Endoskopowa retrogradowa cholangiopankreatografia połączona z drenażem przezskórnym w leczeniu zespołu odłączonych przewodów trzustkowych

Podsumowanie

Połączenie ERCP i PCD może bezpiecznie i skutecznie leczyć DPDS za pomocą minimalnie inwazyjnej procedury. Badanie to koncentruje się na leczeniu DPDS za pomocą ERCP i PCD, mając na celu zwiększenie skuteczności chirurgicznej poprzez zastosowanie techniki podwójnego przewodu prowadzącego oraz lokalizację za pomocą barwienia błękitu metylenowego.

Streszczenie

Zespół odłączonych przewodów trzustkowych (DPDS), wynikający z uszkodzenia lub choroby trzustki, jest coraz powszechniejszy i stanowi poważne wyzwania w leczeniu klinicznym ze względu na związane z tym komplikacje: wyciek wydzielin trzustkowych, stan zapalny i infekcje. DPDS charakteryzuje się przeciekiem wydzielin trzustkowych do otaczających tkanek; Ten wyciek często wynika z urazu, powikłań pooperacyjnych lub przewlekłego zapalenia trzustki. Wynikające z tego powikłania mogą znacząco pogorszyć jakość życia pacjenta, co wymaga skutecznych i innowacyjnych metod leczenia. Chociaż tradycyjne strategie leczenia DPDS obejmują naprawę chirurgiczną i zachowawczą, te metody często wiążą się z wysoką zachorowalnością i powikłaniami. Ograniczenia tych konwencjonalnych metod podkreślają pilną potrzebę alternatywnych metod leczenia, które zmniejszają zarówno inwazję chirurgiczną, jak i ryzyko związane z naprawą chirurgiczną. Endoskopowa retrogradowa cholangiopankreatografia (ERCP) to dobrze ugruntowana technika diagnozowania i leczenia schorzeń związanych z przewodami żółciowymi i trzustkowymi. Wobec tych wyzwań kluczowe jest poszukiwanie nowych technik diagnostycznych i terapeutycznych. Najnowsza literatura sugeruje, że połączenie ERCP z technikami drenażu przezskórnego (PCD) może stanowić obiecującą alternatywę, potencjalnie poprawiającą wyniki leczenia pacjentów cierpiących na DPDS. Celem tego badania jest zbadanie skuteczności i bezpieczeństwa ERCP w połączeniu z przezskórnym drenażem w leczeniu DPDS, dostarczając nowatorskich informacji na temat jego zastosowania klinicznego.

Wprowadzenie

DPDS został po raz pierwszy opisany przez Kozareka¹. Najczęstszą przyczyną zespołu odłączonych przewodów trzustkowych (DPDS) jest ostre martwicze zapalenie trzustki. Częstość występowania DPDS u pacjentów z martwiczym zapaleniem trzustki waha się od 16,0% do 46,3%^2,3. Objawy kliniczne obejmują ciągłe przecieki przewodów trzustkowych; epizody nawracającego obturacyjnego zapalenia trzustki; nawracające gromadzenia płynów wokół trzustki, w tym torbiele pseudocystyczne; oraz upośledzenie funkcji egzokrinnych i endokrynnych trzustki. Dodatkowo pacjenci mogą rozwijać obrzęk trzustki lub wysięk opłucnowy; pseudotętniaki powodujące krwotok w naczyniach okołotrzustkowych; oraz nadciśnienie wrotne związane z patologią trzustki.

U pacjentów z DPDS spowodowanym ostrym martwiczym zapaleniem trzustki postęp choroby jest złożony i długotrwały, często obejmujący sekwencję martwicy transmuralnej trzustki, przerwania przewodów trzustkowych oraz martwicy trzustki w kapsułce⁴. Obecnie nie istnieje standardowy plan leczenia dla pacjentów z DPDS; dlatego wczesna diagnoza i leczenie są kluczowe.

Leczenie DPDS obejmuje głównie leczenie zachowawcze, drenaż przezskórny (PCD), leczenie endoskopowe oraz chirurgiczne. Obecnie zabieg endoskopowy, obejmujący endoskopową cholangiopankreatografię retrogradową (ERCP) oraz ultrasonografię endoskopową (EUS), stał się popularnym podejściem do DPDS. W porównaniu z przezmuralnym drenażem kontrolowanym przez EUS, ERCP lepiej odpowiada naturalnemu odpływowi brodawki dużej dwunastnicy⁵. Jednak niektóre badania wykazały, że wskaźnik niepowodzenia samego ERCP w leczeniu DPDS może sięgać nawet 75%⁶, a tylko około jednej trzeciej pacjentów odnosi sukces przy samym drenażu PCD⁷. Połączenie ERCP i PCD może znacząco poprawić wyniki leczenia⁸.

