Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Laparoskopowa radykalna gastrektomia w leczeniu pozostałości raka żołądka

881 wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/69322

⸱

31 października 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 2Department of Digestive Endoscopy, Department of Gastroenterology, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 3Department of General Surgery, The Affiliated Shunde Hospital, Jinan University

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

Laparoskopowa radykalna gastrektomia w leczeniu pozostałego raka żołądka jest coraz częściej stosowana jako małoinwazyjna metoda chirurgiczna w ostatnich latach. Niniejszy artykuł proponuje szczegółową procedurę operacyjną, mającą na celu zapewnienie praktycznych wskazówek technicznych dla chirurgów oraz promowanie szerszego zastosowania chirurgii laparoskopowej w leczeniu pozostałości raka żołądka.

Streszczenie

Pozostałości raka żołądka (RGC) to poważne, długotrwałe powikłanie po gastrektomii, w której radykalna resekcja pozostaje standardowym leczeniem. Wraz z ciągłym postępem w technikach laparoskopowych, laparoskopowa radykalna gastrektomia (LRG) stała się ważną opcją terapeutyczną dla wczesnych i wybranych zaawansowanych przypadków RGC. Zabieg ten zmniejsza liczbę urazów chirurgicznych, przyspiesza pooperacyjną rekonwalescencję oraz zmniejsza częstość powikłań. Jednak wciąż istnieje kilka wyzwań związanych z jego zastosowaniem klinicznym. Z jednej strony pooperacyjne zmiany anatomiczne i zrosty wewnątrzbrzuszne mogą ograniczać pole operacyjne, komplikując limfadenektomię i rekonstrukcję przewodu pokarmowego. Z drugiej strony, nie osiągnięto konsensusu co do optymalnego podejścia chirurgicznego, zakresu chłonnodenektomii ani techniki anastomotycznej, co skutkuje zróżnicowaniem standaryzacji procedur. Niemniej jednak, wraz z ciągłym udoskonalaniem technik laparoskopowych, podejście to jest coraz częściej stosowane w wielu ośrodkach. Jej skuteczność w dużej mierze zależy od technicznej biegłości chirurgów oraz ich doświadczenia klinicznego. Celem tego badania jest systematyczne wprowadzenie doświadczeń LRG dla RGC oraz dostarczenie dodatkowych informacji do istniejących danych badawczych dotyczących tych technik.

Wprowadzenie

Pozostałości raka żołądka (RGC) to pierwotny nowotwor rozwijający się w pozostałości żołądka po częściowej gastrektomii, który zazwyczaj objawia się ponad pięć lat po operacji. Chociaż RGC ma stosunkowo niską częstość występowania (około 2,6%)1, często diagnozuje się ją w zaawansowanym stadium ze względu na długie opóźnienie i niespecyficzny obraz kliniczny, co prowadzi do złego rokowania2. Patogeneza RGC wiąże się z wieloma czynnikami, w tym z zaburzeniami obrony błony śluzowej, refluksem żółciowym, przewlekłym zapaleniem, techniką rekonstrukcji oraz zakażeniem Helicobacter pylori 3,4,5.

Podobnie jak w przypadku powszechnego raka żołądka, plan leczenia raka pozostałego żołądka zależy głównie od stopnia zaawansowania TNM. Resekcja R0 jest preferowaną opcją leczenia, a u pacjentów, którzy mogą przejść resekcję R0, rokowanie jest również podobne do powszechnego raka żołądka.

