Niniejszy artykuł ma na celu przedstawienie nowatorskiego, kapsułkowo prowadzonego laparoskopowego podejścia Laenneca do prawej przedniej sekcjonologii, podkreślając jego potencjał do poprawy bezpieczeństwa, precyzji i powtarzalności w złożonych resekcjach wątroby.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Laparoskopowa anatomiczna prawoprzednia sekektomia przednia z podejściem wątrobowym – najpierw pedikle: szczegóły techniczne i reprezentatywna ilustracja przypadku
* These authors contributed equally
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Laparoskopowa anatomiczna sekcja anatomiczna prawej przedniej części pozostaje technicznie wymagająca ze względu na złożoną anatomię wątroby oraz konieczność zachowania segmentowego napływu i odpływu wrotnego podczas resekcji. Kluczowe wyzwania to hemostaza śródoperacyjna, zapobieganie wycieku żółci oraz brak standaryzowanych podejść w różnych segmentach. Technika "pedicle-first" wątroby oferuje obiecujące rozwiązanie upraszczające zabieg i zmniejszające ryzyko. Niniejszy artykuł przedstawia kliniczny przypadek ilustrujący nasze podejście instytucjonalne, które polega na opuszczeniu płyty wrotnej wątroby wzdłuż torebki Laennec, a następnie pozakapsularnym rozcięciu i podwiązaniu prawego przedniego odcinka (AP), aby utworzyć niedokrwienną granicę na terenie drenażu. Lewa płaszczyzna przecięcia przebiega zgodnie z planowaniem przedoperacyjnym z precyzyjną ligacją gałęzi żyły środkowej (MHV). W przypadku guzów w pobliżu grzbietowej części prawej przedniej części ultrasonografia dopełnia prawą przecięcie wzdłuż prawej żyły wątrobowej (RHV), odsłaniając całą RHV, aby zapewnić szeroki margines. Innowacje tego podejścia obejmują: (1) resekcję kapsułkową Laenneca oraz "portalną" resekcję opartą na teorii, upraszczającą etapy i ograniczającą rozprzestrzenianie się raka poprzez wycięcie portowego obszaru z guzem; (2) ultrasonografię śródoperacyjną w celu dynamicznej korekty płaszczyzny przecięcia, zapewniającej precyzję i odpowiedniość marginesów. Ta prezentacja przypadku pokazuje potencjał tego podejścia do zwiększenia bezpieczeństwa i skuteczności laparoskopowej sekcji przedniej prawej części oraz podkreśla jego wykonalność jako powtarzalnej ramy dla złożonych operacji wątroby.
Wprowadzenie
Anatomiczna resekcja wątroby (ALR) jest powszechnie uznawana za bezpieczną i skuteczną procedurę w leczeniu raka wątrobowokomórkowego (HCC)1. Centralna hepatektomia pozostaje bardzo wymagająca w małoinwazyjnej chirurgii, ze względu na złożoną anatomię wątroby oraz wymóg zachowania segmentalnego dopływu i odpływu wrotnego podczas resekcji2. Pomimo postępu w technikach chirurgicznych i narzędziach rozszerzających ich zastosowanie, hemostaza śródoperacyjna i zapobieganie powikłaniom, takim jak wyciek żółci, pozostają kluczowymi przeszkodami3.
Laparoskopowa resekcja anatomiczna oferuje wyraźne zalety, takie jak krótsza rekonwalescencja pooperacyjna, mniej powikłań, maksymalne zachowanie zdrowego miąźmiaszka wątroby oraz całkowite usunięcie guza, co jest kluczowe dla pacjentów z HCC. Dodatkowo umożliwia całkowite wycięcie wenozu wenozowego guza, zmniejszając ryzyko nawrotu i poprawiając długoterminowe przeżycie, w porównaniu z resekcją nieanatomiczną4.
Prawy przedni sekektomia, obejmujący resekcję segmentów V i VIII, to centralny zabieg wątroby, który angażuje główne gałęzie środkowej żyły wątrobowej (MHV), prawej żyły wątrobowej (RHV) oraz prawego przedniego szypla wątrobowego (AP). Laparoskopowa anamatyczna sekcjonektomia prawego przedniego przedniego stwarza trzy główne wyzwania: kontrolę krwotoku podczas przecięcia przyduszkowo-przyduszkowego i odsłonięcia pnia MHV i RHV, optymalne zarządzanie AP oraz precyzyjną kontrolę płaszczyzny przecięcia wątroby w celu zapewnienia szerokiego marginesu guza 2,5.