W tym badaniu skupiliśmy się na leczeniu DPDS za pomocą ERCP i PCD oraz zwiększyliśmy skuteczność chirurgiczną dzięki technice podwójnego przewodu i lokalizacji barwieniem z błękitu metylenowego. Przedstawiliśmy przykład, aby zilustrować nasze techniki chirurgiczne i metody prowadzenia podczas zabiegu śródoperacyjnego; Oceniliśmy także wyniki leczenia pacjenta. 64-letni mężczyzna miał długą historię zapalenia trzustki i przetoki trzustkowej. Pacjent przeszedł laparoskopową operację usunięcia martwiczej tkanki i odprowadzania płynu z ostrego martwicowego zapalenia trzustki w drużach żółciowych na 3 miesiące przed wizytą w szpitalu. Operacja obejmowała także gastrostomię i założenie sondy do żołądka czegowstego. Dodatkowo pacjent przeszedł trzy zabiegi PCD w celu usunięcia martwiczej tkanki trzustki. Po operacji PCD odprowadzał około 300 ml płynu trzustkowego dziennie. Chociaż ostre zapalenie trzustki zostało rozwiązane, PCD nadal odprowadzał przezroczysty płyn trzustkowy. Pacjentka przeszła ERCP i PCD za pomocą techniki podwójnego przewodu przewodowego oraz lokalizację z barwieniem błękitu metylenowego. Kontrola 12 miesięcy po zabiegu potwierdziła wystarczający i skuteczny drenaż oraz całkowite gojenie dróg zatokowych, minimalizując ryzyko powikłań.

Poprzez ten raport chcemy wykazać wykonalność i skuteczność tego połączonego podejścia oraz dostarczyć cennych informacji na temat endoskopowego leczenia DPDS. Ostatecznie wyniki tego badania mogą pomóc w podejmowaniu decyzji klinicznych i poprawić skuteczność ERCP w tej wymagającej dziedzinie medycyny.

Protokół

Badanie to zostało zatwierdzone przez Komisję Etykę Piątego Szpitala Afiliowanego Southern Medical University. Przed zabiegiem pacjent uzyskał pisemną świadomą zgodę.

1. Wybór pacjentów

1. Potwierdź wskazanie do operacji. Tutaj PCD odprowadzał około 300 ml płynu trzustkowego dziennie po początkowej operacji.

2. Świadoma zgoda

1. Omów z pacjentem procedurę chirurgiczną, ryzyka, korzyści i alternatywy oraz upewnij się, że uzyskano świadomą zgodę.

3. Badania przedoperacyjne

1. Wykonaj rutynowe badania laboratoryjne, w tym pełne wyniki krwi i profile krzepnięcia.
2. Przeprowadzenie przedoperacyjnej rozszerzonej tomografii komputerowej (CT) oraz magnetycznej rezonansu cholangiopankreatografii (MRCP) w celu lokalizacji zbiorów płynu trzustkowego oraz ocenę głównego przewodu trzustkowego (MPD).

4. Ustawienie operacyjne

1. Podawaj znieczulenie ogólne zgodnie ze standardowymi protokołami.
2. Ustaw pacjenta w lewej pozycji bocznej, która jest typową pozycją ERCP.
3. Przygotuj duodenoskop, aparat rentgenowski, mikroskop elektronicznych przewodów żółciowych oraz materiały chirurgiczne.

