że wypada korzystnie w porównaniu z tradycyjnymi metodami, a wstępne dane wskazują na 90% skuteczność lokalizacji GGN oraz odmołę opłucną poniżej 5%¹¹.

W szerszym kontekście chirurgii klatki piersiowej technika ta wpisuje się w rosnący trend w kierunku minimalnie inwazyjnej, skoncentrowanej na pacjencie opieki. Poprzez zmniejszenie zależności od procedur inwazyjnych i minimalizację narażenia na promieniowanie wynikające z powtarzanych badań obrazowych, wspiera cele opieki zdrowotnej oparte na wartościach¹². Wraz z postępem technologii — na przykład integracji sztucznej inteligencji do planowania trajektorii w czasie rzeczywistym — jej zastosowanie prawdopodobnie się rozszerzy, potencjalnie zmieniając sposób zarządzania GGN na całym świecie.

Dla klinicystów rozważających tę metodę kluczowe czynniki do oceny to rozmiar guzka (najlepiej ≥5 mm), bliskość opłucnej (≤3 cm) oraz kwalifikacja pacjenta do zabiegów pod kontrolą tomografii komputerowej (np. brak aktywnych zaburzeń krwawienia). Choć nie jest to rozwiązanie uniwersalne, oferuje solidną opcję dla wielu pacjentów, łącząc tradycyjne z nowoczesnymi technikami lokalizacji.

Protokół

UWAGA: Wszystkie procedury z udziałem uczestników ludzkich zostały zatwierdzone przez Instytucjonalną Radę Przeglądową Szpitala Zhongshan, Uniwersytet Fudan (nr zatwierdzenia B2025-222R), a wszyscy uczestnicy uzyskali pisemną świadomą zgodę.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

1. Ocena kwalifikacji pacjentów
   1. Sprawdź kwalifikację do wideowspomaganej operacji torakoposkopowej (VATS). Potwierdź INR <1,5 i liczbę płytek krwi >50 000/μL. Wyklucz aktywną infekcję płuc. Oceń zdolność do utrzymania pozycji przez ≥30 minut. Uzyskaj pisemną świadomą zgodę.
      UWAGA: Kompleksowa ocena kwalifikacji minimalizuje ryzyko proceduralne. Upewnij się, że VATS może zostać przeprowadzony w ciągu 3 dni od lokalizacji. Ułóż pacjenta wygodnie, aby zapewnić długotrwałą nieruchomość podczas zabiegu.
2. Przygotowanie sprzętu i materiałów
   1. Zbierz tomograf komputerowy zdolny do pobierania plastrów o średnicy 1,0 mm, siatkę biopsyjną o średnicy 5 × 5 cm, igłę Chiba 22 g (długość 15 cm), roztwór glukozy 5% glukozy, α-cyjanoakrylowy klej medyczny, lidokainę 2% lidokainę, jednorazowe przezroczyste miseczki do opatrunków, strzykawki 1 mL/2 mL/10 mL, roztwór antyseptyku jodoforowego, sterylne nożyczki, sterylne zasłony oraz zaciski naczyniowe. Upewnij się, że wszystkie przedmioty są obecne przed rozpoczęciem.