Podobnie jak w przypadku powszechnego raka żołądka, leczenie RGC zależy głównie od stadium TNM. Resekcja R0 jest preferowaną opcją, a u pacjentów, którzy mogą przejść resekcję R0, rokowanie jest podobne do typowego raka żołądka 6,7,8. Chociaż chemioterapia systemowa, terapia celowana i immunoterapia wykazały postępy w ostatnich latach, radykalna chirurgia pozostaje fundamentem leczenia RGC9. Konwencjonalna operacja otwarta często nie jest preferowana u osób starszych lub osób wysokiego ryzyka ze względu na rozległe urazy chirurgiczne, wysokie ryzyko krwawienia oraz częstość powikłań pooperacyjnych. Operacja wspomagana laparoskopią w leczeniu RGC została po raz pierwszy opisana przez Yamadę i in. w 2005 roku10. Od tego czasu, wraz z rosnącym wdrażaniem małoinwazyjnych technik w chirurgii żołądka, stopniowo pojawiają się doniesienia o laparoskopowej radykalnej gastrektomii (LRG) dla RGC. LRG oferuje zalety takie jak minimalne urazy, szybsza rekonwalescencja i niższe ryzyko powikłań, co czyni je obiecującym i coraz częściej stosowanym podejściem w RGC. Wiele badań potwierdziło, że w doświadczonych ośrodkach LRG osiąga wskaźniki resekcji R0 i wydajność węzłów chłonnych porównywalną z operacją otwartą, jednocześnie znacząco zmniejszając utratę krwi wewnątrzoperacyjnej, skracając pobyty w szpitalu i ułatwiając szybszą rekonwalescencję przewodu pokarmowego 11,12,13.

Jednak LRG wymaga doskonałej orientacji anatomicznej i zaawansowanych umiejętności laparoskopowych, szczególnie w przypadku zrostów w pobliżu zespolenia, krezki człowej i hilum śledziony, gdzie ryzyko proceduralne jest wysokie14. Niniejszy artykuł ma na celu systematycznie podsumowanie kluczowych technik i strategii operacyjnych w tym zabiegu.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Protokół został zatwierdzony przez Instytucjonalną Radę Przeglądową Pierwszego Afiliowanego Szpitala Uniwersytetu Jinan. Badanie objęło pięciu pacjentów, którzy przeszli LRG na RGC od stycznia 2013 do grudnia 2021. Wszyscy pacjenci uzyskali pisemne świadome zgody. Materiały i używany sprzęt są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Kryteria włączenia

  1. Uwzględnić pacjentów z historią dalszej gastrektomii w przypadku schorzeń łagodnych lub złośliwych oraz z diagnozą RGC ponad 5 lat po początkowej operacji.
  2. Potwierdź, że badania patologiczne lub obrazowe wykazują, że guz jest ograniczony do pozostałego żołądka bez śladów odległych przerzutów, oraz zapewnij przedoperacyjną ocenę potwierdzającą operacyjność.
  3. Sprawdź za pomocą górnej gastroenterografii, rozszerzonej tomografii komputerowej lub endoskopii, że nie ma istotnego zwężenia anastomotycznego ani inwazji przełyku, co wskazuje na możliwość resekcji guza.

2. Kryteria wykluczenia

  1. Wykluczyć pacjentów z nieresekowalnymi schorzeniami, w tym przerzutami otrzewnownymi lub wątrobowymi, albo wieloma konglomeratami stałych węzłów chłonnych.
  2. Wykluczyć pacjentów z ciężkimi zrostami z wcześniejszych operacji górnej części brzucha, które uniemożliwiają bezpieczny dostęp laparoskopowy.
  3. Wyklucz pacjentów z klinicznie istotną dysfunkcją serca, płuc lub nerek.
  4. Wyklucz pacjentów, którzy nie tolerują znieczulenia ogólnego lub pneumoperitoneum.

3. Przygotowanie przedoperacyjne

  1. Wykonuj rutynowe badania laboratoryjne, w tym pełną morfologię, badanie moczu, badanie stolca, testy funkcji wątroby i nerek, test funkcji krzepnięcia oraz analizę markerów nowotworowych.
  2. Wykonaj elektrokardiografię, tomografię klatki piersiowej, tomografię brzuszną z kontrastem (rysunek 1A,B) oraz kontrast górnej części przewodu pokarmowego (rysunek 1C) przed operacją.
  3. Wykonaj biopsję enduoskopową w celu potwierdzenia diagnozy patologicznej oraz ocenienia przechodzenia anastomotycznego i rozległości guza (Rysunek 1D).