Obecnie w prawej przedniej sekektomii6 stosuje się trzy podstawowe podejścia. Pierwszym jest podejście oparte na pierwszym: rozcięcie mięścia wątrobowego przed identyfikacją struktur naczyniowych i żółciowych, co wiąże się z wyższym ryzykiem krwawienia7. Druga to podejście typu "najpierw żyła wątrobowa: polega na wczesnej kontroli żył wątrobowych, ale wymaga zaawansowanych umiejętności sekcji anatomicznej8. Trzecim jest podejście glissoneowskie "szypka pierwsza": najpierw izoluje i kontroluje docelową szypkę glissonowskią, a następnie przecina miądziaszę wzdłuż linii demarkacyjnej niedokrwiennej 9,10.
Niniejszy artykuł przedstawia ustandaryzowany protokół naszego centrum dotyczący stosowania podejścia glissoneańskiego "pedicle first", prowadzonego przez membranę Laenneca oraz teorię "Bramy"11,12. Połączona z ultrasonografią śródoperacyjną i kontrolowanym niskim ciśnieniem żylnym centralnym (CLCVP), technika ta ma na celu uproszczenie przepływu pracy, minimalizację utraty krwi, zabezpieczenie bezpiecznych marginesów oraz zmniejszenie ryzyka rozprzestrzeniania się żyły wrotnej w HCC13. Jednak takie podejście nie jest zalecane, gdy guzy uciskają pierwsze mięśnie wątroby lub atakują przewody żółciowe czy gałęzie naczyniowe. W takich okolicznościach, aby ograniczyć ryzyko rozprzestrzeniania się guzów jatrogennych, takiego jak rozprzestrzenianie się hematogenne w wyniku kompresji wewnątrzoperacyjnej lub zasiewania otrzewnego z powodu pęknięcia guza, należy stosować alternatywne strategie. Należą do nich najpierw rozwarstwienie parenchymy wątroby lub wewnątrzglissonejskie rozwarstwienie pochwy, zamiast pozaglissonowskiej sekcji pochwy i strategii opartej na teorii "Gate" opisanej w naszym protokole.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Protokół ten był zgodny z wytycznymi etycznymi Szpitala Zhuzhou powiązanego z Xiang Ya Medical College, a na publikację tego artykułu i powiązanych materiałów wideo uzyskano pisemną świadomą zgodę pacjentów.
UWAGA: Lista materiałów i instrumentów, wraz z ich specyfikacjami, znajduje się w Tabeli Materiałów.
1. Wybór pacjentów
- Wybieraj pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym (HCC) zlokalizowanym w prawej przedniej części wątroby.
- Upewnij się, że u tych pacjentów nie dochodzi do inwazji do żyły wrotnej, wątroby ani przewodów żółciowych oraz nie ma odległych przerzutów.
- Warianty anatomiczne: Trzesne przyrodki segmentu 6 lub 7, które nie pochodzą z AP.
2. Wprowadzenie pacjentów
- Należy zauważyć, że pacjent ma długoletnią historię zapalenia wątroby typu B i otrzymał terapię przeciwwirusową od tygodnia przed operacją. Potwierdzenie funkcji wątroby Child-Pugh oraz wskaźnik retencji indocyjaniny green (ICG) na poziomie 15 minut < 10%.
- Wykonaj przedoperacyjną rekonstrukcję trójwymiarową (3D). Oblicz standardową objętość wątroby (SLV) wynoszącą 1079 mL. Szacuj przyszłą objętość pozostałości wątroby (FLR) na 724 mL po sekektomii prawej przedniej części z zachowaniem zarówno RHV, jak i MHV, co daje stosunek FLR/SLV na poziomie 67,1%.
3. Technika chirurgiczna
- Pozycja pacjenta: Ułóż pacjenta na plecach z nogami rozstawionymi i unieś prawy tułów pod kątem 45°. Zawiesić i zabezpieczyć prawą kończynę górną. Upewnij się, że chirurg główny stoi po prawej stronie pacjenta, pierwszy asystent po lewej, a drugi asystent między nogami.