2. Procedura lokalizacji

1. Ustawianie pacjentów i tomografia komputerowa
   1. Ustawić pacjenta tak, aby operator miał dostęp i tolerancję dla operatora. Wybierz pozycję leżącą lub przeciwległą dekubitem dla guzków przednich lub bocznych; Wybierz przeciwległy dekubit lub pozycję leżącą na brzuchu dla tylnych guzków. Wykonaj bazowe tomografię komputerową ze standardowymi (5 mm) i cienkimi (1 mm) rekonstrukcjami. Użyj siatki biopsji i markera chirurgicznego, aby zidentyfikować i zaznaczyć optymalny punkt wejścia do skóry oraz zaplanować trajektorię i głębokość igły na podstawie tego skanu.
      UWAGA: Tomografia komputerowa cienkiego przekroju jest niezbędna do precyzyjnego celowania guzków.
2. Przygotowanie do prekłucia
   1. Dezynfekuj pole operacyjne jodoforem, załóż sterylne zasłony i infiltruj miejscowe znieczulenie (2% lidokainy) ze skóry do opłucnej ciemieniowej. Stwórz centralną perforację w jednorazowej misce do opatrunków za pomocą sterylnego zacisku naczyniowego. Odwróć i ustaw miskę nad miejscem operacyjnym, a następnie przymocuj ją do zasłon za pomocą zacisku naczyniowego. Ustaw igłę kłuciową przez perforację misy tak, aby lekko dotykała oznaczonego punktu wejścia.
      UWAGA: To ustawienie utrzymuje sterylne pole i stabilność igły.
3. Postęp igły pod kierunkiem tomografii komputerowej
   1. Przesunąć igłę Chiba 22 G wzdłuż planowanej trajektorii; Przesuń cały zabezpieczony system (zasłony i miseczkę), aby dostosować kąt lub kierunek igły. Po każdym przesunięciu o 1-2 cm wykonuj przerywane tomografie komputerowe obejmujące ±2 cm od celu, a przesunięcie zatrzymaj na odległości 5-10 mm od powierzchni oplunowej. Jeśli pozycja jest nieoptymalna, dostosuj ją w płucach bez wychodzenia z opłucnej. Jeśli potrzebne jest ponowne wejście opłucnowe, wykonaj go szybko, aby zmniejszyć ryzyko odmy opłucnowej.
      UWAGA: Stopniowy rozwój przy ograniczonej weryfikacji CT zwiększa dokładność przy jednoczesnym zmniejszaniu ekspozycji na promieniowanie. Unikanie ponownego przejścia opłucnowego łagodzi odma opłucnową.
4. Weryfikacja końcówką igły za pomocą roztworu glukozy
   1. Wstrzyknij 0,3 mL roztworu glukozy 5% powoli z prędkością 0,05 mL/s. Monitoruj natychmiastowy lub nasilający się kaszel; jeśli pojawi się kaszel, wykonaj ograniczone tomografię komputerową. Wyciągnij igłę na około 2 cm, przesuń i powtórz test glukozy. Jeśli kaszel się utrzyma, wycofaj się do tkanki podskórnej i rozpocznij od kroku 2.2.
      UWAGA: Zmiana pozycji zapobiega wstrzykiwaniu kleju do dróg oddechowych. Badanie glukozy również usuwa krew z lumenu igły, zapobiegając przedwczesnemu zakrzepnięciu kleju.
5. Rozstawianie markera klejącego tkanki
   1. Wstrzyknij 0,3-0,5 mL α-cyjanoakrylowego kleju medycznego. Pozwól 3 sekundy na początkową polimeryzację; Następnie wyciągnij igłę. Natychmiast sprawdź ból, ból głowy lub kaszel.
      UWAGA: Szybko zbadaj powikłania: ból głowy może wskazywać na zatorowość powietrzną (lecz za pomocą pozycji Trendelenburga i tlenu); Narastający ból opłucnej sugeruje wyciek opłucnowej (lecz deksametazonem 10 mg i morfiną 10 mg).
6. Potwierdzenie pozycji markera i ocena komplikacji
   1. Wykonaj potwierdzające tomografię komputerową natychmiast po wstrzyknięciu. Sprawdź sferyczny lub płatkowaty marker hipergęstości przylegający do guzka. Sprawdź odma opłucnowa; Jeśli występuje, należy ponownie po 5 minutach, aby ocenić postęp. Wykonaj torakostomię rurkową, jeśli odma opłucnowa jest znacząca lub się powiększa.
      UWAGA: To badanie potwierdza skuteczną lokalizację i pomaga w leczeniu powikłań.