4. Technika chirurgiczna

  1. Znieczulenie i ustawianie
    1. Podawaj znieczulenie ogólne poprzez intubację tchawicową (zgodnie z zatwierdzonymi protokołami instytucjonalnymi). Ułóż pacjenta w pozycji leżącej z nogami rozstawionymi pod kątem 45°-60°. Dezynfekuj miejsce operacji za pomocą jodu povidonowego.
    2. Stań między nogami pacjenta, z asystentem po lewej i uchwytem laparoskopu po prawej. Reguluj pozycję chirurgiczną w trakcie operacji w razie potrzeby. Podczas sekcji obszarów przylegających do bocznej części brzucha, zwłaszcza jeśli występują zakłócenia przyrządów z laparoskopem, stań po obu stronach pacjenta, podczas gdy uchwyt laparoskopu porusza się między jego nogami.
  2. Ustanowienie pneumoperitoneum i umieszczenie portu
    1. Wykonaj pionowe nacięcie podpuchowe o średnicy 10 mm do włożenia igły Veressa i ustali zapalnicę otrobinową przez przesuchnięcieCO2 do ciśnienia 12 mmHg.
    2. Włóż 10 mm trokar w miejscu pępowiny do wprowadzenia laparoskopu. W bezpośredniej wizualizacji umieść dwa trokary 12 mm w obustronnej środkowej części brzucha oraz dwa trokary 5 mm w obustronnej górnej części brzucha.
  3. Badania wewnątrzoperacyjne i adhezjoliza
    1. Przeprowadz dokładną ocenę zrostów w jamie brzusznej oraz oceń obecność implantacji guza i infiltracji sąsiednich narządów (Rysunek 2A-D). Aby uniknąć urazu kończyny czczej, ogona trzustki, mezokolona i pnia żyły wrotnej, przeprowadź adhezjolizę za pomocą kombinacji i ostrego rozwarstwienia (rysunek 2E,F).
      UWAGA: Zwracaj uwagę na obszary podatne na zrosty, takie jak lewy płat wątroby i żołądek pozostały, okrężnica poprzeczna i większe omentum oraz hilum śledziony i ogon trzustki.
  4. Limfadenektomia i mobilizacja narządów
    1. Dostosowanie limfadenektomii dla RGC zgodnie z wcześniejszym podejściem chirurgicznym, lokalizacją guza oraz metodą początkowej rekonstrukcji (Billroth I/II/Roux-en-Y). Należy stosować się do standardowych wytycznych dotyczących radykalnej chirurgii D2+, ze szczególną uwagę na węzły pozamaciczne wokół osi celiakii, hilum śledziony i krezki czczej (rysunek 3A-F, rysunek 4A-F).
      UWAGA: Podczas sekcji węzłów chłonnych należy zwracać uwagę na zmienione drógi drenażowe limfatyczne powstałe w wyniku wcześniejszej operacji żołądka. Szczególną uwagę należy zwrócić uwagę na węzły chłonne pozaciowe znajdujące się wzdłuż granicy krezki i obok tętnic kolkowych, aby uniknąć przerzutów.
    2. Uruchomić serce oraz co najmniej 6 cm dalszego przełyku za pomocą skalpela ultradźwiękowego (Rysunek 5A), aby zapewnić bezpieczną i beznapięciową zespoloność, zwłaszcza w przypadku guzów obejmujących serce lub dalszy przełyk.
      UWAGA: Jeśli zmiana dotyczy ogona trzustki lub hilum śledziony, wykonaj łączną pankreatektomię dystalną lub splenektomię, zgodnie z wskazaniami.
  5. Resekcja żołądka pozostałego i rekonstrukcja przewodu pokarmowego (rozlotka Roux-en-Y)
    1. W przypadkach wcześniejszej dystalnej gastrektomii i rekonstrukcji Billrotha II, przecinajmy pętle wejściowe i wyjściowe czczej w poprzedniej gastrojejunostomii za pomocą zszywacza liniowego (Rysunek 5B,C).
      UWAGA: Jeśli guz dotyczy poprzedniej gastrojejunostomii, usuń pętle wejściowe i wyjściowe w oddaleniu o około 10 cm od anastomozy.
    2. Gdy guz nie obejmuje serca, wykonaj boczną przełykową przełyk za pomocą liniowego zszywacza przed przecięciem dolnego przełyku, aby zapobiec cofnięciu się do jamy piersiowej po przecięciu (rysunek 5D-F).
      UWAGA: Gdy guz obejmuje serce, najpierw przeciąż dolny przełyk liniowym zszywaczem, aby zachować integralność guza, a następnie wykonaj boczną przełykową przełykową przełyk.
    3. Wykonaj boczną jejunojejunostomię w dalszym jejununu, położonym 45 cm od zespolenia przełyku (rysunek 6A,B).
      UWAGA: Upewnij się, że wszystkie rozloty są wolne od napięcia i wolne od napięcia, aby zapobiec wycieku i zwężeniu. Po zakończeniu wszystkich anastomoz wstrzyknij roztwór błękitu metylenowego przez rurkę żołądkową. Brak wycieku barwnika potwierdza integralność anastomotyczne.
  6. Ekstrakcja preparatu i szycie nacięcia
    1. Umieść usunięty okaz w sterylnym worku do pobrania. Nawadnij pole operacyjne sterylną wodą destylowaną, aby zapewnić hemostazę i potwierdzić brak wycieku żołądka (rysunek 6C).
    2. Umieść jedną lub dwie rurki drenażowe w pobliżu lewej przestrzeni podfrenicznej oraz wokół zespolenia czego, aby ułatwić monitorowanie pooperacyjne i zapobiec powikłaniom, takim jak wyciek zespolenia (Rysunek 6C).
    3. Przedłuż nacięcie pępowiny do około 6-8 cm, aby usunąć worek z próbką. Przesłać próbkę do szybkiego mrożonego badania patologicznego wewnątrzoperacyjnego oraz rutynowej analizy patologicznej po operacji (rysunek 6D). Po potwierdzeniu negatywnych marginesów przez mrożone cięcie usuń wszystkie trokary i zamknij nacięcia brzucha, aby zakończyć zabieg.