- Umieszczenie trokaru: Wykonaj nacięcie skórne poniżej pępka, aby ustanowić odmulę otrzewnowinową, a następnie włóż tutaj 10 mm trokar jako port obserwacyjny. Dodatkowo wykonaj nacięcia skórne w następujących miejscach: 5 cm powyżej pępka na prawej linii śródpachowej, poniżej brzegu żebrowego na prawej przedniej linii pachowej, poniżej wyrostka keksfoidalnego oraz nieco lewo od środka linii łączącej wyrostek pępowinowy i keksfoidalny. Włóż Trokary 12 mm, 5 mm, 12 mm i 5 mm w tych nacięciach jako porty robocze (Rysunek 1).
- Badanie jamy brzusznej: Wykonaj laparoskopię diagnostyczną i potwierdzi, że guzy znajdują się w prawej części przedniej, bez odległych przerzutów w lewej wątrobie ani w górnej/dolnej części brzucha.
- Cholecystektomia: Rozpocznij wsteczną sekcję łóżka pęcherzyka żółciowego od podstawy. Wyraźnie odsłonić trójkąt Calota i ostrożnie odizolować tętnicę torbielowatą oraz przewód. Przed przycięciem i podziałem tych struktur klipsami Hemo-lock potwierdź anatomiczne zależności między przewodem torbielowatym, wspólnym przewodem żółciowym i przewodem wątrobowym.
- Mobilizacja wątroby: Podziel więzadła okrągłe i falciformaste. Następnie odsłonić i opuścić drugi wrzasek wątrobowy, aby uzyskać dostęp do dołu kawalnego. Następnie rozciąć więzadła wątroby, prawego trójkąta i prawego wieńca, aby w pełni uruchomić prawą wątrobę.
- Okluzja napływu wątroby: Użyj cewnika Foleya o średnicy 16 frekwencji do wykonania manewru Pringle'a dla skutecznej kontroli napływu wątroby.
- Rozwarstwienie szypułku przedniego: Wykonaj anatomiczną sekcję prawego przedniego założenia z użyciem pedicle-first. Opuszczenie płytki hilarnej wzdłuż torebki Laenneca, a następnie rozcięcie przedniej szypki (AP) pozapowięziowo. Korzystając z teorii "bramki" jako wskazówki, połącz bramki IV i V, a następnie podwiązuj szypułkę (rysunek 2A,B). Ustalić wyznaczenie niedokrwienne, aby określić prawy przedni przekrój.
- Oznaczenie i korekta płaszczyzny resekcji: Zaznacz granicę niedokrwienną na powierzchni wątroby. Potwierdź wyrównanie płaszczyzny lewej resekcji z piniem MHV za pomocą ultrasonografii śródoperacyjnej, zapewniając odpowiedni margines lewego guza (rysunek 3A,B).
UWAGA: Ponieważ prawa płaszczyzna niedokrwienna nie obejmuje w pełni guza, stosuje się lokalizację pnia RHV pod kontrolą ultrasonograficzną, aby dostosować prawą płaszczyznę resekcji, zapewniając bezpieczny margines guza. - Przecięcie mięśmiaszka wątroby: Nacięcie parenchymy wątroby wzdłuż lewej oznaczonej linii za pomocą skalpela ultradźwiękowego. Odsłonić pień MHV w punkcie B i podzielić brzuszne gałęzie żyły wątrobowej segmentu 5 (V5v). Kontynuacja nacięcia cefalady pod kierunkiem przedoperacyjnej rekonstrukcji 3D, aby zająć się gałęziami żyły wątrobowej V5v i brzusznej części odcinka 8 (V8v) (Rysunek 3C-F). Nacinaj prawą płaszczyznę resekcji, aby w pełni odsłonić przednią szypułkę (AP) (Rysunek 4A). Podziel AP za pomocą zszywacza tnącego, zachowując trunk RHV w obrębie "trójkąta APR"14. Podążając za pniem RHV od kierunku cefaladu i obiegu, następnie zarządzaj grzbietowymi gałęziami żylnymi prawej przedniej części (rysunek 4B-F). Całkowicie odsłonić pień żyły, aby zapewnić szeroki prawy brzeg guza (rysunek 4G, H). Całkowicie wyciąć prawą przednią część ciała, w tym guz.