5. Technika chirurgiczna

1. Włóż dwunastnik.
   1. Przeprowadź endoskop przez gardło, przełyk i żołądek kolejno.
   2. Zidentyfikuj znak zachodu – charakterystyczny element endoskopowy – na odźwiercu, następnie wejdź do dwunastnicy i przeprowadź dokładne badanie w celu oceny owrzodzeń lub innych patologii przewodu pokarmowego.
   3. Następnie zlokalizuj główną brodawkę dwunastnicową i odpowiednio ustawij endoskop, aby ułatwić dalszą ocenę.
2. Intubuj pacjenta.
   1. Włóż cewnik w pozycji godziny 1. Po delikatnym przepchnięciu przewodu przez cewnik, pociągnij tłok strzykawki, aby zasysać i sprawdzić obecność płynu przewodowego trzustkowego.
   2. Następnie użyj zdjęcia rentgenowskiego, aby potwierdzić, że przewod przewodowy znajduje się w przewodzie trzustkowym (rysunek 1A). Następnie wstrzyknij odpowiedni środek kontrastowy, aby wyraźnie zobrazować MPD.
      UWAGA: Podczas procesu intubacji główny chirurg i asystent muszą ściśle koordynować swoje działania. Orientacja intubacji oraz wrażliwość dotykowa asystenta są bardzo ważne. Ważne jest, aby unikać gwałtownej intubacji lub wsuwania przewodu prowadzącego.
   3. Wykonaj nacięcie 2 mm na głównej brodawcy dwunastnicy w pozycji 1 godziny, używając skalpela. Następnie powoli napompuj cewnik balonowy, aby rozszerzyć brodawkę przez 1 minutę, utrzymując ciśnienie na poziomie 2 atmosfer.
3. Spróbuj użyć elektronicznej skopii przewodów żółciowych.
   1. Wstrzyknij odpowiedni środek kontrastowy przez rurkę PCD, aż wnęka DPDS będzie w pełni widoczna. Potwierdź anatomiczną zależność między MPD a jamą DPDS za pomocą obrazowania rentgenowskiego (Rysunek 1A).
   2. Następnie włóż przewodniczkę zebra. Stopniowo rozszerzaj drogi zatokowe do 12 French (Fr) wzdłuż przewodu za pomocą pochwy.
   3. Po wprowadzeniu endoskopu przez osłonę dokładnie zbadaj wnękę DPDS i zlokalizuj drut prowadzący endoskopowy.
   4. Podczas eksploracji z endoskopem przewodów żółciowych nieustannie wstrzykuj sól fizjologiczną i stosuj przerywane mycie ciśnieniowe podciśnieniem, aby zapewnić dobry widok. Następnie, jeśli jama DPDS zostanie wyprostowana, użyj sztywnej endoskopy przewodów żółciowych.
4. Złóż most uszkodzonego przewodu trzustkowego.
   1. Najpierw wielokrotnie reguluj skalpel i przewod pod endoskopem i potwierdzaj za pomocą prześwietlenia, czy można uzyskać dostęp do wnęki DPDS. Jeśli się nie powiedzie, powoli wstrzykuj błękit metylenowy do ściany jamy DPDS za pomocą MPD (Rysunek 1B).
   2. Użyj choledochoskopu, aby zbadać pierwszy zabarwiony obszar ściany szczeliny (Rysunek 1C). Delikatnie rozbij zabarwioną ścianę wnęki przewodem zebry i koszem do wyciągania kamieni, aż błękit metylenu płynnie wpłynie do wnęki DPDS.
   3. Następnie dostosuj nóż endoskopowy i przewód prowadzący, aby wejść do wnęki przez perforację (Rysunek 1D). Na koniec poprowadź drout endoskopowy poza korpus (Rysunek 1E).
   4. Wykonaj badania obrazowe przedoperacyjne, aby określić grubość ściany torbieli DPDS i jej związek z MPD. Jeśli MPD znajduje się blisko wnęki torbieli, a ściana torbieli jest cienka, najpierw użyj noża endoskopowego i przewodu, aby przełamać ścianę torbieli.
   5. Gdy ściana torbieli pogrubi się i powoduje słabe barwienie błękitem metylenowym, wielokrotnie cienić ścianę torbieli za pomocą endoskopowego skalpela i przewodnicy. Jeśli to nie zadziała, bezpośrednio przekłuj ścianę torbieli końcem czarnego przewodu z mąki za pomocą peroralnej cholangiopankreatoskopii.
   6. Po wejściu endoskopowego przewodu do jamy torbielowatej, przesuwaj go dalej przez torbiel na powierzchnię ciała. Jeśli to nie zadziała, pobierz endoskopowy przewód prowadzący za pomocą koszyka do pobierania kamieni pod bezpośrednią wizualizacją za pomocą choledochoskopu. Następnie wyciągnij go na powierzchnię korpusu.
5. Załóż stent przewodu trzustkowego.
   1. Po pomyślnym mostowaniu należy użyć oczka 10Fr wzdłuż końcówki endoskopowego przewodu, aby rozszerzyć rozdarcie w ścianie torbieli w miejscu, gdzie DPDS łączy się z MPD, pod kierunkiem rentgenowskim. Ułatwi to założenie stentu przewodu trzustkowego i poszerzenie przejścia.
   2. Wybierz stent do przewodów trzustkowych (7 Fr, 10 cm) w zależności od średnicy przewodu głównego oraz odległości brodawki dwunastnicy od jamy torbieli, upewniając się, że stent wchodzi w jamę torbieli DPDS na ponad 2 cm (Rysunek 1F).
6. Załóż stent przewodów żółciowych i rurkę PCD.
   1. Po wprowadzeniu cewnika do przewodu żółciowego w pozycji 11 godziny, wykonaj nacięcie o średnicy 2 mm w brodawce dwunastnicy w kierunku 11 godzin skalpelem, następnie powoli rozszerzaj brodawkę balonem przez 1 minutę, utrzymując ciśnienie na poziomie 3 standardowych atmosfer, i załóż plastikowy stent (7 Fr, 10 cm) w kanale żółciowym.
   2. Wprowadź silikonową rurkę drenażową (18Fr) o głębokości 8 cm w przestrzeń torbielowatą pod kierunkiem rentgenowskim przez oryginalny kanał zatok skóry PCD (rysunek 1F), a następnie ją zabezpiecz. Podczas zabiegu należy uważać, aby nie przesunąć wcześniej założonego stentu w kanale trzustkowym.