5. Procedura pooperacyjna

  1. Nieustannie monitoruj parametry życiowe, w tym tętno, ciśnienie krwi, częstość oddechu i temperaturę, aby umożliwić wczesne wykrywanie i zarządzanie powikłaniami pooperacyjnymi.
  2. Podawaj dożylnie antybiotyki, analogi somatostatyny oraz środki hepatoprotekcyjne, a schematy leczenia dostosowują do indywidualnych warunków pacjenta. U pacjentów bez powikłań zakaźnych należy zapewnić, że stosowanie antybiotyków profilaktycznych po operacji nie przekracza 48 godzin.
  3. Regularnie kontroluj nacięcia chirurgiczne pod kątem oznak infekcji, takich jak rumień lub wysięk, i udzielaj szybkiej interwencji, gdy podejrzewa się infekcję.
  4. W przypadku braku wycieku zespolenia usuń drenażowe jamy brzuszne 5-7 dni po operacji.
  5. Regularnie wykonuj rutynowe badania krwi, w tym pełną morfologię i inne istotne parametry.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Łącznie 5 pacjentów (mediana wieku: 73 lata, zakres: 57-77 lat), wszyscy mężczyźni, przeszło laparoskopową radykalną gastrektomię z powodu pozostałości raka żołądka. Pierwotna choroba we wszystkich przypadkach była łagodna, a wszyscy pacjenci wcześniej przeszli otwartą gastrektomię z rekonstrukcją Billroth-II. Mediana czasu między początkową operacją a rozpoznaniem pozostałego raka żołądka wynosiła 480 miesięcy (zakres: 300-696 miesięcy). Mediana indeksu masy ciała (BMI) pacjentów wynosiła 22,1 kg/m2 (zakres: ...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

RGC to pierwotny nowotwor, który pojawia się w żołądku pozostałym po częściowej gastrektomii. Po raz pierwszy został opisany przez Balfoura w 1922 roku15. Chociaż ogólna częstość występowania RGC pozostaje stosunkowo niska, systematycznie rośnie dzięki poprawie wykrywania raka żołądka oraz wydłużonej przeżywalności pooperacyjnej16. Wcześniejsza gastrektomia często skutkuje rozległymi zrostami wewnątrzbrzusznymi i zmienioną anatomią wokół pozostałego żołądka, szczególnie w d...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