3. Protokół pozabiegowy

1. Monitorowanie komplikacji i środki bezpieczeństwa
   1. Wykonaj natychmiastową tomografię komputerową po zabiegu, aby ocenić obecność odmy opłucnowej lub krwotoku. Należy ostrożnie obchodzić się z klejem, aby uniknąć kontaktu ze skórą lub wdychania pary. Noś rękawiczki i odpowiedni sprzęt ochrony osobistej. Utylizacja ostrych przedmiotów i materiałów biologicznie niebezpiecznych zgodnie z protokołami instytucjonalnymi.
      UWAGA: Czujny monitoring i przestrzeganie protokołów bezpieczeństwa są kluczowe.
2. Przeniesienie pacjenta na operację
   1. Przenieś pacjenta do strefy przedoperacyjnej. Zaplanuj resekcję VATS w ciągu 3 dni od pomyślnej lokalizacji.
      UWAGA: Terminowa operacja zapewnia, że marker pozostaje wyczuwalny wewnątrzoperacyjnie.

Wyniki

Wspomniana procedura polegała na lokalizacji zmiany położonej obwodowo, celując w jej stronę przyśrodkową (Rysunek 1 i Rysunek2). Zastosowano technikę krokowego przebijania do uzyskania pozycji celu. Po wstrzyknięciu medycznego kleju pacjent wykazywał jedynie łagodny kaszel bez innych subiektywnych dolegliwości. Pooperacyjne tomografia komputerowa wykazała brak istotnego wysięku odmy opłucnowej ani opłucnowej.

Procedura polegała n...

Dyskusja

Rozwój tej techniki lokalizacji guzków płucnych prowadzonej przez tomografię komputerową, obejmującej etap weryfikacji glukozy i wstrzyknięcie kleju tkankowego, daje znaczące szanse na rozwój małoinwazyjnej chirurgii klatki piersiowej. Test weryfikacji glukozy to kluczowy krok proceduralny, który zapobiega przypadkowemu wstrzyknięciu do dróg oddechowych, a tym samym poprawia bezpieczeństwo pacjenta. Wraz ze wzrostem liczby resekcji guzków płucnych, ta metoda stanowi niezawodne rozwiązanie do identyfikacji małych, niewycz...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
odczynniki i odczynniki Przedmioty jednorazowe
Przedmiot			Specyfikacja / Notatki
2% lidokainy			Znieczulenie miejscowe, sterylne
Roztwór glukozy 5%			Do testowania pozycji oskrzeli
α-Cyjanoakrylan Klej Medyczny			np. Dermabond; Sterylny, szybko utwardzający klej
Pojemnik na odpady biologiczne			Dla ostrych materiałów i materiałów skażonych
Gaza, sterylna			Do opieki po wstrzyknięciu
Rękawice, sterylne			Środki ochrony osobistej
Roztwór detektywny jodoforu			np. Betadyna do dezynfekcji skóry
Strzykawki			1 mL, 2 mL i 10 mL sterylne
Sprzęt i Instrumenty
Przedmiot			Specyfikacja / Notatki
22G igły Chiba			15 cm długości, dla podejścia przezskórnego
5 &; Siatka lokalizacyjna biopsji o średnicy 5 cm			Do znakowania skóry pod kontrolą CT
Komputer komputerowy			Cienki plasterek ≤ Zdolność 1 mm
Miska do przebierania, jednorazowa			Przezroczysta, do sterylnego prowadzenia igły
Nożyczki, sterylne			Do perforacji miski do przebijania
Chirurgiczny marker pen			Do oznaczania miejsca wejścia do skóry
Zaciski naczyniowe			Aby przymocować miskę do zasłon
wsparcie pacjentów i wsparcie pacjentów Monitoring
Przedmiot			Specyfikacja / Notatki
Zestaw drenu klatkowego			np. 14F, do leczenia odmy opłucnowej
Dostawa tlenu			Do leczenia objawowego opłucniaka
Urządzenie spirometryczne (opcjonalne)			Do wstrzymania oddechu z przewodnikiem, jeśli jest używany
Software / Narzędzia Obrazowania
Przedmiot			Specyfikacja / Notatki
Oprogramowanie stacji roboczej CT			Do planowania i wskazówek dotyczących skanowania