- Pobranie próbki i hemostaza: Umieść próbkę wątroby i pęcherzyk żółciowy do worka i wyciągnij je przez przedłużone nacięcie podpępkowe. Zszyj nacięcie, a następnie przywróć zapalenie opłuczynowej. Stosuj krzepnięcie dwubiegunowe, aby precyzyjnie zlokalizować powierzchnię przecięcia wątroby. Po potwierdzeniu braku krwawienia lub wycieku żółci, umieść rurki drenażowe przy otworach Winslow i wzdłuż powierzchni przecięcia wątroby. Zamknąć wszystkie nacięcia, aby zakończyć zabieg.
- Inspekcja próbki: Sprawdź, czy okaz ma ujemne marginesy. Sprawdź torebkę guza, aby potwierdzić jej integralność. Upewnij się, że odległość od guza do marginesu resekcji przekracza 1 cm (Rysunek 5).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Szczegóły śródoperacyjne
Zabieg trwał 150 minut, z czterema przerywanymi manewrami Pringle'a w łącznym czasie 70 minut. Utrata krwi wewnątrzoperacyjna wyniosła 50 mL (Tabela 1).
Leczenie pooperacyjne i dalsza opieka
Po operacji pacjent otrzymał terapię hepatoprotekcyjną, antybiotyki, dożylną resuscytację płynem oraz suplementację albuminą. Tomografia komputerowa (tomografia) w piątym dniu pooperacyjnym nie wykazała istotnego wysięku ...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Obecnie stosuje się trzy podstawowe podejścia do sekektomii prawej przedniej części6. Po pierwsze, podejście oparte na pierwszym: rozcięcie mięścia wątrobowego przed identyfikacją struktur naczyniowych i żółciowych, co wiąże się z wyższym ryzykiem krwawienia7. Po drugie, podejście "najpierw żyła wątrobowa: obejmujące wczesną ekspozycję i kontrolę żył wątrobowych", odpowiednie dla guzów sąsiadujących z żyłami głównymi, ale wymagające zaawanso...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Podziękowania
Prace zostały wsparte przez Fundację Nauk Przyrodniczych prowincji Hunan (2025JJ40100 i 2024JJ6728), Komisję Zdrowia Prowincji Hunan (Z2023100).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Oprogramowanie do rekonstrukcji 3D | United Imaging | uSurgiPlan Abdomen 200 | 3D rekonstrukcja wątroby i planowanie chirurgiczne |
| Wchłaniający hemostat (SURGICEL SNOW) | Ethicon | 2082 | Utleniony, zregenerowany środek hemostatyczny celulozy. |
| Oddział elektrochirurgiczny | Covidien | Force FX-8C | Generator elektrochirurgiczny o wysokiej częstotliwości do cięcia i krzepnięcia. |
| Zszywacz Endo-GlA | Golden Stapler Surgical | EC-160 | Jednorazowy zszywacz laparoskopowy do przecinania tkanek i zszywania |
| Hem-o-lok | Changzhou Kefeng Technologia Medyczna | ZJS ZJM ZJL | Jednorazowy wkład klipsowy do ligacji naczyń/tkanek |
| Insufflator | OLIMP | UHI-4 | Wykorzystywane do tworzenia pneumoperuneum podczas laparoskopowej operacji |
| System laparoskopowy / System wideo | OLIMP | OTV-S300 | Procesor wideo i system źródeł światła do wizualizacji laparoskopowej. |
| Ultrasonografia leparoskopowa | BK Medica | BK2300 | System ultrasonograficzny o wysokiej rozdzielczości do obrazowania śródoperacyjnego. |
| Niewchłaniający szew (Prolene) | Ethicon | W8556 | Szew polipropylenowy 5-0, igła RB-1 17 mm, 90 cm, niechłonny. |
| Niewchłaniające się szwy (Surgipro II) | Covidien | VP-521-X | Szew z polipropylenu z monofilamentu 4-0, igła stożkowa V-20 26 mm, 90 cm. |
| Ultradźwiękowy System Chirurgiczny | Mindray | UP700 | Ultradźwiękowy system energetyczny do sekcji tkanek i hemostazy podczas operacji. |
Bibliografia
- Shin, S. W., Kim, T. S., Ahn, K. S., Kim, Y. H., Kang, K. J. Effect of anatomical liver resection for hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 109 (9), 2784-2793 (2023).