Prace te zostały wsparte grantami z Projektu Planowania Nauki i Technologii w Kantonie (nr 2025A03J4261) oraz Wspólnym Funduszem Medycznym Uniwersytetu Jinan (nr YXZY2024018).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
10 mm trocarXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-10Sterylny, sterylizowany tlenkiem etylenu, jednorazowy
12 mm trocarXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-12Sterylny, sterylizowany tlenkiem etylenu, jednorazowy
5 mm trocarXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-5Sterylny, sterylizowany tlenkiem etylenu, jednorazowy
Hem-o-lokAmerica Teleflex Medical Technology Co., LTD544240Sterylny, sterylizowany tlenkiem etylenu, jednorazowy
Liniowe urządzenie zszywaneAmerica Ethicon Medical Technology Co., LTDPSEE60ASterylny, sterylizowany tlenkiem etylenu, jednorazowy
Igła do zapalenia płucXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1Sterylny, sterylizowany tlenkiem etylenu, jednorazowy
Rurka ssąca i nawadniającaTonglu Hengfeng Medical Device Co., LTDHF6518.035Sterylny, suchy termiczny sterylizowany, wielokrotnego użytku
Skalpel ultrasuniczno-harmonicznyChongqing Maikewei Medical Technology Co., LTDQUHS36S Sterylny, sterylizowany tlenkiem etylenu, jednorazowy