6. Opieka pooperacyjna

1. Monitoruj parametry życiowe, równowagę płynów, pełną morfologię krwi oraz markery zapalenia trzustki w okresie pooperacyjnym. Jeśli wystąpi ostre zapalenie trzustki i podwyższone markery infekcji, rozpocznij terapię przeciwdrobnoustrojową oraz leczenie objawowe, w tym hamowanie aktywności enzymów trzustkowych.
2. Zachęcaj do wcześniejszego chodzenia i usuń rurkę drenażową PCD trzeciego dnia po operacji.
3. Przeprowadź kontrolę w przypadku dyskomfortu, takiego jak ból brzucha czy gorączka, oraz zajmij się ewentualnymi powikłaniami pooperacyjnymi.
   1. Po 6 miesiącach wykonać drugi ERCP, aby wymienić plastikowy stent w kanale trzustkowym (10 Fr, 12 cm).
   2. Po 12 miesiącach wykonaj trzeci ERCP, aby założyć cewnik przewodów trzustkowych nosa (8,5 Fr) do tymczasowego drenażu.
      UWAGA: Po trzecim ERCP i założeniu stentu całkowity czas leczenia wynosił 1 rok w opisanym przypadku. Ostatecznie DPDS został całkowicie rozwiązany.

Wyniki

Od marca 2023 do maja 2025 roku wykonano ERCP + PCD u dwóch pacjentów w naszym oddziale. Kluczem do udanej operacji jest to, czy połączenie między MPD a torbielą może zostać skutecznie przełamane. U jednego pacjenta endoskopowy przewód został pomyślnie wprowadzony do jamy torbieli po kilku próbach podczas leczenia. Jednak u tego pacjenta, mimo kilku prób z endoskopowym przewodem, nie udało się przeniknąć do jamy torbieli. Styk ściany torbieli oznaczono błękitem metylenowym, a następnie ścianę torbieli przebito za pomocą ...

Dyskusja

Obecnie leczenie endoskopowe jest popularną opcją leczenia pacjentów z DPDS, które obejmuje głównie ERCP, EUS, ERCP z PCD oraz ERCP z EUS. Według różnych metod drenażu dzieli się głównie na drenaż transpapilarny i przezmuralny. Drenaż transpapilarny jest fizjologiczny i bardziej atrakcyjny. W porównaniu z drenażem poprzecznym, drenaż transpapilarny nie wymaga tworzenia alternatywnej, nieanatomicznej drogi drenażowej. ERCP w połączeniu z PCD jest jedną z metod drenażu transpapilarnego, stosowaną głównie u osób z większymi...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Cewnik balonowy	Boston Scientific Corp.	M00558610	Rozszerzyj brodawkę
Stent przewodów żółciowych	Boston Scientific Corp.	M00539220	Drenaż żółciowy
Cewnik i przewod prowadzący	Boston Scientific Corp.	M00583100	Wykorzystywany do kanulacji MPD i przewodów żółciowych.
Cholangiopancreatoskopia	Scivita Medical Corp.	SCV-P-02	Poznaj MPD
Duodenoskop	Sonoscape Medical Corp.	ED-5GT	Stosowane w ERCP
Elektroniczny zakres przewodów żółciowych	Scivita Medical Corp.	SCC-BA2	Eksploruj wnękę DPDS
Cewnik przewódu trzustkowego nosa	Boston Scientific Corp.	M00540140	Drenaż kanałów trzustkowych
Przewód trzustkowy  Stent (10 Fr, 12 cm)	Korporacja Olympus	PBD-234-1012	Drenaż kanałów trzustkowych
Stent przewodów trzustkowych (7 Fr, 10 cm)	Korporacja Olympus	PBD-234-0710	Drenaż kanałów trzustkowych
Lampa PCD	Jinan Zhongkangshun Medical Devices Co., Ltd.	Typ C Fr18	Drenaż szczelny DPDS
Pochwa	Jinan Zhongkangshun Medical Devices Co., Ltd.	Typ A Fr18	Rozszerzenie zatoki i pęknięcie ściany pęcherza DPDS
Koszyk do odzyskiwania kamieni	Precyzyjne instrumenty medyczne	PNRC-2040-D-W	Przebij ścianę kapsuły DPDS
Drut przewodowy zebry	Jinan Zhongkangshun Medical Devices Co., Ltd.	Typ D4 0.032	Prowadzony choledochoskop i pęknięcie ściany torbieli DPDS