- Wei, J., et al. Fluorescent laparoscopic central hepatectomy for liver cancer using indocyanine green negative staining. J Vis Exp. (193), e64869(2023).
- Tan, L., Liu, F., Liu, Z. L., Xiao, J. W. Meta-analysis of risk factors for bile leakage after hepatectomy without biliary reconstruction. Front Surg. 8, 764211(2021).
- Sakai, H., et al. Safety and feasibility of laparoscopic anatomical liver resection for hepatocellular carcinoma: a propensity score-matched study. Anticancer Res. 44 (8), 3645-3653 (2024).
- Siow, T. F., et al. Laparoscopic central hepatectomy: feasibility and safety. Surg Endosc. 39 (1), 545-553 (2025).
- Ide, T., Matsunaga, T., Tanaka, T., Noshiro, H. Feasibility of purely laparoscopic right anterior sectionectomy. Surg Endosc. 35 (1), 192-199 (2021).
- Zheng, Z., et al. Laparoscopic central hepatectomy using a parenchymal-first approach: how we do it. Surg Endosc. 36 (11), 8630-8638 (2022).
- Yu, D. C., Wu, X. Y., Sun, X. T., Ding, Y. T. Glissonian approach combined with major hepatic vein first for laparoscopic anatomic hepatectomy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 17 (4), 316-322 (2018).
- Jeung, I. H., Choi, S. H., Kim, S., Kwon, S. W. Laparoscopic central bisectionectomy and right anterior sectionectomy using two retraction methods: technical aspects with video. World J Surg. 43 (12), 3120-3127 (2019).
- Chen, H. W., et al. Extra-Glissonian approach for laparoscopic liver right anterior sectionectomy. JSLS. 23 (2), e2019.00009(2019).
- Sugioka, A., Kato, Y., Tanahashi, Y. Systematic extrahepatic Glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec’s capsule: proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 24 (1), 17-23 (2017).
- Hanzawa, S., et al. How-I-do-it: laparoscopic left medial sectionectomy utilizing a cranial approach to the middle hepatic vein and Laennec’s capsule. Langenbecks Arch Surg. 406 (6), 2091-2097 (2021).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: a systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth. 75, 110467(2021).
- Chen, J., et al. The APR triangle: a practical zone in the Glissonean approach to laparoscopic anatomical right hepatectomy. iLiver. 1 (3), 176-180 (2022).
- Araki, K., Conrad, C., Ogiso, S., Kuwano, H., Gayet, B. Intraoperative ultrasonography of laparoscopic hepatectomy: key technique for safe liver transection. J Am Coll Surg. 218 (2), e37-e41 (2014).
- Ferrero, A., et al. Laparoscopic right posterior anatomic liver resections with Glissonean pedicle-first and venous craniocaudal approach. Surg Endosc. 35 (1), 449-455 (2021).
- Shindoh, J., Mise, Y., Satou, S., Sugawara, Y., Kokudo, N. The intersegmental plane of the liver is not always flat—tricks for anatomical liver resection. Ann Surg. 251 (5), 917-922 (2010).
- Hosokawa, I., et al. Right intersectional transection plane based on portal inflow in left trisectionectomy. Surg Radiol Anat. 41 (5), 589-593 (2019).
- Kamiyama, T., Kakisaka, T., Orimo, T. Current role of intraoperative ultrasonography in hepatectomy. Surg Today. 51 (12), 1887-1896 (2021).
- Hu, M., et al. Efficacy and safety of indocyanine green fluorescence navigation versus conventional laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 39 (3), 1681-1695 (2025).
- Qi, C., et al. Effectiveness and safety of indocyanine green fluorescence imaging-guided hepatectomy for liver tumors: a systematic review and first meta-analysis. Photodiagnosis Photodyn Ther. 28, 346-353 (2019).
- Tangsirapat, V., et al. Surgical margin status outcome of intraoperative indocyanine green fluorescence-guided laparoscopic hepatectomy in liver malignancy: a systematic review and meta-analysis. BMC Surg. 24 (1), 181(2024).
- Felli, E., et al. Laparoscopic anatomical liver resection for malignancies using positive or negative staining technique with intraoperative indocyanine green-fluorescence imaging. HPB (Oxford). 23 (11), 1647-1655 (2021).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