Bibliografia

  1. Ahmad, A. Breast cancer statistics: recent trends. Adv Exp Med Biol. 1152, 1-7 (2019).
  2. Deng, P., Wu, L. H., Ren, Y. P., Wu, Y. P. Two modified surgical procedures for treating early-stage breast cancer in China. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 34 (6), 917-920 (2014).
  3. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials. Lancet. 383 (9935), 2127-2135 (2014).
  4. Bazyka, D. A., Litvinenko, O. O., Bugaytsov, S. G., Shakhrai, G. F. Skin and subcutaneous adipose tissue damage after radiation therapy in breast cancer patients. Probl Radiac Med Radiobiol. 26, 18-35 (2021).
  5. Shen, Z., et al. The relationship between uncertainty and fear of disease progression among newly diagnosed cancer patients: The mediating role of intolerance of uncertainty. BMC Psychiatry. 24, 756(2024).
  6. O'Connor, H., et al. Resident bacteria in breast cancer tissue: Pathogenic agents or harmless commensals. Discov Med. 26 (142), 93-102 (2018).
  7. Casellas-Grau, A., Font, A., Vives, J. Positive psychology interventions in breast cancer: A systematic review. Psychooncology. 23 (1), 9-19 (2014).
  8. Zhang, H., Zhao, Q., Cao, P., Ren, G. Resilience and quality of life: Exploring the mediator role of social support in patients with breast cancer. Med Sci Monit. 23, 5969-5979 (2017).
  9. Tramm, R., McCarthy, A. L., Yates, P. Dietary modification for women after breast cancer treatment: a narrative review. Eur J Cancer Care (Engl). 20, 294-304 (2011).
  10. Toescher, A. M. R., et al. Moral distress and professors of nursing: A cluster analysis. Nurs Ethics. 27 (4), 1157-1167 (2020).
  11. Teoh, D., et al. Diagnosis and management of adenocarcinoma in situ: A Society of Gynecologic Oncology evidence-based review and recommendations. Obstet Gynecol. 135 (4), 869-878 (2020).
  12. Burnett, L. R., et al. Review of the terminology describing ionizing radiation-induced skin injury: a case for standardization. Technol Cancer Res Treat. 20, 15330338211039681(2021).
  13. Sharma, S., et al. Dietary macronutrient composition and risk of radiation-induced acute skin toxicity in women with breast cancer: Results from the ATHENA Project. Nutrients. 17 (1), 136(2024).
  14. Rischin, D., et al. radiation versus fluorouracil, cisplatin, and radiation in patients with locally advanced head and neck cancer: a randomized phase II trial of the Trans-Tasman Radiation Oncology Group (TROG 98.02). J Clin Oncol. 23 (1), 79-87 (2005).
  15. Thong, I. S. K., et al. The validity of pain intensity measures: What do the NRS, VAS, VRS and FPS-R measure. Scand J Pain. 18 (1), 99-107 (2018).
  16. Yang, J., Tang, S., Zhou, W. Effect of mindfulness-based stress reduction therapy on work stress and mental health of psychiatric nurses. Psychiatr Danub. 30 (2), 189-196 (2018).
  17. Deep 3D-CNN for depression diagnosis with facial video recording of self-rating depression scale questionnaire. Xie, W., et al. Annu Int Conf IEEE Eng Med Biol Soc, (1), (2021).
  18. Avis, N. E., et al. Health-related quality of life among breast cancer survivors and noncancer controls over 10 years: Pink SWAN. Cancer. 126 (10), 2296-2304 (2020).
  19. Hebuterne, X., et al. Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in patients with cancer. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 38 (2), 196-204 (2014).
  20. Zehra, S., et al. Health-related quality of life following breast reconstruction compared to total mastectomy and breast-conserving surgery among breast cancer survivors: A systematic review and meta-analysis. Breast Cancer. 27 (4), 534-566 (2020).
  21. Bottesi, G., et al. The relevance of assessing subjective experiences of skin toxicity during adjuvant radiotherapy for breast cancer. Front Oncol. 11, 645921(2021).
  22. Abraham, J., et al. Implementation of a multicomponent intervention to prevent physical restraints in nursing homes (IMPRINT): A pragmatic cluster randomized controlled trial. Int J Nurs Stud. 96, 27-34 (2019).
  23. Kim, C., Ko, H. The impact of self-compassion on mental health, sleep, quality of life and life satisfaction among older adults. Geriatr Nurs. 39 (6), 623-628 (2018).
  24. Sherman, D. W., Walsh, S. M. Promoting comfort: A clinician guide and evidence-based skin care plan in the prevention and management of radiation dermatitis for patients with breast cancer. Healthcare (Basel). 10 (8), 1496(2022).
  25. Sherman, D. W. The need for a holistic guide to prevent and manage radiation dermatitis in patients with breast cancer: A case report. Transl Breast Cancer Res. 5, 17(2024).
  26. Kim, Y. H., et al. A psychological intervention programme for patients with breast cancer under chemotherapy and at a high risk of depression: A randomised clinical trial. J Clin Nurs. 27 (3-4), 572-581 (2018).
  27. Schoonhoven, L., et al. Cost-consequence analysis of "washing without water" for nursing home residents: a cluster randomized trial. Int J Nurs Stud. 52 (1), 112-120 (2015).
  28. Pollock, A., et al. Interventions to support the resilience and mental health of frontline health and social care professionals during and after a disease outbreak, epidemic or pandemic: A mixed methods systematic review. Cochrane Database Syst Rev. 11 (11), CD013779(2020).
  29. Hill, B., et al. The role of nutrition in wound healing and implications for nursing practice. Br J Nurs. 34 (4), S39-S42 (2025).
  30. Macia, P., et al. Expression of resilience, coping and quality of life in people with cancer. PLoS One. 15 (7), (2020).
  31. Arends, J., et al. ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition. Clin Nutr. 36 (5), 1187-1196 (2017).
  32. Nikiema, L., et al. Effectiveness of facility-based personalized maternal nutrition counseling in improving child growth and morbidity up to 18 months: A cluster-randomized controlled trial in rural Burkina Faso. PLoS One. 12 (5), e0177839(2017).
  33. Fico, V., Tropeano, G., Brisinda, G. Current standards of lymphadenectomy in gastric cancer. Updates Surg. 76 (1), 319-321 (2024).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Przeglądaj więcej artykułów

Laparoskopowa gastrektomialimfadenektomiarekonstrukcja przewodu pokarmowegotechnika adhezjolizyezofagojejunostomiajejunojejunostomiarekonwalescencja pooperacyjnapowikłania chirurgiczne
Laparoskopowa radykalna gastrektomia w leczeniu pozostałości raka żołądka
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.